第一篇：關于預防靜脈輸液不良反應和使用病人自帶藥品的告知書

關于預防靜脈輸液不良反應和使用病人自帶藥品的告知書

靜脈輸液是一種有效的治療疾病中最常用的一種治療手段和方法,也存在一定的安全隱患，可能發生的嚴重反應和并發癥。如不及時發現和處理，可以導致不良后果甚至死亡。常見輸液反應達到2.6‰

1、發熱反應： 在輸液過程中患者忽然畏寒，不自主顫抖，迅速轉為高熱，嚴重發紺，面色蒼白，重者心率快，脈細速，虛脫，多數經處理后好轉。血栓性靜脈炎：局部沿靜脈徑路上有紅腫、觸痛、熱痛等。急性肺水腫： 輸液過量或過快，患者忽然呼吸困難、氣促、劇烈咳嗽、煩躁不安、口唇發紺，口鼻噴涌出大量粉紅色泡沫樣液，心音弱速等。4 過敏反應:清開靈、雙黃連、氧氟沙星類注射液靜脈輸液10分鐘至1小時出現皮膚蕁麻疹、有瘙癢，重者胸悶、發熱、口唇發紺，應警惕休克發生。有些過敏體質的人接觸青霉素會發生過敏行休克，有些病人在用藥過程中換批號都可能發生過敏反應。有些過敏性休克發生發展迅猛，可在數分鐘內，甚至可在數秒內發作。搶救不及時而死于嚴重的呼吸困難和循環衰竭。空氣栓塞:空氣進入靜脈，隨血流經右心房到右心室內阻塞肺動脈口，使血液不能進入肺內，引起嚴重缺氧。病人感到胸悶，呼吸困難或嚴重發紺，治治病人死亡。

6、病人自外院帶來的藥品，辛西村衛生室無法保證質量。有一些從上級醫院帶來的藥品是新藥，僅靠說明書無法保證用藥安全，所以在辛西村衛生室醫生護士沒有掌握該藥品藥理作用之前，我們不敢使用，為了您的生命安全建議病人到上級醫院接受治療。如果您堅持要辛西村衛生室使用您自己帶來的藥品，請您簽字鄭重聲明：自帶藥品使用后出現的一切不良后果責任自負，村衛生室不承擔任何責任。

病人及家屬鄭重聲明：

病人簽字： 年 月 日 時 分

責任醫生 責任護士

第二篇：病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

瀘州市龍馬潭區中醫醫院

病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

姓名：性別：年齡：籍貫：住址：聯系電話：診斷：藥品來源：藥品名稱：

凡是藥品均具有副作用，對特殊體質的病人則更為明顯，其不良反應可引起各種后果：

1、輸液反應：如寒戰、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應：如皮疹、搔癢等，嚴重者可出現過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴重者可導致病人死亡。

醫生難以辨認藥品真假，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認識，對可能引發的不良后果無法預料或不能防范，故瀘州市龍馬潭區中醫醫院原則上不接受給病人輸液、注射自帶的藥品；但考慮到方便病人治療，對持有醫療機構的病歷、注射單（治療單）及購藥發票者，應病人及家屬要求簽字后可以進行輸液、注射治療（血液制品、生物制品、中成藥注射針劑、抗癌藥物、有特殊儲存條件要求的藥品等除外）。依據國家《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》有關條款，由此發生不良后果的，醫護人員不承擔醫療及法律責任。

醫生簽名：年月日

經過醫生告知，我已充分理解上述談話內容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動要求在貴院輸液、注射自帶藥品，并愿承擔所有風險，簽字為證。

病人意見：簽名：年月日

因病人本人無法表達對自帶藥品輸液、肌注的意見，我和病人均已充分理解醫生告知的上述談話內容。我同意病人在貴中心輸液、注射自帶藥品，并愿承擔所有風險，簽字為證。

家屬意見：簽名：關系：年月日

第三篇：病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

瀘州市龍馬潭區中醫醫院

病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 籍貫： 住址： 聯系電話： 診斷： 藥品來源： 藥品名稱：

凡是藥品均具有副作用，對特殊體質的病人則更為明顯，其不良反應可引起各種后果：

1、輸液反應：如寒戰、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應：如皮疹、搔癢等，嚴重者可出現過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴重者可導致病人死亡。

