第一篇：臨床輸血管理實施細則

華豐礦醫院臨床輸血管理實施細則

第一章總則

第一條為確保臨床急救用血的需要，根據《中華人民共和國獻血法》、衛生部《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和省衛生廳關于印發《山東省醫院臨床輸血管理規程（試行）》的通知，制定本實施細則。

第二章輸血申請

第二條申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日前交輸血科備血。少量出血（出血量少于400毫升）者可以不輸血，為維持血容量可輸晶體液或膠體液代替品。

第三條決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或其家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》存入病歷。無家屬簽字的無自主意識的患者緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并入病歷。申請血量超過1600毫升者，填寫大量輸血申請表，報醫務處批準；緊急情況下，可以先輸血，審批手續后補。

第四條申請輸血患者，應進行輸血前的檢查。首次輸血，應做血型鑒定、抗體篩查和輸血前檢查4項指標；曾輸過血的患者，在輸血申請單上注明ABO血型和Rh血型，如上次輸血超過3天，應進行抗體篩檢；如本次新入院，應進行抗體篩檢和輸血前檢查（血傳性疾病4項指標：乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）。

第五條對于Rh陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸

血、同型輸血或配合型輸血。、第六條輸血申請要嚴格掌握輸血適應癥。

第三章受血者血樣采集和送檢

第七條確定輸血后，醫護人員持輸血申請單、貼好與申請單號相同的試管，當面核對患者姓名、住院號、性別、年齡、病案號、病房（門急診）、床號、血型和診斷，采集血樣。采集血液時不準直接從輸液管或正在輸液的一側肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯誤。采集血液時避免溶血。采集后注意混勻抗凝劑，以防血液凝集。輸血申請單聯號粘貼試管時，要注意將血液上沿露出，以便輸血科人員觀察血樣情況。

第八條血液采集后，由醫護人員或指定專門負責人員將受血者血樣和輸血申請單送交輸血科。非急診病人輸血前要先做血型鑒定，避免發生抽錯血樣，輸血時重抽血樣進行交叉配血。雙方進行逐項核對，合格后輸血科保存備用。

第九條受血者配血實驗的血標本必須是在輸血前3天之內（包括血樣采集當天）采集的，超過3天的必須重新采集。

第四章交叉配血

第十條受血者配血實驗的血標本必須是在輸血前3天之內（包括血樣采集當天）采集的，超過3天的必須重新采集，輸注血小板和血漿患者不做交叉配血試驗，可以直接輸注。

第十一條輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤后方可進行交叉配血。配血操作按標準操作程序進行。

第十二條手術備血、有輸血史、妊辰史、短期內需要接受

多次輸血者，收到患者血標本后，及時作抗體篩查。

第五章取血（血液的發放管理）

第十三條配血合格后，由醫護人員或科室指定專門負責人員到輸血科取血，病人家屬不得取血。

第十四條取血與發血的雙方必須查對患者姓名、性別、病案號、病房（門急癥）、床號、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血實驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤后，雙方共同簽字方可發出。

第十五條凡血袋有下列情形之一的，一律不發血：

1.標簽破損、字跡不清；

2.血袋有破損、漏血；

3.血液中有明顯凝塊；、4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5.血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6.未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；

7.紅細胞層呈紫紅色；

8.過期或其他須查證的情況。

第十六條血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。

第十七條血液發出后不得退回。

第六章輸血（輸血管理）

第十八條輸血前有2名護士或醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質量是否異常，準確無誤方可輸血。

第十九條輸血時，負責輸血的醫護人員帶病歷到患者床

前，再次核對患者姓名、住院號、性別、年齡、病案號、門急診（病室）、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

第二十條取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

第二十一條輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續輸注。

第二十二條輸血過程中應先慢后快，再根據失血量、貧血程度、病情和年齡調整輸注速度，并嚴密察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

第二十三條輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中。醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫輸血反應回報單，并返還輸血科保存或記入病歷。如無反應，將輸血器材存放24小時后毀型消毒處理。

第二十四條開展自身輸血。對于擇期手術患者，如果患者體質符合標準，要動員患者進行自身輸血，手術患者如果符合稀釋性自身輸血標準，要實施稀釋性自身輸血；出血量較大患者，要采取回收式自身輸血，真正落實好血液保護措施。

