第一篇：自帶藥品輸液協議書

自帶藥品注射/輸液知情同意書

尊敬的患者、患者家屬 ：

本院原則上不接受給患者注射、輸液自帶的藥品，但考慮到方便患者治療，對持有醫院門診病歷、注射單（治療單），應患者及家屬要求簽字后可以進行注射、輸液治療。注射、靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

1、注射、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命。

2、藥品是特殊商品。有著嚴格的生產、轉運、儲存、使用規定。患者自購藥品的質量可能出現假藥、變質、失效等，雖患者或已提供藥品購買發票但藥品仍會出現無法預知后果，例如輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況。

3、青霉素類、頭孢類藥品皮試呈現陰性結果，在輸液過程中、過程后仍可因患者自身原因出現的不可預知后果，如過敏反應（含遲緩反應），嚴重者出現過敏性休克。

4、醫生對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認識，對可能引發的不良后果無法預料或不能防范。

5、嚴禁在輸液過程中患者或家屬自行調快滴速，如出現不適及時告訴護士或醫生。

6、自帶藥品注射、輸液治療，我院護士嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低，如出現上述不良反應，我院醫生、護士積極搶救治療，但搶救患者所用任何藥品及費用由患者承擔。

7、注射、輸液的藥品及診療方案（處方）系患者自備，如出現上述條款任何不良反應，均由患者自負，本單位不承擔任何責任。

患者再次確認：我已仔細閱讀上文并理解其含義，能夠達到其各項要求，對于我提出的問題，醫生、護士已經進行了詳細的解答。

我申請并同意醫院為我進行自帶藥品注射、輸液治療，愿承擔可能發生的各種風險。

患者（家屬）簽名： 日期： 年 月 日

醫生、護士簽名： 日期： 年 月 日

金鄉縣高河街道衛生院

第二篇：自帶藥品輸液協議書

自帶藥品輸液協議書

尊敬的患者您好：

根據您的請求，我院門診根據非本門診的自購藥品為您進行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

1、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命，因非本單位藥品所以無法承諾完全避免，但已嚴格遵守操作堆積，將上述風險降至最低程度，如出現以上問題，由患者自負，與輸液單位無關。

2、患者自購藥品的質量出現假藥、變質、失效等，雖患者或已提供藥品購買發票但藥品仍會出現無法預知后果（例如輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況），所以因以上原因出現的后果由患者自負，輸液單位不承擔任何責任。

3、青霉素類、頭孢（先鋒）類藥品皮試呈現陰性結果，在輸液過程中、過程后仍可因患者自身原因出現的不可預知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議在門診輸液進行觀察，患者仍堅持在我院門診治療并回家輸液觀察者如出現任何后果，由患者自負，輸液單位不承擔任何責任。

4、對本院提供服務在患者家中輸液的人員，本院依據患者所提供的藥品及診療方案進行輸液治療，所帶來以上1、2、3條所帶來的不良反應，由患者自負，輸液單位不承擔任何責任。

5、本院現場確認所帶藥品數量及批號如下：

以上藥品如出現任何藥品質量問題由患者自負，與輸液單位無關。

6、本院現場確認患者所要求診療方案（處方）如下：

以上診療方案（處方）系患者自備，如出現任何輸液反應或配伍不當，由患者負擔，與輸液單位無關。

7、本次輸液由輸液反應或藥品質量問題引起的任何搶救措施，輸液單位搶救患者所用任何藥品及費用由患者承擔。

8、嚴禁在輸液過程中患者或家屬自行調快滴速，如出現不適及時告訴護士或醫生。

患者再次確認：我已仔細閱讀上文并理解其含義，能夠達到其各項要求，對于我提出的問題，醫生、護士已經進行了詳細的解答。

我申請并同意醫院為我進行自帶藥品輸液治療，愿承擔可能發生的各種風險。

患者或家屬簽字：

年月日XXX衛生院

第三篇：自帶藥品輸液知情同意書

珠海市第二人民醫院

病人自帶藥品輸液/注射知情同意書

患者姓名

性別

年齡

病歷號

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您從考慮本人利益角度出發要求使用自帶藥品（藥品名稱：，藥品來源：）。按照國家衛計委相關醫療操作規程并鑒于注射、靜脈輸液治療具有較大醫療風險，且本行業相應的一些醫療實例，我單位善意拒絕患者及家屬自帶藥品（尤其是要求皮試的藥品）來我單位用藥治療。但根據您及您家屬的執意要求以及本行業職業道德及職責要求，我單位擬根據您及您家屬的自購藥品為您進行注射或靜脈輸液治療，為了您的醫療安全，根據《醫療安全管理制度》中知情同意原則，現將有關事項向您及您家屬說明如下，請在接受治療前，務必仔細閱讀，如有任何不明之處，敬請及時提出。

一、凡是藥品均具有副作用，對特殊體質的病人則更為明顯，其不良反應可引起各種后果：

1、輸液反應：如寒戰、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應：如皮疹、搔癢等,嚴重者可出現過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴重者可導致病人死亡。

