第一篇：使用自費藥品耗材知情同意書

中國人民武裝警察8740部隊醫院

使用自費藥品耗材知情同意書

姓名：性別：年齡：科別：

床號：住院號：ID號：

診斷：

根據有關規定，費，不屬于公費、保險、大病統籌、城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療保險報銷范圍，費用需要病人自己承擔，醫院出具的費用收據不能作為報銷憑證。特此告知。

您此次使用的自費藥品費用為元（人民幣）（大寫：元），如同意使用，請與醫師合作履行簽字手續。

患者（家屬）簽字：

與患者關系：年月日時分

經治醫師簽字：年月日時分

備注：此知情同意書一式兩份，由患者持一份，醫療機構留存一份。

第二篇：自費藥品知情同意書[定稿]

新型合作醫療

自費藥品使用知情同意書

科室住院號床號姓名年齡性別擬診為：該目錄之外的藥品與衛生材料不在報銷范圍之內，但在住院診治過程中根據病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。

患者本人簽名

授權代理人簽名

與患者的關系

醫師簽名

年月日

第三篇：自費診療項目、藥品、材料使用知情同意書

自費診療項目、藥品、材料使用知情同意書

尊敬的患者：

歡迎來到我院就醫,我院將竭誠為您服務,讓您清清楚楚就醫,明明白白消費。

新農合患者：根據《貴州省新型農村合作醫療定點醫療機構管理操作規范》，參合人員住院使用不可報銷類診療項目、藥品、及材料時須征得本人或親屬同意；不可報銷類由個人自付100%。

您目前需使用的藥品（診療項目、醫用材料）是：、2、3、4、5、6。

（1）使用上述自費藥品（診療項目、醫用材料）是因為疾病診治需要，而該藥品（診療項目、醫用材料）未列入新型農村合作醫療使用目錄，且暫無其他藥品（診療項目、醫用材料）可替代。

（2）該藥品（診療項目、醫用材料）的費用不在新型農村合作醫療住院病人報銷范圍內，須住院病人自理。

（3）使用該藥品（診療項目、醫用材料）有可能使診斷更加明確或病情改善，但也有可能達不到預期目的。醫務人員不能向您承諾效果。

（4）使用該藥品（診療項目、醫用材料）在少數病人有可能出現于一定的副作用或并發癥。

我已詳細閱讀以上內容，對醫師、護士的告知表示完全理解，經慎重考慮，我同意使用，并承擔全部自費費用。

被告知患者（或家屬）簽字：

日期：

****年**月**日

第四篇：使用自費藥品和高值醫用耗材告知同意書

使用自費藥品和高值醫用耗材告知同意書

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________

尊敬的患者：

根據患者病情需要，需要使用_____________________________藥品/材料，使用該自費藥品/醫用耗材的理由是 ______________________________________________。但根據醫保有關規定，此藥品/材料不屬于或部分不屬于公費、大病統籌和社會基本醫療保險、新型農村合作醫療的報銷范圍，須由您個人承擔。您可以選擇是否使用，醫院出具的自費收據不作為報銷憑據。特此告知。使用此藥品和醫用耗材可能有利于疾病治療和減輕痛苦。關于藥品和醫用耗材的不良后果詳見具體的使用說明書。

您此次使用自費藥品、耗材費為_______________元（大寫__________________________）。

我已向患者解釋過此同意書的全部條款，我認為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

經治醫師簽字：_______________ 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點：

我_______（填“同意”或“不同意”字樣）使用該藥品/材料。

患者簽字：__________________ 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點： 特殊情況下，患者的監護人、近親屬、授權委托人請在此處簽字：

簽字：__________與患者關系：_______________代簽字原因：___________ 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點： 本告知同意書一式兩份，醫院和患者雙方各持一份。

第五篇：使用內置醫用耗材知情同意書

使用內置醫用耗材知情同意書

住院號：

姓名性別年齡科別病室床號

醫保類別：?省醫保?市醫保?工傷醫保?外地醫保?其他醫保?自費診斷

擬行手術

擬使用內置材料名稱

單價數量預計總費用元左右 生產公司名稱進口 ?合資?國產? 材料來源由醫院采購 ?患方自行采購 ?

聲明：

1.由醫院相關部門購于上述公司內置醫用耗材，醫院已審查該公司具有相應資質。如果您在使用過程中出現材料質量問題，醫院與該公司聯系，由公司承擔責任。

2.患方自行采購的內置醫用耗材，患方已審查該公司具有相應資質，并向醫師指示。如果在使用過程中出現材料質量問題，患方與該公司聯系，由該公司承擔責任。

3.手術中情況可能與術前估計有變化，醫師可根據實際情況，征得法定代理人簽字同意后選擇最合適的內置醫用耗材材料及數量。

4.特殊情況說明：

對于上述可能出現的并發癥或意外情況我表示理解，同意接受該內置醫用耗材，并愿意承擔因此而帶來的各種風險。

患者或法定代理人簽名醫師簽名與患者本人關系上級醫生簽名

談話地點

月 日時月 日時