第一篇：靜脈輸液知情同意書

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院

兒內科入院須知及靜脈輸液知情同意書

尊敬的患者：

您好！根據您的病情，我院需要為您進行靜脈輸液治療，現將住院有關事項向您說明如下，請你在接受治療前務必仔細閱讀。

一、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括：

1.輸液反應（含遲緩反應）導致短期發熱、寒戰、個別患者出現一過性白細胞升高或轉氨酶升高，嚴重者出現發熱較長、皮膚水皰等，絕大多數輸液反應經對癥處理可以短期內治愈；

2.局部刺激、滲液、出血或感染等，經對癥處理可以短期內消失，個別出現靜脈炎，與個人體質有關；

3.某些藥物即使過敏試驗陰性，仍可能出現遲發性過敏反應，出現皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀，部分患者可能遺留皮膚色素異常，嚴重時可出現過敏性休克危及生命；

4.某些藥物說明書不要求過敏試驗，但仍可能出現過敏反應；

5.藥品說明書已經指出的藥品本身的副作用等，與靜脈輸液本身無關，請您詳細閱讀藥品說明書；

6.其他不可預知的不良反應。

醫護人員將嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低程度，但當前醫療水平對上述風險不能預測和完全避免，出現上述反應時，搶救費、治療費用等需要您自行承擔。

二、如果您在輸液過程中出現心慌、氣促、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您立即與醫護人員聯系，同時停止輸液。

三、在輸液過程中，不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生。

四、建議您有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應時及時通知醫護人員進行處理。

五、住院期間禁止離院，若擅自離院，一切后果自負。特別是醫保患兒，擅自離院醫保將不予報銷，后果自負。

六、兒童家屬為第一監護人，住院期間應避免墜床、跌倒、嗆咳、窒息及燙傷等意外事件發生。

醫生/護士簽名：

再次確認：我已仔細閱讀（或由家屬/護士向我宣讀）上文并理解其含義，了解可能發生的各種風險。我申請并同意醫院為我進行靜脈輸液治療。

患者姓名：監護人簽字：與患者的關系：年月日

第二篇：靜脈輸液知情同意書

《靜脈輸液知情同意書》

尊敬的患者：

您好！根據您的病情，我院需要為您進行靜脈輸液治療，現將有關事項向您說明如下，請你在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到相信的解答。

一、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括：

1.輸液反應（含遲緩反應）導致短期發熱、寒戰、個別患者出現一過性白細胞升高或轉氨酶升高，嚴重者出現發熱較長、皮膚水皰等，絕大多數輸液反應經對癥處理可以短期內治愈；

2.局部刺激、滲液、出血或感染等，常見但不嚴重，經對癥處理可以短期內消失，個別出現靜脈炎，與個人體質有關；

3.某些藥物即使過敏試驗陰性，仍可能出現遲發性過敏反應，出現皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀，部分患者可能遺留皮膚色素異常，嚴重時可出現過敏性休克危及性命；

4.某些藥物說明書不要求過敏試驗，但可能出現過敏反應；

5.藥品說明書已經指出的藥品本身的副作用等，與靜脈輸液本身無關，請您詳細閱讀藥品說明書；

6.其他不可預知的不良反應。

醫護人員將嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低程度，但當前醫療水平對上述風險不能預測和完全避免，醫院無法承諾避免，出現上述反應時，搶救費、治療費用等需要您自己承擔。

二、如果您在輸液過程中出現心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您立即與醫護人員聯系，同時停止輸液。

三、在輸液過程中，不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生。

四、建議您有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應時及時通知醫護人員進行處理。

五、發生輸液問題的糾紛時，若您對藥品成分產生懷疑，請告知護理人員，由雙方封存，保存在輸液科室，不要搶奪，否則，依法由您承擔一切后果。

醫生/護士簽名--------

再次確認：我已仔細閱讀（或由家屬/護士向我宣讀）上文并理解其含義，了解了可能發生的各種風險。對于我提出的問題，醫護人員已經進行了詳細的解答。我申請并同意醫院為我進行靜脈輸液治療。

患者本人或代理人簽字：------與患者的關系

年 月 日

（本表門診患者由門診注射室保存一個月，住院患者納入住院病歷檔案）

患者

您好！根據您的請求，我院擬派醫務人員在您的家中為您進行靜脈輸液治療。鑒與家庭靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時。

