第一篇：臨床輸血管理制度

臨床輸血管理制度

為進(jìn)一步規(guī)范、指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)合理用血，指導(dǎo)臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥、正確合理應(yīng)用臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，特制定臨床輸血管理制度。1.“臨床輸血管理委員會”負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理、監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)，制定年度輸血工作計劃，具體執(zhí)行工作由檢驗科負(fù)責(zé)。

2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù).３、病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。４、病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報上級醫(yī)師或科主任審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由上級醫(yī)師或科主任核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣交檢驗科作交叉配血。

５、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。６、嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血審批制度》。

７、護士接到輸血申請單后，必須核對患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)/門急診、診斷和輸血治療同意書。貼在試管上的條形碼標(biāo)簽，必須填寫患者的姓名、床號、病區(qū)。

８、抽取血型交叉配血試驗時，必須有二名護士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執(zhí)行者、核對者在輸血申請單反面簽全名。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴(yán)格遵守“一人一次一管”的原則，應(yīng)逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時采集二名患者的血標(biāo)本。

９、血標(biāo)本與輸血申請單由科室醫(yī)務(wù)人員送交檢驗科，雙方進(jìn)行逐項核對。

１０、由檢驗科通知血站送血并交叉配血，配好后由檢驗科送到輸血科室。

１１、接血和發(fā)血的雙方必須共同核對患者的病區(qū)/門急診、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液有效期及交叉試驗結(jié)果，及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽名。１２、輸血前由二名護士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）按照“三查，十對”標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格查對輸血單及血袋標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，同時在輸血單反面簽上輸血時間及執(zhí)行者、核對者的全名。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

１３、取回的血應(yīng)盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時輸血，應(yīng)及時與檢驗科聯(lián)系，不能將血放入病區(qū)普通冰箱內(nèi)。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。

１４、輸血時，由二名護士（夜間一人當(dāng)班與值班醫(yī)生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的床號、姓名、年齡、住院號、血型等，確認(rèn)與輸血單相符，再次核對血液后，用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并觀察2~3分鐘后離開。

9、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，中間應(yīng)用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續(xù)輸注。

10、輸血過程中應(yīng)先慢后快，在根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：（1）減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。

（2）立即通知醫(yī)師及時檢查、治療、搶救。

（3）保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。

11、輸血完畢后，護士將輸血單貼在病史的一般檢查粘帖單上，空血袋用專用容器送回血庫保存至少一天。

７、檢驗科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時可進(jìn)行交叉配血。

９、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：①交叉配血不合時；②對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。１０、配血合格后，由檢驗科送血到輸血科室。輸血科室醫(yī)務(wù)人員與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可接收。病人的陪人和家屬、實習(xí)生不能接收血液。１１、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

１２、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

１３、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。１４、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

①減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

②立即通知值班醫(yī)師和檢驗科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

１５、檢驗科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，檢驗科醫(yī)技人員應(yīng)及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)辦。

１６、檢驗科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

臨床用血審批制度

（1）治療性輸血，要嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，應(yīng)本著科學(xué)輸血、合理用血、缺什么補什么的原則申請用血。由臨床醫(yī)師申請，科主任簽字方可供血。（2）手術(shù)患者，提倡無輸血手術(shù)或少量成分輸血。盡量動員家屬或親友？助獻(xiàn)血。

（3）急診急救輸血，臨床醫(yī)師可先申請400ml以下的用血，由上級醫(yī)師簽字（或補簽字）后直接交檢驗科配血；500ml—1０00ml的急救用血，要經(jīng)科主任審批簽字，大于1０00ml經(jīng)醫(yī)務(wù)科及業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)；大于２000ml時，報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字。

（5）申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫(yī)師或科主任把關(guān)并簽字后連同受血者血標(biāo)送交檢驗科配血。

第二篇：臨床輸血管理制度

臨床輸血管理制度

為加強醫(yī)院對臨床用血工作的管理，保證臨床用血的安全、合理、效性，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《最新醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本制度。

一、血液供應(yīng)及管理

1.輸血科必須按照師市衛(wèi)生局指定的采供血機構(gòu)進(jìn)血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號標(biāo)記的血液。

2.各臨床科室用血必須從輸血科申領(lǐng)。

3.輸血科必須保證血液儲存、運送符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。全血、紅細(xì)胞的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃；輸血科應(yīng)當(dāng)做好血液儲藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

4.輸血科應(yīng)與血液中心簽訂供血協(xié)議，做好用血計劃（根據(jù)我院同年期臨床手術(shù)用血量和科室常規(guī)治療用血量的三倍儲備血液），庫存血液應(yīng)盡量在2周內(nèi)周轉(zhuǎn)。發(fā)血按照采血日期的先后依次發(fā)出。按照紅細(xì)胞血型A、B、O、AB儲存血液的比例為3:3:3:1。

5.輸血科必須保證入庫，出庫血量，庫存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，不得私自銷毀。有關(guān)血液入庫、核對、領(lǐng)發(fā)等登記資料需至少保存十年。

6.輸血管理委員會負(fù)責(zé)對全院臨床科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)章制度的技術(shù)培訓(xùn)及考核，考核內(nèi)容納入科室質(zhì)量考核。

二、臨床用血流程及管理

1.臨床科室用血必須按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)，對輸血指征進(jìn)行綜合評估，制訂輸血治療方案，并記入患者住院病歷中。

2.臨床用血申請實行分級管理，不得越級用血。

3.臨床用血治療前，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬說明輸血目的、方式及輸注同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在《輸血治療同意書》上簽名。《輸血治療同意書》歸入患者病歷。無家屬的無意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日或夜間報醫(yī)院總值班）或者主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案并記入病歷。

4.凡需申請輸血者，臨床醫(yī)師必須在輸血前對受血者完善有關(guān)檢查，內(nèi)容包括血型、血常規(guī)、ALT、乙肝五項、抗-HCV、抗-HIV 1/

2、梅毒，檢驗結(jié)果錄入病歷保存。急診輸血患者可在輸血之前留取血標(biāo)本，在輸血申請單上注明留取血標(biāo)本的時間及“結(jié)果未歸”字樣，待結(jié)果出來之后將報告單歸入病歷。

5.決定輸血前，應(yīng)由臨床經(jīng)治醫(yī)師開具交叉配血醫(yī)囑，逐項填寫《臨床輸血申請單》經(jīng)上級醫(yī)師審核后，連同貼有條碼的受血者標(biāo)本至少于預(yù)定輸血日期前一天送輸血科備血；凡申請少量輸血（50ml或100ml）、大量輸血（超過1600ml）、保存期短（7 天內(nèi)）的血、特殊血液成分，如Rh(D)陰性血或冰凍紅細(xì)胞，至少于輸血前3天送輸血科，以便向血站預(yù)約。（急診例外）

6.輸血科工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進(jìn)行認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤后方可接收標(biāo)本進(jìn)行備血。

7.輸血科工作人員應(yīng)對《臨床輸血申請單》進(jìn)行審核，符合輸血指征和申請資質(zhì)者方可按《臨床輸血申請單》備血和發(fā)血，不符合者應(yīng)耐心向申請醫(yī)師解釋其理由，解釋無效仍須按醫(yī)囑執(zhí)行，必要時向職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)匯報。

8.輸血科工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉實驗操作規(guī)程進(jìn)行交叉實驗，必要時候復(fù)查血型，并觀察全血、應(yīng)無脂血、無溶血、血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。9.臨床醫(yī)務(wù)人員取血時，應(yīng)認(rèn)真核對受血者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型、血袋號、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗等輸血單上的各項目，確認(rèn)無誤后與輸血科發(fā)血者共同簽字，方可將血液帶離輸血科。嚴(yán)禁患者及其家屬取血。血液發(fā)出后不得退回。

10.取回的血液應(yīng)盡快輸用，一般取回的血液應(yīng)在半小時內(nèi)輸注，血液發(fā)出到輸血結(jié)束最長時間不應(yīng)超過4小時，如遇特殊情況未能按時輸血的，應(yīng)及時與輸血科聯(lián)系，不得自行在病區(qū)普通冰箱內(nèi)貯血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。

11.輸血前由兩名護士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)師）嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”，嚴(yán)格查對輸血記錄單及血袋標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可實施輸血，并觀察2~3分鐘后方可離開。輸血時做到一次一人一份。

12.輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)按照《輸血嚴(yán)重危害控制預(yù)案》及時處理。輸血科每月5日前，將上月醫(yī)院所有臨床輸血反應(yīng)情況填表報烏魯木齊市兵團血液中心。

13.輸血后應(yīng)在無菌條件下封閉血袋，在2-4℃溫度下保留24小時后集中銷毀。

14.臨床醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任開展無償獻(xiàn)血知識、自身輸血或親友互助獻(xiàn)血等的宣傳教育。術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護；手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)中自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實施；親友互相獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動員，在輸血科填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點（室）無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

15.為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時間而必須施行的緊急輸血按照《緊急輸血處理流程》執(zhí)行。

三、臨床用血評價

1.臨床輸血后，臨床醫(yī)師應(yīng)通過實驗室指標(biāo)、臨床表現(xiàn)等對輸血后療效及輸血不良反應(yīng)處理進(jìn)行綜合評價，并記錄入患者住院病歷中。

2.輸血管理委員會根據(jù)《最新醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定臨床合理用血評價指標(biāo)，定期對全院臨床科室的醫(yī)務(wù)人員臨床規(guī)范、合理用血情況通過病歷檢查進(jìn)行評價。評價結(jié)果由醫(yī)務(wù)處向全院公示，并按照專項病歷質(zhì)量管理獎懲標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行獎懲。

3.輸血科定期對各科室及各級醫(yī)師用血量進(jìn)行統(tǒng)計、匯總，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行評價并公示。

4.輸血管理委員對臨床用血評價中問題突出的個人，醫(yī)務(wù)處可提交醫(yī)院辦公會討論，限制其臨床工作或手術(shù)權(quán)限。

四、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋，自公布之日起執(zhí)行。

第三篇：醫(yī)院臨床輸血管理制度

臨床輸血管理制度

第一節(jié) 輸血科行政管理制度

一、成立輸血管理組織

1． 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》第五條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立臨床輸血管理委員會。

2． 臨床輸血管理委員會會組成由主管院長負(fù)責(zé)，成員由輸血科（血庫）主任、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和臨床科室主任組成。

3． 臨床輸血管理委員會下設(shè)輸血管理辦公室在輸血科（血庫），負(fù)責(zé)日常工作。主任由輸血科（血庫）主任兼任。

二、臨床輸血管理委員會職責(zé)

1.負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范化管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展合理、科學(xué)用血。2.指導(dǎo)、督促、檢查臨床科室及輸血科（血庫）的輸血工作。3.審查臨床用血計劃并監(jiān)督實施。4.組織制定輸血管理方面的規(guī)章制度。

