第一篇：病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

姓名：性別：年齡：籍貫：住址：聯(lián)系電話：診斷：藥品來源：藥品名稱：

凡是藥品均具有副作用，對特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引起各種后果：

1、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應(yīng)：如皮疹、搔癢等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。

醫(yī)生難以辨認(rèn)藥品真假，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認(rèn)識，對可能引發(fā)的不良后果無法預(yù)料或不能防范，故瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院原則上不接受給病人輸液、注射自帶的藥品；但考慮到方便病人治療，對持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷、注射單（治療單）及購藥發(fā)票者，應(yīng)病人及家屬要求簽字后可以進(jìn)行輸液、注射治療（血液制品、生物制品、中成藥注射針劑、抗癌藥物、有特殊儲存條件要求的藥品等除外）。依據(jù)國家《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)條款，由此發(fā)生不良后果的，醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)醫(yī)療及法律責(zé)任。

醫(yī)生簽名：年月日

經(jīng)過醫(yī)生告知，我已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動要求在貴院輸液、注射自帶藥品，并愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。

病人意見：簽名：年月日

因病人本人無法表達(dá)對自帶藥品輸液、肌注的意見，我和病人均已充分理解醫(yī)生告知的上述談話內(nèi)容。我同意病人在貴中心輸液、注射自帶藥品，并愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。

家屬意見：簽名：關(guān)系：年月日

第二篇：病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 籍貫： 住址： 聯(lián)系電話： 診斷： 藥品來源： 藥品名稱：

凡是藥品均具有副作用，對特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引起各種后果：

1、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應(yīng)：如皮疹、搔癢等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。

醫(yī)生難以辨認(rèn)藥品真假，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認(rèn)識，對可能引發(fā)的不良后果無法預(yù)料或不能防范，故瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院原則上不接受給病人輸液、注射自帶的藥品；但考慮到方便病人治療，對持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷、注射單（治療單）及購藥發(fā)票者，應(yīng)病人及家屬要求簽字后可以進(jìn)行輸液、注射治療（血液制品、生物制品、中成藥注射針劑、抗癌藥物、有特殊儲存條件要求的藥品等除外）。依據(jù)國家《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)條款，由此發(fā)生不良后果的，醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)醫(yī)療及法律責(zé)任。

醫(yī)生簽名： 年 月 日

經(jīng)過醫(yī)生告知，我已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動要求在貴院輸液、注射自帶藥品，并愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。

病人意見： 簽名： 年 月 日 因病人本人無法表達(dá)對自帶藥品輸液、肌注的意見，我和病人均已充分理解醫(yī)生告知的上述談話內(nèi)容。我同意病人在貴中心輸液、注射自帶藥品，并愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。

家屬意見： 簽名： 關(guān)系： 年 月 日

第三篇：自帶藥品注射知情同意書

自帶藥品注射/輸液治療知情同意書

患者及家屬同志：

按照國家衛(wèi)生部相關(guān)醫(yī)療操作規(guī)程并鑒于注射、靜脈輸液治療具有較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，我院愿意拒絕患者及家屬自帶藥品（尤其是要求皮試的藥品）來我院用藥治療。但根據(jù)您及您家屬的執(zhí)意強(qiáng)烈要求以及本行業(yè)職業(yè)道德及職責(zé)要求，將您或您家屬的自購藥品為您進(jìn)行注射或靜脈輸液治療，為了您的健康及生命安全，根據(jù)《醫(yī)療安全管理制度》中知情同意原則，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您及您家屬說明如下：

1、任何藥物都有一定的副作用。

2、藥品是特殊商品。有著嚴(yán)格的生產(chǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲存、使用規(guī)定。患者自購藥品的質(zhì)量在以下情況下可能出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等(1)在醫(yī)院、藥店存儲或銷售過程中（2）患者購買后存儲過程中（3）在無資質(zhì)單位購買藥品(4)醫(yī)院、藥店不知情的情況下藥品在生產(chǎn)單位已出現(xiàn)問題的等，雖患者或已提供處方、注射證、藥品購買發(fā)票但藥品因以上情況依然會出現(xiàn)無法預(yù)知后果。

3、注射、靜脈輸液治療具有高風(fēng)險(xiǎn)性，請注意青霉素類、頭孢類等需作皮試藥品在注射、靜脈輸液過程中、過程后、幾天后雖已做皮試結(jié)果呈（-）仍可出現(xiàn)因患者自身原因出現(xiàn)的不可預(yù)知后果，常見的不良反應(yīng)包括但不限于注射、輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、嚴(yán)重時可危及生命，因非本院藥品所以無法承諾完全避免，但醫(yī)護(hù)人員已嚴(yán)格遵守操作規(guī)程并作相應(yīng)處理，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，如出現(xiàn)以上問題患者負(fù)全部責(zé)任，本單位及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)任何責(zé)任。

4、在輸液時需要您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時及時通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生，請?jiān)谳斠和戤呌^察15分鐘并經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許后方可離開。

5、輸液期間及停藥一周內(nèi)禁止飲用酒精類制劑。未能遵守而出現(xiàn)的各種后果，患者及家屬自行承擔(dān)后果。

在此請確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀上文(或由家屬/醫(yī)護(hù)人員向我宣讀)并理解其含義,能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對于本人及家屬提出的問題,醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。本人申請并同意該院醫(yī)護(hù)人員為本人（或本人家屬）進(jìn)行自帶藥品注射、輸液治療,出了任何后果一律由本人及本人所有家屬解決并愿承擔(dān)可能發(fā)生的任何風(fēng)險(xiǎn)后果及承擔(dān)產(chǎn)生的附帶費(fèi)用，與治療單位及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。

