第一篇：催產素使用知情同意書

催產素使用知情同意書

姓名： 年齡： 床號： 住院號：

診斷：

因妊娠分娩需要建議使用催產素，現將催產素使用原因及其危險性交待如下：

【適應證】

1．催產素引產（如宮頸未成熟，須使用小劑量催產素促宮頸成熟，引產過程中有可能需要行人工破膜，觀察羊水狀況）指征：第（）條

⑴．孕周＞37周，胎膜早破超過6小時尚未臨產。

⑵．妊娠周數超過41周。

⑶．羊水（相對）過少（AFI≤8.0cm）。

⑷．某些妊娠并發癥或妊娠合并癥經治療效果不滿意，繼續妊娠將威脅母體和胎兒生命，需終止妊娠者，如妊娠高血壓疾病、妊娠合并糖尿病等。

⑸．胎兒畸形、死胎。

⑹．母親處理的需要，胎兒處理的需要，家庭社會需要等

⑺．其他：

2．催產素催產（催產過程中有可能需要行人工破膜，觀察羊水狀況）指征：催產的目的是預防和處理滯產，對協調性（原發性或繼發性）宮縮乏力，排除梗阻性因素后即可采用催產素催產。

3．催產素激惹試驗（OCT試驗）適應證：凡是可疑胎盤功能低下或無應激試驗無反應型（如Fischer評分6分）均可行OCT試驗。

【危險性】

1．母體方面：

⑴．精神負擔（恐懼或憂慮）。

⑵．引產失敗及最終需行剖宮產術終止妊娠。

⑶．宮縮乏力或產程過長。

⑷．對催產素敏感性過高者可出現宮縮過強或強直性宮縮導致急產，產道損傷，甚至子宮破裂。

⑸．胎盤早剝和產后（子宮遲緩性）出血。

⑹．檢查、操作、破膜時間長有可能增加感染機會。

⑺．極少見的情況有羊水栓塞以及催產素過敏。

2．胎兒方面：

⑴．人工破膜的危險性：破膜早期是有可能造成臍帶脫垂，破膜晚期是破膜時間長有宮內感染可能。⑵．對催產素敏感性過高者可出現宮縮過強或強直性宮縮，從而誘發胎兒窘迫或者加重胎兒窘迫，及繼發性損傷。

⑶．新生兒低鈉血癥、新生兒黃疸發生機會有增加可能。

了解催產素使用過程中危險性以及可能發生情況并同意使用催產素及同意必要時人工破膜請

簽名： 家屬簽名： 關系：

醫生簽名： 時間： 年 月 日 時 分

催產素使用知情同意書

使用適應癥：

禁忌癥：無 / 有：明顯頭盆不稱、產道梗阻、胎位異常、中央性前置胎盤、血管前置、胎盤功能嚴重減退、宮頸惡性腫瘤、引產藥物過敏嚴重的胎盤功能低下、胎兒窘迫、其他：

可能出現的并發癥或危險有：

1.宮縮過強，子宮破裂或先兆子宮破裂；產道裂傷如：會陰嚴重裂傷，宮頸裂傷等；胎兒宮內窘迫，胎死宮內，急產至新生兒產傷；

2.使用無效，必要時改剖宮產術；

3.胎盤早剝至大出血；

4.產后出血；

5.水中毒致心衰、肺水腫、腦水腫；藥物敏；其他：

使用過程中，會有專門的醫務人員監測宮縮及胎心變化，絕大多數產婦使用并無上述并發癥或危險出現，如果出現，產科醫生會依據病情作出相應的、及時的、恰當的處理。

終止妊娠引產術知情同意書

2010-11-18 14:27

轉載自 幽蘭如心1

最終編輯 chendan871006

尊敬的患者，為了使您對終止妊娠引產術有所了解，并使您在診療過程中能積極地配合我們，現將終止妊娠引產術及術中、術后可能發生的意外、并發癥、需采取的措施、注意事項等向您告知如下：

一、中期妊娠引產是在妊娠１６～２４周采用藥物或水囊等方法，將胎兒及其附屬物排出體外，使妊娠終止的一種方法。

二、中期妊娠引產的方法主要有兩大類，一大類為水囊加催產素的引產方法；另一大類為藥物引產，如利凡諾爾引產等。具體采用那種方式應依據患者自身具體情況及現實條件，選擇方法簡便，時間較短，用藥量少，效果好，副作用輕，并發癥少的方式。