5.調(diào)查、處理不良輸血反應(yīng)及輸血感染性疾病。

6.協(xié)調(diào)和裁決臨床用血的不同意見及醫(yī)療糾紛。差錯事故的認(rèn)定、懲罰。7.負(fù)責(zé)對全員進(jìn)行輸血知識及相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)。

8.負(fù)責(zé)對開展的輸血新技術(shù)、新項目及引進(jìn)的新設(shè)備進(jìn)行論證。

三、輸血管理辦公室的職責(zé)

1.促進(jìn)科學(xué)、合理用血，推廣成分輸血，督促開展自身輸血。2.督促、檢查輸血科（血庫）的輸血工作，使之不斷規(guī)范化。3.指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督臨床用血，對輸血重點科室重點監(jiān)測、考核。

4.疑難輸血會診、參加需要大量用血手術(shù)的術(shù)前討論，提供最佳輸血方案。5.制定醫(yī)院輸血管理相關(guān)規(guī)章制度，并定期檢查落實情況。6.調(diào)查、處理不良輸血反應(yīng)及輸血感染性疾病。7.組織臨床用血知識及相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)。

四、輸血質(zhì)量管理小組職責(zé)

1.按照衛(wèi)生部行政部門要求，宣傳、貫徹、執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》，推動、促進(jìn)、完善醫(yī)院臨床輸血的發(fā)展和管理。

2.制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計劃，采取多種形式，進(jìn)行院內(nèi)輸血知識醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，不斷提高醫(yī)院醫(yī)護人員輸血及輸血管理水平。3.監(jiān)督、指導(dǎo)臨床科學(xué)、安全、合理用血。4.積極推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)。5.積極參與醫(yī)院疑難、大量輸血的知道與協(xié)調(diào)。

6.組織鑒定輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛（溶血反應(yīng)、輸血感染性疾病等）。

五、主管院長輸血管理職責(zé)

1.負(fù)責(zé)輸血管理委員會工作計劃的實施、督查、領(lǐng)導(dǎo)。2.檢查、指導(dǎo)全院輸血工作的實施。

3.對輸血新技術(shù)、新療法及業(yè)務(wù)培訓(xùn)隨時監(jiān)督和管理。4.每年至少進(jìn)行一次醫(yī)院會診，聽取匯報和總結(jié)。

六、輸血科（血庫）的崗位職責(zé) 1.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》第六條規(guī)定，二級以上醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立輸血科（血庫）。

2.認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。接受醫(yī)院臨床輸血管理委員會的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。

3.負(fù)責(zé)臨床用血的計劃申報，并按計劃領(lǐng)取所需全血、成分血。4.做好全血、成分血的運輸、貯存與質(zhì)量觀察。

5.在臨床輸血管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，對臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。6.認(rèn)真執(zhí)行各項標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，保證輸血安全。

7.認(rèn)真做好輸血前免疫學(xué)檢查和消毒隔離工作，嚴(yán)防輸血感染性疾病的發(fā)生和傳播。8.參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研，做好臨床輸血會診。9.指導(dǎo)臨床合理、科學(xué)用血，推廣成分輸血。

10.宣傳和推廣輸血新技術(shù)，如成分輸血、自身輸血、治療性血液成分單采和置換術(shù)、造血干細(xì)胞移植等。

11.負(fù)責(zé)輸血醫(yī)學(xué)的科研與教學(xué)。12.保存臨床輸血有關(guān)資料。

第二節(jié) 輸血科工作人員職責(zé)

一、輸血科（血庫）主任職責(zé)

1.在主管院長和醫(yī)教研職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗、科研、行政管理和全員輸血業(yè)務(wù)工作。

2.制定本科計劃和長遠(yuǎn)規(guī)劃，并組織實施，督促檢查，按期總結(jié)匯報。3.制定崗位職責(zé)、工作制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。4.定期申報用血計劃，貯備成分血，確保臨床用血需求。5.負(fù)責(zé)醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防差錯事故。

6.加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高科室人員的政治素質(zhì)。

7.負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)考核、提出升、調(diào)、獎、懲意見。8.監(jiān)督檢查本科各工作環(huán)節(jié)，及時解決復(fù)雜、疑難問題。9.指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，參與臨床輸血會診。

10.加強與臨床科室的聯(lián)系，征求意見、改進(jìn)工作、改善服務(wù)質(zhì)量。11.制定科研計劃，積極開展輸血新技術(shù)、新項目。

12.指導(dǎo)進(jìn)修及實習(xí)人員的培訓(xùn)，組織實施教學(xué)、科研、學(xué)術(shù)交流等。13.負(fù)責(zé)全院人員的輸血培訓(xùn)工作。14.接待來信、來訪和投訴工作。

二、主任、副主任醫(yī)師（主任、副主任檢驗師）職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本專業(yè)的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研和儀器設(shè)備管理工作。2.制定各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查安全措施，嚴(yán)防差錯事故。

3.參加部分輸血工作，檢查科內(nèi)的輸血質(zhì)量控制；負(fù)責(zé)本科主要儀器、設(shè)備的購置論證、驗收、安裝和調(diào)試，定期檢查和指導(dǎo)儀器、設(shè)備的使用和維修保養(yǎng)。解決本科復(fù)雜、疑難的技術(shù)問題。

4.負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)技術(shù)的訓(xùn)練和考核，培養(yǎng)主治醫(yī)師（主管檢驗師）解決復(fù)雜技術(shù)問題的能力。5.掌握本專業(yè)國內(nèi)外信息，指導(dǎo)下級技術(shù)人員開展科研和引用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的工作，總結(jié)經(jīng)驗，撰寫學(xué)術(shù)論文。

6.負(fù)責(zé)疑難檢驗項目的檢查與室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評工作。

7.經(jīng)常深入臨床科室，征求意見，參加臨床疑難輸血會診及病例討論。8.負(fù)責(zé)開展科研工作，配合臨床開展輸血新技術(shù)。

9.擔(dān)任教學(xué)工作，負(fù)責(zé)研究生、進(jìn)修生、實習(xí)生的業(yè)務(wù)指導(dǎo)及專題講座，做好科內(nèi)各級技術(shù)人員業(yè)務(wù)培養(yǎng)及知識更新工作。

三、主治醫(yī)師（主管檢驗師）職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科輸血、教學(xué)和科研工作。

2.督促檢查并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。

3.參加日常輸血工作，搞好質(zhì)量控制，解決技術(shù)上較復(fù)雜的問題。指導(dǎo)醫(yī)師（檢驗師）工作。

4.擔(dān)任教學(xué)工作，帶教進(jìn)修、實習(xí)人員，協(xié)助上級醫(yī)師（檢驗師）做好科內(nèi)各級技術(shù)人員的培訓(xùn)、提高工作。

5.協(xié)助科主任制定科研規(guī)劃，開展新技術(shù)、新項目、不斷改進(jìn)工作。6.參與值班，完成主任交辦的具體工作。

四、醫(yī)師（檢驗師）職責(zé)

1.棗科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師（檢驗師）指導(dǎo)下工作。

2.認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。3.負(fù)責(zé)貯血管理，全血、成分血的質(zhì)量鑒定和發(fā)放。4.負(fù)責(zé)血型鑒定和配血試驗，以及輸血相關(guān)實驗室檢查。

5.負(fù)責(zé)試劑的配置與保存，實驗儀器的保管與維護和實驗材料、試劑的請領(lǐng)，做好安全、消毒、衛(wèi)生等工作。

6.做好各項原始資料登記、保存和統(tǒng)計工作。7.主動深入臨床科室，密切配合臨床用血工作。

8.提高自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，參加臨床教學(xué)，做好進(jìn)修生、實習(xí)生的帶教工作。9.參加科研和技術(shù)更新工作，改進(jìn)檢驗方法，開展新項目、新技術(shù)。

10.參與值班，完成主任和上級醫(yī)師（檢驗師）交辦的臨時性、突發(fā)性工作。

五、技術(shù)人員崗位職責(zé)

1.上崗前必須經(jīng)過輸血專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，并取得上崗資格證的衛(wèi)生技術(shù)人員才能從事輸血技術(shù)工作。

2.在科主任（負(fù)責(zé)人）領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)貯血、發(fā)血、血標(biāo)本接收、血型鑒定、抗體篩選、交叉配血等技術(shù)工作。

3.協(xié)助科主任（負(fù)責(zé)人）做好原始資料的登記、保存、統(tǒng)計工作，定期對儀器設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)。

4.協(xié)助科主任（負(fù)責(zé)人）督促本科工作人員遵守各項工作制度，嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程操作，防止差錯事故的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)及時匯報。

5.協(xié)助科主任（負(fù)責(zé)人）做好本科技術(shù)人員的培訓(xùn)、考核工作，指導(dǎo)實習(xí)和進(jìn)修人員按計劃完成學(xué)習(xí)任務(wù)。

6.了解國內(nèi)外學(xué)術(shù)動態(tài)，結(jié)合本科實際，推廣輸血新技術(shù)，促進(jìn)輸血事業(yè)發(fā)展。

7.加強與臨床科室的聯(lián)系，推廣成分輸血，指導(dǎo)臨床科室科學(xué)、合理用血，參與疑難病例的輸血會診。如發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，協(xié)助臨床科室分析原因。

六、當(dāng)班工作人員崗位職責(zé)

1.檢查并準(zhǔn)備好當(dāng)天所需使用的各種試劑及器材。

2.負(fù)責(zé)接收、核對并記錄臨床科室送來的《臨床輸血申請單》及受血者的血標(biāo)本。3.負(fù)責(zé)臨床用血的血型鑒定、交叉配血、抗體篩選及其他血型血清學(xué)試驗（急診優(yōu)先），通知電腦系統(tǒng)收費。如發(fā)現(xiàn)未交費的急診患者應(yīng)做好記錄并上報醫(yī)務(wù)處或總值班批準(zhǔn)備案，與臨床保持聯(lián)系，防止漏收費。4.配血合格后通知臨床科室的醫(yī)務(wù)人員取血，取血與發(fā)血者雙方需仔細(xì)核對，準(zhǔn)確無誤后共同簽名方可將血液發(fā)出。

5.根據(jù)臨床用血及庫存情況負(fù)責(zé)與血站預(yù)約全血、成分血。

6.負(fù)責(zé)接收入庫的全血、成分血，清點品種、數(shù)量，檢查質(zhì)量、日期等無誤后簽名、登記入庫，對血站供應(yīng)的全血、成分血應(yīng)按要求復(fù)查血型。

7.全血、成分血入庫按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別豎立放置于藍(lán)中或金屬架上，在專用冰箱的不同層或不同的專用冰箱內(nèi)存放，并有明顯標(biāo)識。定期觀察冰箱溫度并做好記錄。

