第一篇：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內容：

一、患者所擁有的權利：

（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權利；

（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領麻醉藥品的權利；

（四）權利受侵害時向有關部門投訴的權利。

受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：衛(wèi)生局電話：

二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務：

（一）遵守相關法律、法規(guī)及有關規(guī)定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院；

（四）不向他人轉讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔相應法律責任。

（二）違反有關規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。

以上內容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。

醫(yī)療機構（章）：患者（家屬）簽名：經(jīng)辦人簽名：

年月日年月日

第二篇：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

國家頒布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼

痛及相關疾病患者的生存質量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和

精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門診病例時，請您認真閱讀以下內容：

一、患者所擁有的權利：

（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權

利；

（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領麻醉藥品的權利；

（四）權利受侵害時向有關部門投訴的權利。

受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：慈溪市衛(wèi)生局電話：0574-63829199

二：患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務：

（一）遵守相關法律、法規(guī)及有關規(guī)定；

（二）如實說明病情及是否有藥品依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病

歷醫(yī)院；

（四）不向他人轉讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致

您觸犯刑律或其他法律、法規(guī)，要承擔相應法律責任。

（二）違反有關規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。

以上內容本人已詳細閱讀，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。

醫(yī)療及機構（章）：患者（家屬）簽名：

經(jīng)辦人簽名：

年月日年月日

第三篇：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

姓名：性別：年齡：住址：電話號碼：

診斷：

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請您在使用前認真閱讀以下內容：

一、患者擁有的權利

（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識的權利。

（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領麻醉要民的權利；

（四）權利受害時向有關部門投訴的權利。

受理投訴衛(wèi)生行政主管理部門：蒼溪縣衛(wèi)生局，電話：5222894

二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務

（一）遵守相關法律、法規(guī)及有關規(guī)定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴和藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余藥品無償交回醫(yī)院；

（四）不向他人轉讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示

（一）患者提供：①本人身份證復印件、戶口簿或其它相關身份證；②二級以上醫(yī)院開具的證明；③如為代辦人員則還應提供代辦人員身份證復印件。

（二）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔相應的法律責任。

（三）違反有關規(guī)定時，患者或者代理人均要承擔相應法律責任。

以上內容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。

醫(yī)療機構（章）：患者（家屬）簽名：

主治醫(yī)生簽名：身份證號：

年月日

第四篇：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于

2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內容：

一、患者所擁有的權利：

（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權利；

（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領麻醉藥品的權利；

（四）權利受侵害時向有關部門投訴的權利。

受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：攸縣衛(wèi)生局 電話：24313636

二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務：

（一）遵守相關法律、法規(guī)及有關規(guī)定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院；

（四）不向他人轉讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔相應法律責任。

（二）違反有關規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。

以上內容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。

醫(yī)療機構（章）： 患者（家屬）簽名：

經(jīng)辦人簽名：

年 月 日 年 月 日

第五篇：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

北京保法腫瘤醫(yī)院

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內容：

一、患者所擁有的權利：

（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權利；

（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領麻醉藥品的權利；

（四）權利受侵害時向有關部門投訴的權利。

二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務：

（一）遵守相關法律、法規(guī)及有關規(guī)定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院；

（四）不向他人轉讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔相應法律責任。

（二）違反有關規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。

以上內容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。

患者（家屬）簽名：

年 月

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