二、過敏性休克大都猝然發生；約半數患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內發生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時以后，極少數患者在連續用藥的過程中出現本癥。過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現之前或同時，常有一些與過敏相關的癥狀。通常都突然發生且很劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧?。列述如下：

（一）皮膚粘膜表現 往往是過敏性休克最早且最常出現的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經性水腫；還可出現噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。

（二）呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

（三）循環衰竭表現 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發展為肢冷、發紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導致心跳停止。少數原有冠狀動脈硬化的患者可并發心肌梗塞。

（四）意識方面的改變 往往先出現恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發生意識不清或完全喪失；還可以發五筆型抽搐、肢體強直等。

（五）其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現大小便失禁。

三、如果您在輸液過程中出現心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同時與醫務人員聯系，或及時轉送醫院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫務人員將會給您一定的指導。

四、在輸液過程中，您不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。更換液體時，您還應特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生。

五、根據操作規程，醫務人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無法輸液過程中完全守護在您的身旁，因此，需要您要有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應及時通知醫院及門診進行處理.六、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染等，嚴重時可危及生命。醫務人員將嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫院及各門診內接受輸液治療。

七、在醫務人員操作離開之前,請您在<<家庭治療操作記錄單>>上簽字確認.該記錄單為一式兩份,您及醫務人員各保留一份.八、再次確認:我已仔細閱讀(或由家屬/醫務人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達到其各項要求。對于我提出的問題,醫務人員已經進行了詳細的解答.我申請并同意醫院為我進行家庭輸液治療,愿承擔可能發生的各種風險.靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字 執行時間:

第三篇：家庭靜脈輸液治療知情同意書

家庭靜脈輸液治療知情同意書

尊敬的患者：

您好！根據您的請求，我中心擬派醫務人員在您的家中為您進行靜脈輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時。

二、以下藥物不得在家庭病床靜脈輸注：青霉素類藥物、化療藥物、生物制品、升壓藥物、降壓藥物及其他臨床上易引起不良反應的藥物。

三、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染等，嚴重時可危及生命。醫務人員將嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫院內接受輸液治療。

四、如果您在輸液過程中出現心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同醫務人員或醫院聯系，或及時轉送醫院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫務人員將會給您一定的指導。

五、在輸液過程中，您不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。更換液體時，您還應特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生。

六、根據操作規程，醫務人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無法在輸液過程中完全守護在您的身旁，因此，應有具備完全

民事行為能力的患者家屬或看護人員陪同、觀察，看護人員必須密切觀察滴速（首次滴速由醫護人員根據病情調節為準）、是否阻塞，并須自行換接與滴完拔除。同時在發生不良反應及時通知醫院進行處理.七、在醫務人員操作離開之前,請您在《家庭靜脈輸液治療知情同意書》上簽字確認.該知情同意書為一式兩份,您及醫務人員各保留一份。

在此確認:我已仔細閱讀(或由家屬/醫務人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達到其各項要求。對于我提出的問題,醫務人員已經進行了詳細的解答。我申請并同意社區服務中心為我進行家庭輸液治療,愿承擔可能發生的各種責任及風險，如發生意外不以任何理由追究醫務人員的責任。

患者(或代理人)簽字: 時 間 醫生/護士簽字： 時 間:

靜脈穿刺情況：

1、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

2、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

3、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

4、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

5、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

6、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字：

7、靜脈穿刺時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字：

8、靜脈穿刺時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字：

9、靜脈穿刺時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字：

10、靜脈穿刺時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字：

時 間:

醫護人員離開時間： 時 間:

醫護人員離開時間： 時 間:

醫護人員離開時間： 時 間:

醫護人員離開時間：時 間: 3

第四篇：養老中心靜脈輸液治療知情同意書

養老中心靜脈輸液治療知情同意書

尊敬的患者：

根據病人及家屬要求，我單位指派醫務人員在養老中心為病人做靜脈輸液治療。為了避免發生不必要的醫療糾紛，就出診在養老中心靜脈輸液治療達成如下協議：

1、養老中心靜脈輸液治療具有一定的風險性，常見的不良反應包括輸液反應（遲緩反應)、過敏性休克局部刺激、出血或感染等，醫務人員將嚴格執行技術操作常規，將風險降至最低程度。但無法承諾安全避免。

