第一篇：住院病歷+首記+病程記錄+出院小結2

姓名:王XX

職業:民工

年齡:26歲

住址:XX

性別:女

入院時間:2012-3-18 12:00 民族:漢族

記錄日期:2012-3-18 13:00 婚姻狀況:已婚

病史提供者：患者本人

主 訴：自服“正露丸”2天

現病史：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“汕頭潮南民生醫院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現陣發性頭部、手足舞動，伴陣發視物模糊。為進一步診療轉送我院。擬“急性正露丸中毒”收住我科。患者發病以來無畏寒、發熱，無腹痛、腹脹，無腹瀉、頭暈，無胸痛、氣促，無咳嗽、咳痰，無意識障礙、大小便失禁。精神胃納一般。小便正常，服藥至今未解大便。近期體重無明顯改變。

既往史：否認肝炎史、結核史、瘧疾史，高血壓、臟病史，否認糖尿病、腦血管病、精神疾病史。無輸血病史。曾行剖腹產產下健康嬰兒，術后恢復好。否認食物、藥物過敏史。

個人史：生于XX，久居當地，無疫區、疫情、疫水接觸史，特殊地區居住史。無化學性物質、放射性物質、有毒物質接觸史，無不良嗜好，無吸煙、飲酒史。無性病冶游史。

婚育史：已婚已育，配偶子女體健。14歲 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月經規律，無異常陰道出血、流液。

家族史：父母健在。家族中無遺傳性疾病、先天性疾病病史。

體 格 檢 查

T:36.3 ℃

P:75次/分

R:22次/分

Bp:107/75 mmHg

發育正常，營養良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜正常，無皮疹、[皮下出血]、皮下結節、瘢痕，毛發分布正常，皮下無水腫，無肝掌、[蜘蛛痣]。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形、壓痛、{包塊}，無眼瞼水腫，結膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，無聽力粗試障礙，嗅覺正常，口唇無發紺，口腔粘膜正常。伸舌無偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大。頸兩側對稱，頸靜脈正常，頸動脈搏動正常，頸軟無抵抗，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺正常，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓對稱，胸骨無叩痛，乳房正常對稱。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常。叩診清音，呼吸規整，雙肺呼吸音清晰，雙側肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心前區無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區無叩擊痛，腎區無叩擊痛，叩鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/分。肛門生殖器未查。脊柱正常生理彎曲。四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關節正常。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側肱二、三頭肌腱反射正常，雙側膝、跟腱反射正常，雙側Babinski征陰性。雙側Kernig征陰性。

輔助檢查：

暫缺

初步診斷

急性正露丸中毒

最后診斷

急性正露丸中毒

2012-03-18 12:15

首 次 病 程 記 錄

患者王XX，女，26歲，因：“自服“正露丸”2天”于2012-03-18 11:56入院。

(一)病例特點：

1、年輕女性，急性起病。否認肝炎史、結核史、瘧疾史，高血壓、臟病史，否認糖尿病、腦血管病、精神疾病史。無輸血病史。曾行剖腹產產下健康嬰兒，術后恢復好。否認食物、藥物過敏史。

2、病史：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“XXXX民生醫院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現陣發性頭部、手足舞動，伴陣發視物模糊。為進一步診療轉送我院。擬“急性正露丸中毒”收住我科。患者發病以來無畏寒、發熱，無腹痛、腹脹，無腹瀉、頭暈，無胸痛、氣促，無咳嗽、咳痰，無意識障礙、大小便失禁。精神胃納一般。小便正常，服藥至今未解大便。近期體重無明顯改變。

3、入院體檢：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。對答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、無皮疹、無皮下出血點。全身淺表淋巴結未捫及腫大。顱神經檢查（-），心肺腹（-）。雙下肢無水腫。

4、輔助檢查：暫缺

（二）診斷依據及鑒別診斷：

1、診斷為

急性正露丸中毒

診斷依據：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“汕頭潮南民生醫院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現陣發性頭部、手足舞動，伴陣發視物模糊。

2、鑒別診斷：原發性癲癇發作：支持點：今日出現陣發性頭部、手足舞動，伴陣發視物模糊。不支持點：無癲癇發作病史，有服藥史，無意識障礙，神經系統查體（-）。結論：可能性小，必要時腦電圖、頭顱CT檢查協助鑒別。

（三）診療計劃：

1、完善常規、生化等相關檢查。

2、予導瀉、補液、利尿、對癥等處理。

2012-03-19 10:23

XXX副主任醫師查房

今日XXX副主任醫師查房，患者入院后經導瀉處理后排出黑色藥丸混著大便。無反復發作頭顱、手腳抖動。無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，無胸悶、心悸。覺乏力。查體同前。結合患者服藥史、癥狀、體征，急性正露丸中毒診斷明確。目前患者病情好轉，予停多功能監護、改二級護理。加強制酸、補液、利尿、抗驚厥處理。密觀，視病情結合輔助檢查結果調整進一步診療方案。

