第一篇：施行有創檢查、治療(穿刺)同意書

醫院

施行有創檢查（操作）、治療知情同意書

患者姓名：性別：年齡：科別：病區：床號：住院號：

代理人（監護人）姓名：與患者關系：操作醫師姓名：

診斷：

擬定檢查、治療項目：

檢查、治療目的：

檢查、治療風險及并發癥：有創檢查（操作）、治療是一種侵入人體的檢查治療方法。在檢查、治療過程中可能對人體帶來一定的損傷，發生以下問題：請在□內打鉤

□ 麻醉意外；

□ 穿刺部位感染；

□ 穿刺部位出血；

□ 穿刺部位疼痛；

□ 損傷神經致肢體功能受限；

□ 腦膜炎／胸膜炎／腹膜炎；

□ 氣胸、血氣胸；

□ 心慌、胸悶、休克等胸膜反應；

□ 操作、治療失敗；

□ 其他：

您如對上述告知情況不理解的，可向醫師咨詢，在您充分理解以后，您可以自主決定是否接受檢查、治療。請在本文書上寫明意見并簽名。

患方選擇意見：醫生已詳細告知我病情、有創檢查／治療方案、治療目的、益處、成功的可能性、檢查／治療的風險、康復中有可能出現的問題及可替代的治療方案。對于上述情況表示理解。經充分考慮決定愿意接受該項檢查／治療。

患者（或代理人、監護人）簽名：年月日

經治醫師簽名：操作醫師簽名：年月日

第二篇：胸腔穿刺同意書

鄒城市太平鎮平陽寺醫院

胸腔穿刺知情同意書

姓名

性別

年齡

科室

床號

住院號

患者因

入院。目前初步考慮為

。為了明確診斷及治療，需實施胸腔穿刺術。胸腔穿刺術中及術后可能發生：

1.局部感染或敗血癥：局部穿刺點發生紅、腫、熱、痛或者全身感染如發熱、寒戰等。2.局部藥過敏，藥物毒性反應。3.穿刺部位局部血腫，皮下氣腫。

4.心血管癥狀：穿刺期間可發生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。

5.胸膜反應：心悸、胸部壓迫、頭暈。出汗、低血壓休克。6.穿刺失敗。

7.損傷肺臟或其他組織、器官。

8.滲液、滲血。氣胸、血氣胸、皮下氣腫。9.其他。

醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次診治及診治后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次診治的相關問題。

我同意在診治中醫生可以根據我的病情預定的診治方式做出調整。我理解我的診治需要多位醫生共同進行，并未得到診治百分之百成功的許 諾。醫師已經向我詳細交待和解釋了以上所有風險。本人已經明白并且同意醫師進行胸腔穿刺術。

患者簽名：

****年**月**日 患者家屬簽名：

與患者關系：

****年**月**日

我已經告知患者將要進行的診治方式、此次治療及診治后可能發生的并發癥和風險、能存在的其它治療方法 并且解答了患者關于此次診治的相關問題。告知醫師簽名：

****年**月**日

可

第三篇：激素治療同意書

XXX醫院 激素治療知情同意書

患者姓名性別年齡科室 內科 床號病案號臨床診斷：治療名稱

本病例嚴重情況或特殊問題根據您的病情，您需要進行上述治療。該治療是一種有效治療手段，因個體差異及某些不可預料的因素，治療中可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡。現告知如下：

1、肝功能、腎功能損害；

2、胃腸道反應；

3、繼發出血、血糖升高、白內障、青光眼；

4、股骨頭無菌性壞死；

5、繼發感染；

6、電解質紊亂；

7、向心性肥胖；

8、其它不可預料情況。

我已詳細閱讀了以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定做此治療。

我明白在操作中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更診療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

我明白在治療開始之前，我可以隨時簽署《拒絕醫療同意書》，以取消本同意書的決定。患者/法定監護人/委托代理人簽名：

（需附有授權文件）年月日時 醫師或獲得授權的醫務人員簽名：年月日時 科主任（上級醫師）簽名：年月日時

第四篇：正畸治療同意書（范文）

口腔正畸治療知情同意書

感謝您來口腔正畸科就診！我們將充分考慮到您的每一個要求，選擇好的材料和最適合您的矯治，給您提供最佳的服務和最好的治療效果。為了您的利益，特告之有關正畸事宜并請您謹遵相關建議。

