第一篇：醫院臨床輸血管理制度

臨床輸血管理制度

第一節 輸血科行政管理制度

一、成立輸血管理組織

1． 根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》第五條規定，醫療機構應設立臨床輸血管理委員會。

2． 臨床輸血管理委員會會組成由主管院長負責，成員由輸血科（血庫）主任、相關職能科室負責人和臨床科室主任組成。

3． 臨床輸血管理委員會下設輸血管理辦公室在輸血科（血庫），負責日常工作。主任由輸血科（血庫）主任兼任。

二、臨床輸血管理委員會職責

1.負責臨床用血的規范化管理和技術指導，開展合理、科學用血。2.指導、督促、檢查臨床科室及輸血科（血庫）的輸血工作。3.審查臨床用血計劃并監督實施。4.組織制定輸血管理方面的規章制度。

5.調查、處理不良輸血反應及輸血感染性疾病。

6.協調和裁決臨床用血的不同意見及醫療糾紛。差錯事故的認定、懲罰。7.負責對全員進行輸血知識及相關法規的培訓。

8.負責對開展的輸血新技術、新項目及引進的新設備進行論證。

三、輸血管理辦公室的職責

1.促進科學、合理用血，推廣成分輸血，督促開展自身輸血。2.督促、檢查輸血科（血庫）的輸血工作，使之不斷規范化。3.指導、檢查、監督臨床用血，對輸血重點科室重點監測、考核。

4.疑難輸血會診、參加需要大量用血手術的術前討論，提供最佳輸血方案。5.制定醫院輸血管理相關規章制度，并定期檢查落實情況。6.調查、處理不良輸血反應及輸血感染性疾病。7.組織臨床用血知識及相關法規培訓。

四、輸血質量管理小組職責

1.按照衛生部行政部門要求，宣傳、貫徹、執行《中華人民共和國獻血法》、衛生部《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》，推動、促進、完善醫院臨床輸血的發展和管理。

2.制定專業技術人員培訓計劃，采取多種形式，進行院內輸血知識醫學繼續教育，不斷提高醫院醫護人員輸血及輸血管理水平。3.監督、指導臨床科學、安全、合理用血。4.積極推廣臨床輸血新技術、新材料、新業務。5.積極參與醫院疑難、大量輸血的知道與協調。

6.組織鑒定輸血相關醫療糾紛（溶血反應、輸血感染性疾病等）。

五、主管院長輸血管理職責

1.負責輸血管理委員會工作計劃的實施、督查、領導。2.檢查、指導全院輸血工作的實施。

3.對輸血新技術、新療法及業務培訓隨時監督和管理。4.每年至少進行一次醫院會診，聽取匯報和年度總結。

六、輸血科（血庫）的崗位職責 1.根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》第六條規定，二級以上醫療機構設立輸血科（血庫）。

2.認真執行《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》。接受醫院臨床輸血管理委員會的專業技術指導和監督。

3.負責臨床用血的計劃申報，并按計劃領取所需全血、成分血。4.做好全血、成分血的運輸、貯存與質量觀察。

5.在臨床輸血管理委員會領導下，對臨床用血制度執行情況進行檢查。6.認真執行各項標準操作規程，保證輸血安全。

7.認真做好輸血前免疫學檢查和消毒隔離工作，嚴防輸血感染性疾病的發生和傳播。8.參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研，做好臨床輸血會診。9.指導臨床合理、科學用血，推廣成分輸血。

10.宣傳和推廣輸血新技術，如成分輸血、自身輸血、治療性血液成分單采和置換術、造血干細胞移植等。

11.負責輸血醫學的科研與教學。12.保存臨床輸血有關資料。

第二節 輸血科工作人員職責

一、輸血科（血庫）主任職責

1.在主管院長和醫教研職能部門的領導下，負責本科的檢驗、科研、行政管理和全員輸血業務工作。

2.制定本科年度計劃和長遠規劃，并組織實施，督促檢查，按期總結匯報。3.制定崗位職責、工作制度、標準操作規程及質量評定標準，并組織實施。4.定期申報用血計劃，貯備成分血，確保臨床用血需求。5.負責醫療安全教育，嚴防差錯事故。

6.加強醫德醫風建設，不斷提高科室人員的政治素質。

7.負責本科人員的業務培訓、技術考核、提出升、調、獎、懲意見。8.監督檢查本科各工作環節，及時解決復雜、疑難問題。9.指導臨床科學合理用血，參與臨床輸血會診。

10.加強與臨床科室的聯系，征求意見、改進工作、改善服務質量。11.制定科研計劃，積極開展輸血新技術、新項目。

12.指導進修及實習人員的培訓，組織實施教學、科研、學術交流等。13.負責全院人員的輸血培訓工作。14.接待來信、來訪和投訴工作。

二、主任、副主任醫師（主任、副主任檢驗師）職責

1.在科主任領導下，負責本專業的業務、教學、科研和儀器設備管理工作。2.制定各項規章制度和技術操作規程，經常檢查安全措施，嚴防差錯事故。

3.參加部分輸血工作，檢查科內的輸血質量控制；負責本科主要儀器、設備的購置論證、驗收、安裝和調試，定期檢查和指導儀器、設備的使用和維修保養。解決本科復雜、疑難的技術問題。

4.負責業務技術的訓練和考核，培養主治醫師（主管檢驗師）解決復雜技術問題的能力。5.掌握本專業國內外信息，指導下級技術人員開展科研和引用新業務、新技術的工作，總結經驗，撰寫學術論文。

6.負責疑難檢驗項目的檢查與室內質控及室間質評工作。

7.經常深入臨床科室，征求意見，參加臨床疑難輸血會診及病例討論。8.負責開展科研工作，配合臨床開展輸血新技術。

9.擔任教學工作，負責研究生、進修生、實習生的業務指導及專題講座，做好科內各級技術人員業務培養及知識更新工作。

三、主治醫師（主管檢驗師）職責

1.在科主任領導下負責本科輸血、教學和科研工作。

2.督促檢查并嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。

3.參加日常輸血工作，搞好質量控制，解決技術上較復雜的問題。指導醫師（檢驗師）工作。

4.擔任教學工作，帶教進修、實習人員，協助上級醫師（檢驗師）做好科內各級技術人員的培訓、提高工作。

5.協助科主任制定科研規劃，開展新技術、新項目、不斷改進工作。6.參與值班，完成主任交辦的具體工作。

四、醫師（檢驗師）職責

1.棗科主任領導和上級醫師（檢驗師）指導下工作。

2.認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故發生。3.負責貯血管理，全血、成分血的質量鑒定和發放。4.負責血型鑒定和配血試驗，以及輸血相關實驗室檢查。

5.負責試劑的配置與保存，實驗儀器的保管與維護和實驗材料、試劑的請領，做好安全、消毒、衛生等工作。

6.做好各項原始資料登記、保存和統計工作。7.主動深入臨床科室，密切配合臨床用血工作。

8.提高自身業務學習，參加臨床教學，做好進修生、實習生的帶教工作。9.參加科研和技術更新工作，改進檢驗方法，開展新項目、新技術。

10.參與值班，完成主任和上級醫師（檢驗師）交辦的臨時性、突發性工作。

五、技術人員崗位職責

1.上崗前必須經過輸血專業技術培訓，并取得上崗資格證的衛生技術人員才能從事輸血技術工作。

2.在科主任（負責人）領導下，負責貯血、發血、血標本接收、血型鑒定、抗體篩選、交叉配血等技術工作。

3.協助科主任（負責人）做好原始資料的登記、保存、統計工作，定期對儀器設備進行保養。

4.協助科主任（負責人）督促本科工作人員遵守各項工作制度，嚴格按照技術操作規程操作，防止差錯事故的發生。發現質量問題應及時匯報。

5.協助科主任（負責人）做好本科技術人員的培訓、考核工作，指導實習和進修人員按計劃完成學習任務。

6.了解國內外學術動態，結合本科實際，推廣輸血新技術，促進輸血事業發展。

7.加強與臨床科室的聯系，推廣成分輸血，指導臨床科室科學、合理用血，參與疑難病例的輸血會診。如發現輸血不良反應，協助臨床科室分析原因。

六、當班工作人員崗位職責

1.檢查并準備好當天所需使用的各種試劑及器材。

2.負責接收、核對并記錄臨床科室送來的《臨床輸血申請單》及受血者的血標本。3.負責臨床用血的血型鑒定、交叉配血、抗體篩選及其他血型血清學試驗（急診優先），通知電腦系統收費。如發現未交費的急診患者應做好記錄并上報醫務處或總值班批準備案，與臨床保持聯系，防止漏收費。4.配血合格后通知臨床科室的醫務人員取血，取血與發血者雙方需仔細核對，準確無誤后共同簽名方可將血液發出。

5.根據臨床用血及庫存情況負責與血站預約全血、成分血。

6.負責接收入庫的全血、成分血，清點品種、數量，檢查質量、日期等無誤后簽名、登記入庫，對血站供應的全血、成分血應按要求復查血型。

7.全血、成分血入庫按不同品種、血型、規格和采血日期（或有效期）分別豎立放置于藍中或金屬架上，在專用冰箱的不同層或不同的專用冰箱內存放，并有明顯標識。定期觀察冰箱溫度并做好記錄。

