第一篇：養老中心靜脈輸液治療知情同意書

養老中心靜脈輸液治療知情同意書

尊敬的患者：

根據病人及家屬要求，我單位指派醫務人員在養老中心為病人做靜脈輸液治療。為了避免發生不必要的醫療糾紛，就出診在養老中心靜脈輸液治療達成如下協議：

1、養老中心靜脈輸液治療具有一定的風險性，常見的不良反應包括輸液反應（遲緩反應)、過敏性休克局部刺激、出血或感染等，醫務人員將嚴格執行技術操作常規，將風險降至最低程度。但無法承諾安全避免。

2、醫務人員在輸液穿刺完畢觀察15分鐘以上，病人需要有成年家屬陪伴以便有緊要情況及時通知醫務人員，進行處理。

3、如果病人在輸液過程中出現心慌，憋氣，寒戰，局部皮下血腫或組織水腫等情況，請病人及其家屬立即停止輸液，并及時與醫護人員聯系或及時轉送醫院。

4、在輸液過程中，病人及其家屬不得自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現心力衰竭或其他問題。

5、本”告知同意書”一式兩份，您及醫方各執一份，該同意書自簽字之日起生效。默認情況下是自動延續至該患者復診時進行輸液的治療全過程。及不再延續簽本同意書。

再次確認我已仔細閱讀或由家屬護士或醫生向我宣讀上文并理解其含義，能夠達到其各項要求。對于我提出的問題，醫務人員已經進行了詳細的解答。我申請并同意醫院為我進行在養老中心輸液治療，愿承擔可能發生的各種風險，后果自負。

患者或代理人簽字

-年-月-日

南京同善門診部

第二篇：家庭靜脈輸液治療知情同意書

家庭靜脈輸液治療知情同意書

尊敬的患者：

您好！根據您的請求，我中心擬派醫務人員在您的家中為您進行靜脈輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時。

二、以下藥物不得在家庭病床靜脈輸注：青霉素類藥物、化療藥物、生物制品、升壓藥物、降壓藥物及其他臨床上易引起不良反應的藥物。

三、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染等，嚴重時可危及生命。醫務人員將嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫院內接受輸液治療。

四、如果您在輸液過程中出現心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同醫務人員或醫院聯系，或及時轉送醫院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫務人員將會給您一定的指導。

五、在輸液過程中，您不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。更換液體時，您還應特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生。

六、根據操作規程，醫務人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無法在輸液過程中完全守護在您的身旁，因此，應有具備完全

民事行為能力的患者家屬或看護人員陪同、觀察，看護人員必須密切觀察滴速（首次滴速由醫護人員根據病情調節為準）、是否阻塞，并須自行換接與滴完拔除。同時在發生不良反應及時通知醫院進行處理.七、在醫務人員操作離開之前,請您在《家庭靜脈輸液治療知情同意書》上簽字確認.該知情同意書為一式兩份,您及醫務人員各保留一份。

在此確認:我已仔細閱讀(或由家屬/醫務人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達到其各項要求。對于我提出的問題,醫務人員已經進行了詳細的解答。我申請并同意社區服務中心為我進行家庭輸液治療,愿承擔可能發生的各種責任及風險，如發生意外不以任何理由追究醫務人員的責任。

患者(或代理人)簽字: 時 間 醫生/護士簽字： 時 間:

靜脈穿刺情況：

1、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

2、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

3、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

4、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

5、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

6、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字：

7、靜脈穿刺時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字：

8、靜脈穿刺時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字：

9、靜脈穿刺時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字：

10、靜脈穿刺時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字：

時 間:

醫護人員離開時間： 時 間:

醫護人員離開時間： 時 間:

醫護人員離開時間： 時 間:

醫護人員離開時間：時 間: 3

第三篇：靜脈輸液知情同意書

《靜脈輸液知情同意書》

尊敬的患者：

您好！根據您的病情，我院需要為您進行靜脈輸液治療，現將有關事項向您說明如下，請你在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到相信的解答。

