第一篇：臨床輸血病程記錄規范

臨床輸血病程記錄規范

隨著《醫療機構臨床用血管理辦法》正式實施，為深入貫徹此辦法，進一步加強我院臨床輸血工作，促進科學合理用血，特制定南安市海都醫院臨床輸血病程記錄，規范非首次輸血需對上次輸血是否有效果進行總結性評價。

一、每次輸血治療，均應有相關輸血病程記錄且必須記錄完整，涵蓋以下要素，輸血病程記錄中應有患者的血型、輸血原因、目的、輸血指征的描述、輸血的起止時間、過程的描述、輸注何種血液成分和數量以及輸血治療效果的評估。非首次輸血需對上次輸血是否有效果進行總結性評價。

二、描述的基本格式：

（時間），患者因（原因）或（診視發現），化驗結果（血常規或出凝血時間），在（時間）給予 型RhD 性 血液成分（數量），予以（輸血目的）治療，（時間）結束，輸血過程

（是否順利），（有無）

輸血不良反應，輸注后（可描述癥狀或進行相關檢測）。

醫師簽名：

三、其他要求：

1.輸血治療醫囑需與病程記錄相符。

2.病案首頁應有輸血記載（包括：血液成分及數量）。3.手術記錄、術后病程記錄、麻醉記錄、手術護理記錄中失血量及輸血量的描述要一致、相符。輸血量與發血量一致。

4.輸血治療后，經治醫師應對輸血效果進行評估描述。5.各種輸血治療記錄齊全，主要包括輸血治療同意書、配發血報告單、輸血前檢查報告單、血常規報告單以及病歷輸血記錄等，不可缺失。

7.醫生待患者輸血后，如有輸血不良反應，應及時、認真填寫《輸血不良反應回報單》及時送至輸血科，對有輸血發生不良反應者應在其病案中進行相關處理記錄描述。

8.配發血報告單應及時粘貼于病歷中不得丟失。

輸血病程記錄示范文本

首次或第一次輸血病程描述

記錄日期和時間

9患者今日查血常規：白細胞 1.22×10/L，紅細胞2.0412×10/L，血紅蛋白66g/L，紅細胞壓積0.192，血小板1499×10/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×10/L。患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血，今日給予O型去白懸浮紅細胞2U及O型單采血小板1人份靜點。于今日19：00開始輸血治療，于今日23：30輸完血制品。輸血過程順利，患者無寒戰、皮疹、惡心等特殊不適。明日復查血常規后評價此次輸血結果。

醫師簽名：

再次輸血輸血病程描述

記錄日期和時間

9患者今日查血常規：白細胞 1.21×10/L，紅細胞2.4312×10/L，血紅蛋白75g/L，紅細胞壓積0.216，血小板24×109/L，淋巴細胞百分比：98.9%，單核細胞百分比：0%，中性細胞百分比：1.1%，嗜酸細胞百分比：0%，淋巴細胞計數：0.89×109/L，中性粒細胞計數：0.01×109/L。從以上檢測結果分析，昨日輸注血后，血紅蛋白與血小板計數均有所上升，可認為輸注血液有效。考慮患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計數還是明顯偏低，避免（預防）患者隨時有大出血，甚至危及生命的可能，為防止出血，今日繼續給予O型單采血小板1人份靜點。于今日17點開始輸血，今日18：30輸完血小板。輸血過程順利，患者無寒戰、皮疹、惡心等特殊不適。明日復查血常規后評價此次輸血結果。

醫師簽名：

第二篇：輸血治療病程記錄規范

賓陽縣中醫醫院 輸血治療病程記錄規范

為規范我院各臨床科室輸血治療病程記錄，根據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》以及《病歷書寫基本規范》的有關規定，結合我院實際情況，制定我院臨床輸血治療病程記錄規范。

一、輸血治療同意書

（一）輸血治療同意書中各項內容應如實填寫完整。

（二）輸血治療同意書簽署前已檢測輸血前五項，并且接收到檢測結果者，應將結果以“陽性”或“陰性”結果形式填寫于同意書中相應項目欄。

（三）輸血治療同意書簽署時，對曾輸過血的患者，應在輸血申請單上注明ABO血型和Rh血型,已抽取輸血前五項檢測標本，未出結果者，應在結果出來后及時補填，并注明補填時間,同時在病程記錄中說明。