二、醫生難以辨認藥品真假，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認識，對可能引發的不良后果無法預料或不能防范，故本院原則上不接受給病人輸液/注射自帶的藥品，但考慮到方便病人治療，對持有一級以上公立醫院的病歷、注射單（治療單）及購藥發票者，應病人及家屬要求簽字后可以進行輸液/注射治療。依據國家《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》有關條款，由此發生不良后果的，醫護人員不承擔醫療及法律責任。

三、藥品是特殊商品。有著嚴格的生產、轉運、儲存、使用規定。患者自購藥品的質量在以下情況下可能出現假藥、變質、失效等：(1)在醫院、藥店存儲或銷售過程中；（2）患者購買后存儲過程中；（3）在無資質單位購買藥品；(4)醫院、藥店不知情的情況下，藥品在生產單位已出現問題的等，雖患者或已提供處方、注射單、藥品購買發票，但藥品因以上情況依然會出現無法預知后果。

四、注射/靜脈輸液治療具有高風險性，請注意青霉素類、頭孢類等需作皮試藥品，在注射/靜脈輸液過程中、過程后、幾天后雖已做皮試，結果呈（-），仍可出現因患者自身原因出現的不可預知后果，常見的不良反應包括：注射/輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部硬結、皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命。醫護人員已嚴格遵守操作規程并作相應處理，將上述風險降至最低程度，如出現以上問題患者負全部責任，本單位及相關醫護人員不承擔任何責任。

五、在輸液時需要您有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應時及時通知醫護人員進行處理。在輸液過程中，您不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生，請在輸液完畢觀察15分鐘并經醫護人員允許后方可離開。

六、輸液期間及停藥一周內禁止飲用酒精類制劑。若患者在治療前后未能遵守而出現的各種后果，患者及家屬自行承擔后果。

在此請確認：

我已仔細閱讀上文，并理解其含義，能夠達到其各項要求。

本人申請并同意該單位醫護人員為本人進行自帶藥品注射/輸液治療，出現任何后果一律由本人及本人所有家屬解決，并愿承擔可能發生的任何風險后果，承擔產生的附帶費用，與治療單位及相關醫護人員無關。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的診治方式、此次治療及診治后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次診治的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日

第四篇：自帶藥品治療協議書

自帶藥品治療協議書

尊敬的患者您好：

根據您的請求，我院擬根據非本院的自購藥品為您進行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

1、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命，非因本單位藥品所以無法承偌完全避免，但護士已嚴格遵守操作規程，將上述風險降到最低程度，如出現上述問題患者負全部責任與本單位無關。

2、患者自購的藥品的質量在以下情況可能出現假藥、變質、失效等（1）在醫院、藥店存儲或銷售過程中（2）患者購買后存儲過程中（3）在無資質單位購買藥品（4）醫院、藥店不知情的情況下藥品在生產單位已出現問題的等，雖然患者或已提供藥品購買發票但藥品因以上情況依然會出現無法預知后果（例如輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）即可性或遲發型死亡、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等），所以因以上原因出現的后果患者承擔全部責任，本單位不承擔任何責任。

3、青霉素類、頭孢類藥品在輸液的過程中、過程后、幾天后雖已做皮試（—）仍可出現因患者自身原因出現的不可預知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議住院輸液進行觀察，患者仍堅持在我院治療者如出現任何后果本單位不承擔任何責任。

再次確認：我已仔細閱讀上文并理解其含義，能夠達到其各項要求。對于我提出的問題，護士、大夫已經進行了詳細的解答。

我申請并同意醫院為我進行自帶藥品輸液治療，愿意承擔可能發生的各種風險。

患者請復寫以上一句話

患者或家屬簽字

年月日

第五篇：病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

瀘州市龍馬潭區中醫醫院

病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 籍貫： 住址： 聯系電話： 診斷： 藥品來源： 藥品名稱：

凡是藥品均具有副作用，對特殊體質的病人則更為明顯，其不良反應可引起各種后果：

1、輸液反應：如寒戰、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應：如皮疹、搔癢等，嚴重者可出現過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴重者可導致病人死亡。

醫生難以辨認藥品真假，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認識，對可能引發的不良后果無法預料或不能防范，故瀘州市龍馬潭區中醫醫院原則上不接受給病人輸液、注射自帶的藥品；但考慮到方便病人治療，對持有醫療機構的病歷、注射單（治療單）及購藥發票者，應病人及家屬要求簽字后可以進行輸液、注射治療（血液制品、生物制品、中成藥注射針劑、抗癌藥物、有特殊儲存條件要求的藥品等除外）。依據國家《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》有關條款，由此發生不良后果的，醫護人員不承擔醫療及法律責任。

醫生簽名： 年 月 日

經過醫生告知，我已充分理解上述談話內容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動要求在貴院輸液、注射自帶藥品，并愿承擔所有風險，簽字為證。

病人意見： 簽名： 年 月 日 因病人本人無法表達對自帶藥品輸液、肌注的意見，我和病人均已充分理解醫生告知的上述談話內容。我同意病人在貴中心輸液、注射自帶藥品，并愿承擔所有風險，簽字為證。

家屬意見： 簽名： 關系： 年 月 日