8.負責臨床輸血技術咨詢，遇到臨床輸血疑難問題時應及時向上級匯報。

9.負責清理和消毒實驗工作臺，將當日血標本整理后放入冰箱，處理超過保存期的血標本。做好當日進出全血、成分血數量統計及輸血費用核對工作，做好交接班。

10.有兩位以上同時當班者，可設主班與副班，亦可安排白班、中午班、夜班。根據工作情況由科主任（負責人）分配任務并制定相應崗位職責，做到各司其職。

七、質量監督員崗位職責

1.愛科主任（負責人）領導下，負責本科業務技術的全面質量監督。2.必須堅持原則，作風正派，熟練掌握輸血科（血庫）專業技術知識。

3.協助科主任（負責人）對于貯血、發血、血標本接收、血型鑒定、抗體篩選機交叉配血試驗等各工作環節進行監督檢查，發現差錯事故隱患及時向科主任（負責人）報告。4.對違反操作規程的行為及時予以制止并指正，如遭到當事人的拒絕，有義務向科主任（負責人）報告。

5.協助科主任（負責人）做好室內質量考核和室間質量評價。室內質量考核可每月一次，室間質量評價可每年一次，由科室研究決定。

6.每月檢查一次科室相關記錄，發現缺項、涂改、漏記、錯記等情況及時向科主任（負責人）報告，并提出改進措施。

八、衛生員崗位職責

（一）在科主任（負責人）領導下，按要求完成科內實驗用具的清潔消毒工作。（1）試管架、試管用消毒液浸泡30分鐘。（2）每天更換消毒盤內的消毒液。

（二）保持室內整潔，每日對臺、桌、地面用消毒液消毒兩次，發現污物及時處理。

（三）負責本科人員工作服及值班用被服等的清洗及領取。

（四）負責領取科內用的各種耗材。

（五）嚴格遵守《感染管理制度》及《消毒隔離制度》。

第三節 輸血科工作管理制度

1.2.3.一、輸血科（血庫）工作制度

貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血技術規范》、《臨床用血管理辦法》等有關法律法規，以及醫院輸血管理的有關規定。

輸血科（血庫）工作人員必須具有高度的責任感、豐富的輸血專業理論知識，熱情、周到地為臨床科室及患者服務。上班時儀表端正，服裝整潔，語言文明。

接收標本時，輸血科（血庫）人員與送血樣人員共同核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病區、床號及臨床診斷，并與血樣標簽核對是否完全相符，精核實無誤，雙方登記簽字后，方可進行血型及交叉配血試驗。如有不符，予以退回。

嚴格按照標準操作規程操作，各項檢驗單必須詳細登記并簽全名，做好室內質量控制盒室間質量評價。4.5.全血、成分血入庫藥認真檢查，嚴格核對，發現采供血機構所發全血、成分血的血型標記有誤，或標簽模糊不清、質量部合格，予以退回。

6.取血與發血人員共同核對患者姓名、性別、病案號、科別、床號、ABO及Rh血型、血液質量和有效期及交叉配血試驗結果等，準確無誤后，雙方共同簽字方可發出，并記錄發血時間。全血、成分血發出后不得退回。

7.全血、成分血發出后，受血者和供血者的血樣保存于2~6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。

8.做好血液冷藏溫度的監測記錄。全血、紅細胞類成分血冷藏溫度應控制在4~6℃，血漿、冷沉淀凝血因子冷藏溫度應控制在-20℃以下，血小板應放在血小板恒溫震蕩保存箱中保存，全血、成分血應按保存日期的先后排列，分型存放，先入先出。

9.貯血冰箱內嚴禁存放其他物品，每周消毒一次；操作間每日消毒兩次；儲血室及貯血冰箱內空氣培養每月進行一次，必須合格。

10.血液保存過期時，由輸血科（血庫）負責人填寫血液報廢申請單，經主管領導確認、批準，作出報廢處理，并作好記錄。

11.認真做好各項記錄，有關資料需保存10年。電子記錄要有良好的備份。12.嚴格履行交接班手續，遇到疑難及特殊情況，及時向主任請示。13.輸血科（血庫）每月統計當月工作量，及時上報財務處及經管辦。

14.輸血科（血庫）有責任參與臨床用血的管理和技術指導，參加重要的或大型手術的術前討論。

15.密切配合臨床開展成分輸血和臨床用血技術的研究。16.有關臨床用血規定須告知臨床科室。

二、臨床用血申請制度

（一）嚴格掌握輸血適應癥

臨床醫師應嚴格掌握輸血適應癥，區分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療效果。1.對慢性疾患者血紅蛋白≥10g，或紅細胞壓積≥30%不予輸血；急性失血量在600ml以下，紅細胞壓積≥35%的患者原則上不輸血。

2.對慢性疾患者血紅蛋白＜10g。可分次適量輸血，應采用成分輸血。

（二）履行知情同意程序

1.決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸血同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》存入病歷。

2.無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報所在科室主任及醫務處或總值班同意、備案、并記入病歷。

（三）輸血前相關檢查

內容包括ABO血型、Rh血型、血紅蛋白、血細胞比容、血小板計數、ALT、HbsA g、抗-HCV、抗-HIV1/

2、梅毒，檢驗結果入病歷保存。急診輸血患者可在輸血之前留取血標本，在輸血申請單上注明留取血標本的時間及“結果待報”字樣。

（四）用血申請

1.任何情況下申請用血由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽名，連同受血者血標本至少于預定輸血日期前1天送交輸血科（血庫）備血。2.凡申請少量血（50ml或100ml），大量輸血（超過2000ml），保存期短（7天內）的血，特殊成分血，如Rh（D）陰性血或冰凍紅細胞，至少于輸血前2~3天報送輸血科（血庫），以便向血站預約（急診例外）。

三、臨床用血審核制度

（一）臨床用血量審核制度

1.預計用血量在2000ml以內，由主治醫師以上人員核準審簽。

2.臨床輸血一次用血、備血量超過2000ml（主要是指全血或成分血而不是各種血液成分相加的量）時要履行報批手續，經輸血科（血庫）醫師會診，由科室主任簽名后報醫務處批準（急診用血除外）。

3.急診用血由值班醫生申請，事后應當由經治醫師按照要求補辦手續。

（二）臨床醫師應大力推廣節約用血、成分輸血。上級醫師應審查下級醫師的用血申請單，對使用不合理的血液制劑及劑量應及時糾正。

（三）為減少輸感染及不良反應的發生，必須限制全血的使用。患者如果需要輸全血，由經治醫生填寫臨床輸全血申請單，責任主治醫師審核蓋章，臨床科室主任及輸血科（血庫）主任審批。

四、血液入庫、保存、發放管理制度

（一）血液入庫管理

1.全血、成分血入庫前要認真核對驗收。內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編碼和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。

2.血液逐袋驗收合格并核對無誤后，雙方簽名確認。取回后立即進行詳細分類登記，保留取血清單，以備月底結算。

（二）血液保存管理

1.按不同品種、血型、規格和采血日期（或有效期）分別貯存于貯血專用冰箱內，豎立放置于籃中或金屬架上，并用明顯的標識。血液的擺放要為冷空氣的流通留有空間（不宜放置過于緊密）。家用冰箱不宜用于貯血。2．保存溫度和保存期如下：

全血 4±2℃（同濃縮紅細胞）。

濃縮紅細胞 4±2℃ ACD：21天，CPD：28天，CPDA:35天。懸浮紅細胞 4±2℃ 保存期同濃縮紅細胞。濃縮少白細胞紅細胞 4±2℃ 保存期同濃縮紅細胞。懸浮少白細胞紅細胞 4±2℃ 保存期同濃縮紅細胞。洗滌紅細胞 4±2℃ 24小時內輸注。

冰凍解凍去甘油紅細胞 4±2℃ 解凍后24小時內輸注。

濃縮血小板（手工）4±2℃ 24小時（普通袋）或5天（輕震蕩、專用袋制備）。

單采血小板 同濃縮血小板。新鮮冰凍血漿-20℃以下一年。

普通冰凍血漿-20℃以下一年四年或五年。冷沉淀凝血因子-20℃以下一年。其他制劑按相應規定執行。

3.貯血冰箱應置于陰涼、通風的房間，周圍環境符合衛生學要求。

4.貯血冰箱溫度應控制在規定溫度環境中，每天按時檢查并記錄。當溫度自動控制記錄或報警裝置發出報警信號時，要立即查明原因，及時解決并記錄。

5.貯血冰箱內嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內空氣培養每月一次，無霉菌生長及培養皿（90mm）細菌生長菌落＜8CFU/10分鐘或＜200CFU/m3為合格。

（三）血液發放管理 1.配血合格后，由醫護人員到輸血科（血庫）取血。

2.取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出，并簽署取血時間。

3.凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出（八不發）（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動是血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；

（8）過期或其他須查證的情況。

4.輸血科（血庫）應按照保存日期的先后次序，先入先出的原則發血，臨床醫護人員不應拒領。

5.血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2~6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。