三、術中、術后可能發生的意外、并發癥及需采取的措施：

1、藥物引起過敏，嚴重者可致過敏性休克，危及生命；藥物引起肝、腎損害等。

2、子宮或子宮頸破裂損傷、軟產道破裂損傷；需進行軟產道修補，嚴重者有剖宮取胎甚至子宮切除可能。

3、產后子宮收縮不良，可致失血過多，失血性休克，經多種方法處置無效，需切除子宮及輸血抗休克等治療。

4、羊水栓塞，彌漫性血管內凝血等，嚴重者可危及生命。

5、子宮發育不良或畸形，導致經陰道引產失敗需剖腹取胎。

6、產后不排除胎盤粘連，殘留、植入可能。若胎盤粘連則需徒手剝離胎盤；若胎盤、胎膜殘留需行清宮術，若存在子宮發育不良、子宮畸形、哺乳期子宮、稽留流產、反復流產等，有子宮穿孔可能，必要時需開腹手術治療；若胎盤植入，則有子宮切除可能。

7、宮內感染，嚴重可引起敗血癥、感染性休克，遠期有可能引起宮腔粘連、不孕。

8、孕婦合并嚴重內科疾病，引產過程中可加重原病情。

9、此引產方式失敗需改用其他終止妊娠的方式。

10、其他(http:// 范文速遞網搜集整理)

四、終止妊娠引產術前后的注意事項：

1、根據打擊“兩非”管理要求，患者需提供身份復印件及計劃生育工作機構批準證明。

2、孕婦在引產前一定要禁房事１周，洗澡，尤其是下腹部及陰部更應清洗干凈；

3、引產后至少修養2周，加強營養，不吃或少吃油膩生冷食物，不宜食蘿卜、山楂、苦瓜、橘子等有理氣、活血、寒涼性食物，應多吃易于消化的食物。

4、引產后1個月內注意外陰部衛生，禁止性生活。1個月后復查，并選用新的避孕方法。

5、出院后如有陰道出血多、發燒等不適，應來院復診。

以上情況醫師已講明，我（患者或家屬、監護人）經過慎重考慮，對上述情況表示充分理解并愿意承擔可能發生的風險，要求終止妊娠，授權醫師采取必要相應的治療措施并簽字負責。

患者簽名：家屬簽名：與患者關系：

日

醫生簽名：

日

年月年月

第二篇：麻醉藥品使用知情同意書

醫 院

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請您在使用前認真閱讀以下內容：

一、患者擁有的權利

（一）有在醫師、藥師指導下獲得藥品的權利；

（二）有從醫師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識的權利。

（三）有委托親屬或者監護人代領麻醉藥品的權利；

（四）權利受害時向有關部門投訴的權利。

二、患者及其親屬或者監護人的義務

（一）遵守相關法律、法規及有關規定；

（二）遵守醫院的相關規定，并按要求提供相關證件；

（三）如實說明病情及是否有藥物依賴和藥物濫用史；

（四）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余藥品無償交回醫院；

（五）不向他人轉讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、不良反應提示

以下為長期使用麻醉和精神藥品常用品種時會出現的常見不良反應，不同種類藥品會有不同的不良反應，用藥前應詳細咨詢醫師。

（一）外周血壓擴張，低血壓、心動過速、腦脊液壓升高、眩暈；

（二）膽管內壓力升高；

（三）直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、呼吸困難、嚴重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支氣管痙攣和喉頭水腫

（四）口干、惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛；

（五）排尿困難、少尿、尿頻、尿急、尿痛、尿潴留；

（六）焦慮、興奮、疲倦、一過性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復視、妄想、幻覺、震顫；

（七）長期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經、泌乳抑制；

（八）瞳孔縮小如針尖狀；

（九）蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫；

（十）皮下注射局部有刺激性；

（十一）發熱、咽痛、出汗、黃視、全身發麻等；

（十二）藥物依賴；

（十三）戒斷反應；

（十四）其他不良反應。

四、警告

（一）精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其他法律、規定，要承擔相應的法律責任。

（二）關規定時，患者或者代理人均要承擔相應法律責任。

以上內容本人和家屬（監護人）已經詳細閱讀，對藥品的不良反應提示和警告已經明確其含義，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。

患者（家屬）簽名：醫療機構經辦人簽名：

年月日

第三篇：藥物使用知情同意書

藥品使用知情同意書

診斷： 內容：

尊敬的患者，目前根據您的病情需要使用藥物治療，首先您要確認藥物食物過敏史：。醫生將根據具體病情及治療過程中的病情變化，按照醫療原則選擇和調整藥物。具體告知內容如下：