8.負(fù)責(zé)臨床輸血技術(shù)咨詢，遇到臨床輸血疑難問題時應(yīng)及時向上級匯報。

9.負(fù)責(zé)清理和消毒實驗工作臺，將當(dāng)日血標(biāo)本整理后放入冰箱，處理超過保存期的血標(biāo)本。做好當(dāng)日進(jìn)出全血、成分血數(shù)量統(tǒng)計及輸血費用核對工作，做好交接班。

10.有兩位以上同時當(dāng)班者，可設(shè)主班與副班，亦可安排白班、中午班、夜班。根據(jù)工作情況由科主任（負(fù)責(zé)人）分配任務(wù)并制定相應(yīng)崗位職責(zé)，做到各司其職。

七、質(zhì)量監(jiān)督員崗位職責(zé)

1.愛科主任（負(fù)責(zé)人）領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科業(yè)務(wù)技術(shù)的全面質(zhì)量監(jiān)督。2.必須堅持原則，作風(fēng)正派，熟練掌握輸血科（血庫）專業(yè)技術(shù)知識。

3.協(xié)助科主任（負(fù)責(zé)人）對于貯血、發(fā)血、血標(biāo)本接收、血型鑒定、抗體篩選機交叉配血試驗等各工作環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)差錯事故隱患及時向科主任（負(fù)責(zé)人）報告。4.對違反操作規(guī)程的行為及時予以制止并指正，如遭到當(dāng)事人的拒絕，有義務(wù)向科主任（負(fù)責(zé)人）報告。

5.協(xié)助科主任（負(fù)責(zé)人）做好室內(nèi)質(zhì)量考核和室間質(zhì)量評價。室內(nèi)質(zhì)量考核可每月一次，室間質(zhì)量評價可每年一次，由科室研究決定。

6.每月檢查一次科室相關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)缺項、涂改、漏記、錯記等情況及時向科主任（負(fù)責(zé)人）報告，并提出改進(jìn)措施。

八、衛(wèi)生員崗位職責(zé)

（一）在科主任（負(fù)責(zé)人）領(lǐng)導(dǎo)下，按要求完成科內(nèi)實驗用具的清潔消毒工作。（1）試管架、試管用消毒液浸泡30分鐘。（2）每天更換消毒盤內(nèi)的消毒液。

（二）保持室內(nèi)整潔，每日對臺、桌、地面用消毒液消毒兩次，發(fā)現(xiàn)污物及時處理。

（三）負(fù)責(zé)本科人員工作服及值班用被服等的清洗及領(lǐng)取。

（四）負(fù)責(zé)領(lǐng)取科內(nèi)用的各種耗材。

（五）嚴(yán)格遵守《感染管理制度》及《消毒隔離制度》。

第三節(jié) 輸血科工作管理制度

1.2.3.一、輸血科（血庫）工作制度

貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，以及醫(yī)院輸血管理的有關(guān)規(guī)定。

輸血科（血庫）工作人員必須具有高度的責(zé)任感、豐富的輸血專業(yè)理論知識，熱情、周到地為臨床科室及患者服務(wù)。上班時儀表端正，服裝整潔，語言文明。

接收標(biāo)本時，輸血科（血庫）人員與送血樣人員共同核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號及臨床診斷，并與血樣標(biāo)簽核對是否完全相符，精核實無誤，雙方登記簽字后，方可進(jìn)行血型及交叉配血試驗。如有不符，予以退回。

嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，各項檢驗單必須詳細(xì)登記并簽全名，做好室內(nèi)質(zhì)量控制盒室間質(zhì)量評價。4.5.全血、成分血入庫藥認(rèn)真檢查，嚴(yán)格核對，發(fā)現(xiàn)采供血機構(gòu)所發(fā)全血、成分血的血型標(biāo)記有誤，或標(biāo)簽?zāi)：磺濉①|(zhì)量部合格，予以退回。

6.取血與發(fā)血人員共同核對患者姓名、性別、病案號、科別、床號、ABO及Rh血型、血液質(zhì)量和有效期及交叉配血試驗結(jié)果等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字方可發(fā)出，并記錄發(fā)血時間。全血、成分血發(fā)出后不得退回。

7.全血、成分血發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2~6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

8.做好血液冷藏溫度的監(jiān)測記錄。全血、紅細(xì)胞類成分血冷藏溫度應(yīng)控制在4~6℃，血漿、冷沉淀凝血因子冷藏溫度應(yīng)控制在-20℃以下，血小板應(yīng)放在血小板恒溫震蕩保存箱中保存，全血、成分血應(yīng)按保存日期的先后排列，分型存放，先入先出。

9.貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，每周消毒一次；操作間每日消毒兩次；儲血室及貯血冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月進(jìn)行一次，必須合格。

10.血液保存過期時，由輸血科（血庫）負(fù)責(zé)人填寫血液報廢申請單，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)、批準(zhǔn)，作出報廢處理，并作好記錄。

11.認(rèn)真做好各項記錄，有關(guān)資料需保存10年。電子記錄要有良好的備份。12.嚴(yán)格履行交接班手續(xù)，遇到疑難及特殊情況，及時向主任請示。13.輸血科（血庫）每月統(tǒng)計當(dāng)月工作量，及時上報財務(wù)處及經(jīng)管辦。

14.輸血科（血庫）有責(zé)任參與臨床用血的管理和技術(shù)指導(dǎo)，參加重要的或大型手術(shù)的術(shù)前討論。

15.密切配合臨床開展成分輸血和臨床用血技術(shù)的研究。16.有關(guān)臨床用血規(guī)定須告知臨床科室。

二、臨床用血申請制度

（一）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥

臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療效果。1.對慢性疾患者血紅蛋白≥10g，或紅細(xì)胞壓積≥30%不予輸血；急性失血量在600ml以下，紅細(xì)胞壓積≥35%的患者原則上不輸血。

2.對慢性疾患者血紅蛋白＜10g。可分次適量輸血，應(yīng)采用成分輸血。

（二）履行知情同意程序

1.決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》存入病歷。

2.無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報所在科室主任及醫(yī)務(wù)處或總值班同意、備案、并記入病歷。

（三）輸血前相關(guān)檢查

內(nèi)容包括ABO血型、Rh血型、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血小板計數(shù)、ALT、HbsA g、抗-HCV、抗-HIV1/

2、梅毒，檢驗結(jié)果入病歷保存。急診輸血患者可在輸血之前留取血標(biāo)本，在輸血申請單上注明留取血標(biāo)本的時間及“結(jié)果待報”字樣。

（四）用血申請

1.任何情況下申請用血由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，連同受血者血標(biāo)本至少于預(yù)定輸血日期前1天送交輸血科（血庫）備血。2.凡申請少量血（50ml或100ml），大量輸血（超過2000ml），保存期短（7天內(nèi)）的血，特殊成分血，如Rh（D）陰性血或冰凍紅細(xì)胞，至少于輸血前2~3天報送輸血科（血庫），以便向血站預(yù)約（急診例外）。

三、臨床用血審核制度

（一）臨床用血量審核制度

1.預(yù)計用血量在2000ml以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)審簽。

2.臨床輸血一次用血、備血量超過2000ml（主要是指全血或成分血而不是各種血液成分相加的量）時要履行報批手續(xù)，經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外）。

3.急診用血由值班醫(yī)生申請，事后應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師按照要求補辦手續(xù)。

（二）臨床醫(yī)師應(yīng)大力推廣節(jié)約用血、成分輸血。上級醫(yī)師應(yīng)審查下級醫(yī)師的用血申請單，對使用不合理的血液制劑及劑量應(yīng)及時糾正。

（三）為減少輸感染及不良反應(yīng)的發(fā)生，必須限制全血的使用。患者如果需要輸全血，由經(jīng)治醫(yī)生填寫臨床輸全血申請單，責(zé)任主治醫(yī)師審核蓋章，臨床科室主任及輸血科（血庫）主任審批。

四、血液入庫、保存、發(fā)放管理制度

（一）血液入庫管理

1.全血、成分血入庫前要認(rèn)真核對驗收。內(nèi)容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機構(gòu)名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編碼和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。

2.血液逐袋驗收合格并核對無誤后，雙方簽名確認(rèn)。取回后立即進(jìn)行詳細(xì)分類登記，保留取血清單，以備月底結(jié)算。

（二）血液保存管理

1.按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別貯存于貯血專用冰箱內(nèi)，豎立放置于籃中或金屬架上，并用明顯的標(biāo)識。血液的擺放要為冷空氣的流通留有空間（不宜放置過于緊密）。家用冰箱不宜用于貯血。2．保存溫度和保存期如下：

全血 4±2℃（同濃縮紅細(xì)胞）。

濃縮紅細(xì)胞 4±2℃ ACD：21天，CPD：28天，CPDA:35天。懸浮紅細(xì)胞 4±2℃ 保存期同濃縮紅細(xì)胞。濃縮少白細(xì)胞紅細(xì)胞 4±2℃ 保存期同濃縮紅細(xì)胞。懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞 4±2℃ 保存期同濃縮紅細(xì)胞。洗滌紅細(xì)胞 4±2℃ 24小時內(nèi)輸注。

冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞 4±2℃ 解凍后24小時內(nèi)輸注。

濃縮血小板（手工）4±2℃ 24小時（普通袋）或5天（輕震蕩、專用袋制備）。

單采血小板 同濃縮血小板。新鮮冰凍血漿-20℃以下一年。

普通冰凍血漿-20℃以下一年四年或五年。冷沉淀凝血因子-20℃以下一年。其他制劑按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

3.貯血冰箱應(yīng)置于陰涼、通風(fēng)的房間，周圍環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求。

4.貯血冰箱溫度應(yīng)控制在規(guī)定溫度環(huán)境中，每天按時檢查并記錄。當(dāng)溫度自動控制記錄或報警裝置發(fā)出報警信號時，要立即查明原因，及時解決并記錄。

5.貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長及培養(yǎng)皿（90mm）細(xì)菌生長菌落＜8CFU/10分鐘或＜200CFU/m3為合格。

（三）血液發(fā)放管理 1.配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。

2.取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出，并簽署取血時間。

3.凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出（八不發(fā)）（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動是血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；

（8）過期或其他須查證的情況。

4.輸血科（血庫）應(yīng)按照保存日期的先后次序，先入先出的原則發(fā)血，臨床醫(yī)護人員不應(yīng)拒領(lǐng)。

5.血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2~6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

6.血液發(fā)出后不得退回。

五、退血管理制度

1.根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第二十八條要求，血液發(fā)出后不得退回。

2.發(fā)出的血液若有質(zhì)量問題（如溶血、凝塊、乳糜血、血袋滲漏）等，經(jīng)輸血科（血庫）認(rèn)定后收回并退血費，血型鑒定及交叉配血費用已發(fā)生，不能退還。