醫生難以辨認藥品真假，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認識，對可能引發的不良后果無法預料或不能防范，故瀘州市龍馬潭區中醫醫院原則上不接受給病人輸液、注射自帶的藥品；但考慮到方便病人治療，對持有醫療機構的病歷、注射單（治療單）及購藥發票者，應病人及家屬要求簽字后可以進行輸液、注射治療（血液制品、生物制品、中成藥注射針劑、抗癌藥物、有特殊儲存條件要求的藥品等除外）。依據國家《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》有關條款，由此發生不良后果的，醫護人員不承擔醫療及法律責任。

醫生簽名： 年 月 日

經過醫生告知，我已充分理解上述談話內容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動要求在貴院輸液、注射自帶藥品，并愿承擔所有風險，簽字為證。

病人意見： 簽名： 年 月 日 因病人本人無法表達對自帶藥品輸液、肌注的意見，我和病人均已充分理解醫生告知的上述談話內容。我同意病人在貴中心輸液、注射自帶藥品，并愿承擔所有風險，簽字為證。

家屬意見： 簽名： 關系： 年 月 日

第四篇：預防病人輸液藥物外滲告知書

預防病人靜脈輸液藥物外滲告知書

尊敬的__________病人（或家屬）：根據您（您的家人）住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等，我們根據患者病情、用藥情況對患者周圍靜脈進行了評估，病人在靜脈給藥過程中可能出現藥物外滲等情況，特給予告知。

我們也將采取相關的措施，并希望得到您的配合。我們共同努力，盡量防止藥物外滲的事件發生。防范措施：

1、接到輸注易外滲藥物的醫囑，治療班護士（夜間為當班護士）在注射器或輸液袋上貼上“防外滲”標識。

2、當班護士與病人或家屬做好溝通，講解外周靜脈輸注高危藥物外滲后導致的后果，對于拒絕使用中心靜脈置管者簽特殊藥物靜脈治療知情同意書。輸液后交待注意事項，囑病人有疼痛、腫脹等不適時需隨時告知醫護人員。

3、選擇粗、大、直、有彈性的血管進行靜脈穿刺，避開有炎癥、硬結、瘢痕或皮膚病變的部位，并使用淺靜脈留置針，在穿刺點遠端貼水膠體透明貼保護血管。

4、高危藥品使用后每15-30min巡視一次，對于一般藥品（如抗生素）每小時巡視一次，并做好記錄。觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛，主動詢問患者有無不適感，若有，立即按照流程處理。

5、注意輸入藥物的濃度及速度，輸注前后要用生理鹽水沖管（奧沙利鉑前后必須用5%葡萄糖沖洗管道）。持續外周靜脈給藥患者應每日更換注射部位，在輸入這些藥物時應減慢輸液速度同時應在輸液過程的中間輸入，減少對血管的刺激。

6、各班認真進行床頭交接班。

責任護士簽名：

患者簽名：

患者家人簽名：

與患者關系：

告知時間：

****年**月**日

時

佛山都市婦產醫院

第五篇：預防病人跌倒墜床告知書

預防病人跌倒/墜床告知書

尊敬的__________病人（或家屬）：根據您（您的家人）住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等，我們依據《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》進行了評估，病人屬于跌倒/墜床高危風險人群，特給予告知。

我們也將采取相關的措施，并希望得到您的配合。我們共同努力，盡量防止跌倒/墜床事件發生。希望病人注意：

（1）穿合適的褲子，并穿防滑鞋。（2）濕地拖地后避免不必要的走動。

（3）睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應有人陪護。

（4）請您將信號燈、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學會床邊呼叫器的使用。（5）如您頭暈、或服用鎮靜安眠利尿藥物，下床前先坐于床緣，再由照顧者扶下床。（6）如您在行走時出現頭暈、雙眼發黑、下肢無力、步態不穩和不能移動時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。

（7）改變體位應遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。

（8）請您盡量將私人常用物品固定放置，保持走道通暢。（9）上述措施同樣適合您的陪護人員。

床號______ 病人或家屬簽名___ _______ 責任護士簽名__________