第一篇：使用內置醫用耗材知情同意書

使用內置醫用耗材知情同意書

住院號：

姓名性別年齡科別病室床號

醫保類別：?省醫保?市醫保?工傷醫保?外地醫保?其他醫保?自費診斷

擬行手術

擬使用內置材料名稱

單價數量預計總費用元左右 生產公司名稱進口 ?合資?國產? 材料來源由醫院采購 ?患方自行采購 ?

聲明：

1.由醫院相關部門購于上述公司內置醫用耗材，醫院已審查該公司具有相應資質。如果您在使用過程中出現材料質量問題，醫院與該公司聯系，由公司承擔責任。

2.患方自行采購的內置醫用耗材，患方已審查該公司具有相應資質，并向醫師指示。如果在使用過程中出現材料質量問題，患方與該公司聯系，由該公司承擔責任。

3.手術中情況可能與術前估計有變化，醫師可根據實際情況，征得法定代理人簽字同意后選擇最合適的內置醫用耗材材料及數量。

4.特殊情況說明：

對于上述可能出現的并發癥或意外情況我表示理解，同意接受該內置醫用耗材，并愿意承擔因此而帶來的各種風險。

患者或法定代理人簽名醫師簽名與患者本人關系上級醫生簽名

談話地點

月 日時月 日時

第二篇：使用自費藥品耗材知情同意書

中國人民武裝警察8740部隊醫院

使用自費藥品耗材知情同意書

姓名：性別：年齡：科別：

床號：住院號：ID號：

診斷：

根據有關規定，費，不屬于公費、保險、大病統籌、城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療保險報銷范圍，費用需要病人自己承擔，醫院出具的費用收據不能作為報銷憑證。特此告知。

您此次使用的自費藥品費用為元（人民幣）（大寫：元），如同意使用，請與醫師合作履行簽字手續。

患者（家屬）簽字：

與患者關系：年月日時分

經治醫師簽字：年月日時分

備注：此知情同意書一式兩份，由患者持一份，醫療機構留存一份。

第三篇：貴重藥品(一次性醫用高值耗材)使用知情同意書

**************醫院

貴重藥品（一次性醫用高值耗材）使用知情同意書

患者姓名：，性別：，年齡： 歲。于 年 月 日，在□門診治療，門診號：。□住院治療，病區，住院號：。診斷：。因疾病治療的需要，擬使用貴重藥品（一次性醫用高值耗材）名稱：，（□進口 □國產 □醫保可報銷部分費用 □自費）。

醫師，已于 年 月 日 時 分向我（們）患方充分說明了使用該貴重藥品（一次性醫用高值耗材）的必要性、可能風險及并發癥等情況，也說明了可替代藥品（一次性醫用高值耗材）的療效、可能風險及并發癥等情況，我（們）理解使用任何藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。對于使用該貴重藥品（一次性醫用高值耗材）的各種疑惑，我（們）已向醫生進行了詳細的詢問，并得到了充分的說明，我（們）自愿選擇使用上述貴重藥品（一次性醫用高值耗材）。

患者簽名： 患方代理人簽名： 年 月 日 時 分 與病人關系

年 月 日 時 分

醫師簽名：

年 月 日 時 分

第四篇：麻醉藥品使用知情同意書

醫 院

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請您在使用前認真閱讀以下內容：

一、患者擁有的權利

（一）有在醫師、藥師指導下獲得藥品的權利；

（二）有從醫師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識的權利。

（三）有委托親屬或者監護人代領麻醉藥品的權利；

（四）權利受害時向有關部門投訴的權利。

二、患者及其親屬或者監護人的義務

（一）遵守相關法律、法規及有關規定；

（二）遵守醫院的相關規定，并按要求提供相關證件；

（三）如實說明病情及是否有藥物依賴和藥物濫用史；

（四）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余藥品無償交回醫院；

（五）不向他人轉讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、不良反應提示

以下為長期使用麻醉和精神藥品常用品種時會出現的常見不良反應，不同種類藥品會有不同的不良反應，用藥前應詳細咨詢醫師。

（一）外周血壓擴張，低血壓、心動過速、腦脊液壓升高、眩暈；

（二）膽管內壓力升高；

（三）直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、呼吸困難、嚴重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支氣管痙攣和喉頭水腫

（四）口干、惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛；

（五）排尿困難、少尿、尿頻、尿急、尿痛、尿潴留；

（六）焦慮、興奮、疲倦、一過性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復視、妄想、幻覺、震顫；

（七）長期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經、泌乳抑制；

（八）瞳孔縮小如針尖狀；

（九）蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫；

（十）皮下注射局部有刺激性；

（十一）發熱、咽痛、出汗、黃視、全身發麻等；

（十二）藥物依賴；

（十三）戒斷反應；

（十四）其他不良反應。

四、警告

（一）精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其他法律、規定，要承擔相應的法律責任。

（二）關規定時，患者或者代理人均要承擔相應法律責任。

以上內容本人和家屬（監護人）已經詳細閱讀，對藥品的不良反應提示和警告已經明確其含義，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。

患者（家屬）簽名：醫療機構經辦人簽名：

年月日

第五篇：藥物使用知情同意書

藥品使用知情同意書

診斷： 內容：

尊敬的患者，目前根據您的病情需要使用藥物治療，首先您要確認藥物食物過敏史：。醫生將根據具體病情及治療過程中的病情變化，按照醫療原則選擇和調整藥物。具體告知內容如下：

一、任何藥物都有毒副作用，無論通過口服、注射、外用等任何給藥途徑，對人體都用毒害作用，正常合理用藥也可以引起不良反應，包括但不限于：頭暈、頭痛、發熱、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困難、皮疹、胃腸反應、消化道出血穿孔、血細胞減少、凝血功能障礙出血、再生障礙性貧血、過敏性肺炎、繼發性感染、肝腎功損害、神經損害、心率失常、心衰、過敏性休克等甚至危及生命。

二、用藥過程中如有不適反應要及時告知醫生，輸液的速度不能私自調整。

三、需要試敏的藥物在試敏前需告知醫護人員沒有飲酒，試敏后或使用后超過72小時以及藥品更換批號后需要重新試敏，在進行試敏過程中同樣可能出現不良反應，甚至過敏性休克導致死亡。

四、抗菌藥物及毒麻藥物如需使用，將對您做特殊的告知。

六、口服藥物本人或家屬簽收后一律不能退換。

七、出院帶藥未使用完的剩余藥品不予退換。

以上所指藥物僅限于我院采購藥品，患者自備或私自使用藥物出現一切情況由本人負責。

醫患共識

一、患者必須看明上述條款，向醫生咨詢明白并理解條款意義，方可簽字。姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號：

二、醫生和患者必須明白，簽字具有法律效力，醫生和患者各自承擔自己應承擔的法律責任。

三、未成年人及無民事行為能力者由法定監護人代理簽字；成年人由本人或其委托代理人簽字；

四、不能寫字的老年人，不認字的成年人，由直系親屬或監護人代理簽字或由患者本人按手印，方可治療。

五、醫生和患者雙方簽字后具備法律效力。

以上內容我已完全理解，我 使用藥物治療。醫生簽名： 患者簽名：

家屬或委托代理人：

時間： 年 月 日 時間： 年 月

日