第二十五條積極宣傳和動員開展擇期手術患者和家庭儲血及互助儲血工作。病房經主治醫師宣傳動員自己主管的并需要輸血的平診患者家屬親友為其術前獻血。

第七章輸血不良反應管理

第二十六條輸血過程中應先慢后快，再根據失血量、貧血

程度、病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應。

第二十七條出現異常情況應及時處理：

1.立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路；

2.立即報告值班醫師和輸血科值班人員，及時查找原因、積極治療搶救，并做好記錄。

第二十八條疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，立即報告值班醫師和輸血科值班人員，并及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做好以下核對檢查：

1.核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血實驗記錄；

2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩查及交叉配血實驗（包括鹽水相和非鹽水相實驗），用保存于冰箱中的受血者與供血者標本、新采集的受血者標本、血袋中的血標本重測ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體及交叉配血實驗。

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白實驗及檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

5.如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；

6.盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白含量；

7.必要時，溶血反應發生后5—7小時測血清膽紅素含量。第二十九條輸血不良反應處理流程為：立即停止輸血、更換輸液管、改換生理鹽水、報告醫生、遵醫囑給藥、嚴密觀察并

做好記錄、必要時填寫輸血反應報告卡、上報輸血科、懷疑嚴重反應時、保留血袋、抽取患者血樣、送輸血科。

第八章成分輸血

第三十條成分輸血的優點：一血多用，節約用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地減少輸血不良反應及輸血傳染病。

第三十一條成分輸血的目的：

1.補充血容量，可以輸用白蛋白；

2.補充攜氧能力可輸用紅細胞懸液、洗滌紅細胞等；

3.補充凝血因子糾正出血，可以輸用血小板、新鮮血漿以及冷沉淀；

4.糾正免疫功能不全提高免疫力，可以輸用轉移因子、干擾素和丙種球蛋白等。

第三十二條成分輸血的原則：

1.嚴格掌握輸血適應癥，血細胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數量和種類取決于患者對血液成分的恢復能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不可千篇一律都輸全血，對可輸可不輸的患者堅決不輸，禁止輸安慰血；

2.適合成分血的患者，決不給全血，臨床90%的輸血患者是需要某種成分，而不適合輸全血；

3.各種成分血的輸注劑量要符合治療標準劑量，一次要給足才能達到預期療效。

第二篇：臨床輸血管理委員會

界首市中醫院臨床輸血管理委員各科室：

為了規范臨床輸血的管理，加強臨床用血指導，使醫療用血更安全、更科學，更合理。根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）第五條規定，特設立臨床輸血管理委員會。結合我院臨床工作實際及人員變更情況，改選組織機構成員，重新修訂相關制度，現公布如下：

