第一篇：外出檢查同意書

外出檢查同意書

姓名性別年齡科別病歷號臨床診斷

一、風險告知

鑒于患者所患疾病，需外出進行檢查/治療，但由于病情危重在檢查或轉運過程中存在一定的風險，特此鄭重向患者或家屬告知，可能發生的意外情況和并發癥，包括（但不限于）：

1．轉運過程中出現呼吸、心跳驟停；

2．操作過程中出現誤吸、嘔吐、心跳驟停等意外情況；

3．病情急劇加重，檢查不能完成；

4．其他不可預測的意外風險。

如果不予轉運進行檢查/治療，患者可能面臨的風險是：

1．因不能進行必要的檢查，可能影響患者疾病的診斷和病情判斷，從而影響到患者的治療和搶救；

2．因不能進行必要的治療而延誤搶救時機，造成病情加強或不能預測的意外。

醫生簽名：

二、檢查操作同意聲明

經醫生詳細告知，我已了解病情及上述風險，經認真考慮，我選擇轉運外出檢查或治療。患者簽字：委托人/家屬簽字：

第二篇：特殊檢查同意書

富源縣十八連山衛生院

特殊檢查同意書

患者姓名：性別：年齡：住院號：科別：床號： 過敏史：檢查項目名稱：（骨髓穿刺）

檢 查目 的：（了解骨髓造血功能）

檢 查 適應癥：（貧血原因待查）

主要檢查方法：（骨髓穿刺）

醫院告知：

患者（）因（診斷/治療）需要，擬進行上述特殊檢查。鑒于現有醫學科學技術發展的局限性和可能存在的患

者體質特殊等情況，接受該項檢查可能會出現下列問題：

1、檢查過程中意外損傷經過組織和相鄰器官；

2、檢查手段可能存在著目前尚不知道的，對人體健康的潛在危害；

3、檢查手段為有創性，操作過程中不可避免地會對正常組織帶來不同程度的損傷；

4、檢查費用昂貴；

5、由于技術局限性，檢查結果不能完全達到預期目的；

6、由于患者病情危重，檢查前后必不可少的搬動、檢查中的體位的改變等，都可能導致患者病情突然加重，甚至死亡；

7、骨髓穿刺患者可能會出現出血、感染、頭痛、低顱壓綜合征、腦疝及不可預知的嚴重后果；

患者陳述：

本人已經認真閱讀了以上內容和備注中所申明的事項，在（）醫師以通俗的語言進行了詳細解釋后，我已經完全了解了進行該項特殊檢查的必要性、主要檢查方法、檢查風險、檢查中可能出現的并發癥及其他不良后果；

理解了本特殊檢查同意書全部內容的含義。經慎重考慮，決定完全（）接受該項特殊檢查，并愿意承擔一切

后果。

本人鄭重授權：

檢查醫生在為我（患者）進行檢查的過程中，如出現特殊檢查同意書未預先告知且無法預料的特殊情況，為了搶救

我（患者）的生命或者為了我（患者）的根本利益，檢查醫師可以根據具體情況和搶救治療原則，實施相應的醫療措施。

三級醫師簽字：二級醫師簽字：一級醫師簽字：

患者本人簽字：患者近親屬（限近親屬）/監護人簽字：

患者授權的其他代理人簽字：與患者的關系：

簽字時間：年月日時簽字地點：富源縣十八連山衛生院內科

第三篇：住院患者外出請假同意書

住院患者外出請假同意書

患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（說明具體請假原因）需請假外出，保證年月日時返回病房。并同意：

1、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其它行為，如飲酒、吸毒等；外出期間服藥不得間斷；

2、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件（故）責任自負；

3、外出期間不做違法亂紀之事；

4、外出期間影響疾病診療，責任自負；如有身體不適必須及時回醫院治療；

5、因離院所造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷的后果自負；

6、請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意；

7、超時未歸，或發生違反約定的行為，科室有權按出院辦理。醫師已告知以上事宜，同意上述約定，并簽字： 有效聯系電話：請假時間年月日時分 醫師簽字： 護士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日