3.血液發(fā)出后，臨床科室由于各種原因不能及時輸注，應(yīng)在半小時內(nèi)送回輸血科（血庫）儲存于貯血專用冰箱，嚴(yán)禁存放于臨床科室或其他科室普通冰箱內(nèi)。若隨后輸注須經(jīng)輸血科（血庫）確認(rèn)質(zhì)量合格，并重新采集血樣交叉配血合格后方可輸注。

六、血液報廢管理制度

1.血液報廢標(biāo)準(zhǔn)：有下述任何一項的血液及成分確定為不合格，必須報廢。（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動是血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）超過貯存期限。

2.新鮮冰凍血漿融化后在2~6℃冰箱存放超過24小時后未輸完必須報廢。3.洗滌紅細(xì)胞在2~6℃冰箱存放超過24小時（或超過保存期）應(yīng)報廢。

4.血液離開冰箱超過30分鐘后未輸注、血袋已被打開未輸注或有溶血現(xiàn)象，必須報廢。5.血液報廢必須填寫報廢申請單，說明報廢原因、品種、數(shù)量、經(jīng)手人簽字，科室負(fù)責(zé)人簽署意見后報主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可報廢。

6．批準(zhǔn)報廢的全血及成分血必須有專人負(fù)責(zé)管理，要有明顯標(biāo)識，單獨存放，及時銷毀。詳細(xì)記錄報廢血液品種、鮮血條碼、血型、血袋編碼、銷毀日期及銷毀人員。報廢血銷毀記錄要妥善保管以備查詢。

七、血標(biāo)本的采集與送檢制度 1.確定輸血后，采血護士當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診號、床號、血型和診斷，采集血樣。

2.離開患者病床之前在血標(biāo)本標(biāo)簽上標(biāo)明患者姓名、病案號及采集日期。3.將貼有標(biāo)簽的血標(biāo)本連同輸血申請單經(jīng)核對后由醫(yī)護人員送輸血科（血庫），雙方仔細(xì)核對患者信息，包括患者姓名、性別、年齡、病案號及試管與輸血申請單的號碼是否一致等，確認(rèn)無誤后，簽署姓名及時間。不得由非醫(yī)務(wù)人員送血標(biāo)本。4.受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的，血標(biāo)本能代表患者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)。再次輸血必須重新采集血樣。

5.血標(biāo)本須不抗凝或 EDTA抗凝（大約需5ml血樣），且要做到八不收：（1）血標(biāo)本無標(biāo)簽或填寫不清；

（2）血標(biāo)本與申請單所填寫項目不符；（3）血標(biāo)本量少于3ml；

（4）血標(biāo)本被稀釋（如從輸液管獲取的血標(biāo)本）；（5）血標(biāo)本溶血（溶血性疾病可例外）。

（6）用肝素治療者的血標(biāo)本未用魚精蛋白對抗使之凝結(jié)；（7）非醫(yī)護人員送血標(biāo)本；（8）用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮（PvP）等大分子物質(zhì)治療后采集的血標(biāo)本未作標(biāo)記說明（如已標(biāo)記說明應(yīng)輸注洗滌紅細(xì)胞）。脂肪乳可干擾配血實驗結(jié)果，在輸用脂肪乳之前應(yīng)抽取血標(biāo)本備用。

八、交叉配血管理制度

1.采血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。

2.輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤后進(jìn)行交叉配血。

3.凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿和冷沉淀凝血因子應(yīng)ABO血型相同或相容輸注。4.進(jìn)行交叉配血前要做抗體篩選試驗。

5.兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。

九、工作環(huán)節(jié)交接制度

（一）血液入庫交接

1.全血、成分血入庫前要認(rèn)真核對驗收。核對驗收內(nèi)容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機構(gòu)名稱及其許可證號、供血者條形碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編碼/條形碼，儲存條件）等。(二)患者血標(biāo)本交接

1.要逐項核對《臨床輸血申請單》、受血者血標(biāo)本標(biāo)簽，包括患者姓名、病室、床號、病案號、采集日期等資料，查看試管與輸血申請單的號碼是否一致。

2.受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的，能代表患者當(dāng)前免疫學(xué)狀態(tài)，并不得有溶血現(xiàn)象（溶血患者血標(biāo)本除外）。3.雙方簽名確認(rèn)。

（三）血液發(fā)放交接

1.配血合格后，輸血科（血庫）電話通知用血科室取血。

2.取血與發(fā)血的雙方共同核對患者姓名、性別、病案號、科室、床號、血型、獻(xiàn)血者編號或條形碼、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及全血、成分血的外觀等，雙方簽名確認(rèn)后方可發(fā)出。

（四）不同班工作人員交接

對當(dāng)班工作中沒有完成的任務(wù)，以及需要注意的事項應(yīng)向下一班工作人員詳細(xì)交待。重要的事項應(yīng)在《交接班記錄表》上記錄并簽名。

十、護士執(zhí)行輸血管理制度

1.輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

2.輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型等。確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。3.取回的血應(yīng)在30分鐘之內(nèi)開始輸注，決不允許長時間置于室溫下或無溫度監(jiān)控的冰箱中。除手術(shù)室、急診室、監(jiān)護室外原則上逐袋領(lǐng)取，現(xiàn)輸現(xiàn)拿。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注不同獻(xiàn)血者的血液時，前一袋血液輸盡后，用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時，輸血器應(yīng)至少每12小時更換一次（室內(nèi)溫度過高，適當(dāng)增加更換頻率）。5.有多種成分血需要輸注時，應(yīng)優(yōu)先輸注血小板。輸注血小板最后采用雙頭輸血器，當(dāng)血小板快要輸完時，以使粘附在血袋內(nèi)壁上的血小板也輸注給患者。

6.如果有可能，兒科患者應(yīng)使用特制的輸血器，使全血、成分血先流入與輸血器相連的一個有刻度的容器中，對輸入容量和輸入速度準(zhǔn)確控制。

7.輸血過程中應(yīng)先慢后快，尤其是開始輸血的前15分鐘內(nèi)要慢，不超過20滴/min，然后再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。

8.輸血的時間限制：血液一旦離開正確的貯存條件就有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險。（1）全血或紅細(xì)胞：要求在離開2~6℃的貯存溫度后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血2小時內(nèi)輸注完畢（如室溫溫度過高，則應(yīng)適當(dāng)縮短時間）。最長時間不超過4小時，一袋血4小時內(nèi)未輸注完畢應(yīng)廢棄。

（2）濃縮血小板、機采血小板：盡快輸注，以患者可耐受的較快速度輸入，每袋應(yīng)在20分鐘內(nèi)輸注完畢。

（3）新鮮冰凍血漿及冷沉淀凝血因子：融化后盡快輸注，以患者可耐受的較快速度輸入。9.血液加溫問題：

（1）一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。

（2）若有特殊的情況，如：成人輸血速度大于50ml/kg.h，新生兒溶血病需要換血，患者體內(nèi)有強冷凝集素，則可遵醫(yī)囑給血液加溫。

（3）應(yīng)在專用血液加溫器中進(jìn)行，有專人負(fù)責(zé)操作并嚴(yán)密觀察。不得在裝有熱水的容器對血液進(jìn)行加溫。

（4）加溫的血液未用應(yīng)報廢。10.加壓輸血問題：

加快輸血的方法是加壓輸血，應(yīng)采用專門設(shè)計的加壓輸血器或血泵。

若無加壓輸血設(shè)備：①將血壓計袖帶圍繞血袋，然后打氣使袖套充氣脹起來，便可起到加壓作用；②把血袋卷起來用手?jǐn)D壓，但血袋內(nèi)的空氣必須很少。11.輸血患者的監(jiān)測：

(1)應(yīng)在輸血開始前，輸血開始時，輸血開始后15分鐘，輸血過程中每小時，輸血結(jié)束后4小時對患者進(jìn)行監(jiān)測。

(2)監(jiān)測指標(biāo)：患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡。12．輸血完畢應(yīng)認(rèn)真做好護理記錄，醫(yī)護人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保持一天。

13.對有輸血不良反應(yīng)的患者，應(yīng)告知經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》，并返回輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處。

十一、輸血前檢查核對（三查八對）制度

（一）“三查”

1.查血液有效期及血袋（1）血液有效期

濃縮紅細(xì)胞 4±2℃ ACD：21天，CPD：28天，CPDA:35天。少白細(xì)胞紅細(xì)胞 4±2℃ 保存期同濃縮紅細(xì)胞。紅細(xì)胞懸液 4±2℃ 保存期同濃縮紅細(xì)胞。洗滌紅細(xì)胞 4±2℃ 24小時內(nèi)輸注。

冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞 4±2℃ 解凍后24小時內(nèi)輸注。

濃縮血小板 22±2℃ 24小時（普通袋）或5天（輕震蕩、專用袋制備）。

機采血小板 同濃縮血小板。新鮮冰凍血漿-20℃以下一年。

普通冰凍血漿-20℃以下一年四年或五年。冷沉淀凝血因子-20℃以下一年。全血 同濃縮紅細(xì)胞

（2）檢查血袋有無破損滲漏，封口有無松動。標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機構(gòu)名稱及其許可證號、供血者姓名或條形碼編碼和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編碼/條形碼，儲存條件）等。2.查血液質(zhì)量

（1）正常庫存血：肉眼觀察主要分兩層，上層為淡黃色、半透明的血漿，下層為均勻暗紅色的紅細(xì)胞，上下層界限清楚，無凝血塊或異物。

（2）異常庫存血：血漿變紅或混濁或有泡沫，紅細(xì)胞層呈紫紅色，未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血，血液中有明顯凝塊，血漿呈乳糜狀或暗紅色，血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。3.查輸血裝置（1）有效期；

（2）包裝有無漏氣、污染；（3）裝置是否完整無損。

（二）“八對”

1.受血者血樣的采集：確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣，貼好標(biāo)簽。

2.取血與發(fā)血：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型及配血試驗結(jié)果，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

3.輸血時：由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

十二、不良輸血反應(yīng)管理制度

1.首先應(yīng)查明原因，明確診斷，并完整保存未輸完的血液和全部輸血器材。2.懷疑因血型不合引起的急性溶血性輸血反應(yīng)：（1）馬上停止輸血以限制輸注的血液量，并輸注生理鹽水以保持靜脈通暢；（2）核對輸血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血報告單；

（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝、離心，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白量；

（4）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白作急性溶血評估；

（5）用保存于冰箱中的受血者與獻(xiàn)血者血標(biāo)本及新采集的受血者血標(biāo)本、血袋中剩余血標(biāo)本，重測ABO、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗；

（6）必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5~7小時測血清膽紅素含量。3.血液污染引起的輸血不良反應(yīng)：