6.血液發出后不得退回。

五、退血管理制度

1.根據《臨床輸血技術規范》第二十八條要求，血液發出后不得退回。

2.發出的血液若有質量問題（如溶血、凝塊、乳糜血、血袋滲漏）等，經輸血科（血庫）認定后收回并退血費，血型鑒定及交叉配血費用已發生，不能退還。

3.血液發出后，臨床科室由于各種原因不能及時輸注，應在半小時內送回輸血科（血庫）儲存于貯血專用冰箱，嚴禁存放于臨床科室或其他科室普通冰箱內。若隨后輸注須經輸血科（血庫）確認質量合格，并重新采集血樣交叉配血合格后方可輸注。

六、血液報廢管理制度

1.血液報廢標準：有下述任何一項的血液及成分確定為不合格，必須報廢。（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動是血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）超過貯存期限。

2.新鮮冰凍血漿融化后在2~6℃冰箱存放超過24小時后未輸完必須報廢。3.洗滌紅細胞在2~6℃冰箱存放超過24小時（或超過保存期）應報廢。

4.血液離開冰箱超過30分鐘后未輸注、血袋已被打開未輸注或有溶血現象，必須報廢。5.血液報廢必須填寫報廢申請單，說明報廢原因、品種、數量、經手人簽字，科室負責人簽署意見后報主管領導批準，方可報廢。

6．批準報廢的全血及成分血必須有專人負責管理，要有明顯標識，單獨存放，及時銷毀。詳細記錄報廢血液品種、鮮血條碼、血型、血袋編碼、銷毀日期及銷毀人員。報廢血銷毀記錄要妥善保管以備查詢。

七、血標本的采集與送檢制度 1.確定輸血后，采血護士當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診號、床號、血型和診斷，采集血樣。

2.離開患者病床之前在血標本標簽上標明患者姓名、病案號及采集日期。3.將貼有標簽的血標本連同輸血申請單經核對后由醫護人員送輸血科（血庫），雙方仔細核對患者信息，包括患者姓名、性別、年齡、病案號及試管與輸血申請單的號碼是否一致等，確認無誤后，簽署姓名及時間。不得由非醫務人員送血標本。4.受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的，血標本能代表患者當前的免疫學狀態。再次輸血必須重新采集血樣。

5.血標本須不抗凝或 EDTA抗凝（大約需5ml血樣），且要做到八不收：（1）血標本無標簽或填寫不清；

（2）血標本與申請單所填寫項目不符；（3）血標本量少于3ml；

（4）血標本被稀釋（如從輸液管獲取的血標本）；（5）血標本溶血（溶血性疾病可例外）。

（6）用肝素治療者的血標本未用魚精蛋白對抗使之凝結；（7）非醫護人員送血標本；（8）用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮（PvP）等大分子物質治療后采集的血標本未作標記說明（如已標記說明應輸注洗滌紅細胞）。脂肪乳可干擾配血實驗結果，在輸用脂肪乳之前應抽取血標本備用。

八、交叉配血管理制度

1.采血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。

2.輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh（D）血型，正確無誤后進行交叉配血。

3.凡輸注全血、濃縮紅細胞、懸浮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍解凍去甘油紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應ABO血型同型輸注。新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿和冷沉淀凝血因子應ABO血型相同或相容輸注。4.進行交叉配血前要做抗體篩選試驗。

5.兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

九、工作環節交接制度

（一）血液入庫交接

1.全血、成分血入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者條形碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編碼/條形碼，儲存條件）等。(二)患者血標本交接

1.要逐項核對《臨床輸血申請單》、受血者血標本標簽，包括患者姓名、病室、床號、病案號、采集日期等資料，查看試管與輸血申請單的號碼是否一致。

2.受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的，能代表患者當前免疫學狀態，并不得有溶血現象（溶血患者血標本除外）。3.雙方簽名確認。

（三）血液發放交接

1.配血合格后，輸血科（血庫）電話通知用血科室取血。

2.取血與發血的雙方共同核對患者姓名、性別、病案號、科室、床號、血型、獻血者編號或條形碼、血液有效期及配血試驗結果，以及全血、成分血的外觀等，雙方簽名確認后方可發出。

（四）不同班工作人員交接

對當班工作中沒有完成的任務，以及需要注意的事項應向下一班工作人員詳細交待。重要的事項應在《交接班記錄表》上記錄并簽名。

十、護士執行輸血管理制度

1.輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

2.輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型等。確認與配血報告相符，再次核對血液后，用標準輸血器進行輸血。3.取回的血應在30分鐘之內開始輸注，決不允許長時間置于室溫下或無溫度監控的冰箱中。除手術室、急診室、監護室外原則上逐袋領取，現輸現拿。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸注不同獻血者的血液時，前一袋血液輸盡后，用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。連續進行血液成分輸注時，輸血器應至少每12小時更換一次（室內溫度過高，適當增加更換頻率）。5.有多種成分血需要輸注時，應優先輸注血小板。輸注血小板最后采用雙頭輸血器，當血小板快要輸完時，以使粘附在血袋內壁上的血小板也輸注給患者。

6.如果有可能，兒科患者應使用特制的輸血器，使全血、成分血先流入與輸血器相連的一個有刻度的容器中，對輸入容量和輸入速度準確控制。

7.輸血過程中應先慢后快，尤其是開始輸血的前15分鐘內要慢，不超過20滴/min，然后再根據病情和年齡調整輸注速度。

8.輸血的時間限制：血液一旦離開正確的貯存條件就有發生細菌繁殖或喪失功能的危險。（1）全血或紅細胞：要求在離開2~6℃的貯存溫度后30分鐘內開始輸注，一袋血2小時內輸注完畢（如室溫溫度過高，則應適當縮短時間）。最長時間不超過4小時，一袋血4小時內未輸注完畢應廢棄。

（2）濃縮血小板、機采血小板：盡快輸注，以患者可耐受的較快速度輸入，每袋應在20分鐘內輸注完畢。

（3）新鮮冰凍血漿及冷沉淀凝血因子：融化后盡快輸注，以患者可耐受的較快速度輸入。9.血液加溫問題：

（1）一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。

（2）若有特殊的情況，如：成人輸血速度大于50ml/kg.h，新生兒溶血病需要換血，患者體內有強冷凝集素，則可遵醫囑給血液加溫。

（3）應在專用血液加溫器中進行，有專人負責操作并嚴密觀察。不得在裝有熱水的容器對血液進行加溫。

（4）加溫的血液未用應報廢。10.加壓輸血問題：

加快輸血的方法是加壓輸血，應采用專門設計的加壓輸血器或血泵。

若無加壓輸血設備：①將血壓計袖帶圍繞血袋，然后打氣使袖套充氣脹起來，便可起到加壓作用；②把血袋卷起來用手擠壓，但血袋內的空氣必須很少。11.輸血患者的監測：

(1)應在輸血開始前，輸血開始時，輸血開始后15分鐘，輸血過程中每小時，輸血結束后4小時對患者進行監測。

(2)監測指標：患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡。12．輸血完畢應認真做好護理記錄，醫護人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保持一天。

13.對有輸血不良反應的患者，應告知經治醫師逐項填寫《輸血不良反應回報單》，并返回輸血科（血庫）每月統計上報醫務處。

十一、輸血前檢查核對（三查八對）制度

（一）“三查”

1.查血液有效期及血袋（1）血液有效期

濃縮紅細胞 4±2℃ ACD：21天，CPD：28天，CPDA:35天。少白細胞紅細胞 4±2℃ 保存期同濃縮紅細胞。紅細胞懸液 4±2℃ 保存期同濃縮紅細胞。洗滌紅細胞 4±2℃ 24小時內輸注。

冰凍解凍去甘油紅細胞 4±2℃ 解凍后24小時內輸注。

濃縮血小板 22±2℃ 24小時（普通袋）或5天（輕震蕩、專用袋制備）。

機采血小板 同濃縮血小板。新鮮冰凍血漿-20℃以下一年。

普通冰凍血漿-20℃以下一年四年或五年。冷沉淀凝血因子-20℃以下一年。全血 同濃縮紅細胞

（2）檢查血袋有無破損滲漏，封口有無松動。標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條形碼編碼和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編碼/條形碼，儲存條件）等。2.查血液質量

（1）正常庫存血：肉眼觀察主要分兩層，上層為淡黃色、半透明的血漿，下層為均勻暗紅色的紅細胞，上下層界限清楚，無凝血塊或異物。

（2）異常庫存血：血漿變紅或混濁或有泡沫，紅細胞層呈紫紅色，未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血，血液中有明顯凝塊，血漿呈乳糜狀或暗紅色，血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。3.查輸血裝置（1）有效期；

（2）包裝有無漏氣、污染；（3）裝置是否完整無損。

（二）“八對”

1.受血者血樣的采集：確定輸血后，醫護人員持輸血申請單，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣，貼好標簽。

2.取血與發血：取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型及配血試驗結果，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