（四）輸血治療同意書應附在病歷中，不得丟失。

二、病歷中輸血相關記錄

（一）首次輸血，應做血型鑒定、抗體篩查以及輸血前五項等檢查。

（二）決定輸血前應做血常規檢測，以輔助決定是否符合輸血指征。

（三）輸血前病程記錄應有輸血原因說明，輸血指征描述。

（四）不同輸血方式的選擇與記錄（自體輸血或異體輸血）。

（五）輸血后輸血記錄應在病程記錄中單獨書寫，輸血記錄應有輸注成分、輸血量、血型、輸血起止時間、輸注過程觀察情況，有無不良反應等記錄。

（六）麻醉記錄、手術護理記錄、術后病程記錄中應有出血量、輸血量記錄且出入血量記錄應一致。

（七）輸血后如發生輸血反應，應將反應及處理過程記錄于病程中，并同時填寫《輸血不良反應登記表》回報輸血科。

（八）輸血后病程記錄中要對輸血效果進行評價。

（九）輸血記錄單應及時粘貼于病歷中不得丟失。

三、存檔輸血病歷相關質控規定

各臨床科質控小組應對出院輸血病歷中以下內容進行以下檢查，合格后方可交病案室存檔。

（一）病歷中附有輸血治療同意書。

（二）輸血治療同意書中各項內容填寫完整、正確。

（三）病歷中附有輸血前五項檢測報告單。

（四）病歷中附有完整的輸血記錄單。

（五）輸血前有血常規檢測報告。

（六）輸血后病歷中有完整的輸血相關記錄及輸血不良反應記錄。

（七）麻醉記錄、手術護理記錄、術后病程記錄中應有失血量，輸血量記錄。

賓陽縣中醫醫院醫務科 二0一三年九月二十六日

臨床用血審核制度

（2012年版）

一、臨床用血申請 1．嚴格掌握輸血適應癥

臨床醫師應嚴格掌握輸血適應癥，區分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用

(1)對慢性病患者血紅蛋白≥10克，或紅細胞壓積≥30％不予輸血：急性失血量在600ml以下，紅細胞壓積≥35％的患者原則上不輸血。

(2)對慢性病患者血紅蛋白<10克，可小量分次輸血，應采用成份輸血。2．履行治療同意程序

(1)決定輸血治療前，責任醫師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字后存入病歷。

(2)無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應由責任醫生將《輸血治療同意書》報總值班或醫務科簽字批準，并置人病歷。

3．用血申請

任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》由責任醫師逐項填寫，由主治醫師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進行備血。

二、臨床用血量審批及權限

1，預計單次用血量在800ml以內，由中級以上醫師提出申請，報請上級醫師核準審簽；

2．單次用血量在800-1600ml的，由中級以上醫師提出申請，報請上級醫師審核，科室主任核準審簽；

3．單次用血量超過1600ml，由中級以上醫師提出申請，科室主任核準審簽后，報醫務部門批準。

4．急診用血需科主任醫生審批。

三、標本及血液取送

必須由醫護人員或專職人員送輸血標本、領取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領取血液。

四、血液發放與簽收

配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診、病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可取血。

2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：(1)標簽破損；(2)血袋有破損、漏血；(3)血液中有明顯凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色：

(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；(7)紅細胞層呈紫紅色：(8)過期或其他須查證的情況，3．血液發出后不準退回。

五、輸血前查對

1．兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

2．兩名醫護人員對患者進行核對：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要唱名核對，對神志不清的患者或兒童患者應得到主管醫師證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。

3．取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

六、輸血過程觀察與記錄

1．患者在輸血過程中，經治醫生應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫師指導處理并記載于病歷中。

2．疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師、總值班或報醫務科，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查；

(1)核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄：

(2)核對受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

(4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

(5)如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；(6)盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

(7)必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量；

3，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，醫師逐項填寫患者《輸血不良反應回報單》，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務科備案。

4．輸血完畢后6小時，由護士院《臨床輸血過程記錄單》。

(記錄人)記錄，醫師(復核人)復核，填寫醫

臨床輸血過程記錄單

記錄人：

復核人：

記錄時間：

受血者姓名______________ 病案號____________ 性別________ 年齡_____ 血型：A、B、O、AB Rh（D）血型：陽性、陰性 科別__________ 病區____ 床號______ 輸血性質 □常規 □緊急 □大量 □特殊

供血者條碼號_____________________ 血型：A、B、O、AB Rh（D）血型：陽性、陰性 血液成分： 血量_____________ □懸浮紅細胞（去除白細胞）□懸浮紅細胞（Rh陰性、去除白細胞）□洗滌紅細胞（MAP）□洗滌紅細胞（鹽水）