一、組織機構 輸血管理委員會：

主任委員：郭明山

委

員：張升紅

方維娜

魏翔

劉永濤

臨床輸血管理委員會下設輸血質量管理小組和輸血管理辦公室，辦公室設在輸血科，負責日常工作。

二、相關制度

根據《辦法》和《臨床輸血技術規范》相關要求，重新修訂《臨床輸血管理委員會職責》等制度詳見附件。附件：

1、臨床輸血管理委員會職責

2、輸血管理辦公室職責

3、輸血質量管理小組職責

4、主管院長輸血管理職責

5、輸血科崗位職責

二〇一〇年十月十日

附件1：

臨床輸血管理委員會職責

1、負責臨床用血的規范化管理和技術指導，開展合理、科學用血。

2、指導、督促、檢查臨床科室及輸血科的輸血工作。

3、審查臨床用血計劃并監督實施。

4、組織制定輸血管理方面的規章制度。

5、調查、處理不良輸血反應及輸血感染性疾病。

6、建立例會制度，定期召開會議（每年不少于2次），研究、協調和解決有關醫院輸血管理方面存在的問題；協調和裁決臨床用血的不同意見及醫療糾紛。差錯事故的認定、懲罰。

7、宣傳《獻血法》，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經血液傳播的疾病的教育。

8、負責對全員進行輸血知識及相關法規的培訓。

9、負責對開展的輸血新技術、新項目及引進的新設備進行論證。

10、負責制定醫院輸血工作計劃和用血計劃。

11、負責其它有關醫院輸血管理方面的事宜。

附件2：

輸血管理辦公室職責

1、在醫院領導和輸血委員會指導下開展各項工作。

2、促進科學、合理用血，推廣成分輸血，督促開展自身輸血。

3、負責組織供應醫院臨床的用血，確保血液來源合法、血液質量安全。

4、指導、檢查、監督臨床用血，對輸血重點科室重點監測、考核。督促、檢查輸血科的輸血工作，使之不斷規范化。

5、積極參與臨床科室的會診工作，特別是疑難輸血會診、需要大量用血手術的術前討論，提出最佳輸血方案，指導臨床合理、規范、安全可靠應用血液制品。

6、負責對醫院相關人員進行輸血方面的有關法律、法規和專業知識的培訓。檢查和指導各相關科室有關輸血方面的法律、法規和規章制度的執行落實。

7、負責對醫院輸血的安全形勢進行分析、反饋，針對存在的問題提出整改措施并指導實施。

8、負責組織醫院輸血委員會例會。

9、負責輸血管理委員會的日常工作。制定醫院輸血管理相關規章制度，定期檢查落實情況。

10、調查處理不良反應及輸血感染性疾病。

11、負責與吉林市中心血站聯系協調工作。附件3：

輸血質量管理小組職責

1、按照衛生行政部門要求，宣傳、貫徹、執行《中華人民共和國獻血法》、衛生部《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》，推動、促進、完善醫院臨床輸血的發展和管理。

2、制定專業技術人員培訓計劃，采取多種形式，進行院內輸血知識醫學繼續教育，不斷提高醫院醫護人員輸血及輸血管理水平。

3、監督、指導臨床科學、安全、合理用血。

4、積極推廣臨床輸血新技術、新材料、新業務。

5、積極參與醫院疑難、大量輸血的指導與協調。

6、積極協調相關科室用血，調劑血源，減少因血液及其制品的過期造成浪費。

7、組織鑒定輸血相關醫療糾紛（溶血反應、輸血感染性疾病等）。

附件4：

主管院長輸血管理職責

1、負責輸血管理委員會工作計劃的實施、督查、領導。

2、檢查、指導全院輸血工作的實施。

3、對輸血技術、新療法和業務培訓隨時監督和管理。

4、每年至少組織一次全院會議，聽取匯報和總結。

附件5：

輸血科崗位職責

1、認真執行《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》。接受醫院臨床輸血管理委員會的專業技術指導和監督。

2、負責臨床用血的計劃申報，并按計劃領取所需全血、成分血。

3、做好各血液成分的運輸、貯存和質量觀察。

4、在臨床輸血管理委員會的領導下，對臨床用血制度執行情況進行檢查。

5、在臨床輸血管理委員會領導下，對臨床用血制度執行情況進行檢查。

6、認真執行各項標準操作規程，保證輸血安全。

7、認真做好輸血前免疫學檢查和消毒隔離工作，嚴防輸血感染性疾病的發生和傳播。

8、參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研，做好臨床輸血會診。

9、指導臨床合理、科學用血，推廣成分輸血。

10、宣傳和推廣輸血新技術，如成分輸血、自身輸血、治療性血液成分單采和置換術、造血干細胞移植等。

11、負責輸血醫學的科研與教學。

12、保存臨床輸血有關資料。

會議記錄：

2011年4月6日下午，在4樓小會議室召開了我院2011年第一季度輸血管理委員會工作會議。會議由郭明山院長主持，全體委員會成員及輸血科人員參會。

1、會議首先由檢驗科張升紅對2011年第一季度輸血工作進行總結：1）輸血指征把握不明確。2）輸血申請單填寫潦草。3）血袋及輸血不良反應卡返還不及時。4）輸血前檢查項目不完善。

2、護理部：嚴格把握輸血指征對于減少輸血并發癥、減少血源傳染性疾病的傳播、降低死亡率、降低醫療成本具有重要的臨床意義。建議加強醫護人員輸血指征的培訓。

3、外科：外科輸血指征的嚴格把握，必須對每位手術患者的失血情況和體內血容量情況作出比較準確、全面的評估。為了能夠準確評估失血量，必須對患者術前全身情況作一評估，包括患者的年齡、體能、營養及各臟器功能狀態，尤其基礎紅細胞壓積(Hct)和血紅蛋白(Hb)，便于對不同手術患者能耐受失血量的最大安全限量進行預測。