3.輸血時：由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

十二、不良輸血反應管理制度

1.首先應查明原因，明確診斷，并完整保存未輸完的血液和全部輸血器材。2.懷疑因血型不合引起的急性溶血性輸血反應：（1）馬上停止輸血以限制輸注的血液量，并輸注生理鹽水以保持靜脈通暢；（2）核對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血報告單；

（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝、離心，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白量；

（4）盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白作急性溶血評估；

（5）用保存于冰箱中的受血者與獻血者血標本及新采集的受血者血標本、血袋中剩余血標本，重測ABO、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗；

（6）必要時，溶血反應發生后5~7小時測血清膽紅素含量。3.血液污染引起的輸血不良反應：

（1）觀察血袋剩余血的物理性狀：如有無混濁、，膜狀物、絮狀物、氣泡、溶血、紅細胞變成暗紫色、血凝塊等，提示有細菌污染的可能；

（2）取血袋剩余血直接作涂片或離心后涂片鏡檢，找污染細菌（陰性不能排除細菌污染）；

（3）取血袋剩余血和患者血液，在4℃、22℃、37℃條件下作細菌培養；（4）外周血白細胞計數：如中性粒細胞比輸血前明顯增多，對診斷有幫助。4.懷疑非免疫性溶血反應：

（1）檢查血袋中血漿如含有游離血紅蛋白，則可能是運送、保存、處理時不合適的溫度損傷紅細胞、注射藥物或高濃溶液、細菌污染等。

（2）檢查輸血管的血漿中如含有游離血紅蛋白，則可能是輸血前管子含有高滲溶液或右旋糖酐，但必須是管子中溶血而血袋中不溶血。

（3）病人和獻血員內在的酶缺陷（G6PD），火鐮型紅細胞貧血或PNH病人也可能引起血管內溶血，并非輸血造成。

（4）考慮機械性溶血的可能性，如加壓輸注等。

（5）考慮由高滲或低滲溶液進入血循環造成的滲透性溶血。（6）排除各種原因造成的肌紅蛋白血癥。

5.輸血不良反應處理的經過應詳細記錄并入病歷保存，填寫《輸血不良反應回報單》24小時內回報輸血科（血庫），月底上報醫務處。

6.根據不良反應發生的情況，醫務處及輸血科（血庫）負責分別報市衛生局及中心血站。

十三、貯存式自身輸血管理制度

根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》第十五條和《臨床輸血技術規范》第七條及附件二“自身輸血指南”，對平診患者和擇期手術患者，經治醫師應當動員患者自身貯血、自身輸血。

1.施行前經治醫師應向患者或其簡述講明白自身輸血的目的及優點，并征得患者簽名同意。

2.嚴格掌握適應證：

（1）患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/l或血細胞比容＞0.33，行擇期手術，都適合貯存式自身輸血；

（2）準備剖腹產的孕婦，避免分娩時輸異體血；（3）稀有血型或曾經配血困難的患者。（4）有嚴重輸血不良反應病史者。3.嚴格掌握禁忌證：

（1）血紅蛋白＜100g/l；（2）有細菌性感染的患者；（3）嚴重主動脈瓣狹窄癥、新近的心肌梗死癥、不穩定型心絞痛、嚴重的高血壓、充血性心力衰竭患者；

（4）有獻血不良反應史并在獻血后發生過遲發性昏厥者；（5）有活動性癲癇病史者；

（6）有遺傳缺陷造成紅細胞膜異常、血紅蛋白異常或紅細胞酶缺乏使自身血液在貯存期間易發生溶血的患者；

（7）貧血、出血或血壓偏低者；（8）肝腎功能不良者。

4.每次采血不超過500ml（或自身血容量10%），兩次采血間隔不少于3天。

5.在采血前后殼給患者鐵劑、維生素C及葉酸，鐵劑從第一次采血前一周開始，有條件的還可應用重組人紅細胞生成素等治療。

6.自身貯血、自身輸血有輸血科（血庫）負責采血和貯血，嚴格按照《臨床輸血技術規范》附件二“自身輸血指南”、《醫院感染管理規范（試行）》及《消毒技術規范》進行采集，采血環境及所使用的器具應執行《感染管理制度》以確保患者的安全。手術前3天完成血液采集。

7.采集血液時，必須在血袋上注明患者姓名、采血日期、血型，并注明“僅供自身輸血用”字樣。

8.血液的貯存按照《血液入庫、貯存、發放管理制度》中規定的條件貯存。如果需要貯存血漿中不穩定的凝血因子，則應在采血6小時內分離出紅細胞和血漿，二者分開保存。血漿貯存在-20℃冰箱內，紅細胞可以采取高濃度甘油慢速冷凍法或者低濃度甘油快速冷凍貯存在-80℃低溫冰箱或-196℃液氮內。對于擇期手術時間超過血液保存期的，必須分離紅細胞和血漿，二者分開保存。

9.回輸時，由醫護人員到輸血科（血庫）取血，雙方仔細認真核對患者與血袋上的信息，兩者必須完全一致并簽名確認。

10.輸血時由經治醫師負責輸血過程的醫療監護。

十四、治療性血液成分單采和置換術管理制度

1.先由經治醫師填寫《治療性血液成分單采和置換術申請單》，輸血科（血庫）接到申請單，必須對患者病情進行必要的了解，如適合進行血液成分單采和置換術，應與經治醫師共同制定治療方案。

2.治療前必須征得患者（家屬或監護人）的同意，并在申請單上簽名，如在治療過程中須用異體血液成分時，還應在《輸血治療同意書》上簽名。

3.治療前必須監測患者的身高、體重、血常規、心電圖、血型等項目。

4.治療過程中，為保證患者安全，預防益胃情況發生，根據《臨床輸血及時規范》第九條規定，必須由輸血科（血庫）和經治醫師負責患者治療過程的監護。

5.治療時必須嚴格執行血細胞分離機操作規程，并嚴格按機器軟件指令操作。在治療過程中如出現低血鈣、過敏等不良反應時，應由經治醫師進行治療。6.治療中應認真天雪《治療性血液成分單采和置換術觀察表》（廠家提供），并妥善保存。

7.治療完畢，應將機器運行總時間、所用抗凝劑總量、置換總量或產品收集量及拴著液體出入總量記入觀察表并告知臨床醫師。

十五、臨床輸血信息反饋制度

1.臨床輸血應嚴格掌握輸血指征，患者輸血后若達不到預期效果，或病情比輸血前加重，又不能用原發病解釋時，應及時向輸血科（血庫）反饋，或請臨床輸血管理委員會指定專家會診，共同分析原因，重新制定輸血治療方案。2.臨床輸血治療時，一旦發生輸血不良反應，必須填寫《輸血不良反應回報單》或《輸血不良反應記錄表》，并及時送回輸血科（血庫）。在緊急情況下先處理患者并電話告知輸血科（血庫），后填寫《輸血不良反應回報單》或《輸血不良反應記錄表》。回報單或記錄表是輸血反應的憑據，未送單者輸血科（血庫）視為無輸血不良反應發生。《輸血不良反應回報單》或《輸血不良反應記錄表》須保存10年。

3.輸血科（血庫）應每月派專人去臨床科室進行一次臨床輸血信息調查，了解臨床輸血療效及不良反應發生情況，征求臨床意見，以便為改進服務提供依據。

4.如有臨床科室要求協助處理輸血相關疑難問題時，輸血科（血庫）應積極給予配合，并作書面記錄。

5.對臨床反饋的信息每季度進行一次小結，每年進行一次總結，并上報臨床輸血管理委員會。

十六、輸血文檔保存管理制度

1.輸血文檔是指科室與輸血相關的各種記錄，包括《臨床輸血申請單》、《血液入庫記錄單》、《血型鑒定登記本》、《交叉配血標本登記本》、《發血登記本》、《輸血不良反應回報單》、《輸血不良反應記錄本》、《冰箱溫度記錄表》、《實驗室清潔、消毒記錄本》、《血液報廢記錄表》等。

2.原始記錄規定的項目應認真及時填寫，字跡工整、清晰，數據真實，不得遺漏、涂改，更不準任意撕毀。確實需要更改者，可用鋼筆劃杠修改，由更改人簽名或蓋章，原更改內容應清晰可辨。各項工作記錄，操作者與復檢者簽全名。

3.原始記錄由崗位負責人或科主任審核、簽名以保證記錄內容完整、正確。4.原始記錄表（本）設專人每月核對整理一次，確認無誤后裝訂，歸檔保存。

5.檔案的查閱。醫院工作人員由于工作需要查閱檔案，根據醫院有關規定按批準反胃查閱，未經同意不得隨意翻閱、摘抄、復印；外單位須查閱檔案時，應持單位介紹信，經本單位主管部門同意，方可查閱。禁止將檔案借出檔案室，嚴禁在檔案上涂改、抽換拆卸、圈點、劃線和污損，并做好查閱登記。6.各種文檔保存10年以上。

7.保存10年以后的檔案，根據工作需要，酌情留存部分，剩余部分由主管部門監督銷毀，并做好銷毀記錄存科室備案。

十七、計算機信息管理制度

1.輸血科（血庫）最好應用計算機管理血液入庫、發放、結果記錄等過程。使用前應對計算機系統進行充分的確認，確保其能滿足工作的需要。2.做好員工的培訓、計算機管理系統的維護工作。