□冰凍解凍去甘油紅細胞（Rh陰性、去除白細胞）□單采少白細胞血小板

□單采冰凍血小板 □普通冰凍血漿

□普通冰凍血漿（去除白細胞）□新鮮冰凍血漿（去除白細胞）□普通冰凍血漿（病毒滅活）□新鮮冰凍血漿（病毒滅活）□冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子（病毒滅活）交叉配血實驗結果：□無溶血 □無凝集 觀察監護：

開始輸血時間________年________月_________日________時_________分

前15min輸血速度______ml／min或ml／（kg·h）輸血不良反應 □有 □無 15min后輸注速度_______ml／min或ml／（kg·h）輸血不良反應 □有 □無 輸血過程每小時監測 輸血不良反應 □有 □無 輸血完畢時間_______日________時________分

輸血結束后4h監測 輸血不良反應 □有 □無 輸血不良反應類型及描述： 處理情況：

提示：常規輸去白懸浮紅細胞1U 30─60min輸完。常規輸血漿一般5─15ml/min。

備注：此單記錄完畢，保存于病歷。是醫生書寫輸血病歷的依據。

第三篇：輸血治療病程記錄相關規范要求

XXXXXXX醫院輸血病程記錄書寫規范的管理規定按照《臨床輸血技術規范》的要求，為規范我院輸血病歷書寫，制定本規定。

輸血治療病程記錄是記載病人輸血過程的重要手段，也是輸血合法合理的重要依據。

一、輸血病程記錄要有輸血前評估意見。

一、輸血病程應記錄輸血風險告知，征得患者或家屬同意并簽署輸

血治療同意書過程。

二、輸血病程記錄應包括輸血方式的選擇，如自體輸血、輸異體血、或自體+異體血輸注等。

三、輸血病歷記錄須書寫完整詳細，至少應包括輸血的原因，輸注成分、血型和數量、輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應，輸血反應處理等內容。

四、輸血治療后病程記錄要有輸注效果評價的描述，至少應包括血紅蛋白回升情況，病人體征，輸血對病人病情的作用等內容。

五、手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中的病人出血量與輸血量要與輸血病程記錄中相一致，不能有誤。同時輸血量要與發血量一致。

六、醫院定期對輸血病程記錄質量進行督查和評價，納入病例質量管理的獎懲條例中。

第四篇：輸血治療病程記錄范本

輸血治療病程記錄范本

2013年11月10日 9:00 輸血前評估

患者現存在上消化道出血，貧血癥狀重，血液動力學不穩定，今日查血常規示：血紅蛋白56g/L，紅細胞壓積19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有輸血指征。為防止出血，糾正貧血，計劃給予O型懸浮紅細胞2U，O型單采血小板1個治療量。

醫師簽名：

2013年11月10日 13:00 輸血記錄

患者于今日11:30在醫護人員核對無誤后開始輸注O型懸浮紅細胞2U，于13:00輸血完畢。緊接著輸注1個治療量的O型單采血小板，于14：00輸注完畢。輸血過程順利，患者無畏寒、發熱、皮疹、瘙癢、惡心等特殊不適，生命體征平穩，輸血不良反應回報單已送輸血科。明日復查血常規后評價此次輸血治療效果。

醫師簽名：

2013年11月11日 10:00 輸血后療效評價

經治療后，患者頭暈乏力減輕，無明顯心悸及氣短，中度貧血貌。今日復查血常規示：血紅蛋白86g/L，紅細胞壓積28%，血小板24×109/L。從以上檢測結果分析，昨日輸血后，血紅蛋白與血小板均有所上升，可確認為輸血有效。考慮患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計數還是明顯偏低，患者隨時有大出血，甚至危及生命的可能，為防止出血，今日繼續給予O型單采血小板1個治療量。

醫師簽名：

2011年11月11日 13:00 輸血記錄

患者于今日13:30開始輸注O型單采血小板，14:30輸血完畢。輸血過程順利，患者無畏寒、發熱、皮疹、瘙癢、惡心等特殊不適，生命體征平穩，輸血不良反應回報單已送輸血科。即刻復查血常規后評價此次輸血治療效果。

醫師簽名：

2013年11月11日 16:00 輸血后療效評價

今日復查血常規示：血小板44×109/L。從以上檢測結果分析，昨日輸血后，血小板有所上升，可確認為輸血有效。暫不繼續予以交叉合血，繼續觀察病情變化。

醫師簽名：

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