3、醫務科：為了保證臨床用血安全，去年我院已成立了輸血管理委員會，為了進一步完善對臨床輸血工作進行技術指導和監督管理，指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用，協調處理臨床輸血工作遇到的重大問題，保證了臨床輸血安全，3月4日已印發《臨床輸血管理規范實施細則》、《臨床緊急用血應急預案》、《輸血不良反應應急預案》、《輸血管理制度》附《臨床輸血指征》。希望各科室認真組織學習。

4、質控科：合理安全用血，必須加強了臨床用血的監督管理；不定期檢查各臨床科室“輸血申請單”的書寫情況和血樣標本留取是否規范；檢查“輸血申請單”是否合乎輸血指征，用血量是否經審批、簽字后發出； 檢查月報、年報等統計報表，宏觀掌握節約用血及合理、科學用血情況； 抽查各臨床科室上交的經輸血治療病例的病歷，檢查有無“輸血同意書”并作好記錄。

5、韓進軍院長：醫務人員不僅需要掌握自己的專業知識，還應熟悉輸血相關的法律法規。臨床醫生應對相關的法規有足夠的重視，才能真正做到依法、科學、合理和安全輸血。如果對輸血相關法律和輸血規范不了解，可能會造成工作中的失誤，從而導致醫療糾紛。今我院已完善制定各項規章制度，各科室必須落實學習。

第三篇：醫院臨床輸血管理規程

醫院臨床輸血管理規程

（節選）

第十二條

輸血前檢查包括：

1.輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、Rh

D血型鑒定、不規則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗。

2.肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。

第十五條

建立輸血科和麻醉科等臨床用血科室的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。麻醉醫生在術前訪視患者時，應認真核查《輸血治療同意書》、輸血前檢查等備血情況，對于違反規定的應當提請患者主管醫師及時備血。手術醫師、麻醉醫生和手術室護士三方應認真執行手術安全核查制度，對術前備血進行核查，對輸血患者的血型、用血量進行核對、確認，并在《手術安全核查表》上簽名。

第十六條

決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬告知輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，雙方在《輸血治療同意書》上簽名。無家屬簽名的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。《輸血治療同意書》應歸入住院病歷或門診病歷檔案。

第十七條

嚴格執行臨床用血審核制度。經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫師核準簽名。臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，需科室主任審核簽名，經輸血科醫師會診或輸血科負責人同意，報醫務處（科）批準。輸全血和大量用血申請單由輸血科保存。

醫院應有緊急用血預案，并能得到落實。緊急用血時須征得上級醫師同意，并記入病歷，事后按照以上要求補辦手續。

第十八條

三級甲等醫院全血、成分血申請單審核合格率為100%。

第十九條

稀有血型等特殊用血申請須遵守相關規定。

第二十二條

血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。醫師應當嚴格掌握輸血適應證，根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自身輸血等，提倡互助獻血。醫院對輸血適應證應有明確的規定，并定期評價與分析用血趨勢。三級甲等醫院全血和成份輸血適應證合格率≥90%。

第二十三條

醫院應高度重視臨床輸血管理工作，建立臨床輸血前評估和輸血后效果評價制度，制定臨床醫師合理輸血的評價機制和獎懲辦法。臨床科室和輸血科應每月對醫師合理用血情況進行評價，評價結果納入科室和醫師績效考核管理，并作為醫師用血權限認定及醫師定期考核的必需內容。

第二十五條

對于符合條件的手術患者，經治醫師要動員患者進行自身輸血，雙方簽訂《自身輸血治療知情同意書》。擇期手術患者的術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫師負責輸血過程的醫療監護。符合條件的術中患者由麻醉科醫師負責實施自身輸血醫療技術，包括急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸及術中控制性低血壓等。三級醫院自身輸血率（與手術科用細胞成分血量相比）≥25%。

第四十條

輸血前由兩名醫護人員核對輸血記錄單（交叉配血報告單）及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液質量是否異常，執行雙人雙核對、雙簽名制度。