（1）所有員工上崗前必須接受計算機基礎知識學習和培訓，初步了解計算機網絡基礎知識，至少熟練使用一種漢字輸入方法，基本了解計算機主機和外設的使用特點。

（2）嚴格按操作規程進行操作。開機時先開外設，后開主機；關機時先關主機，后關外設；工作完畢后應及時正確返回主界面。

（3）未經許可，嚴禁拆卸計算機主機外設。3.做好網絡計算機的安全保密工作。

（1）牢記網絡用戶密碼，除科主任（負責人）外，不得向他人泄露密碼。（2）除專業技術工程師外，未經科室同意，禁止其他人員上機操作。（3）禁止在網絡計算機上安裝與科室工作無關的一切程序和軟件，禁止刪除與網絡計算機使用有關的所有程序和軟件。

（4）禁止在網絡計算機上玩游戲、繪畫、插入磁盤或光盤等。

4.計算機出現故障時及時報告相關科室或人員修理，防止文件丟失。必須建立針對管理信息系統癱瘓等意外事故的應急預案，確保日常工作能順利進行。

5.醫學統計和資料統計應在指定的獨立計算機上完成，每月對數據庫進行一次備份。

十八、儀器設備管理制度 1.儀器設備的請購及啟用

（1）儀器設備管理員，負責請購、驗收、入賬、建檔、使用情況登記、報修及報廢等工作。

（2）對科內現有一切儀器、設備（含家具）進行清點、登記編號、造冊建檔，建立一物一卡制度，做到賬務相符。

（3）對萬元以上的貴重儀器設備，全部建立技術檔案，包括生產單位提供的原始技術資料（如說明書、圖紙、易破壞零件、配件清單、檢修工具、產品合格證等）、到貨驗收、安裝調試、精密度鑒定記錄、操作規程、維修保養和定期檢驗校正記錄。

（4）所有儀器設備須粘貼《儀器設備使用保管卡》并標明運行狀態是否正常。保管卡內容包括：名稱、編碼、機身號、運行狀態、使用科室及負責人等。

2.儀器設備的使用

（1）必須設專人管理。

（2）使用大型精密儀器設備，操作人員必須技術培訓合格后方可上機操作。（3）使用時須嚴格遵守標準操作規程。

（4）每次使用需登記使用時間、使用狀態，操作者簽名。3.做好儀器設備的維護、保養工作

（1）根據各儀器設備使用率的高低制定年檢修保養制度及日、周維護細綱。（2）使用前仔細檢查電源，使用后 所有開關和電源，嚴防意外事故。

（3）定期監控貯血冰箱、水浴箱、血漿解凍儀的溫度和其他性能。嚴禁隨意調節各項參數，注意觀察設備運行狀態，及時解決停電等意外情況。

（4）計量器具須接受當地計量行政部門的檢定。

（5）認真做好實驗室儀器操作區防潮、防塵、防火、防震、防盜措施。4.出現故障應立即停止使用，查找、分析原因，報請修理。5.經報廢的儀器設備一律上繳設備管理部門，由其統一處理。

十九、感染管理制度

1.輸血科的醫院感染管理

要求按《醫院感染管理規范（試行）》第六十條執行。（1）進入輸血科（血庫）的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。

（2）嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

（3）各區潔凈度的要求：采集患者自身血、貯存、發放血液室在Ⅱ類環境中進行，血漿置換術應在Ⅱ類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。

（4）保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。（5）貯血冰箱應專用于貯存全血及成分血，并定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱內的空氣進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

（6）感染患者自身采集的血液應隔離貯存，并有明顯標志。（7）工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。建立健康檔案。

（8）廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。

2.輸血科及實驗室的感染管理

（1）工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋。

（2）嚴格執行無菌技術操作規程，自身輸血時靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；對每位患者操作前洗手或手消毒。

（3）無菌物品如棉簽、棉球、紗布等應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢氣物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

（4）各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、消毒或滅菌后入污水池）。

（5）接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

（6）保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時消毒；遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

3.一次性使用無菌醫療用品的管理制度

（1）所有一次性使用無菌醫療用品必須由設備管理部門統一集中采購。輸血科（血庫）不得自行購入。

（2）物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20≥cm，距墻壁5≥cm；不得使用包裝破損、失效、霉變的產品。

（3）使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

（4）使用時若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。

（5）發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

（6）一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

（7）醫院感染管理科須履行監督檢查職責。4.一般性應急措施

（1）如有傳染性物質灑于桌面或地面，應立即用含有效溴2000mg/L的消毒劑或其他有效消毒劑倒于被污染處，待1小時后拭凈并用清水沖洗。

（2）如工作服被污染，應立即小心脫下，以消毒液浸泡，再洗滌；如手被污染，可用含有效氯2000mg/L的消毒劑浸泡5分鐘，然后用肥皂盒清水刷洗干凈。

（3）如有傳染性物質誤入口內時，應立即吐出，并用0.1%高錳酸鉀液多次漱口，必要時可用抗生素或免疫制劑預防。

（4）使用強酸、強堿時，應特別注意防止腐蝕儀器、衣物和手。（5）產生毒性或腐蝕性氣體的試驗應在通風處進行；帶有腐蝕性的試劑，廢棄之前應先用清水稀釋后，再倒入下水道。

（6）易燃易爆品，有毒物品應妥善放置，專入管理。5.實驗操作過程中銳器刺傷的處理

（1）嚴格執行操作規程和消毒隔離制度，防止因銳器刺傷傳播疾病。醫療垃圾應按規定進行消毒處理。

（2）在工作中不慎被銳器刺傷，應立即采取相應保護措施—清創，對創面進行嚴格消毒處理，及時向主管部門報告，并進行經血液傳播疾病的檢查和隨訪。

（3）被乙型肝炎表面抗原陽性血等污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，乙肝表面抗體陰性者皮下注射乙肝疫苗。被HCV抗體陽性血污染的銳器刺傷，應在24小時內注射干擾素等處理。

（4）被銳器刺傷者須登記、檢查、追蹤并進行相應的處理。6.HIV職業暴露后的處理（1）緊急局部處理：

① 用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

② 如有傷口，應當在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行直接針對傷口的局部擠壓。

③ 受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

④ 要求在實驗室或HIV初篩實驗室里必備沖眼器，以備急用。傷口的消毒可使用常規的消毒劑，如75%的酒精、含有效氯2000mg/L的消毒劑、0.2%~0.5%的過氧乙酸、0.5%碘伏。

⑤ 盡快口服一次預防藥。

（2）安全事故的報告、檢測和保密按HIV暴露的預防處理。

① 事故發生單位在緊急處理后應立即填好《艾滋病職業暴露人員個案登記表》，并將事故情況和處理措施以最快速度報市疾控中心和本單位艾滋病職業暴露事故處理小組，由市疾控中心有關人員根據情況在時內對暴露情況進行風險評估，確定用藥的必要性、預防用藥和用藥程序。

② 被暴露者要抽血（不少于3ml并分離血清）送市疾控中心檢測HIV抗體。如果暴露者以前已有HIV抗體的化驗結果，則應加以記錄。以后分別在暴露后4周、8周、12周、6個月定期檢測抗體。沒有進行暴露后預防用藥者，也要定期檢測HIV抗體，檢測時間同前。一般不對疑為HIV暴露者做病毒分離機抗原測定。

③ 對事故涉及的職業暴露者在整個處理過程中，均應做好保密工作。每一個得到信息的機構或個人均應嚴守秘密。

二十、消毒隔離制度

原則上按最新頒布的《消毒技術規范》的要求執行。

1.工作場所布局合理，分為清潔區、半污染區和污染區。清潔區包括貯血室、發血室、無菌室、治療室等。半污染區指辦公室、休息室、衛生通道、更衣室、緩沖間。污染區包括標本存放及處置室、實驗室。

2.清潔區若無明顯污染，應每天開窗通風換氣數次，濕式清潔臺面、地面一次。半污染區環境消毒同污染區。污染區在每天工作前和結束工作后，臺面、地面要用有效消毒液各擦拭1次。

3.如果有傳染性的標本或培養物外溢、濺潑或器皿打碎，灑落于表面，應立即用有效的消毒液消毒（由外到內）。

4.所有清潔器材（抹布、拖把、容器）應各區專用，有明顯標識，嚴禁跨區交叉使用。5.一次性使用的塑料制品，如一次性注射器用后及時進行毀形、消毒，一次性手套用后放污物袋內集中進行無害化處理。廢棄標本及其容器應有專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放。反復使用的器皿和物品按類別浸入有效的消毒液中，浸泡4小時，再清洗干凈、烘干。

6.工作時必須穿戴工作服和一次性手套，工作前、后均須用肥皂流水洗手。7.嚴禁在污染區和半污染區進食及吸煙。二

十一、醫用廢物管理制度

1.所有醫用廢棄物應與生活垃圾分開，分別用標識明顯的黃色和黑色垃圾袋分類包裝。2.由專人收集、運送和處置醫用廢物。

3.廢棄的患者標本、實驗廢材、輸血后血袋等感染性污物均應高壓消毒后再用醫用垃圾袋包裝，封口要嚴實，外包裝要確保無滲漏。一次性醫療器具應當毀形后再消毒；銳利醫療廢物要用銳器盒盛裝。