特殊說明：

患者/患者家屬請復(fù)寫：知情同意治療，愿承擔(dān)可能發(fā)生的一切風(fēng)險(xiǎn)后果。

復(fù)寫：

患者/家屬簽字 年 月 日

醫(yī)生/護(hù)士簽字： 年 月 日

第四篇：自帶藥品輸液知情同意書

珠海市第二人民醫(yī)院

病人自帶藥品輸液/注射知情同意書

患者姓名

性別

年齡

病歷號

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您從考慮本人利益角度出發(fā)要求使用自帶藥品（藥品名稱：，藥品來源：）。按照國家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)醫(yī)療操作規(guī)程并鑒于注射、靜脈輸液治療具有較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，且本行業(yè)相應(yīng)的一些醫(yī)療實(shí)例，我單位善意拒絕患者及家屬自帶藥品（尤其是要求皮試的藥品）來我單位用藥治療。但根據(jù)您及您家屬的執(zhí)意要求以及本行業(yè)職業(yè)道德及職責(zé)要求，我單位擬根據(jù)您及您家屬的自購藥品為您進(jìn)行注射或靜脈輸液治療，為了您的醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療安全管理制度》中知情同意原則，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您及您家屬說明如下，請?jiān)诮邮苤委熐埃瑒?wù)必仔細(xì)閱讀，如有任何不明之處，敬請及時提出。

一、凡是藥品均具有副作用，對特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引起各種后果：

1、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應(yīng)：如皮疹、搔癢等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。

二、醫(yī)生難以辨認(rèn)藥品真假，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認(rèn)識，對可能引發(fā)的不良后果無法預(yù)料或不能防范，故本院原則上不接受給病人輸液/注射自帶的藥品，但考慮到方便病人治療，對持有一級以上公立醫(yī)院的病歷、注射單（治療單）及購藥發(fā)票者，應(yīng)病人及家屬要求簽字后可以進(jìn)行輸液/注射治療。依據(jù)國家《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)條款，由此發(fā)生不良后果的，醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)醫(yī)療及法律責(zé)任。

三、藥品是特殊商品。有著嚴(yán)格的生產(chǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲存、使用規(guī)定。患者自購藥品的質(zhì)量在以下情況下可能出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等：(1)在醫(yī)院、藥店存儲或銷售過程中；（2）患者購買后存儲過程中；（3）在無資質(zhì)單位購買藥品；(4)醫(yī)院、藥店不知情的情況下，藥品在生產(chǎn)單位已出現(xiàn)問題的等，雖患者或已提供處方、注射單、藥品購買發(fā)票，但藥品因以上情況依然會出現(xiàn)無法預(yù)知后果。

四、注射/靜脈輸液治療具有高風(fēng)險(xiǎn)性，請注意青霉素類、頭孢類等需作皮試藥品，在注射/靜脈輸液過程中、過程后、幾天后雖已做皮試，結(jié)果呈（-），仍可出現(xiàn)因患者自身原因出現(xiàn)的不可預(yù)知后果，常見的不良反應(yīng)包括：注射/輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部硬結(jié)、皮下血腫或組織水腫等情況，嚴(yán)重時可危及生命。醫(yī)護(hù)人員已嚴(yán)格遵守操作規(guī)程并作相應(yīng)處理，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，如出現(xiàn)以上問題患者負(fù)全部責(zé)任，本單位及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)任何責(zé)任。

五、在輸液時需要您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時及時通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生，請?jiān)谳斠和戤呌^察15分鐘并經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許后方可離開。

六、輸液期間及停藥一周內(nèi)禁止飲用酒精類制劑。若患者在治療前后未能遵守而出現(xiàn)的各種后果，患者及家屬自行承擔(dān)后果。

在此請確認(rèn)：

我已仔細(xì)閱讀上文，并理解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。

本人申請并同意該單位醫(yī)護(hù)人員為本人進(jìn)行自帶藥品注射/輸液治療，出現(xiàn)任何后果一律由本人及本人所有家屬解決，并愿承擔(dān)可能發(fā)生的任何風(fēng)險(xiǎn)后果，承擔(dān)產(chǎn)生的附帶費(fèi)用，與治療單位及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的診治方式、此次治療及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次診治的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日

第五篇：泰安頤博康復(fù)醫(yī)院 病人自帶藥品輸液、注射知情同意書1

泰安頤博康復(fù)醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)中心（診所）

病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

姓名：性別：年齡：籍貫：住址：聯(lián)系電話：診斷：藥品來源：藥品名稱：凡是藥品均具有副作用，對特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引起各種后果：

1、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應(yīng)：如皮疹、搔癢等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。

醫(yī)生難以辨認(rèn)藥品真假，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認(rèn)識，對可能引發(fā)的不良后果無法預(yù)料或不能防范，故本社康中心（診所）原則上不接受給病人輸液、注射自帶的藥品；但考慮到方便病人治療，對持有（）醫(yī)院的病歷、注射單（治療單）及購藥發(fā)票者，應(yīng)病人及家屬要求簽字后可以進(jìn)行輸液、注射治療（血液制品、生物制品、中成藥注射針劑、抗癌藥物、有特殊儲存條件要求的藥品等除外）。依據(jù)國家《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)條款，由此發(fā)生不良后果的，醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)醫(yī)療及法律責(zé)任。

醫(yī)生簽名：年月日經(jīng)過醫(yī)生告知，我已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動要求在貴處輸液、注射自帶藥品，并愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。

病人意見：簽名：年月日 因病人本人無法表達(dá)對自帶藥品輸液、肌注的意見，我和病人均已充分理解醫(yī)生告知的上述談話內(nèi)容。我同意病人在貴中心輸液、注射自帶藥品，并愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。家屬意見：簽名：關(guān)系：年月日