第一篇：病人外帶輸液、注射藥品申請及免責書

廣南縣皮防站病人外帶輸液、注射藥品知情申請

及本站免責告知書

姓名： 性別： 身份證號： 籍貫： 現(xiàn)住所： 聯(lián)系電話： 診斷： 藥品名稱：

由于藥品具有其特殊性，藥品必須在規(guī)定的條件下運輸、儲存和使用，病人外帶藥品到社區(qū)服務(wù)中心、個體診所等其他衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)注射、輸液，加大了病人的醫(yī)療風險。可能引發(fā)的不良后果無法預料或不能防范。因此，本站原則上不同意給病人外帶輸液、注射的藥品到其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或個體診所輸液或注射；但病人或監(jiān)護人強烈要求愿意承擔一切法律后果。依據(jù)《侵權(quán)責任法》和《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由此發(fā)生的一切后果，廣南縣皮防站醫(yī)護人員不承擔責任。

醫(yī)生簽名： 20 年 月 日 經(jīng)過醫(yī)生告知，已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動要求將縣皮防站輸液、注射藥品外帶出到 注射、輸液，并愿意自行承擔由此產(chǎn)生的風險及不良后果，醫(yī)護人員不承擔醫(yī)療及法律責任，簽字為證。

病人意見： 病人簽名： 監(jiān)護人意見： 監(jiān)護人與病人關(guān)系 監(jiān)護人簽名： 20 年 月 日

第二篇：病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 籍貫： 住址： 聯(lián)系電話： 診斷： 藥品來源： 藥品名稱：

凡是藥品均具有副作用，對特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引起各種后果：

1、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應(yīng)：如皮疹、搔癢等，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴重者可導致病人死亡。

醫(yī)生難以辨認藥品真假，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認識，對可能引發(fā)的不良后果無法預料或不能防范，故瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院原則上不接受給病人輸液、注射自帶的藥品；但考慮到方便病人治療，對持有醫(yī)療機構(gòu)的病歷、注射單（治療單）及購藥發(fā)票者，應(yīng)病人及家屬要求簽字后可以進行輸液、注射治療（血液制品、生物制品、中成藥注射針劑、抗癌藥物、有特殊儲存條件要求的藥品等除外）。依據(jù)國家《侵權(quán)責任法》和《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)條款，由此發(fā)生不良后果的，醫(yī)護人員不承擔醫(yī)療及法律責任。

醫(yī)生簽名： 年 月 日

經(jīng)過醫(yī)生告知，我已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動要求在貴院輸液、注射自帶藥品，并愿承擔所有風險，簽字為證。

病人意見： 簽名： 年 月 日 因病人本人無法表達對自帶藥品輸液、肌注的意見，我和病人均已充分理解醫(yī)生告知的上述談話內(nèi)容。我同意病人在貴中心輸液、注射自帶藥品，并愿承擔所有風險，簽字為證。

家屬意見： 簽名： 關(guān)系： 年 月 日

第三篇：病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

姓名：性別：年齡：籍貫：住址：聯(lián)系電話：診斷：藥品來源：藥品名稱：

凡是藥品均具有副作用，對特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引起各種后果：

1、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應(yīng)：如皮疹、搔癢等，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴重者可導致病人死亡。

醫(yī)生難以辨認藥品真假，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認識，對可能引發(fā)的不良后果無法預料或不能防范，故瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院原則上不接受給病人輸液、注射自帶的藥品；但考慮到方便病人治療，對持有醫(yī)療機構(gòu)的病歷、注射單（治療單）及購藥發(fā)票者，應(yīng)病人及家屬要求簽字后可以進行輸液、注射治療（血液制品、生物制品、中成藥注射針劑、抗癌藥物、有特殊儲存條件要求的藥品等除外）。依據(jù)國家《侵權(quán)責任法》和《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)條款，由此發(fā)生不良后果的，醫(yī)護人員不承擔醫(yī)療及法律責任。

醫(yī)生簽名：年月日

經(jīng)過醫(yī)生告知，我已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動要求在貴院輸液、注射自帶藥品，并愿承擔所有風險，簽字為證。

病人意見：簽名：年月日

因病人本人無法表達對自帶藥品輸液、肌注的意見，我和病人均已充分理解醫(yī)生告知的上述談話內(nèi)容。我同意病人在貴中心輸液、注射自帶藥品，并愿承擔所有風險，簽字為證。