4.待焚燒的醫療廢物要貼上專用標簽，標識單位、產生日期、類別及需要的特殊說明等。

5.運送人員運送前，應再次檢查標識、標簽、封口及外包裝是否符合要求，不得將不符合要求的醫療廢物運送至暫時儲存地點。運送過程中要防止外包裝的破損和內容物的泄漏，并防止醫療廢物直接接觸身體。

6.負責人員要及時將每天產生的醫用廢物按規定時間和路線運送至暫時儲存地點。7.及時在《醫療廢物處理登記本》上記錄醫療廢物來源、種類、重量或數量以及經辦人。

二十二、AIDS登記和報告制度

1.凡由輸血科（血庫）對受血者進行經血傳播疾病檢測的，一旦發現艾滋病患者或可疑艾滋病患者，及時報告感染管理處。感染管理處應盡快指派專人將《HIV抗體初篩陽性上報表》、血標本及《甲、乙、丙類傳染病報告卡》送衛生行政部門指定的初篩中心實驗室（市疾控中心）。

2.醫務科應及時向市疾控中心電話了解情況，一經確認陽性或可疑陽性應盡快取回確認報告并及時將確認報告和有關資料裝訂成冊，保密存放。

3.在節假日發現抗-HIV陽性可疑血標本，檢驗工作人員應及時報告醫院總值班，總值班負責派車并指定專人將有關材料送衛生行政部門指定的初篩中心實驗室（市疾控中心）。并詳細填寫值班記錄，節假日后將有關情況報醫務科。

4.任何部門或個人不得將艾滋病病毒感染者的姓名、住址等個人情況公布或傳播。在確認之前或之后，均不得將檢驗結果通知受檢者，也不能通知其單位和家屬，一切由疾控中心處理。二

十三、職工考勤制度

1.設考勤員一名，按醫院規定認真、及時、準確地記載考勤。

2.備有缺勤登記簿，如實、詳細記錄職工遲到、早退、病事假等情況；妥善保管各種休假憑證；及時匯總考勤結果上報。

3.因工作加班應經科主任同意簽發加班和補休單，否則不記出勤。

4.請假人員按《醫院請假制度》執行，除急重病、急事可及時委托親友或同事代辦請假手續外，其余均需本人提前辦理請假手續。

5.公休、補休應事先得到科主任同意，不得擅自休假。二

十四、職工培訓和繼續教育制度

1.輸血科技術人員必須首先要熟練掌握ABO血型正反定型、Rh（D）定型、抗體篩選試驗、交叉配血試驗（包括能夠檢出IgG抗體的凝聚胺法、抗球蛋白法、酶法）等基本技術，尤其要掌握這些試驗技術的影響因素，假陰性和假陽性的原因分析與克服方法；其次要掌握血型標準血清的效價測定，產前免疫性抗體及新生兒溶血病檢查等實驗技術。

2.職工培訓首先要安排學習科內制定的各項工作制度，強化基本實驗技術的培訓，其次要了解國內外學術動態。每季度組織1-2次業務知識講座，能者為師。每年組織一次理論考試及操作技術考核。3.參加外出培訓、進修的規定

（1）結合科室實際情況和未來工作發展需要，選拔業務骨干參加與本專業有關的學術會議和培訓班，必要時派人外出進修，學習輸血醫學近年來的發展動態，最新知識。

（2）進修期間必須遵守進修單位的各項工作制度，不得私自更換專業，不得借故中途退學，不得隨意延長或縮短進修時間，特殊情況須延長進修或提前返回者，應征得進修單位同意并報本科領導同意及院領導批準。

（3）凡參加外出開會、培訓、進修的工作人員，學習結束返回后，須及時向人員傳達所學知識，如數上交培訓資料由科室同意保管使用，未經科領導批準，任何人不能私自存留。

二十五、差錯事故處理制度

（一）差錯事故的認定

1.一般差錯：血型鑒定錯誤、漏報、錯報、誤報檢測結果，但在復核時就已經發現，未引起不良后果。2.嚴重差錯

（1）錯發血液并已發給臨床或已給患者輸入，未發生嚴重反應；（2）各種原因造成血液污染，已將污染血液發給臨床或已輸入患者體內但未引起嚴重反應；

（3）誤將過期血已發給臨床或用于患者未發生嚴重反應。3.事故

（1）錯發血液已輸入患者體內發生嚴重反應，并導致臟器功能損害或死亡；（2）各種原因造成血液污染，污染血已用于患者導致臟器功能損害或死亡。

（二）報告及處理辦法

1.建立差錯事故登記本，傳入登記，如實填寫；

2.立即報告科室領導。嚴重差錯24小時內報告主管部門；

3.差錯發生后，科室領導及相關人員應主動與臨床科室聯系，迅速處理，防止發展為事故；

4.事故發生后，科室領導或事故責任者（包括在場者）必須立即協同臨床科室處理，竭盡全力減輕事故危害，同時匯報主管部門，24小時內出具書面報告；

5.當事人3天內提交書面材料，說明事故經過，分析原因、總結教訓。科主任應于1周內組織科室人員討論，并提出初步處理意見報主管部門； 6.事故的認定、性質、等級按《醫療事故處理條例》執行。二

十六、急診輸血管理制度

1.急診輸血時指為挽救患者生命，贏得手術及其他治療時間而必須施行的緊急輸血。指征：①急性失血40%以上；②已呈失血性休克狀態；③突然發生無法控控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、脾破裂等）。

2.經治科室應盡快將《臨床輸血申請單》及血標本一同送達輸血科（血庫），并在申請單右上方注明“火急”或“緊急”字樣，禁止口頭遺囑申請輸血。同時，經治醫師應電話上報醫務處。

3.在病情“火急”情況下，輸血科（血庫）應在10分鐘內鑒定受血者ABO、Rh（D）血型并發出第一袋未經交叉配血的同型紅細胞，并在血袋上以明顯的方式標明發血時尚未完成交叉配血試驗。此后，根據臨床輸血需要，發出經交叉配血完全相合的血液。

4.為了保證緊急情況下的輸血救治，若同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血需要時，經臨床醫生、患者或家屬同意簽字后，應進行相容性輸血，輸注紅細胞應主側配血相合。5.相容性輸血同時，應及時與血站聯系，盡快供應與患者同型的血液，以保證繼續輸血的需要。

6.輸血漿或冷沉淀，若有血樣則定型之后同型輸注；若無血樣、無法定型，經患者家屬同意簽字后，可相容輸注，用AB型代替。二

十七、配發血應急預案 1.大型搶救用血時人員安排

工作日，科領導安排、組織人員進行配發血；節假日，值班人員立即通知科領導，科領導通知就近居住的人員參與配發血。科主任為常規備班，上、下夜班者為補充備班。2.大型搶救時血液儲備安排（1）常規備血：

A、B、O、AB相關各型懸浮紅細胞分別為3000ml、3000ml、3000ml、800ml。A、B、O、AB各型血漿分別10000ml、10000ml、10000ml、10000ml。A、B、O、AB各型冷沉淀為20U、20U、20U、20U。

（2）大型搶救臨床申請用血時，值班人員應立即清點庫存，立即緊急向血站申請急送血液，使所需血液庫存量為常規庫存量與2倍臨床申請用血總量的和。3.配發血特殊情況應急細則

（1）緊急輸血時，參照《急診輸血管理制度》。

（2）ABO血型或Rh血型因異常因素干擾而不能盡快鑒定出來時，可以給O型、Rh（D）陰性洗滌紅細胞、濃縮紅細胞或懸浮紅細胞應急，但需讓臨床醫生、患者或家屬簽字。（3）若Rh陰性患者緊急輸血而無同型Rh陰性血，應首先考慮供給Rh陰性O型懸浮紅細胞，如患者或家屬同意簽字后供給Rh陽性O型懸浮紅細胞。以免產生抗體。并且一次性足量輸注。

（4）抗體篩檢陰性、交叉配血不相容時：先同型供者做廣泛交叉配血，選凝集（-）者輸注。同時急送中心血站幫助同時篩選。

（5）抗體篩查陽性、交叉配血不相容時：馬上通知臨床醫生，說明情況；立即通知醫務科（或總值班）；與同型供者做廣泛篩選，同時急送中心血站幫助同時篩選。填寫“不能及時發血記錄單”，交班本上詳細記錄整個過程。二

