第一篇：特殊檢查同意書

富源縣十八連山衛生院

特殊檢查同意書

患者姓名：性別：年齡：住院號：科別：床號： 過敏史：檢查項目名稱：（骨髓穿刺）

檢 查目 的：（了解骨髓造血功能）

檢 查 適應癥：（貧血原因待查）

主要檢查方法：（骨髓穿刺）

醫院告知：

患者（）因（診斷/治療）需要，擬進行上述特殊檢查。鑒于現有醫學科學技術發展的局限性和可能存在的患

者體質特殊等情況，接受該項檢查可能會出現下列問題：

1、檢查過程中意外損傷經過組織和相鄰器官；

2、檢查手段可能存在著目前尚不知道的，對人體健康的潛在危害；

3、檢查手段為有創性，操作過程中不可避免地會對正常組織帶來不同程度的損傷；

4、檢查費用昂貴；

5、由于技術局限性，檢查結果不能完全達到預期目的；

6、由于患者病情危重，檢查前后必不可少的搬動、檢查中的體位的改變等，都可能導致患者病情突然加重，甚至死亡；

7、骨髓穿刺患者可能會出現出血、感染、頭痛、低顱壓綜合征、腦疝及不可預知的嚴重后果；

患者陳述：

本人已經認真閱讀了以上內容和備注中所申明的事項，在（）醫師以通俗的語言進行了詳細解釋后，我已經完全了解了進行該項特殊檢查的必要性、主要檢查方法、檢查風險、檢查中可能出現的并發癥及其他不良后果；

理解了本特殊檢查同意書全部內容的含義。經慎重考慮，決定完全（）接受該項特殊檢查，并愿意承擔一切

后果。

本人鄭重授權：

檢查醫生在為我（患者）進行檢查的過程中，如出現特殊檢查同意書未預先告知且無法預料的特殊情況，為了搶救

我（患者）的生命或者為了我（患者）的根本利益，檢查醫師可以根據具體情況和搶救治療原則，實施相應的醫療措施。

三級醫師簽字：二級醫師簽字：一級醫師簽字：

患者本人簽字：患者近親屬（限近親屬）/監護人簽字：

患者授權的其他代理人簽字：與患者的關系：

簽字時間：年月日時簽字地點：富源縣十八連山衛生院內科

第二篇：外出檢查同意書

外出檢查同意書

姓名性別年齡科別病歷號臨床診斷

一、風險告知

鑒于患者所患疾病，需外出進行檢查/治療，但由于病情危重在檢查或轉運過程中存在一定的風險，特此鄭重向患者或家屬告知，可能發生的意外情況和并發癥，包括（但不限于）：

1．轉運過程中出現呼吸、心跳驟停；

2．操作過程中出現誤吸、嘔吐、心跳驟停等意外情況；

3．病情急劇加重，檢查不能完成；

4．其他不可預測的意外風險。

如果不予轉運進行檢查/治療，患者可能面臨的風險是：

1．因不能進行必要的檢查，可能影響患者疾病的診斷和病情判斷，從而影響到患者的治療和搶救；

2．因不能進行必要的治療而延誤搶救時機，造成病情加強或不能預測的意外。

醫生簽名：

二、檢查操作同意聲明

經醫生詳細告知，我已了解病情及上述風險，經認真考慮，我選擇轉運外出檢查或治療。患者簽字：委托人/家屬簽字：

第三篇：特殊檢查途中風險知情同意書2（寫寫幫整理）

麗江市人民醫院

檢查志愿書

科室：內三科病房：床號：病案號： 患者姓名：性別：男年齡：歲

診斷：主動脈夾層？

擬行檢查名稱：急診胸部核磁共振

檢查時間：

鑒于患者所患疾病，需立即實行本項檢查，明確及指導下一步診療方案，特此向患者或家屬告知，施行該項檢查過程中可能發生的意外情況，包括（但不限于）：

在搬運、檢查核磁共振過程中患者可能出現夾層破裂、大出血、病情突然惡化，呼吸心跳驟停，甚至死亡可能

醫生將認真、細致作并全程護送，如果發生以上意外情況和并發癥，將盡全力搶救治療。但途中搶救條件差，但不能保證絕對避免以上情況。

如果不進行急診CT，患者可能面臨的風險是：

無法明確診斷，延誤治療。

醫師簽字：

時間：

手術操作志愿申請及授權委托申明：

經過醫生詳細告知，我充分了解病情及上述風險，并理解這是目前醫學上難以避免的風險。經認真考慮，我選擇此項診療手段，并有充分的思想準備愿意承擔可能面臨的風險。在此申請并授權委托麗江市人民醫院為我施行此項檢查。