一、任何藥物都有毒副作用，無論通過口服、注射、外用等任何給藥途徑，對人體都用毒害作用，正常合理用藥也可以引起不良反應，包括但不限于：頭暈、頭痛、發熱、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困難、皮疹、胃腸反應、消化道出血穿孔、血細胞減少、凝血功能障礙出血、再生障礙性貧血、過敏性肺炎、繼發性感染、肝腎功損害、神經損害、心率失常、心衰、過敏性休克等甚至危及生命。

二、用藥過程中如有不適反應要及時告知醫生，輸液的速度不能私自調整。

三、需要試敏的藥物在試敏前需告知醫護人員沒有飲酒，試敏后或使用后超過72小時以及藥品更換批號后需要重新試敏，在進行試敏過程中同樣可能出現不良反應，甚至過敏性休克導致死亡。

四、抗菌藥物及毒麻藥物如需使用，將對您做特殊的告知。

六、口服藥物本人或家屬簽收后一律不能退換。

七、出院帶藥未使用完的剩余藥品不予退換。

以上所指藥物僅限于我院采購藥品，患者自備或私自使用藥物出現一切情況由本人負責。

醫患共識

一、患者必須看明上述條款，向醫生咨詢明白并理解條款意義，方可簽字。姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號：

二、醫生和患者必須明白，簽字具有法律效力，醫生和患者各自承擔自己應承擔的法律責任。

三、未成年人及無民事行為能力者由法定監護人代理簽字；成年人由本人或其委托代理人簽字；

四、不能寫字的老年人，不認字的成年人，由直系親屬或監護人代理簽字或由患者本人按手印，方可治療。

五、醫生和患者雙方簽字后具備法律效力。

以上內容我已完全理解，我 使用藥物治療。醫生簽名： 患者簽名：

家屬或委托代理人：

時間： 年 月 日 時間： 年 月

日

第四篇：肖像權使用知情同意書

肖像權使用同意書

本人或監護人（以下簡稱甲方）同意予(以下簡稱乙方)進行拍攝活動，并表示接受本同意書之內容。簽署了本同意書，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規范：

一、甲方同意授權由乙方使用其個人肖像(包含照片及動態影像，以下簡稱肖像)，以免版稅的方式同意乙方從事以下行為：乙方可以電子教科書的方式呈現授權部分或全部內容，及得到著作法賦予著作人所擁有的權益，且可無須再通知或經由甲方同意，但在公開發表時必須尊重甲方個人形象，不得發表于非正當管道)，如有此情況發生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權，并要求乙方賠償其個人形象損失。

二、乙方需保密甲方非個人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號等)，未經甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動之網站會員、義務工作人員及非乙方正式雇用人員等。

三、甲方需保密乙方拍攝內容、拍攝模式、規劃內容及作業流程，未經乙方同意不得外流。

四、凡因本同意書所生之爭議，簽約雙方同意依中國法律及商業慣例解決爭議。

五、所有和本同意書相關的通知、聲明、要求及通信都必須以書面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對于本同意書內容的同意。

六、本同意書一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書內容只能在具有雙方簽署同意的書面文件下才能改變內容。

七、其它共同增列項目：

甲方（簽字）： 乙方（簽字）： 地址： 地址： 電話： 電話： 身份證號：

年 月 日 年 月 日

第五篇：肖像權使用知情同意書

肖像權使用同意書

本人或監護人（以下簡稱甲方）同意予(以下簡稱乙方)進行拍攝活動，并表示接受本同意書之內容。簽署了本同意書，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規范：

一、甲方同意授權由乙方使用其個人肖像(包含照片及動態影像，以下簡稱肖像)，以免版稅的方式同意乙方從事以下行為：乙方可以電子教科書的方式呈現授權部分或全部內容，及得到著作法賦予著作人所擁有的權益，且可無須再通知或經由甲方同意，但在公開發表時必須尊重甲方個人形象，不得發表于非正當管道)，如有此情況發生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權，并要求乙方賠償其個人形象損失。

二、乙方需保密甲方非個人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號等)，未經甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動之網站會員、義務工作人員及非乙方正式雇用人員等。

三、甲方需保密乙方拍攝內容、拍攝模式、規劃內容及作業流程，未經乙方同意不得外流。

四、凡因本同意書所生之爭議，簽約雙方同意依中國法律及商業慣例解決爭議。

五、所有和本同意書相關的通知、聲明、要求及通信都必須以書面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對于本同意書內容的同意。

六、本同意書一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書內容只能在具有雙方簽署同意的書面文件下才能改變內容。

七、其它共同增列項目：

甲方（簽字）：乙方（簽字）： 地址：地址：

電話：電話：

身份證號：

年月日年月日