第一篇：肖像權使用知情同意書

肖像權使用同意書

本人或監護人（以下簡稱甲方）同意予(以下簡稱乙方)進行拍攝活動，并表示接受本同意書之內容。簽署了本同意書，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規范：

一、甲方同意授權由乙方使用其個人肖像(包含照片及動態影像，以下簡稱肖像)，以免版稅的方式同意乙方從事以下行為：乙方可以電子教科書的方式呈現授權部分或全部內容，及得到著作法賦予著作人所擁有的權益，且可無須再通知或經由甲方同意，但在公開發表時必須尊重甲方個人形象，不得發表于非正當管道)，如有此情況發生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權，并要求乙方賠償其個人形象損失。

二、乙方需保密甲方非個人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號等)，未經甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動之網站會員、義務工作人員及非乙方正式雇用人員等。

三、甲方需保密乙方拍攝內容、拍攝模式、規劃內容及作業流程，未經乙方同意不得外流。

四、凡因本同意書所生之爭議，簽約雙方同意依中國法律及商業慣例解決爭議。

五、所有和本同意書相關的通知、聲明、要求及通信都必須以書面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對于本同意書內容的同意。

六、本同意書一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書內容只能在具有雙方簽署同意的書面文件下才能改變內容。

七、其它共同增列項目：

甲方（簽字）： 乙方（簽字）： 地址： 地址： 電話： 電話： 身份證號：

年 月 日 年 月 日

第二篇：肖像權使用知情同意書

肖像權使用同意書

本人或監護人（以下簡稱甲方）同意予(以下簡稱乙方)進行拍攝活動，并表示接受本同意書之內容。簽署了本同意書，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規范：

一、甲方同意授權由乙方使用其個人肖像(包含照片及動態影像，以下簡稱肖像)，以免版稅的方式同意乙方從事以下行為：乙方可以電子教科書的方式呈現授權部分或全部內容，及得到著作法賦予著作人所擁有的權益，且可無須再通知或經由甲方同意，但在公開發表時必須尊重甲方個人形象，不得發表于非正當管道)，如有此情況發生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權，并要求乙方賠償其個人形象損失。

二、乙方需保密甲方非個人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號等)，未經甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動之網站會員、義務工作人員及非乙方正式雇用人員等。

三、甲方需保密乙方拍攝內容、拍攝模式、規劃內容及作業流程，未經乙方同意不得外流。

四、凡因本同意書所生之爭議，簽約雙方同意依中國法律及商業慣例解決爭議。

五、所有和本同意書相關的通知、聲明、要求及通信都必須以書面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對于本同意書內容的同意。

六、本同意書一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書內容只能在具有雙方簽署同意的書面文件下才能改變內容。

七、其它共同增列項目：

甲方（簽字）：乙方（簽字）： 地址：地址：

電話：電話：

身份證號：

年月日年月日

第三篇：肖像權使用知情同意書

肖像權使用同意書

本人（以下簡稱甲方）同意予 康復科(以下簡稱乙方)進行拍攝活動，并表示接受本同意書之內容。簽署了本同意書，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規范：

一、甲方同意授權由乙方使用其個人宣傳資料集肖像(包含照片及動態影像，以下簡稱肖像)以非獨占性、適用范圍（選擇）：

1、醫院或科室內部；

2、國內或國際學術論壇、講座、會議等；

3、公共媒體如網絡、報刊等。免版稅的方式同意乙方從事以下行為：：乙方得以各種管道或印刷方式呈現授權部分或全部內容，及著作法賦予著作人所擁有的權益，且可無須再通知或經由甲方同意，但在公開發表時必須尊重甲方個人形象，不得發表于非正當管)，如有此情況發生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權，并要求乙方賠償其個人形象損失。

二、乙方需保密甲方非個人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號等)，未經甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動之網站會員、義務工作人員及非乙方正式雇用人員等。

三、甲方需保密乙方拍攝內容、拍攝模式、規劃內容及作業流程，未經乙方同意不得外流。

四、凡因本同意書所生之爭議，簽約雙方同意依中國法律及商業慣例解決爭議。

五、所有和本同意書相關的通知、聲明、要求及通信都必須以書面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對于本同意書內容的同意。