（1）觀察血袋剩余血的物理性狀：如有無混濁、，膜狀物、絮狀物、氣泡、溶血、紅細(xì)胞變成暗紫色、血凝塊等，提示有細(xì)菌污染的可能；

（2）取血袋剩余血直接作涂片或離心后涂片鏡檢，找污染細(xì)菌（陰性不能排除細(xì)菌污染）；

（3）取血袋剩余血和患者血液，在4℃、22℃、37℃條件下作細(xì)菌培養(yǎng)；（4）外周血白細(xì)胞計數(shù)：如中性粒細(xì)胞比輸血前明顯增多，對診斷有幫助。4.懷疑非免疫性溶血反應(yīng)：

（1）檢查血袋中血漿如含有游離血紅蛋白，則可能是運送、保存、處理時不合適的溫度損傷紅細(xì)胞、注射藥物或高濃溶液、細(xì)菌污染等。

（2）檢查輸血管的血漿中如含有游離血紅蛋白，則可能是輸血前管子含有高滲溶液或右旋糖酐，但必須是管子中溶血而血袋中不溶血。

（3）病人和獻(xiàn)血員內(nèi)在的酶缺陷（G6PD），火鐮型紅細(xì)胞貧血或PNH病人也可能引起血管內(nèi)溶血，并非輸血造成。

（4）考慮機械性溶血的可能性，如加壓輸注等。

（5）考慮由高滲或低滲溶液進(jìn)入血循環(huán)造成的滲透性溶血。（6）排除各種原因造成的肌紅蛋白血癥。

5.輸血不良反應(yīng)處理的經(jīng)過應(yīng)詳細(xì)記錄并入病歷保存，填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》24小時內(nèi)回報輸血科（血庫），月底上報醫(yī)務(wù)處。

6.根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生的情況，醫(yī)務(wù)處及輸血科（血庫）負(fù)責(zé)分別報市衛(wèi)生局及中心血站。

十三、貯存式自身輸血管理制度

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》第十五條和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第七條及附件二“自身輸血指南”，對平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動員患者自身貯血、自身輸血。

1.施行前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其簡述講明白自身輸血的目的及優(yōu)點，并征得患者簽名同意。

2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：

（1）患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/l或血細(xì)胞比容＞0.33，行擇期手術(shù)，都適合貯存式自身輸血；

（2）準(zhǔn)備剖腹產(chǎn)的孕婦，避免分娩時輸異體血；（3）稀有血型或曾經(jīng)配血困難的患者。（4）有嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)病史者。3.嚴(yán)格掌握禁忌證：

（1）血紅蛋白＜100g/l；（2）有細(xì)菌性感染的患者；（3）嚴(yán)重主動脈瓣狹窄癥、新近的心肌梗死癥、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重的高血壓、充血性心力衰竭患者；

（4）有獻(xiàn)血不良反應(yīng)史并在獻(xiàn)血后發(fā)生過遲發(fā)性昏厥者；（5）有活動性癲癇病史者；

（6）有遺傳缺陷造成紅細(xì)胞膜異常、血紅蛋白異常或紅細(xì)胞酶缺乏使自身血液在貯存期間易發(fā)生溶血的患者；

（7）貧血、出血或血壓偏低者；（8）肝腎功能不良者。

4.每次采血不超過500ml（或自身血容量10%），兩次采血間隔不少于3天。

5.在采血前后殼給患者鐵劑、維生素C及葉酸，鐵劑從第一次采血前一周開始，有條件的還可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素等治療。

6.自身貯血、自身輸血有輸血科（血庫）負(fù)責(zé)采血和貯血，嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件二“自身輸血指南”、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》及《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行采集，采血環(huán)境及所使用的器具應(yīng)執(zhí)行《感染管理制度》以確保患者的安全。手術(shù)前3天完成血液采集。

7.采集血液時，必須在血袋上注明患者姓名、采血日期、血型，并注明“僅供自身輸血用”字樣。

8.血液的貯存按照《血液入庫、貯存、發(fā)放管理制度》中規(guī)定的條件貯存。如果需要貯存血漿中不穩(wěn)定的凝血因子，則應(yīng)在采血6小時內(nèi)分離出紅細(xì)胞和血漿，二者分開保存。血漿貯存在-20℃冰箱內(nèi)，紅細(xì)胞可以采取高濃度甘油慢速冷凍法或者低濃度甘油快速冷凍貯存在-80℃低溫冰箱或-196℃液氮內(nèi)。對于擇期手術(shù)時間超過血液保存期的，必須分離紅細(xì)胞和血漿，二者分開保存。

9.回輸時，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血，雙方仔細(xì)認(rèn)真核對患者與血袋上的信息，兩者必須完全一致并簽名確認(rèn)。

10.輸血時由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。

十四、治療性血液成分單采和置換術(shù)管理制度

1.先由經(jīng)治醫(yī)師填寫《治療性血液成分單采和置換術(shù)申請單》，輸血科（血庫）接到申請單，必須對患者病情進(jìn)行必要的了解，如適合進(jìn)行血液成分單采和置換術(shù)，應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師共同制定治療方案。

2.治療前必須征得患者（家屬或監(jiān)護人）的同意，并在申請單上簽名，如在治療過程中須用異體血液成分時，還應(yīng)在《輸血治療同意書》上簽名。

3.治療前必須監(jiān)測患者的身高、體重、血常規(guī)、心電圖、血型等項目。

4.治療過程中，為保證患者安全，預(yù)防益胃情況發(fā)生，根據(jù)《臨床輸血及時規(guī)范》第九條規(guī)定，必須由輸血科（血庫）和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程的監(jiān)護。

5.治療時必須嚴(yán)格執(zhí)行血細(xì)胞分離機操作規(guī)程，并嚴(yán)格按機器軟件指令操作。在治療過程中如出現(xiàn)低血鈣、過敏等不良反應(yīng)時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行治療。6.治療中應(yīng)認(rèn)真天雪《治療性血液成分單采和置換術(shù)觀察表》（廠家提供），并妥善保存。

7.治療完畢，應(yīng)將機器運行總時間、所用抗凝劑總量、置換總量或產(chǎn)品收集量及拴著液體出入總量記入觀察表并告知臨床醫(yī)師。

十五、臨床輸血信息反饋制度

1.臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，患者輸血后若達(dá)不到預(yù)期效果，或病情比輸血前加重，又不能用原發(fā)病解釋時，應(yīng)及時向輸血科（血庫）反饋，或請臨床輸血管理委員會指定專家會診，共同分析原因，重新制定輸血治療方案。2.臨床輸血治療時，一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，必須填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》或《輸血不良反應(yīng)記錄表》，并及時送回輸血科（血庫）。在緊急情況下先處理患者并電話告知輸血科（血庫），后填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》或《輸血不良反應(yīng)記錄表》。回報單或記錄表是輸血反應(yīng)的憑據(jù)，未送單者輸血科（血庫）視為無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。《輸血不良反應(yīng)回報單》或《輸血不良反應(yīng)記錄表》須保存10年。

3.輸血科（血庫）應(yīng)每月派專人去臨床科室進(jìn)行一次臨床輸血信息調(diào)查，了解臨床輸血療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，征求臨床意見，以便為改進(jìn)服務(wù)提供依據(jù)。

4.如有臨床科室要求協(xié)助處理輸血相關(guān)疑難問題時，輸血科（血庫）應(yīng)積極給予配合，并作書面記錄。

5.對臨床反饋的信息每季度進(jìn)行一次小結(jié)，每年進(jìn)行一次總結(jié)，并上報臨床輸血管理委員會。

十六、輸血文檔保存管理制度

1.輸血文檔是指科室與輸血相關(guān)的各種記錄，包括《臨床輸血申請單》、《血液入庫記錄單》、《血型鑒定登記本》、《交叉配血標(biāo)本登記本》、《發(fā)血登記本》、《輸血不良反應(yīng)回報單》、《輸血不良反應(yīng)記錄本》、《冰箱溫度記錄表》、《實驗室清潔、消毒記錄本》、《血液報廢記錄表》等。

2.原始記錄規(guī)定的項目應(yīng)認(rèn)真及時填寫，字跡工整、清晰，數(shù)據(jù)真實，不得遺漏、涂改，更不準(zhǔn)任意撕毀。確實需要更改者，可用鋼筆劃杠修改，由更改人簽名或蓋章，原更改內(nèi)容應(yīng)清晰可辨。各項工作記錄，操作者與復(fù)檢者簽全名。

3.原始記錄由崗位負(fù)責(zé)人或科主任審核、簽名以保證記錄內(nèi)容完整、正確。4.原始記錄表（本）設(shè)專人每月核對整理一次，確認(rèn)無誤后裝訂，歸檔保存。

5.檔案的查閱。醫(yī)院工作人員由于工作需要查閱檔案，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按批準(zhǔn)反胃查閱，未經(jīng)同意不得隨意翻閱、摘抄、復(fù)印；外單位須查閱檔案時，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)本單位主管部門同意，方可查閱。禁止將檔案借出檔案室，嚴(yán)禁在檔案上涂改、抽換拆卸、圈點、劃線和污損，并做好查閱登記。6.各種文檔保存10年以上。

7.保存10年以后的檔案，根據(jù)工作需要，酌情留存部分，剩余部分由主管部門監(jiān)督銷毀，并做好銷毀記錄存科室備案。

十七、計算機信息管理制度

1.輸血科（血庫）最好應(yīng)用計算機管理血液入庫、發(fā)放、結(jié)果記錄等過程。使用前應(yīng)對計算機系統(tǒng)進(jìn)行充分的確認(rèn)，確保其能滿足工作的需要。2.做好員工的培訓(xùn)、計算機管理系統(tǒng)的維護工作。

（1）所有員工上崗前必須接受計算機基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，初步了解計算機網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)知識，至少熟練使用一種漢字輸入方法，基本了解計算機主機和外設(shè)的使用特點。

（2）嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作。開機時先開外設(shè)，后開主機；關(guān)機時先關(guān)主機，后關(guān)外設(shè)；工作完畢后應(yīng)及時正確返回主界面。

（3）未經(jīng)許可，嚴(yán)禁拆卸計算機主機外設(shè)。3.做好網(wǎng)絡(luò)計算機的安全保密工作。

（1）牢記網(wǎng)絡(luò)用戶密碼，除科主任（負(fù)責(zé)人）外，不得向他人泄露密碼。（2）除專業(yè)技術(shù)工程師外，未經(jīng)科室同意，禁止其他人員上機操作。（3）禁止在網(wǎng)絡(luò)計算機上安裝與科室工作無關(guān)的一切程序和軟件，禁止刪除與網(wǎng)絡(luò)計算機使用有關(guān)的所有程序和軟件。

（4）禁止在網(wǎng)絡(luò)計算機上玩游戲、繪畫、插入磁盤或光盤等。

4.計算機出現(xiàn)故障時及時報告相關(guān)科室或人員修理，防止文件丟失。必須建立針對管理信息系統(tǒng)癱瘓等意外事故的應(yīng)急預(yù)案，確保日常工作能順利進(jìn)行。