第四十一條

輸血時，由兩名醫護人員核對患者姓名、性別、年齡、住院號或門急診號、病室、床號、血型等，確認與輸血記錄單（交叉配血報告單）相符，并再次核對血液后進行輸注。

第四十二條

輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，確認靜脈通路通暢。輸血器必須具備過濾功能，符合國家相關標準，“三證”齊全，至少每12小時更換一次。

第四十三條

輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續輸注。患者無輸血（不良）反應等特殊情況，一般不得在輸血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。

第四十四條

輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應。重點監測以下幾個階段：開始輸血前；開始輸血后15分鐘以內；輸血過程中至少每小時一次；輸血結束后4小時。

第四十五條

醫院應對輸血治療病程記錄有明文規定。輸血當天相關病程記錄內容應完整詳細，至少包括輸血原因、輸注種類、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血（不良）反應以及輸血后療效評價情況等。輸血記錄單（交叉配血報告單）上應注明輸血開始和結束的時間，并有兩位輸注核對者的簽名。

第四十六條

血液輸注完畢，廢血袋按照相關規定予以處理，并記錄。

第四十七條

醫院應制定控制輸血感染的方案，并對實施情況進行記錄。制定輸血（不良）反應及其處理預案，記錄及時、規范。

第四十八條

血液輸注到患者體內之前發現血液質量問題應及時通知采供血機構的血液質量控制部門,并按照血站質量管理的相關規定處理。

第四十九條

臨床輸注過程中由于違反操作規程而發生的不良事件應通知輸血科，并報告醫院醫務部門，經調查核實，按照相關規定處理。

第五十條

疑為溶血性或細菌污染性輸血（不良）反應時，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，立即通知值班醫師和輸血科值班人員，按照《臨床輸血技術規范》要求及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

第五十一條

輸血（不良）反應發生后，臨床醫師應逐項填寫《患者輸血（不良）反應回報單》相關項目，并及時送輸血科查找原因。輸血科需進行相關實驗室檢查，填寫《患者輸血（不良）反應回報單》相關項目，并向臨床反饋意見。對懷疑輸入了可能有傳染性疾病血液的患者應有隨訪，并記錄，具體由主管職能部門監管。需要對血液進行封存保留的，輸血科應當通知提供該血液的采供血機構派員到場，封存的血液由醫療機構保管。

第五十三條

發生嚴重的溶血性或細菌污染性輸血（不良）反應時，應當由醫務部門、用血科室、輸血科和供血機構在場共同調查處理，并按照相關規定向上級衛生行政部門報告。發生輸血傳播性疾病后，按法定傳染病報告制度執行。

第四篇：臨床輸血管理委員會工作制度

臨床輸血管理委員會工作制度

1、委員會組成：主任委員由院長或分管醫療副院長擔任，成員由醫務科、輸血科、麻醉科、手術室、開展臨床輸血治療科室、檢驗科、質控科、護理部、院感科等部門負責人或相關專家組成。

2、工作會議

（1）每至少召開兩次以上工作會議；

（2）會議由主任委員或副主任委員負責主持，醫務科負責召集，輸血科負責準備會議資料，做好會議詳細記錄。

（3）每次會議參加人數需過委員會成員半數以上，形成的決議需三分之二以上參加人員方可上報。

3、工作會議決議：委員會工作會議形成的臨床輸血與管理決議，需院辦公會通過，報院長簽發后生效。

4、工作職責

（1）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規、規章、技術規范和標準，制訂醫院臨床用血管理的規章制度；