家屬意見：簽名：關(guān)系：年月日

第四篇：泰安頤博康復醫(yī)院 病人自帶藥品輸液、注射知情同意書1

泰安頤博康復醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)中心（診所）

病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

姓名：性別：年齡：籍貫：住址：聯(lián)系電話：診斷：藥品來源：藥品名稱：凡是藥品均具有副作用，對特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引起各種后果：

1、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應(yīng)：如皮疹、搔癢等，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴重者可導致病人死亡。

醫(yī)生難以辨認藥品真假，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認識，對可能引發(fā)的不良后果無法預料或不能防范，故本社康中心（診所）原則上不接受給病人輸液、注射自帶的藥品；但考慮到方便病人治療，對持有（）醫(yī)院的病歷、注射單（治療單）及購藥發(fā)票者，應(yīng)病人及家屬要求簽字后可以進行輸液、注射治療（血液制品、生物制品、中成藥注射針劑、抗癌藥物、有特殊儲存條件要求的藥品等除外）。依據(jù)國家《侵權(quán)責任法》和《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)條款，由此發(fā)生不良后果的，醫(yī)護人員不承擔醫(yī)療及法律責任。

醫(yī)生簽名：年月日經(jīng)過醫(yī)生告知，我已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動要求在貴處輸液、注射自帶藥品，并愿承擔所有風險，簽字為證。

病人意見：簽名：年月日 因病人本人無法表達對自帶藥品輸液、肌注的意見，我和病人均已充分理解醫(yī)生告知的上述談話內(nèi)容。我同意病人在貴中心輸液、注射自帶藥品，并愿承擔所有風險，簽字為證。家屬意見：簽名：關(guān)系：年月日

第五篇：關(guān)于預防靜脈輸液不良反應(yīng)和使用病人自帶藥品的告知書

關(guān)于預防靜脈輸液不良反應(yīng)和使用病人自帶藥品的告知書

靜脈輸液是一種有效的治療疾病中最常用的一種治療手段和方法,也存在一定的安全隱患，可能發(fā)生的嚴重反應(yīng)和并發(fā)癥。如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，可以導致不良后果甚至死亡。常見輸液反應(yīng)達到2.6‰

1、發(fā)熱反應(yīng)： 在輸液過程中患者忽然畏寒，不自主顫抖，迅速轉(zhuǎn)為高熱，嚴重發(fā)紺，面色蒼白，重者心率快，脈細速，虛脫，多數(shù)經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。血栓性靜脈炎：局部沿靜脈徑路上有紅腫、觸痛、熱痛等。急性肺水腫： 輸液過量或過快，患者忽然呼吸困難、氣促、劇烈咳嗽、煩躁不安、口唇發(fā)紺，口鼻噴涌出大量粉紅色泡沫樣液，心音弱速等。4 過敏反應(yīng):清開靈、雙黃連、氧氟沙星類注射液靜脈輸液10分鐘至1小時出現(xiàn)皮膚蕁麻疹、有瘙癢，重者胸悶、發(fā)熱、口唇發(fā)紺，應(yīng)警惕休克發(fā)生。有些過敏體質(zhì)的人接觸青霉素會發(fā)生過敏行休克，有些病人在用藥過程中換批號都可能發(fā)生過敏反應(yīng)。有些過敏性休克發(fā)生發(fā)展迅猛，可在數(shù)分鐘內(nèi)，甚至可在數(shù)秒內(nèi)發(fā)作。搶救不及時而死于嚴重的呼吸困難和循環(huán)衰竭。空氣栓塞:空氣進入靜脈，隨血流經(jīng)右心房到右心室內(nèi)阻塞肺動脈口，使血液不能進入肺內(nèi)，引起嚴重缺氧。病人感到胸悶，呼吸困難或嚴重發(fā)紺，治治病人死亡。

6、病人自外院帶來的藥品，辛西村衛(wèi)生室無法保證質(zhì)量。有一些從上級醫(yī)院帶來的藥品是新藥，僅靠說明書無法保證用藥安全，所以在辛西村衛(wèi)生室醫(yī)生護士沒有掌握該藥品藥理作用之前，我們不敢使用，為了您的生命安全建議病人到上級醫(yī)院接受治療。如果您堅持要辛西村衛(wèi)生室使用您自己帶來的藥品，請您簽字鄭重聲明：自帶藥品使用后出現(xiàn)的一切不良后果責任自負，村衛(wèi)生室不承擔任何責任。

病人及家屬鄭重聲明：

病人簽字： 年 月 日 時 分

責任醫(yī)生 責任護士