2、醫務人員在輸液穿刺完畢觀察15分鐘以上，病人需要有成年家屬陪伴以便有緊要情況及時通知醫務人員，進行處理。

3、如果病人在輸液過程中出現心慌，憋氣，寒戰，局部皮下血腫或組織水腫等情況，請病人及其家屬立即停止輸液，并及時與醫護人員聯系或及時轉送醫院。

4、在輸液過程中，病人及其家屬不得自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現心力衰竭或其他問題。

5、本”告知同意書”一式兩份，您及醫方各執一份，該同意書自簽字之日起生效。默認情況下是自動延續至該患者復診時進行輸液的治療全過程。及不再延續簽本同意書。

再次確認我已仔細閱讀或由家屬護士或醫生向我宣讀上文并理解其含義，能夠達到其各項要求。對于我提出的問題，醫務人員已經進行了詳細的解答。我申請并同意醫院為我進行在養老中心輸液治療，愿承擔可能發生的各種風險，后果自負。

患者或代理人簽字

-年-月-日

南京同善門診部

第五篇：自帶藥品輸液知情同意書

珠海市第二人民醫院

病人自帶藥品輸液/注射知情同意書

患者姓名

性別

年齡

病歷號

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您從考慮本人利益角度出發要求使用自帶藥品（藥品名稱：，藥品來源：）。按照國家衛計委相關醫療操作規程并鑒于注射、靜脈輸液治療具有較大醫療風險，且本行業相應的一些醫療實例，我單位善意拒絕患者及家屬自帶藥品（尤其是要求皮試的藥品）來我單位用藥治療。但根據您及您家屬的執意要求以及本行業職業道德及職責要求，我單位擬根據您及您家屬的自購藥品為您進行注射或靜脈輸液治療，為了您的醫療安全，根據《醫療安全管理制度》中知情同意原則，現將有關事項向您及您家屬說明如下，請在接受治療前，務必仔細閱讀，如有任何不明之處，敬請及時提出。

一、凡是藥品均具有副作用，對特殊體質的病人則更為明顯，其不良反應可引起各種后果：

1、輸液反應：如寒戰、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應：如皮疹、搔癢等,嚴重者可出現過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴重者可導致病人死亡。

二、醫生難以辨認藥品真假，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認識，對可能引發的不良后果無法預料或不能防范，故本院原則上不接受給病人輸液/注射自帶的藥品，但考慮到方便病人治療，對持有一級以上公立醫院的病歷、注射單（治療單）及購藥發票者，應病人及家屬要求簽字后可以進行輸液/注射治療。依據國家《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》有關條款，由此發生不良后果的，醫護人員不承擔醫療及法律責任。

三、藥品是特殊商品。有著嚴格的生產、轉運、儲存、使用規定。患者自購藥品的質量在以下情況下可能出現假藥、變質、失效等：(1)在醫院、藥店存儲或銷售過程中；（2）患者購買后存儲過程中；（3）在無資質單位購買藥品；(4)醫院、藥店不知情的情況下，藥品在生產單位已出現問題的等，雖患者或已提供處方、注射單、藥品購買發票，但藥品因以上情況依然會出現無法預知后果。

四、注射/靜脈輸液治療具有高風險性，請注意青霉素類、頭孢類等需作皮試藥品，在注射/靜脈輸液過程中、過程后、幾天后雖已做皮試，結果呈（-），仍可出現因患者自身原因出現的不可預知后果，常見的不良反應包括：注射/輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部硬結、皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命。醫護人員已嚴格遵守操作規程并作相應處理，將上述風險降至最低程度，如出現以上問題患者負全部責任，本單位及相關醫護人員不承擔任何責任。

五、在輸液時需要您有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應時及時通知醫護人員進行處理。在輸液過程中，您不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生，請在輸液完畢觀察15分鐘并經醫護人員允許后方可離開。

六、輸液期間及停藥一周內禁止飲用酒精類制劑。若患者在治療前后未能遵守而出現的各種后果，患者及家屬自行承擔后果。

在此請確認：

我已仔細閱讀上文，并理解其含義，能夠達到其各項要求。

本人申請并同意該單位醫護人員為本人進行自帶藥品注射/輸液治療，出現任何后果一律由本人及本人所有家屬解決，并愿承擔可能發生的任何風險后果，承擔產生的附帶費用，與治療單位及相關醫護人員無關。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的診治方式、此次治療及診治后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次診治的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日