1.正畸療程和費用：正畸治療是對不正常的牙、頜、面等畸形進行生物改建，有骨的吸收和增生，故療程較長。一般乳牙和替牙的治療需要1年左右，以后在換完乳牙后可能需要進行II期治療（排擠牙齒、調整咬合）。恒牙頜需要2年左右。疑難病例需時間更長。治療完成后需戴保持器2年左右（少數患者可能更長），以防復發。治療費用因患者的年齡、畸形程度、矯治器種類、患者的合作程度和療程而各不相同，請在決定治療前向您的主治大夫咨詢大致的收費情況。矯治費用包括診斷費、設計費、材料費和治療費。一次性交清費用的患者，因特殊治療的需要或患者的人為損壞，必須更換矯治器或附件，須另交材料費，治療費。

2.正畸治療的目標：美觀、平衡（矯治后前牙覆蓋正常，后牙關系中性，尖窩相對和穩定（矯治后不復發）。

3.正畸檢查：包括X線片、照像、記存模和臨床檢查。目的是給您一個準確的診斷和適合您的治療計劃，同時也作為治療前、治療中和治療后的對比使用。本資料由醫院保存。

4.大約有1/4以上的患者需要拔牙治療。其主要作用是解除牙齒擁擠，改善面部的外型。拔牙不會引起牙齒松動或后遺征。

5.初戴矯治器和每次復診加力后，可能會有牙齒的輕度疼痛或不適，口腔粘膜輕度潰瘍，一般3-5天后可減輕或消失。若疼痛持續甚至加重，或出現其他情況，請及時與醫師聯系。正畸治療可能會出現不同程度的牙根吸收。

6.治療期間應特別注意口腔衛生。進食后和復診前應認真刷牙，防止發生蟲牙、齦炎，影響治療進程。刷牙不會損壞矯治器。口腔衛生保持不好者，為了您的健康，我們將考慮終止治療。

7.按時復診。一般活動矯治器1-2次/月，固定矯治器1次/月。若未能按時復診，可能導致療程延長，甚至失去對矯治牙的控制。未按時復診超 過3個月者，將被視為自動放棄治療，若要求繼續治療則按初診患者登記。

8.骨性錯（面型不好看）的患者應早期（乳牙期或替牙期）治療，以促進頜骨的正常發育，到恒牙期再進行二期治療，調整咬合關系和排齊牙齒。由于生長發育持續到18歲左右，因此骨性錯治療的效果可能不穩定，有復發的可能，嚴重者須配合外科手術治療。

9.正畸患者的顳下頜關節病（TMD）的發病率與普通人群TMD的發病率相同。正規的正畸治療不會引起TMD的發生。如果患者治療前就有顳下頜關節彈響，疼痛或開口型異常，請向您的主治醫生咨詢治療中可能出現的問題及注意事項。

10.由于各種錯頜畸形形成的病因機制不同，故每位患者的最佳治療時間和最佳治療效果也不盡相同。正畸治療不會引起唇，頰軟組織厚度改變。患者面型改善的程度與錯合的類型和年齡有關，嚴重者須配合手術治療。在治療前請注意您的面部是否對稱。

上述內容已知曉，同意治療。

患者家屬簽名：

患 者簽 名：

年月日

第五篇：電子胃鏡檢查治療預約及知情同意書

電 子 胃 鏡 檢 查 治 療 預 約 及 知 情 同 意 書

姓名性別年齡

預約檢查時間：年月日午時

受檢查者必讀：

1.查前6小時內禁食、禁水。

2.有藥物過敏史，嚴重心肺疾患、出血性疾病、高血壓、急性咽炎、嘔吐者，請事先聲明。

3.查前摘下活動假牙，解開領口、腰帶，全身放松，配合檢查。

4.查后2小時內禁食、禁水，取活檢者進流食一天。

5.取活檢后按病理科出報告時間，再來內鏡登記室取內鏡報告單和病理報告單。

6.檢查當日必須按下列事項作好準備，方能安排檢查。自帶毛巾； 帶全以前的胃鏡、病理報告單和造影單； 住院病人請帶住院病歷夾； 無痛胃鏡家屬陪伴，診治完畢后勿自行開車。

7.因事故不能按時檢查治療者，務請提前與本室聯系，過期作廢。

胃鏡檢查或治療可能發生的情況：

1.咽部不適、疼痛；

2.麻醉過敏；

3.消化道出血、穿孔及引起的并發癥；

4.心腦血管意外、心跳、呼吸驟停；

5.其他的并發癥及意外。

上述情況可能危及生命，如同意檢查或治療并表示理解，請患者或家屬簽字。

患者或家屬簽字：

年月日

永 年 縣 第 一 醫 院 內 鏡 室

電話：0310－6820530