（2）負責醫院臨床輸血的規范管理與技術指導，對臨床輸血全過程實施監督，指導臨床科學合理用血；

（3）開展臨床輸血質量管理和科學合理用血的教育、培訓和考核；

（4）負責審批輸血科制定的醫院臨床用血計劃；

（5）負責組織供應醫院的臨床用血，無非法采血，進血合法、安全和規范；

（6）負責評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環節和流程；

（7）開展臨床用血質量評價工作，定期監測、分析和評估臨床用血情況，促進臨床用血合理、規范；

（8）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；

（9）指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；

（10）開展無償獻血的宣傳與教育，規范醫院互助獻血管理與流程；

（11）承擔醫院交辦的有關臨床用血的其他任務。

5、日常管理與持續改進

（1）醫務科負責全院臨床輸血管理，對臨床輸血管理進行評價、考核、公示與通報，提出工作持續改進措施并監督實施效果；

（2）醫務科承擔臨床輸血全過程的監督與檢查，并負責質量控制考核；

（3）輸血科承擔醫院臨床輸血與管理的培訓與指導，血液安全發放，臨床合理輸血監督與檢查并報醫務科審核；

（4）護理部負責對臨床輸血全過程中護理質量控制考核、監督，并進行工作持續改進；

（5）院感科負責血液貯存環境的衛生學監測、考核與監督實施。

第五篇：臨床輸血管理制度

臨床輸血管理制度

為進一步規范、指導醫院科學合理用血，指導臨床醫師和輸血醫技人員嚴格掌握輸血適應癥、正確合理應用臨床輸血技術和血液保護技術，特制定臨床輸血管理制度。1.“臨床輸血管理委員會”負責臨床用血的規范管理、監督和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓，制定輸血工作計劃，具體執行工作由檢驗科負責。

2《臨床輸血技術規范》是臨床輸血管理的重要依據.３、病人輸血前應做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。４、病人輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報上級醫師或科主任審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由上級醫師或科主任核準簽字后，連同受血者血樣交檢驗科作交叉配血。

５、決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。６、嚴格執行《臨床用血審批制度》。

７、護士接到輸血申請單后，必須核對患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、病區/門急診、診斷和輸血治療同意書。貼在試管上的條形碼標簽，必須填寫患者的姓名、床號、病區。

８、抽取血型交叉配血試驗時，必須有二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執行者、核對者在輸血申請單反面簽全名。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標本。

９、血標本與輸血申請單由科室醫務人員送交檢驗科，雙方進行逐項核對。

１０、由檢驗科通知血站送血并交叉配血，配好后由檢驗科送到輸血科室。

１１、接血和發血的雙方必須共同核對患者的病區/門急診、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液有效期及交叉試驗結果，及血液外觀等，準確無誤后，雙方共同簽名。１２、輸血前由二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）按照“三查，十對”標準，嚴格查對輸血單及血袋標簽上的各項內容，同時在輸血單反面簽上輸血時間及執行者、核對者的全名。準確無誤方可輸血。

１３、取回的血應盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時輸血，應及時與檢驗科聯系，不能將血放入病區普通冰箱內。輸用前將血袋內的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。

１４、輸血時，由二名護士（夜間一人當班與值班醫生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的床號、姓名、年齡、住院號、血型等，確認與輸血單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸血，并觀察2~3分鐘后離開。

9、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續輸用不同供血者的血液時，中間應用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續輸注。

10、輸血過程中應先慢后快，在根據病情和年齡調整輸血速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：（1）減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。

（2）立即通知醫師及時檢查、治療、搶救。

（3）保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。

11、輸血完畢后，護士將輸血單貼在病史的一般檢查粘帖單上，空血袋用專用容器送回血庫保存至少一天。

７、檢驗科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。

９、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：①交叉配血不合時；②對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。１０、配血合格后，由檢驗科送血到輸血科室。輸血科室醫務人員與發血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可接收。病人的陪人和家屬、實習生不能接收血液。１１、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。

１２、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

１３、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。１４、取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

①減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

②立即通知值班醫師和檢驗科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

１５、檢驗科接到有關輸血異常情況的通知時，檢驗科醫技人員應及時趕到現場，同醫護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統計上報醫務辦。

１６、檢驗科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

臨床用血審批制度

（1）治療性輸血，要嚴格掌握輸血的適應癥，應本著科學輸血、合理用血、缺什么補什么的原則申請用血。由臨床醫師申請，科主任簽字方可供血。（2）手術患者，提倡無輸血手術或少量成分輸血。盡量動員家屬或親友？助獻血。

（3）急診急救輸血，臨床醫師可先申請400ml以下的用血，由上級醫師簽字（或補簽字）后直接交檢驗科配血；500ml—1０00ml的急救用血，要經科主任審批簽字，大于1０00ml經醫務科及業務院長批準；大于２000ml時，報醫院領導審核簽字。

（5）申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫師或科主任把關并簽字后連同受血者血標送交檢驗科配血。