準假醫師簽字： 護士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日

準假醫師簽字： 護士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時返回病房。簽名：請假時間年月日

準假醫師簽字： 護士簽名：

第四篇：ECT檢查知情同意書

新疆維吾爾自治區人民醫院核醫學科

ECT檢查知情同意書

受檢者姓名：性別：族別：年齡：科別：住院號：

檢查目的：

1、了解惡性腫瘤有無全身骨轉移；

2、了解各種腎臟疾病引起的腎功能損害情況、術前分腎功能的判斷等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期診斷及心功能的判斷；

4、缺血性腦血管病的診斷、頭暈及頭痛的病因分析等；

5、其他：甲狀腺結節功能的判斷；分化型甲狀腺癌轉移灶的診斷；肺動脈拴塞的診斷、病情觀察及其溶拴治療的監測；嗜絡細胞瘤的診斷等；

6、協助臨床疑難雜癥的診斷。

檢查過程：

1、大多數情況下無需空腹，部分有特殊要求的檢查項目，我們工作人員將在預約時通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過氯酸鉀、檢查期間要注意的事項等）；

2、靜脈注射99mTc-標記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；

3、做全身骨顯像需在注射后1～2小時內飲水1000ml，3小時后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；

4、心肌顯像的患者在注射顯像劑后進食油脂餐，1～2小時后檢查；

5、根據操作規范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動；

6、根據檢查需要，可能需進行延時顯像；

7、檢查結果由ECT室向負責治療的臨床科室診治醫師報告；

受檢者可能承擔的風險及不適：

由于所用放射性藥物的化學量極微，目前未發現99mTc-標記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學毒性、生物學毒性和明顯副作用。且每次檢查所接受的輻射吸收劑量并不高。所以，接受ECT檢查，除注射需要靜脈穿刺外沒有其他損傷，在化學、生物學和輻射劑量學方面都是安全的。本檢查對疾病的其他檢查和治療沒有干擾。

受檢者申明和簽名：

我已詳細閱讀了以上知情同意書，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風險。醫生已將以上醫學術語作了明確解釋，我有機會提出問題并且所有問題均得到了通俗易懂的答復。通過簽署這份表格，我自愿同意ECT檢查。

受檢者或法定代理人簽名：日期：

ECT工作人員簽名：日期：

第五篇：MRI檢查知情同意書

醫院醫學影像

MRI檢查知情同意書

患者姓名：性別：年齡：ID：聯系電話：

MRI檢查是在一高磁場強度的環境中進行的，存在一定的安全隱患。

MRI檢查潛在風險：

□ 各類金屬物體若進入了磁體間，如鐵制的車、平車、擔架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬首飾等，均會吸入磁體造成嚴重的設備損害，甚至危及人身安全。

□掃描過程中被檢查者皮膚若直接觸碰磁體內壁及各種導線，有可能會導致灼傷.、□MRI檢查時，由于射頻脈沖的作用，噪聲大，個別病人可能出現恐懼感，無法配合檢查，導致檢查失敗。同時，檢查時會讓人體體溫上升，高熱患者慎做MRI檢查，尤其高熱小兒。

□嬰兒檢查前半小時不可過多喂奶，防止檢查時溢乳導致窒息發生。

□裝有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場的干擾而發生動能紊亂甚至失靈；體內置入物（如支架）受磁場作用位置發生移位。

□除上述情況，在檢查過程中有可能發生其它不能預料的意外情況，特別是對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。

注意事項：

進入磁共振掃描室的所有人員，均需取下身上所攜帶的金屬物品：

□手機□磁卡□手表□硬幣□鑰匙□打火機□金屬皮帶 □金屬項鏈□金屬耳環□其他

若有MRI檢查禁忌癥者，禁做此項檢查：

□體內有金屬植入物□鐵磁性異物及心臟起搏器等微電腦控制維持生命的器具者 □精神異常者□高熱□幽閉癥患者□危重病人呼吸循環不穩定者□其他

患者知情選擇：

□MRI檢查是儀器對人體須檢查部位間隔一定長度分層逐層掃描，獲取組織器官信息，因而較小的病變可能沒有采集到，因而有漏診、誤診的可能；

護士已告知患者將要進行的MRI檢查可能發生的并發癥的風險：

患者簽名：簽名日期：年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名：與患者關系：簽名日期：年月日

責任護士簽名：簽名日期：年月日