5.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計和資料統(tǒng)計應(yīng)在指定的獨立計算機上完成，每月對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行一次備份。

十八、儀器設(shè)備管理制度 1.儀器設(shè)備的請購及啟用

（1）儀器設(shè)備管理員，負(fù)責(zé)請購、驗收、入賬、建檔、使用情況登記、報修及報廢等工作。

（2）對科內(nèi)現(xiàn)有一切儀器、設(shè)備（含家具）進(jìn)行清點、登記編號、造冊建檔，建立一物一卡制度，做到賬務(wù)相符。

（3）對萬元以上的貴重儀器設(shè)備，全部建立技術(shù)檔案，包括生產(chǎn)單位提供的原始技術(shù)資料（如說明書、圖紙、易破壞零件、配件清單、檢修工具、產(chǎn)品合格證等）、到貨驗收、安裝調(diào)試、精密度鑒定記錄、操作規(guī)程、維修保養(yǎng)和定期檢驗校正記錄。

（4）所有儀器設(shè)備須粘貼《儀器設(shè)備使用保管卡》并標(biāo)明運行狀態(tài)是否正常。保管卡內(nèi)容包括：名稱、編碼、機身號、運行狀態(tài)、使用科室及負(fù)責(zé)人等。

2.儀器設(shè)備的使用

（1）必須設(shè)專人管理。

（2）使用大型精密儀器設(shè)備，操作人員必須技術(shù)培訓(xùn)合格后方可上機操作。（3）使用時須嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

（4）每次使用需登記使用時間、使用狀態(tài)，操作者簽名。3.做好儀器設(shè)備的維護、保養(yǎng)工作

（1）根據(jù)各儀器設(shè)備使用率的高低制定年檢修保養(yǎng)制度及日、周維護細(xì)綱。（2）使用前仔細(xì)檢查電源，使用后 所有開關(guān)和電源，嚴(yán)防意外事故。

（3）定期監(jiān)控貯血冰箱、水浴箱、血漿解凍儀的溫度和其他性能。嚴(yán)禁隨意調(diào)節(jié)各項參數(shù)，注意觀察設(shè)備運行狀態(tài)，及時解決停電等意外情況。

（4）計量器具須接受當(dāng)?shù)赜嬃啃姓块T的檢定。

（5）認(rèn)真做好實驗室儀器操作區(qū)防潮、防塵、防火、防震、防盜措施。4.出現(xiàn)故障應(yīng)立即停止使用，查找、分析原因，報請修理。5.經(jīng)報廢的儀器設(shè)備一律上繳設(shè)備管理部門，由其統(tǒng)一處理。

十九、感染管理制度

1.輸血科的醫(yī)院感染管理

要求按《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》第六十條執(zhí)行。（1）進(jìn)入輸血科（血庫）的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

（2）嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。

（3）各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自身血、貯存、發(fā)放血液室在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

（4）保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。（5）貯血冰箱應(yīng)專用于貯存全血及成分血，并定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱內(nèi)的空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

（6）感染患者自身采集的血液應(yīng)隔離貯存，并有明顯標(biāo)志。（7）工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。建立健康檔案。

（8）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進(jìn)行無害化處理。

2.輸血科及實驗室的感染管理

（1）工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，自身輸血時靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；對每位患者操作前洗手或手消毒。

（3）無菌物品如棉簽、棉球、紗布等應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢氣物品，應(yīng)及時進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。

（4）各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、消毒或滅菌后入污水池）。

（5）接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。

（6）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時消毒；遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

3.一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度

（1）所有一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備管理部門統(tǒng)一集中采購。輸血科（血庫）不得自行購入。

（2）物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20≥cm，距墻壁5≥cm；不得使用包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品。

（3）使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

（4）使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。

（5）發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

（6）一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

（7）醫(yī)院感染管理科須履行監(jiān)督檢查職責(zé)。4.一般性應(yīng)急措施

（1）如有傳染性物質(zhì)灑于桌面或地面，應(yīng)立即用含有效溴2000mg/L的消毒劑或其他有效消毒劑倒于被污染處，待1小時后拭凈并用清水沖洗。

（2）如工作服被污染，應(yīng)立即小心脫下，以消毒液浸泡，再洗滌；如手被污染，可用含有效氯2000mg/L的消毒劑浸泡5分鐘，然后用肥皂盒清水刷洗干凈。

（3）如有傳染性物質(zhì)誤入口內(nèi)時，應(yīng)立即吐出，并用0.1%高錳酸鉀液多次漱口，必要時可用抗生素或免疫制劑預(yù)防。

（4）使用強酸、強堿時，應(yīng)特別注意防止腐蝕儀器、衣物和手。（5）產(chǎn)生毒性或腐蝕性氣體的試驗應(yīng)在通風(fēng)處進(jìn)行；帶有腐蝕性的試劑，廢棄之前應(yīng)先用清水稀釋后，再倒入下水道。

（6）易燃易爆品，有毒物品應(yīng)妥善放置，專入管理。5.實驗操作過程中銳器刺傷的處理

（1）嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和消毒隔離制度，防止因銳器刺傷傳播疾病。醫(yī)療垃圾應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行消毒處理。

（2）在工作中不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)保護措施—清創(chuàng)，對創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，及時向主管部門報告，并進(jìn)行經(jīng)血液傳播疾病的檢查和隨訪。

（3）被乙型肝炎表面抗原陽性血等污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，乙肝表面抗體陰性者皮下注射乙肝疫苗。被HCV抗體陽性血污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射干擾素等處理。

（4）被銳器刺傷者須登記、檢查、追蹤并進(jìn)行相應(yīng)的處理。6.HIV職業(yè)暴露后的處理（1）緊急局部處理：

① 用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

② 如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行直接針對傷口的局部擠壓。

③ 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

④ 要求在實驗室或HIV初篩實驗室里必備沖眼器，以備急用。傷口的消毒可使用常規(guī)的消毒劑，如75%的酒精、含有效氯2000mg/L的消毒劑、0.2%~0.5%的過氧乙酸、0.5%碘伏。

⑤ 盡快口服一次預(yù)防藥。

（2）安全事故的報告、檢測和保密按HIV暴露的預(yù)防處理。

① 事故發(fā)生單位在緊急處理后應(yīng)立即填好《艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表》，并將事故情況和處理措施以最快速度報市疾控中心和本單位艾滋病職業(yè)暴露事故處理小組，由市疾控中心有關(guān)人員根據(jù)情況在時內(nèi)對暴露情況進(jìn)行風(fēng)險評估，確定用藥的必要性、預(yù)防用藥和用藥程序。

② 被暴露者要抽血（不少于3ml并分離血清）送市疾控中心檢測HIV抗體。如果暴露者以前已有HIV抗體的化驗結(jié)果，則應(yīng)加以記錄。以后分別在暴露后4周、8周、12周、6個月定期檢測抗體。沒有進(jìn)行暴露后預(yù)防用藥者，也要定期檢測HIV抗體，檢測時間同前。一般不對疑為HIV暴露者做病毒分離機抗原測定。

③ 對事故涉及的職業(yè)暴露者在整個處理過程中，均應(yīng)做好保密工作。每一個得到信息的機構(gòu)或個人均應(yīng)嚴(yán)守秘密。

二十、消毒隔離制度

原則上按最新頒布的《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。

1.工作場所布局合理，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括貯血室、發(fā)血室、無菌室、治療室等。半污染區(qū)指辦公室、休息室、衛(wèi)生通道、更衣室、緩沖間。污染區(qū)包括標(biāo)本存放及處置室、實驗室。

2.清潔區(qū)若無明顯污染，應(yīng)每天開窗通風(fēng)換氣數(shù)次，濕式清潔臺面、地面一次。半污染區(qū)環(huán)境消毒同污染區(qū)。污染區(qū)在每天工作前和結(jié)束工作后，臺面、地面要用有效消毒液各擦拭1次。

3.如果有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)物外溢、濺潑或器皿打碎，灑落于表面，應(yīng)立即用有效的消毒液消毒（由外到內(nèi)）。

4.所有清潔器材（抹布、拖把、容器）應(yīng)各區(qū)專用，有明顯標(biāo)識，嚴(yán)禁跨區(qū)交叉使用。5.一次性使用的塑料制品，如一次性注射器用后及時進(jìn)行毀形、消毒，一次性手套用后放污物袋內(nèi)集中進(jìn)行無害化處理。廢棄標(biāo)本及其容器應(yīng)有專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放。反復(fù)使用的器皿和物品按類別浸入有效的消毒液中，浸泡4小時，再清洗干凈、烘干。

6.工作時必須穿戴工作服和一次性手套，工作前、后均須用肥皂流水洗手。7.嚴(yán)禁在污染區(qū)和半污染區(qū)進(jìn)食及吸煙。二

十一、醫(yī)用廢物管理制度

1.所有醫(yī)用廢棄物應(yīng)與生活垃圾分開，分別用標(biāo)識明顯的黃色和黑色垃圾袋分類包裝。2.由專人收集、運送和處置醫(yī)用廢物。

3.廢棄的患者標(biāo)本、實驗廢材、輸血后血袋等感染性污物均應(yīng)高壓消毒后再用醫(yī)用垃圾袋包裝，封口要嚴(yán)實，外包裝要確保無滲漏。一次性醫(yī)療器具應(yīng)當(dāng)毀形后再消毒；銳利醫(yī)療廢物要用銳器盒盛裝。

4.待焚燒的醫(yī)療廢物要貼上專用標(biāo)簽，標(biāo)識單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特殊說明等。

5.運送人員運送前，應(yīng)再次檢查標(biāo)識、標(biāo)簽、封口及外包裝是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運送至?xí)簳r儲存地點。運送過程中要防止外包裝的破損和內(nèi)容物的泄漏，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。

6.負(fù)責(zé)人員要及時將每天產(chǎn)生的醫(yī)用廢物按規(guī)定時間和路線運送至?xí)簳r儲存地點。7.及時在《醫(yī)療廢物處理登記本》上記錄醫(yī)療廢物來源、種類、重量或數(shù)量以及經(jīng)辦人。

二十二、AIDS登記和報告制度

1.凡由輸血科（血庫）對受血者進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病檢測的，一旦發(fā)現(xiàn)艾滋病患者或可疑艾滋病患者，及時報告感染管理處。感染管理處應(yīng)盡快指派專人將《HIV抗體初篩陽性上報表》、血標(biāo)本及《甲、乙、丙類傳染病報告卡》送衛(wèi)生行政部門指定的初篩中心實驗室（市疾控中心）。

2.醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時向市疾控中心電話了解情況，一經(jīng)確認(rèn)陽性或可疑陽性應(yīng)盡快取回確認(rèn)報告并及時將確認(rèn)報告和有關(guān)資料裝訂成冊，保密存放。