患者簽字：患者代理人簽字：關系：

簽字時間：年月日時分

本項檢查拒絕申明：

經過醫生詳細告知，我充分了解病情及不進行此項檢查可能發生的后果，經過認真考慮，我自主決定

此項檢查，并愿意承擔因不施行檢查而發生的一切后果，特此簽字申明。

患者簽字：患者代理人簽字：關系：

簽字時間：年月日時分

第四篇：ECT檢查知情同意書

新疆維吾爾自治區人民醫院核醫學科

ECT檢查知情同意書

受檢者姓名：性別：族別：年齡：科別：住院號：

檢查目的：

1、了解惡性腫瘤有無全身骨轉移；

2、了解各種腎臟疾病引起的腎功能損害情況、術前分腎功能的判斷等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期診斷及心功能的判斷；

4、缺血性腦血管病的診斷、頭暈及頭痛的病因分析等；

5、其他：甲狀腺結節功能的判斷；分化型甲狀腺癌轉移灶的診斷；肺動脈拴塞的診斷、病情觀察及其溶拴治療的監測；嗜絡細胞瘤的診斷等；

6、協助臨床疑難雜癥的診斷。

檢查過程：

1、大多數情況下無需空腹，部分有特殊要求的檢查項目，我們工作人員將在預約時通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過氯酸鉀、檢查期間要注意的事項等）；

2、靜脈注射99mTc-標記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；

3、做全身骨顯像需在注射后1～2小時內飲水1000ml，3小時后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；

4、心肌顯像的患者在注射顯像劑后進食油脂餐，1～2小時后檢查；

5、根據操作規范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動；

6、根據檢查需要，可能需進行延時顯像；

7、檢查結果由ECT室向負責治療的臨床科室診治醫師報告；

受檢者可能承擔的風險及不適：

由于所用放射性藥物的化學量極微，目前未發現99mTc-標記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學毒性、生物學毒性和明顯副作用。且每次檢查所接受的輻射吸收劑量并不高。所以，接受ECT檢查，除注射需要靜脈穿刺外沒有其他損傷，在化學、生物學和輻射劑量學方面都是安全的。本檢查對疾病的其他檢查和治療沒有干擾。

受檢者申明和簽名：

我已詳細閱讀了以上知情同意書，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風險。醫生已將以上醫學術語作了明確解釋，我有機會提出問題并且所有問題均得到了通俗易懂的答復。通過簽署這份表格，我自愿同意ECT檢查。

受檢者或法定代理人簽名：日期：

ECT工作人員簽名：日期：

第五篇：MRI檢查知情同意書

醫院醫學影像

MRI檢查知情同意書

患者姓名：性別：年齡：ID：聯系電話：

MRI檢查是在一高磁場強度的環境中進行的，存在一定的安全隱患。

MRI檢查潛在風險：

□ 各類金屬物體若進入了磁體間，如鐵制的車、平車、擔架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬首飾等，均會吸入磁體造成嚴重的設備損害，甚至危及人身安全。

□掃描過程中被檢查者皮膚若直接觸碰磁體內壁及各種導線，有可能會導致灼傷.、□MRI檢查時，由于射頻脈沖的作用，噪聲大，個別病人可能出現恐懼感，無法配合檢查，導致檢查失敗。同時，檢查時會讓人體體溫上升，高熱患者慎做MRI檢查，尤其高熱小兒。

□嬰兒檢查前半小時不可過多喂奶，防止檢查時溢乳導致窒息發生。

□裝有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場的干擾而發生動能紊亂甚至失靈；體內置入物（如支架）受磁場作用位置發生移位。

□除上述情況，在檢查過程中有可能發生其它不能預料的意外情況，特別是對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。

注意事項：

進入磁共振掃描室的所有人員，均需取下身上所攜帶的金屬物品：

□手機□磁卡□手表□硬幣□鑰匙□打火機□金屬皮帶 □金屬項鏈□金屬耳環□其他

若有MRI檢查禁忌癥者，禁做此項檢查：

□體內有金屬植入物□鐵磁性異物及心臟起搏器等微電腦控制維持生命的器具者 □精神異常者□高熱□幽閉癥患者□危重病人呼吸循環不穩定者□其他

患者知情選擇：

□MRI檢查是儀器對人體須檢查部位間隔一定長度分層逐層掃描，獲取組織器官信息，因而較小的病變可能沒有采集到，因而有漏診、誤診的可能；

護士已告知患者將要進行的MRI檢查可能發生的并發癥的風險：

患者簽名：簽名日期：年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名：與患者關系：簽名日期：年月日

責任護士簽名：簽名日期：年月日