六、本同意書一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書內容只能在具有雙方簽署同意的書面文件下才能改變內容。

七、其它共同增列項目：

第四篇：麻醉藥品使用知情同意書

醫 院

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請您在使用前認真閱讀以下內容：

一、患者擁有的權利

（一）有在醫師、藥師指導下獲得藥品的權利；

（二）有從醫師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識的權利。

（三）有委托親屬或者監護人代領麻醉藥品的權利；

（四）權利受害時向有關部門投訴的權利。

二、患者及其親屬或者監護人的義務

（一）遵守相關法律、法規及有關規定；

（二）遵守醫院的相關規定，并按要求提供相關證件；

（三）如實說明病情及是否有藥物依賴和藥物濫用史；

（四）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余藥品無償交回醫院；

（五）不向他人轉讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、不良反應提示

以下為長期使用麻醉和精神藥品常用品種時會出現的常見不良反應，不同種類藥品會有不同的不良反應，用藥前應詳細咨詢醫師。

（一）外周血壓擴張，低血壓、心動過速、腦脊液壓升高、眩暈；

（二）膽管內壓力升高；

（三）直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、呼吸困難、嚴重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支氣管痙攣和喉頭水腫

（四）口干、惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛；

（五）排尿困難、少尿、尿頻、尿急、尿痛、尿潴留；

（六）焦慮、興奮、疲倦、一過性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復視、妄想、幻覺、震顫；

（七）長期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經、泌乳抑制；

（八）瞳孔縮小如針尖狀；

（九）蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫；

（十）皮下注射局部有刺激性；

（十一）發熱、咽痛、出汗、黃視、全身發麻等；

（十二）藥物依賴；

（十三）戒斷反應；

（十四）其他不良反應。

四、警告

（一）精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其他法律、規定，要承擔相應的法律責任。

（二）關規定時，患者或者代理人均要承擔相應法律責任。

以上內容本人和家屬（監護人）已經詳細閱讀，對藥品的不良反應提示和警告已經明確其含義，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。

患者（家屬）簽名：醫療機構經辦人簽名：

年月日

第五篇：藥物使用知情同意書

藥品使用知情同意書

診斷： 內容：

尊敬的患者，目前根據您的病情需要使用藥物治療，首先您要確認藥物食物過敏史：。醫生將根據具體病情及治療過程中的病情變化，按照醫療原則選擇和調整藥物。具體告知內容如下：

一、任何藥物都有毒副作用，無論通過口服、注射、外用等任何給藥途徑，對人體都用毒害作用，正常合理用藥也可以引起不良反應，包括但不限于：頭暈、頭痛、發熱、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困難、皮疹、胃腸反應、消化道出血穿孔、血細胞減少、凝血功能障礙出血、再生障礙性貧血、過敏性肺炎、繼發性感染、肝腎功損害、神經損害、心率失常、心衰、過敏性休克等甚至危及生命。

二、用藥過程中如有不適反應要及時告知醫生，輸液的速度不能私自調整。

三、需要試敏的藥物在試敏前需告知醫護人員沒有飲酒，試敏后或使用后超過72小時以及藥品更換批號后需要重新試敏，在進行試敏過程中同樣可能出現不良反應，甚至過敏性休克導致死亡。

四、抗菌藥物及毒麻藥物如需使用，將對您做特殊的告知。

六、口服藥物本人或家屬簽收后一律不能退換。

七、出院帶藥未使用完的剩余藥品不予退換。

以上所指藥物僅限于我院采購藥品，患者自備或私自使用藥物出現一切情況由本人負責。

醫患共識

一、患者必須看明上述條款，向醫生咨詢明白并理解條款意義，方可簽字。姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號：

二、醫生和患者必須明白，簽字具有法律效力，醫生和患者各自承擔自己應承擔的法律責任。

三、未成年人及無民事行為能力者由法定監護人代理簽字；成年人由本人或其委托代理人簽字；

四、不能寫字的老年人，不認字的成年人，由直系親屬或監護人代理簽字或由患者本人按手印，方可治療。

五、醫生和患者雙方簽字后具備法律效力。

以上內容我已完全理解，我 使用藥物治療。醫生簽名： 患者簽名：

家屬或委托代理人：

時間： 年 月 日 時間： 年 月

日