3.在節(jié)假日發(fā)現(xiàn)抗-HIV陽性可疑血標(biāo)本，檢驗工作人員應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班，總值班負(fù)責(zé)派車并指定專人將有關(guān)材料送衛(wèi)生行政部門指定的初篩中心實驗室（市疾控中心）。并詳細(xì)填寫值班記錄，節(jié)假日后將有關(guān)情況報醫(yī)務(wù)科。

4.任何部門或個人不得將艾滋病病毒感染者的姓名、住址等個人情況公布或傳播。在確認(rèn)之前或之后，均不得將檢驗結(jié)果通知受檢者，也不能通知其單位和家屬，一切由疾控中心處理。二

十三、職工考勤制度

1.設(shè)考勤員一名，按醫(yī)院規(guī)定認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確地記載考勤。

2.備有缺勤登記簿，如實、詳細(xì)記錄職工遲到、早退、病事假等情況；妥善保管各種休假憑證；及時匯總考勤結(jié)果上報。

3.因工作加班應(yīng)經(jīng)科主任同意簽發(fā)加班和補休單，否則不記出勤。

4.請假人員按《醫(yī)院請假制度》執(zhí)行，除急重病、急事可及時委托親友或同事代辦請假手續(xù)外，其余均需本人提前辦理請假手續(xù)。

5.公休、補休應(yīng)事先得到科主任同意，不得擅自休假。二

十四、職工培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度

1.輸血科技術(shù)人員必須首先要熟練掌握ABO血型正反定型、Rh（D）定型、抗體篩選試驗、交叉配血試驗（包括能夠檢出IgG抗體的凝聚胺法、抗球蛋白法、酶法）等基本技術(shù)，尤其要掌握這些試驗技術(shù)的影響因素，假陰性和假陽性的原因分析與克服方法；其次要掌握血型標(biāo)準(zhǔn)血清的效價測定，產(chǎn)前免疫性抗體及新生兒溶血病檢查等實驗技術(shù)。

2.職工培訓(xùn)首先要安排學(xué)習(xí)科內(nèi)制定的各項工作制度，強化基本實驗技術(shù)的培訓(xùn)，其次要了解國內(nèi)外學(xué)術(shù)動態(tài)。每季度組織1-2次業(yè)務(wù)知識講座，能者為師。每年組織一次理論考試及操作技術(shù)考核。3.參加外出培訓(xùn)、進(jìn)修的規(guī)定

（1）結(jié)合科室實際情況和未來工作發(fā)展需要，選拔業(yè)務(wù)骨干參加與本專業(yè)有關(guān)的學(xué)術(shù)會議和培訓(xùn)班，必要時派人外出進(jìn)修，學(xué)習(xí)輸血醫(yī)學(xué)近年來的發(fā)展動態(tài)，最新知識。

（2）進(jìn)修期間必須遵守進(jìn)修單位的各項工作制度，不得私自更換專業(yè)，不得借故中途退學(xué)，不得隨意延長或縮短進(jìn)修時間，特殊情況須延長進(jìn)修或提前返回者，應(yīng)征得進(jìn)修單位同意并報本科領(lǐng)導(dǎo)同意及院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

（3）凡參加外出開會、培訓(xùn)、進(jìn)修的工作人員，學(xué)習(xí)結(jié)束返回后，須及時向人員傳達(dá)所學(xué)知識，如數(shù)上交培訓(xùn)資料由科室同意保管使用，未經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不能私自存留。

二十五、差錯事故處理制度

（一）差錯事故的認(rèn)定

1.一般差錯：血型鑒定錯誤、漏報、錯報、誤報檢測結(jié)果，但在復(fù)核時就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，未引起不良后果。2.嚴(yán)重差錯

（1）錯發(fā)血液并已發(fā)給臨床或已給患者輸入，未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)；（2）各種原因造成血液污染，已將污染血液發(fā)給臨床或已輸入患者體內(nèi)但未引起嚴(yán)重反應(yīng)；

（3）誤將過期血已發(fā)給臨床或用于患者未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。3.事故

（1）錯發(fā)血液已輸入患者體內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，并導(dǎo)致臟器功能損害或死亡；（2）各種原因造成血液污染，污染血已用于患者導(dǎo)致臟器功能損害或死亡。

（二）報告及處理辦法

1.建立差錯事故登記本，傳入登記，如實填寫；

2.立即報告科室領(lǐng)導(dǎo)。嚴(yán)重差錯24小時內(nèi)報告主管部門；

3.差錯發(fā)生后，科室領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員應(yīng)主動與臨床科室聯(lián)系，迅速處理，防止發(fā)展為事故；

4.事故發(fā)生后，科室領(lǐng)導(dǎo)或事故責(zé)任者（包括在場者）必須立即協(xié)同臨床科室處理，竭盡全力減輕事故危害，同時匯報主管部門，24小時內(nèi)出具書面報告；

5.當(dāng)事人3天內(nèi)提交書面材料，說明事故經(jīng)過，分析原因、總結(jié)教訓(xùn)。科主任應(yīng)于1周內(nèi)組織科室人員討論，并提出初步處理意見報主管部門； 6.事故的認(rèn)定、性質(zhì)、等級按《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。二

十六、急診輸血管理制度

1.急診輸血時指為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時間而必須施行的緊急輸血。指征：①急性失血40%以上；②已呈失血性休克狀態(tài)；③突然發(fā)生無法控控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、脾破裂等）。

2.經(jīng)治科室應(yīng)盡快將《臨床輸血申請單》及血標(biāo)本一同送達(dá)輸血科（血庫），并在申請單右上方注明“火急”或“緊急”字樣，禁止口頭遺囑申請輸血。同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)電話上報醫(yī)務(wù)處。

3.在病情“火急”情況下，輸血科（血庫）應(yīng)在10分鐘內(nèi)鑒定受血者ABO、Rh（D）血型并發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的同型紅細(xì)胞，并在血袋上以明顯的方式標(biāo)明發(fā)血時尚未完成交叉配血試驗。此后，根據(jù)臨床輸血需要，發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液。

4.為了保證緊急情況下的輸血救治，若同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血需要時，經(jīng)臨床醫(yī)生、患者或家屬同意簽字后，應(yīng)進(jìn)行相容性輸血，輸注紅細(xì)胞應(yīng)主側(cè)配血相合。5.相容性輸血同時，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，盡快供應(yīng)與患者同型的血液，以保證繼續(xù)輸血的需要。

6.輸血漿或冷沉淀，若有血樣則定型之后同型輸注；若無血樣、無法定型，經(jīng)患者家屬同意簽字后，可相容輸注，用AB型代替。二

十七、配發(fā)血應(yīng)急預(yù)案 1.大型搶救用血時人員安排

工作日，科領(lǐng)導(dǎo)安排、組織人員進(jìn)行配發(fā)血；節(jié)假日，值班人員立即通知科領(lǐng)導(dǎo)，科領(lǐng)導(dǎo)通知就近居住的人員參與配發(fā)血。科主任為常規(guī)備班，上、下夜班者為補充備班。2.大型搶救時血液儲備安排（1）常規(guī)備血：

A、B、O、AB相關(guān)各型懸浮紅細(xì)胞分別為3000ml、3000ml、3000ml、800ml。A、B、O、AB各型血漿分別10000ml、10000ml、10000ml、10000ml。A、B、O、AB各型冷沉淀為20U、20U、20U、20U。

（2）大型搶救臨床申請用血時，值班人員應(yīng)立即清點庫存，立即緊急向血站申請急送血液，使所需血液庫存量為常規(guī)庫存量與2倍臨床申請用血總量的和。3.配發(fā)血特殊情況應(yīng)急細(xì)則

（1）緊急輸血時，參照《急診輸血管理制度》。

（2）ABO血型或Rh血型因異常因素干擾而不能盡快鑒定出來時，可以給O型、Rh（D）陰性洗滌紅細(xì)胞、濃縮紅細(xì)胞或懸浮紅細(xì)胞應(yīng)急，但需讓臨床醫(yī)生、患者或家屬簽字。（3）若Rh陰性患者緊急輸血而無同型Rh陰性血，應(yīng)首先考慮供給Rh陰性O(shè)型懸浮紅細(xì)胞，如患者或家屬同意簽字后供給Rh陽性O(shè)型懸浮紅細(xì)胞。以免產(chǎn)生抗體。并且一次性足量輸注。

（4）抗體篩檢陰性、交叉配血不相容時：先同型供者做廣泛交叉配血，選凝集（-）者輸注。同時急送中心血站幫助同時篩選。

（5）抗體篩查陽性、交叉配血不相容時：馬上通知臨床醫(yī)生，說明情況；立即通知醫(yī)務(wù)科（或總值班）；與同型供者做廣泛篩選，同時急送中心血站幫助同時篩選。填寫“不能及時發(fā)血記錄單”，交班本上詳細(xì)記錄整個過程。二

十八、Rh（D）陰性患者輸血管理制度

1.擇期手術(shù)或平診應(yīng)至少提前3天提出申請，由輸血科（血庫）向血站預(yù)約，盡可能輸Rh（D）陰性同型血液。

2.盡可能開展自身輸血或動員患者親屬互助獻(xiàn)血，具體按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第7、8條執(zhí)行。同時參照《貯存式自身輸血管理制度》。

3.患者為Rh（D）陰性且含有抗-D，必須輸注Rh（D）陰性血。

4.患者為Rh（D）陰性，未檢測到抗-D，如需要緊急輸血又無同型血，男性患者及無生育能力的婦女可輸Rh（D）陽性血，但須征得皇者家屬或監(jiān)護人的簽名同意，并在《輸血治療同意書》上注明。以后需要輸血時有可能只能輸注Rh（D）陰性血。5.患者為Rh（D）陰性，未檢測到抗-D，有生育能力的婦女（包括女童），最好輸注Rh（D）陰性血。如需要緊急輸血又無同型血，征得患者家屬或監(jiān)護人簽名同意后先輸注Rh（D）陽性血搶救。同時要想家屬說明如果將來生育有可能發(fā)生新生兒溶血病。盡管輸注Rh（D）陽性血后72小時內(nèi)注射足夠劑量的抗-D免疫球蛋白可預(yù)防Rh同種免疫，但此藥在我國市場上難以買到。

6.盡管血小板表面無D抗原，看血小板制品中含有一定量的紅細(xì)胞（可使患者致敏），故Rh（D）陰性生育期的婦女（包括女童）應(yīng)輸Rh（D）陰性血小板。緊急情況下要輸Rh（D）陽性血小板須征得患者家屬或監(jiān)護人簽名同意。Rh（D）陰性男性患者和Rh（D）陰性無生育能力的婦女只要體內(nèi)無抗-D，可輸Rh（D）陽性血小板。

7.Rh（D）陰性患者輸注新鮮冰凍血漿，可按ABO同型或相容輸注，Rh（D）血型可忽略。

8.Rh（D）陰性全血或紅細(xì)胞超過保存期前若沒有用于Rh（D）陰性患者，為避免血液資源浪費，可輸給Rh（D）陽性患者（要求ABO同型，交叉配血試驗相合）。