十八、Rh（D）陰性患者輸血管理制度

1.擇期手術或平診應至少提前3天提出申請，由輸血科（血庫）向血站預約，盡可能輸Rh（D）陰性同型血液。

2.盡可能開展自身輸血或動員患者親屬互助獻血，具體按《臨床輸血技術規范》第7、8條執行。同時參照《貯存式自身輸血管理制度》。

3.患者為Rh（D）陰性且含有抗-D，必須輸注Rh（D）陰性血。

4.患者為Rh（D）陰性，未檢測到抗-D，如需要緊急輸血又無同型血，男性患者及無生育能力的婦女可輸Rh（D）陽性血，但須征得皇者家屬或監護人的簽名同意，并在《輸血治療同意書》上注明。以后需要輸血時有可能只能輸注Rh（D）陰性血。5.患者為Rh（D）陰性，未檢測到抗-D，有生育能力的婦女（包括女童），最好輸注Rh（D）陰性血。如需要緊急輸血又無同型血，征得患者家屬或監護人簽名同意后先輸注Rh（D）陽性血搶救。同時要想家屬說明如果將來生育有可能發生新生兒溶血病。盡管輸注Rh（D）陽性血后72小時內注射足夠劑量的抗-D免疫球蛋白可預防Rh同種免疫，但此藥在我國市場上難以買到。

6.盡管血小板表面無D抗原，看血小板制品中含有一定量的紅細胞（可使患者致敏），故Rh（D）陰性生育期的婦女（包括女童）應輸Rh（D）陰性血小板。緊急情況下要輸Rh（D）陽性血小板須征得患者家屬或監護人簽名同意。Rh（D）陰性男性患者和Rh（D）陰性無生育能力的婦女只要體內無抗-D，可輸Rh（D）陽性血小板。

7.Rh（D）陰性患者輸注新鮮冰凍血漿，可按ABO同型或相容輸注，Rh（D）血型可忽略。

8.Rh（D）陰性全血或紅細胞超過保存期前若沒有用于Rh（D）陰性患者，為避免血液資源浪費，可輸給Rh（D）陽性患者（要求ABO同型，交叉配血試驗相合）。

第二篇：臨床輸血管理制度

臨床輸血管理制度

為加強醫院對臨床用血工作的管理，保證臨床用血的安全、合理、效性，根據《中華人民共和國獻血法》、《最新醫療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規范》的要求，制定本制度。

一、血液供應及管理

1.輸血科必須按照師市衛生局指定的采供血機構進血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號標記的血液。

2.各臨床科室用血必須從輸血科申領。

3.輸血科必須保證血液儲存、運送符合國家有關標準和要求。全血、紅細胞的儲藏溫度應當控制在2-6℃，血小板的儲藏溫度應當控制在20-24℃；輸血科應當做好血液儲藏溫度的24小時監測記錄。儲血環境應當符合衛生學標準。

4.輸血科應與血液中心簽訂供血協議，做好用血計劃（根據我院同年期臨床手術用血量和科室常規治療用血量的三倍儲備血液），庫存血液應盡量在2周內周轉。發血按照采血日期的先后依次發出。按照紅細胞血型A、B、O、AB儲存血液的比例為3:3:3:1。

5.輸血科必須保證入庫，出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，不得私自銷毀。有關血液入庫、核對、領發等登記資料需至少保存十年。

6.輸血管理委員會負責對全院臨床科室的醫務人員進行相關的法律法規規章制度的技術培訓及考核，考核內容納入科室質量考核。

二、臨床用血流程及管理

1.臨床科室用血必須按照《臨床輸血技術規范》，嚴格掌握臨床輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指征進行綜合評估，制訂輸血治療方案，并記入患者住院病歷中。

2.臨床用血申請實行分級管理，不得越級用血。

3.臨床用血治療前，主管醫師應向患者或家屬說明輸血目的、方式及輸注同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在《輸血治療同意書》上簽名。《輸血治療同意書》歸入患者病歷。無家屬的無意識患者的緊急輸血，應報醫務部（節假日或夜間報醫院總值班）或者主管領導同意、備案并記入病歷。

4.凡需申請輸血者，臨床醫師必須在輸血前對受血者完善有關檢查，內容包括血型、血常規、ALT、乙肝五項、抗-HCV、抗-HIV 1/

2、梅毒，檢驗結果錄入病歷保存。急診輸血患者可在輸血之前留取血標本，在輸血申請單上注明留取血標本的時間及“結果未歸”字樣，待結果出來之后將報告單歸入病歷。

5.決定輸血前，應由臨床經治醫師開具交叉配血醫囑，逐項填寫《臨床輸血申請單》經上級醫師審核后，連同貼有條碼的受血者標本至少于預定輸血日期前一天送輸血科備血；凡申請少量輸血（50ml或100ml）、大量輸血（超過1600ml）、保存期短（7 天內）的血、特殊血液成分，如Rh(D)陰性血或冰凍紅細胞，至少于輸血前3天送輸血科，以便向血站預約。（急診例外）

6.輸血科工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，確認無誤后方可接收標本進行備血。

7.輸血科工作人員應對《臨床輸血申請單》進行審核，符合輸血指征和申請資質者方可按《臨床輸血申請單》備血和發血，不符合者應耐心向申請醫師解釋其理由，解釋無效仍須按醫囑執行，必要時向職能部門或主管領導匯報。

8.輸血科工作人員應嚴格按照血液交叉實驗操作規程進行交叉實驗，必要時候復查血型，并觀察全血、應無脂血、無溶血、血袋應密封，絕對無誤，方可發出。9.臨床醫務人員取血時，應認真核對受血者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型、血袋號、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗等輸血單上的各項目，確認無誤后與輸血科發血者共同簽字，方可將血液帶離輸血科。嚴禁患者及其家屬取血。血液發出后不得退回。

10.取回的血液應盡快輸用，一般取回的血液應在半小時內輸注，血液發出到輸血結束最長時間不應超過4小時，如遇特殊情況未能按時輸血的，應及時與輸血科聯系，不得自行在病區普通冰箱內貯血。輸血前將血袋內的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。

11.輸血前由兩名護士（夜間一人當班時與值班醫師）嚴格執行“三查十對”，嚴格查對輸血記錄單及血袋標簽上的各項內容，檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常，準確無誤方可實施輸血，并觀察2~3分鐘后方可離開。輸血時做到一次一人一份。

12.輸血過程應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無不良反應，如出現異常情況應按照《輸血嚴重危害控制預案》及時處理。輸血科每月5日前，將上月醫院所有臨床輸血反應情況填表報烏魯木齊市兵團血液中心。

13.輸血后應在無菌條件下封閉血袋，在2-4℃溫度下保留24小時后集中銷毀。

14.臨床醫務人員有責任開展無償獻血知識、自身輸血或親友互助獻血等的宣傳教育。術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫師負責輸血過程的醫療監護；手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術中自身血回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫師負責實施；親友互相獻血由經治醫師等對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血站或衛生行政部門批準的采血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。

15.為挽救患者生命，贏得手術及其他治療時間而必須施行的緊急輸血按照《緊急輸血處理流程》執行。

三、臨床用血評價

1.臨床輸血后，臨床醫師應通過實驗室指標、臨床表現等對輸血后療效及輸血不良反應處理進行綜合評價，并記錄入患者住院病歷中。

2.輸血管理委員會根據《最新醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》制定臨床合理用血評價指標，定期對全院臨床科室的醫務人員臨床規范、合理用血情況通過病歷檢查進行評價。評價結果由醫務處向全院公示，并按照專項病歷質量管理獎懲標準執行獎懲。

3.輸血科定期對各科室及各級醫師用血量進行統計、匯總，由醫務處進行評價并公示。

4.輸血管理委員對臨床用血評價中問題突出的個人，醫務處可提交醫院辦公會討論，限制其臨床工作或手術權限。

四、本規定由醫務處負責解釋，自公布之日起執行。

第三篇：臨床輸血管理制度

臨床輸血管理制度

為進一步規范、指導醫院科學合理用血，指導臨床醫師和輸血醫技人員嚴格掌握輸血適應癥、正確合理應用臨床輸血技術和血液保護技術，特制定臨床輸血管理制度。1.“臨床輸血管理委員會”負責臨床用血的規范管理、監督和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓，制定輸血工作計劃，具體執行工作由檢驗科負責。

2《臨床輸血技術規范》是臨床輸血管理的重要依據.３、病人輸血前應做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。４、病人輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報上級醫師或科主任審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由上級醫師或科主任核準簽字后，連同受血者血樣交檢驗科作交叉配血。

５、決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。６、嚴格執行《臨床用血審批制度》。

７、護士接到輸血申請單后，必須核對患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、病區/門急診、診斷和輸血治療同意書。貼在試管上的條形碼標簽，必須填寫患者的姓名、床號、病區。

８、抽取血型交叉配血試驗時，必須有二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執行者、核對者在輸血申請單反面簽全名。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標本。

９、血標本與輸血申請單由科室醫務人員送交檢驗科，雙方進行逐項核對。

１０、由檢驗科通知血站送血并交叉配血，配好后由檢驗科送到輸血科室。

１１、接血和發血的雙方必須共同核對患者的病區/門急診、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液有效期及交叉試驗結果，及血液外觀等，準確無誤后，雙方共同簽名。１２、輸血前由二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）按照“三查，十對”標準，嚴格查對輸血單及血袋標簽上的各項內容，同時在輸血單反面簽上輸血時間及執行者、核對者的全名。準確無誤方可輸血。

１３、取回的血應盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時輸血，應及時與檢驗科聯系，不能將血放入病區普通冰箱內。輸用前將血袋內的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。