一、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括：

1.輸液反應（含遲緩反應）導致短期發熱、寒戰、個別患者出現一過性白細胞升高或轉氨酶升高，嚴重者出現發熱較長、皮膚水皰等，絕大多數輸液反應經對癥處理可以短期內治愈；

2.局部刺激、滲液、出血或感染等，常見但不嚴重，經對癥處理可以短期內消失，個別出現靜脈炎，與個人體質有關；

3.某些藥物即使過敏試驗陰性，仍可能出現遲發性過敏反應，出現皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀，部分患者可能遺留皮膚色素異常，嚴重時可出現過敏性休克危及性命；

4.某些藥物說明書不要求過敏試驗，但可能出現過敏反應；

5.藥品說明書已經指出的藥品本身的副作用等，與靜脈輸液本身無關，請您詳細閱讀藥品說明書；

6.其他不可預知的不良反應。

醫護人員將嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低程度，但當前醫療水平對上述風險不能預測和完全避免，醫院無法承諾避免，出現上述反應時，搶救費、治療費用等需要您自己承擔。

二、如果您在輸液過程中出現心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您立即與醫護人員聯系，同時停止輸液。

三、在輸液過程中，不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生。

四、建議您有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應時及時通知醫護人員進行處理。

五、發生輸液問題的糾紛時，若您對藥品成分產生懷疑，請告知護理人員，由雙方封存，保存在輸液科室，不要搶奪，否則，依法由您承擔一切后果。

醫生/護士簽名--------

再次確認：我已仔細閱讀（或由家屬/護士向我宣讀）上文并理解其含義，了解了可能發生的各種風險。對于我提出的問題，醫護人員已經進行了詳細的解答。我申請并同意醫院為我進行靜脈輸液治療。

患者本人或代理人簽字：------與患者的關系

年 月 日

（本表門診患者由門診注射室保存一個月，住院患者納入住院病歷檔案）

患者

您好！根據您的請求，我院擬派醫務人員在您的家中為您進行靜脈輸液治療。鑒與家庭靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時。

二、過敏性休克大都猝然發生；約半數患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內發生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時以后，極少數患者在連續用藥的過程中出現本癥。過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現之前或同時，常有一些與過敏相關的癥狀。通常都突然發生且很劇烈，若不及時處理，常可危及生命。列述如下：

（一）皮膚粘膜表現 往往是過敏性休克最早且最常出現的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經性水腫；還可出現噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。

（二）呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

（三）循環衰竭表現 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發展為肢冷、發紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導致心跳停止。少數原有冠狀動脈硬化的患者可并發心肌梗塞。

（四）意識方面的改變 往往先出現恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發生意識不清或完全喪失；還可以發五筆型抽搐、肢體強直等。

（五）其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現大小便失禁。

三、如果您在輸液過程中出現心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同時與醫務人員聯系，或及時轉送醫院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫務人員將會給您一定的指導。

四、在輸液過程中，您不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。更換液體時，您還應特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生。

五、根據操作規程，醫務人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無法輸液過程中完全守護在您的身旁，因此，需要您要有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應及時通知醫院及門診進行處理.六、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染等，嚴重時可危及生命。醫務人員將嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫院及各門診內接受輸液治療。

七、在醫務人員操作離開之前,請您在<<家庭治療操作記錄單>>上簽字確認.該記錄單為一式兩份,您及醫務人員各保留一份.八、再次確認:我已仔細閱讀(或由家屬/醫務人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達到其各項要求。對于我提出的問題,醫務人員已經進行了詳細的解答.我申請并同意醫院為我進行家庭輸液治療,愿承擔可能發生的各種風險.靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字 執行時間:

第四篇：靜脈輸液知情同意書

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院

兒內科入院須知及靜脈輸液知情同意書

尊敬的患者：

您好！根據您的病情，我院需要為您進行靜脈輸液治療，現將住院有關事項向您說明如下，請你在接受治療前務必仔細閱讀。

一、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括：

1.輸液反應（含遲緩反應）導致短期發熱、寒戰、個別患者出現一過性白細胞升高或轉氨酶升高，嚴重者出現發熱較長、皮膚水皰等，絕大多數輸液反應經對癥處理可以短期內治愈；

2.局部刺激、滲液、出血或感染等，經對癥處理可以短期內消失，個別出現靜脈炎，與個人體質有關；

3.某些藥物即使過敏試驗陰性，仍可能出現遲發性過敏反應，出現皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀，部分患者可能遺留皮膚色素異常，嚴重時可出現過敏性休克危及生命；

4.某些藥物說明書不要求過敏試驗，但仍可能出現過敏反應；

5.藥品說明書已經指出的藥品本身的副作用等，與靜脈輸液本身無關，請您詳細閱讀藥品說明書；

6.其他不可預知的不良反應。

醫護人員將嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低程度，但當前醫療水平對上述風險不能預測和完全避免，出現上述反應時，搶救費、治療費用等需要您自行承擔。

二、如果您在輸液過程中出現心慌、氣促、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您立即與醫護人員聯系，同時停止輸液。

三、在輸液過程中，不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生。

四、建議您有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應時及時通知醫護人員進行處理。

五、住院期間禁止離院，若擅自離院，一切后果自負。特別是醫保患兒，擅自離院醫保將不予報銷，后果自負。

六、兒童家屬為第一監護人，住院期間應避免墜床、跌倒、嗆咳、窒息及燙傷等意外事件發生。

醫生/護士簽名：

再次確認：我已仔細閱讀（或由家屬/護士向我宣讀）上文并理解其含義，了解可能發生的各種風險。我申請并同意醫院為我進行靜脈輸液治療。

患者姓名：監護人簽字：與患者的關系：年月日

第五篇：臨床用藥、輸液治療知情同意書

醫院

臨床用藥、輸液治療知情同意書

姓名 ： 科室 內科 床號 住院號 臨床診斷：

根據您的病情，需要藥物及輸液治療。但由于個體差異，可能對藥物和輸液治療發生一些不良反應。現告知如下，包括但不限于：

一、藥物不良反應

（一）可以預期的不良反應

√

1、胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、肝功能損害等 □√

2、免疫反應：藥物熱、藥物過敏、瘙癢、皮疹、剝落性皮炎、過敏性等。□√

3、心血管系統反應：胸悶、心悸、心律失常、休克等。□√

4、血液系統反應：白細胞減少、血小板下降、急性溶血性貧血、再生障礙貧□血等。

√

5、神經系統反應：頭昏、頭痛、耳鳴、幻覺、味覺障礙、驚厥、共濟失調、□視神經炎、周圍神經炎、聽社經損傷、昏迷等。

√

6、泌尿系統反應：尿頻、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、急性腎功能衰退等。□√

7、運動系統反應：關節同、活動受限、肢體麻木疼痛等。□□其它。

（二）不可預期的反應

√

1、主要表現為遲發型反應。□√

2、功能損害 □√

3、臟器損害。□

二、輸液不良反應 √

1、發熱反應 □√

2、過敏反應 □√

3、急性肺水腫 □√

4、空氣栓塞 □√

5、其它 □

三、發生其他難以預料的危及患者生命安全的意外情況。

四、其它

我授權醫師在遇有緊急情況下，為保證我的生命安全實施必要的救治措施，并眾口一詞承擔全部所需費用。

我知道在治療開始之前，我可以隨時簽署《拒絕醫療同意書》，以取消本之情同意書的的決定。

患者本人簽名： 患者委托人代理人簽名:

患者法定監護人簽名： 2017年08月24日

談話醫師簽名: 2017年 08月24日