第四篇：臨床醫(yī)師輸血權(quán)限管理制度

北京市協(xié)和醫(yī)院臨床醫(yī)師輸血權(quán)限管理制度

為了進(jìn)一步加強臨床用血的管理，促進(jìn)科學(xué)、安全、合理用血，實施輸血醫(yī)師權(quán)限化管理，現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的有關(guān)要求，結(jié)合我院實際情況，特制定本管理制度。

一、臨床醫(yī)師用血權(quán)限的準(zhǔn)入

1、臨床醫(yī)生獲得中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格后，參加醫(yī)院組織的臨床輸血知識培訓(xùn)及考核，考核合格后由醫(yī)院輸血管理委員會授予臨床用血處方權(quán)限。

2、有用血權(quán)限的醫(yī)師每年至少參加一次臨床輸血知識培訓(xùn)，未參加培訓(xùn)的予以院網(wǎng)批評通報，連續(xù)兩年不參加培訓(xùn)的，暫停其用血權(quán)限。

二、臨床醫(yī)師用血分級管理

1、同一患者一天申請備血量<800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升以下的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

3、同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，方可備血。（以上條款不適用于急救用血，符合 1

緊急用血條件可以不受臨床用血申請分級管理權(quán)限及逐級審批限制，但需在用血后兩個工作日內(nèi)補齊相關(guān)審批手續(xù)。）

三、臨床醫(yī)師用血評價

用血評價主要包括：合理用血和輸血后療效評估的實施情況。

1、用血合理性的評價：主要評價是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)證進(jìn)行輸血，輸血適應(yīng)證按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。

2、科室輸血質(zhì)量評價：臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價、總結(jié)、分析，并將醫(yī)師合理用血評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。

3、輸血科質(zhì)量監(jiān)控：醫(yī)務(wù)部授權(quán)輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價、總結(jié)、分析，內(nèi)容包括：（1）《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；（2）輸血前是否有免疫學(xué)檢查；（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書》；（4）是否有相關(guān)實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；（5）大量用血是否有審批；（6）是否有患者輸血適應(yīng)癥的評估，輸血過程和輸血后療效評價情況等，并將評價結(jié)果用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師用血權(quán)限的認(rèn)定管理。

四、臨床醫(yī)師用血的監(jiān)管

1、臨床醫(yī)師用血權(quán)限的暫停。臨床醫(yī)師被查到半年內(nèi)不合理用血及不合格輸血病程記錄達(dá)3次的，由醫(yī)院輸血管理委員會發(fā)出“用血權(quán)限暫停通知書”，暫停當(dāng)事醫(yī)師的用血權(quán)限，輸血科將不再接受理其輸血申請。

2、臨床醫(yī)師用血權(quán)限的恢復(fù)。當(dāng)事醫(yī)生需恢復(fù)用血權(quán)限時，應(yīng)向醫(yī)

2院輸血管理委員會提出書面申請，經(jīng)臨床輸血知識培訓(xùn)考核合格后，醫(yī)院輸血管理委員會審核批準(zhǔn)，當(dāng)事醫(yī)師方可恢復(fù)用血權(quán)限。

3、臨床醫(yī)師用血權(quán)限的考核。輸血管理委員會授權(quán)醫(yī)務(wù)部及輸血科定期對全院臨床用血情況的進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并予以評價及公示，并直接與醫(yī)師的用血權(quán)限進(jìn)行掛鉤，同時將檢查情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。

醫(yī)務(wù)部

二〇一三年二月二十五日

第五篇：臨床輸血及申請分級管理制度

臨床輸血及申請分級管理制度

為了規(guī)范、指導(dǎo)本醫(yī)院臨床輸血科室科學(xué)、合理、安全、有效用血，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定本制度。本制度在醫(yī)院臨床輸血管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下執(zhí)行日常工作。

一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，積極推行成分輸血，嚴(yán)禁輸安慰血、搭配血、人情血，嚴(yán)格控制3單位以下少量紅細(xì)胞制品的輸注，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

二、本醫(yī)院應(yīng)使用山西省衛(wèi)生廳正式批準(zhǔn)文號的單位供血，根據(jù)臨床輸血申請情況，定期向供血方報送用血計劃，保持一定的儲備血量。

三、臨床醫(yī)師和輸血科醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自身輸血等。臨床醫(yī)生給患者行輸血治療前應(yīng)根據(jù)臨床病情并結(jié)合實驗室檢查結(jié)果認(rèn)真做好臨床輸血治療前的全面評估。

四、患者需要輸血時，臨床醫(yī)生應(yīng)向患者及其家屬解釋輸血治療的利弊，征得患者或其家屬同意后，與患者共同簽定《輸血治療同意書》，方可行輸血治療。

五、臨床輸血治療前，臨床醫(yī)生應(yīng)開具檢查醫(yī)囑，對患者進(jìn)行血常規(guī)（應(yīng)涵蓋RBC、HbPlt）、ABO正反定型、RhD血型初檢與確認(rèn)及RhD陰性患者的RhD陰性確認(rèn)試驗、不規(guī)則抗體篩選（有輸血史、妊娠史和短時間內(nèi)多次輸血）、凝血功能、乙肝五項、丙型肝炎抗體（HCV)、梅毒抗體(RPR)、艾滋病抗體(HIV)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等檢測，陽性結(jié)果必須記錄并告知患者(或家屬)。

六、交叉配血需兩種以上方法，必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。

七、輸血申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血審批制度，經(jīng)審簽后至少首次申請應(yīng)連同血樣本一起提前送輸血科備血，同一患者一天申請血量少于800ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血。備血量在800-1600ml的，由中級以上資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血、備血量達(dá)到或超過1600ml的，應(yīng)具備以上條件并報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。

八、為做到有計劃地供血，除緊急輸血外，應(yīng)至少提前一天向輸血科遞交輸血申請單，特殊血液成分供血如洗滌紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀等，須提前預(yù)約。

九、親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動員，在輸血科填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點（室）無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

十、嚴(yán)格執(zhí)行三查十對制度：輸血相關(guān)醫(yī)護人員必須對臨床輸血全過程中的血液標(biāo)本采集、輸血科標(biāo)本接收、輸血相關(guān)檢測結(jié)果審核前、血液及血液成分的接收、交叉配血試驗、血液及血液成分的發(fā)放與領(lǐng)取前、臨床輸注前等關(guān)鍵環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行三查十對制度，準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行。

十一、用于檢查的血標(biāo)本及受血者交叉配血試驗的血標(biāo)本一般以三天為限。每次輸血后，受血者和供血者的標(biāo)本必須密封或蓋緊，保存于2～8℃至少7天。

十二、輸血科接收標(biāo)本時應(yīng)認(rèn)真核對申請單上病人姓名、血型、性別、床號、年齡，嚴(yán)防采錯標(biāo)本，對不符合要求的標(biāo)本應(yīng)立即與相關(guān)科室聯(lián)系，重采血樣。

十三、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者RhD血型（急診搶救患者緊急輸血時RhD檢查可除外），正確無誤時可進(jìn)行交叉配血。

十四、由醫(yī)護人員領(lǐng)血，血液發(fā)放與領(lǐng)取時雙方應(yīng)認(rèn)真核對輸血申請單、輸血配血記錄單、血袋標(biāo)簽及血液外觀，正確無誤后，雙方辦理血液領(lǐng)取登記及領(lǐng)血專用憑證簽字手續(xù)，并使用符合血液儲存條件的血液專用運輸工具運送至臨床使用科室。

十五、勤工人員、家屬一律不許代替醫(yī)護人員領(lǐng)血和代替醫(yī)師簽字、填寫血型、用血量以及改填輸血申請單。

十六、臨床輸血科室在血液運送至輸注前應(yīng)避免血液強烈震蕩、破損、污染。臨床科室血液領(lǐng)回后應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血，輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，遵循慢后快的輸注原則，除了生理鹽水外，輸血前及輸血過程中，不得向血液內(nèi)加任何藥品。

十七、輸血期間和輸血后，必須嚴(yán)密監(jiān)護患者，以便及時察覺可疑的不良反應(yīng)，并及時填寫輸血反應(yīng)回報單，連同血袋一并送輸血科保存。

十八、發(fā)現(xiàn)可疑的輸血不良反應(yīng)時，醫(yī)務(wù)人員必須立即報告主管醫(yī)生及輸血科，按規(guī)定程序?qū)梢傻牟涣挤磻?yīng)迅速調(diào)查和治療處理，并及時填寫輸血不良反應(yīng)調(diào)查處理記錄表后送輸血科保存。如果懷疑輸血不良反應(yīng)與采供血機構(gòu)有關(guān)，必須書面報告采供血機構(gòu)。嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)還必須報告上級衛(wèi)生行政部門。輸血科應(yīng)每月統(tǒng)計輸血不良反應(yīng)資料并上報醫(yī)務(wù)科。

十九、臨床用血科室必須將輸血后血袋統(tǒng)一登記回收，并按院感要求包裹封貼標(biāo)識后由專人送輸血科于2-6℃下保存24小時，如無輸血不良反應(yīng)，按醫(yī)療垃圾處理相關(guān)規(guī)定由專人運送至垃圾處理站集中處理。

二十、血液領(lǐng)取后，原則上不得退回。除非有特殊原因，但出庫時間也不得超過半小時，而且血液未經(jīng)冰凍或加溫，保存完好，經(jīng)輸血科檢查合格后可酌情退血。

二十一、醫(yī)院血液及血液成分不得發(fā)生責(zé)任性報廢與退庫，如遇血液及血液成分有其他不明原因需查證的、血液血型不符的、有質(zhì)量問題的、不規(guī)則抗體篩查呈陽性的及緊急調(diào)配的等情況可行退庫手續(xù)。

二十二、輸血科的儲血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2－6℃，血小板應(yīng)當(dāng)控制在20－24℃，應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄，儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

二十三、輸血病歷首頁上輸血類型、數(shù)量必須與醫(yī)囑、輸血配血記錄單相符，輸血病歷中輸血配血記錄單三查十對與執(zhí)行記錄完整且輸血記錄時間與輸血實際時間相吻合，輸血病程與監(jiān)護記錄內(nèi)容完整、詳實，應(yīng)包涵輸血指征、輸血目的，輸血品種，輸血量，輸血起止時間，有否輸血反應(yīng)，輸血療效評估等內(nèi)容。二

十四、大量輸血和緊急輸血，若醫(yī)院血液庫存量緊缺，供血方又不能及時調(diào)配的可按血液應(yīng)急管理制度啟動應(yīng)急用血機制，給予配合型輸血。

二十五、輸血科應(yīng)做好血液入庫、出庫登記與血液臺帳管理和輸血資料的保存工作，保存期為10年。