１４、輸血時，由二名護士（夜間一人當班與值班醫生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的床號、姓名、年齡、住院號、血型等，確認與輸血單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸血，并觀察2~3分鐘后離開。

9、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續輸用不同供血者的血液時，中間應用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續輸注。

10、輸血過程中應先慢后快，在根據病情和年齡調整輸血速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：（1）減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。

（2）立即通知醫師及時檢查、治療、搶救。

（3）保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。

11、輸血完畢后，護士將輸血單貼在病史的一般檢查粘帖單上，空血袋用專用容器送回血庫保存至少一天。

７、檢驗科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。

９、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：①交叉配血不合時；②對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。１０、配血合格后，由檢驗科送血到輸血科室。輸血科室醫務人員與發血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可接收。病人的陪人和家屬、實習生不能接收血液。１１、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。

１２、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

１３、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。１４、取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

①減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

②立即通知值班醫師和檢驗科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

１５、檢驗科接到有關輸血異常情況的通知時，檢驗科醫技人員應及時趕到現場，同醫護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統計上報醫務辦。

１６、檢驗科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

臨床用血審批制度

（1）治療性輸血，要嚴格掌握輸血的適應癥，應本著科學輸血、合理用血、缺什么補什么的原則申請用血。由臨床醫師申請，科主任簽字方可供血。（2）手術患者，提倡無輸血手術或少量成分輸血。盡量動員家屬或親友？助獻血。

（3）急診急救輸血，臨床醫師可先申請400ml以下的用血，由上級醫師簽字（或補簽字）后直接交檢驗科配血；500ml—1０00ml的急救用血，要經科主任審批簽字，大于1０00ml經醫務科及業務院長批準；大于２000ml時，報醫院領導審核簽字。

（5）申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫師或科主任把關并簽字后連同受血者血標送交檢驗科配血。

第四篇：醫院護士臨床輸血操作規程

醫院護士臨床輸血操作規程

一、輸血申請

1.在確定輸血后護士應持 《輸血知情同意書》、《醫療用血申請單》、《醫院輸血申請單》到輸血科申請輸血。所有第一次輸血的病人應同時送血標本。

2.送《輸血知情同意書》時應注意醫生及病人是否簽字，是否已抽取輸血前九項，如果不是，護士應提醒醫生補全手續。

3.《醫療用血申請單》及《航天中心醫院輸血申請單》中各項應填全，尤其是血型、血常規、身份證號或出生日期、申請輸血時間等應填全。

4.當病人本次住院第二次輸血時只送《航天中心醫院輸血申請單》及血標本。

二、病人血樣采集

1.確定輸血后，護士持輸血申請單和貼好標簽的試管到病人床前，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/床號、血型和診斷，然后采集血樣。

2.標簽上的號碼（條碼）、病區、病室、姓名、應與申請單一致。

3.配血試驗用血標本必須是輸血前3天之內的。

4.由護士送申請單及血標本。

三、取血

1.護士憑《取血單》取血。

2.取血時應與輸血科工作人員共同核對：

1）發血單內容與血袋標簽內容是否一致，包括病區、床號、患者姓名、血型、病案號、血袋血型、流水號、條碼號、保存期等。

2）保存血液外觀正常，是否有破損、溶血。

3）配血試驗結果無誤。

3.在發血單及相應登記本上簽字。

4.第一次取血的新護士應在其老師的帶領指導下取血。

四、輸血

1.輸血前由兩名醫護人員核對發血單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。

2.輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、床號、血型等，確認與發血單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

3.取回的血應盡快輸用，不得自行貯存。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如須稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

4.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時中間應用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察病人有無輸血不良反應。輸注濃縮血小板時，觀察病人無不良反應后，應以病人耐受最快速度輸注。

五、輸血后

1.輸血后的血袋應放在專門的容器內至少保存1天后再放入污物袋內處理。

2.輸血完畢后，醫護人員對有輸血反應的病人應向輸血科報告，并填寫輸血不良反應回報單并反還輸血科保存。

3.疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師處理，并按相關規定做封存處理。

第五篇：醫院臨床輸血管理規程

醫院臨床輸血管理規程

（節選）

第十二條

輸血前檢查包括：

1.輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、Rh

D血型鑒定、不規則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗。

2.肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。

第十五條

建立輸血科和麻醉科等臨床用血科室的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。麻醉醫生在術前訪視患者時，應認真核查《輸血治療同意書》、輸血前檢查等備血情況，對于違反規定的應當提請患者主管醫師及時備血。手術醫師、麻醉醫生和手術室護士三方應認真執行手術安全核查制度，對術前備血進行核查，對輸血患者的血型、用血量進行核對、確認，并在《手術安全核查表》上簽名。

第十六條

決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬告知輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，雙方在《輸血治療同意書》上簽名。無家屬簽名的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。《輸血治療同意書》應歸入住院病歷或門診病歷檔案。

第十七條

嚴格執行臨床用血審核制度。經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫師核準簽名。臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，需科室主任審核簽名，經輸血科醫師會診或輸血科負責人同意，報醫務處（科）批準。輸全血和大量用血申請單由輸血科保存。

醫院應有緊急用血預案，并能得到落實。緊急用血時須征得上級醫師同意，并記入病歷，事后按照以上要求補辦手續。

第十八條

三級甲等醫院全血、成分血申請單審核合格率為100%。

第十九條

稀有血型等特殊用血申請須遵守相關規定。

第二十二條

血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。醫師應當嚴格掌握輸血適應證，根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自身輸血等，提倡互助獻血。醫院對輸血適應證應有明確的規定，并定期評價與分析用血趨勢。三級甲等醫院全血和成份輸血適應證合格率≥90%。

第二十三條

醫院應高度重視臨床輸血管理工作，建立臨床輸血前評估和輸血后效果評價制度，制定臨床醫師合理輸血的評價機制和獎懲辦法。臨床科室和輸血科應每月對醫師合理用血情況進行評價，評價結果納入科室和醫師績效考核管理，并作為醫師用血權限認定及醫師定期考核的必需內容。

第二十五條

對于符合條件的手術患者，經治醫師要動員患者進行自身輸血，雙方簽訂《自身輸血治療知情同意書》。擇期手術患者的術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫師負責輸血過程的醫療監護。符合條件的術中患者由麻醉科醫師負責實施自身輸血醫療技術，包括急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸及術中控制性低血壓等。三級醫院自身輸血率（與手術科用細胞成分血量相比）≥25%。

第四十條

輸血前由兩名醫護人員核對輸血記錄單（交叉配血報告單）及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液質量是否異常，執行雙人雙核對、雙簽名制度。

第四十一條

輸血時，由兩名醫護人員核對患者姓名、性別、年齡、住院號或門急診號、病室、床號、血型等，確認與輸血記錄單（交叉配血報告單）相符，并再次核對血液后進行輸注。

第四十二條

輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，確認靜脈通路通暢。輸血器必須具備過濾功能，符合國家相關標準，“三證”齊全，至少每12小時更換一次。

第四十三條

輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續輸注。患者無輸血（不良）反應等特殊情況，一般不得在輸血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。

第四十四條

輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應。重點監測以下幾個階段：開始輸血前；開始輸血后15分鐘以內；輸血過程中至少每小時一次；輸血結束后4小時。

第四十五條

醫院應對輸血治療病程記錄有明文規定。輸血當天相關病程記錄內容應完整詳細，至少包括輸血原因、輸注種類、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血（不良）反應以及輸血后療效評價情況等。輸血記錄單（交叉配血報告單）上應注明輸血開始和結束的時間，并有兩位輸注核對者的簽名。

第四十六條

血液輸注完畢，廢血袋按照相關規定予以處理，并記錄。

第四十七條

醫院應制定控制輸血感染的方案，并對實施情況進行記錄。制定輸血（不良）反應及其處理預案，記錄及時、規范。

第四十八條

血液輸注到患者體內之前發現血液質量問題應及時通知采供血機構的血液質量控制部門,并按照血站質量管理的相關規定處理。

第四十九條

臨床輸注過程中由于違反操作規程而發生的不良事件應通知輸血科，并報告醫院醫務部門，經調查核實，按照相關規定處理。

第五十條

疑為溶血性或細菌污染性輸血（不良）反應時，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，立即通知值班醫師和輸血科值班人員，按照《臨床輸血技術規范》要求及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

第五十一條

輸血（不良）反應發生后，臨床醫師應逐項填寫《患者輸血（不良）反應回報單》相關項目，并及時送輸血科查找原因。輸血科需進行相關實驗室檢查，填寫《患者輸血（不良）反應回報單》相關項目，并向臨床反饋意見。對懷疑輸入了可能有傳染性疾病血液的患者應有隨訪，并記錄，具體由主管職能部門監管。需要對血液進行封存保留的，輸血科應當通知提供該血液的采供血機構派員到場，封存的血液由醫療機構保管。

第五十三條

發生嚴重的溶血性或細菌污染性輸血（不良）反應時，應當由醫務部門、用血科室、輸血科和供血機構在場共同調查處理，并按照相關規定向上級衛生行政部門報告。發生輸血傳播性疾病后，按法定傳染病報告制度執行。