2012-03-20 21:52

XX主治醫師查房

患者神志清，精神疲，無畏寒，無發熱，無咳嗽，無咳痰，無惡心，無嘔吐，無胸悶，無胸痛，無腹痛，無腹瀉，情緒波動大，不愿與家屬交流。查體：BP:105/70mmHg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音4次/分，移動性濁音陰性。血紅蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性細胞比率:68.50%;白細胞:6.64×10^9/L總膽紅素:9.36umol/L;血清鐵:6.40umol/L;高密度脂蛋白:1.64mmol/L;谷丙轉氨酶:6.90U/L;谷草轉氨酶:8.80U/L。XX主治醫師查房指示：患者服藥史明確，目前肝腎功能未見明顯異常，注意呼吸循環抑制，治療主要予補液，利尿，導瀉，防治多器官功能損害，對癥支持處理。續觀。

鐘志旭

2012-03-21 22:37

XX主治醫師查房

患者精神較前好，無畏寒，無發熱，無煩躁，無抽搐，無手足顫動不止，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無腹痛，無腹瀉，飲食、睡眠可。查體：BP:103/67mmHg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，兩下肢無水腫。病情較前有好轉，患者及家屬強烈要求出院，予辦理。

出院小結

入院時間：2012-03-18

出院時間：2012-03-22

住院天數： 4 天 入院診斷：急性正露丸中毒

入院時情況：因“自服“正露丸”2天”入院。查體：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。對答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、無皮疹、無皮下出血點。全身淺表淋巴結未捫及腫大。顱神經檢查（-），心肺腹（-）。雙下肢無水腫。

住院治療經過：1.完善相關檢查，血常規：血紅蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性細胞比率:68.50%;白細胞:6.64×10^9/L。大生化：總蛋白:56.30g/L;白蛋白:37.30g/L;總膽紅素:9.36umol/L;谷丙轉氨酶:6.90U/L;谷草轉氨酶:8.80U/L。B超示：右肝內稍高回聲區考慮小血管瘤。

2.予利尿、導瀉，護胃，護肝，補液對癥支持治療。出院診斷：急性正露丸中毒

并發癥：

無

后遺癥： 無

治療結果：痊愈

√

好轉

無變化

惡化

死亡

未治療

轉院

自動出院

出院時情況： 患者精神較前好，無畏寒，無發熱，無煩躁，無抽搐，無手足顫動不止，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無腹痛，無腹瀉，飲食、睡眠可。查體：BP:103/67mmHg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，兩下肢無水腫。病情較前有好轉，患者及家屬強烈要求出院，予辦理。

出院醫囑：

1、注意飲食、休息；

2、疏導情緒；

3、不適隨診。

主治醫師簽名：

住院醫師簽名：鐘志旭

第二篇：2013住院(出院)病歷排列順序要求

義烏普濟骨傷科醫院

關于運行（出院）病歷排列順序要求

為更好規范住院患者文書書寫及查閱，按照衛生部2010頒發的《病歷書寫基本規范》要求，請臨床醫師及護士統一按下列內容與排序對病歷進行排序：

一、運行病歷排序（按以下順序排）

（一）體溫單(逆序)

（二）長期醫囑單(逆序)

（三）臨時醫囑單(逆序)

（四）入院記錄（再入院或多次入院記錄）【患者入院后24小時內完成】

（五）連續病程記錄(按日期先后順序排)： 首次病程記錄【在患者入院8小時內完成】 日常病程記錄

上級醫師查房記錄【主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成】 術前小結【所有手術】

術前討論記錄【患者病情較重或二級以上手術】 術后首次病程記錄【術后即時完成】

搶救記錄【即時記錄或在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明】 特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄

血糖記錄單【合并糖尿病患者】 血循環觀察記錄單【手足外科】

有創診療操作記錄【胸穿、腹穿、腰穿、經外周置入的中心靜脈導管、深靜脈置管

術、氣管插管和機械通氣、氣管切開術】

醫患溝通談話記錄【表格沒有談話日期和具體時間，應在入院72小時內完成】 疑難病例討論記錄

轉出（入）記錄【專科病人】

階段小結【由經治醫師每月所作病情及診療情況總結】 交（接）班記錄【交班記錄在交班前由交班醫師完成；接班記錄由接班醫師于接班后24小時內完成】

（六）其它記錄：

手術記錄【術后即時完成】 植入醫療器械使用登記表 麻醉記錄【即時完成】 麻醉前（后）訪視記錄 手術風險評估表 手術安全核查記錄

手術患者術前準備項目與接送交接單 手術用物清點記錄 術后24小時談話記錄

會診記錄：會診申請單(院內、院外專家)(逆序)。

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術同意書（手術患者）

住院病人使用植入物協議書【內容沒有風險提示，應該更換】 ※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協議書】 麻醉同意書（手術患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應單（順序）（輸血患者）

有創診療操作知情同意書【胸穿、腹穿、腰穿、經外周置入的中心靜脈導管、深靜脈置管術、氣管插管和機械通氣、氣管切開術】

病危（病重）通知書

入住重癥監護病房（ICU）知情同意書【ICU患者使用】

中心靜脈置管和血流動力學監測知情同意書【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意書【ICU患者使用】 □其他知情同意書：

重大（特殊）手術審批單【病情特殊危重及四級以上手術】 手術中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

使用自費藥品和醫用耗材告知同意書【醫保】 醫保特殊檢查、特殊治療審批表【醫保】 醫保病人使用醫保限制類藥品審批表【醫保】

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單

2、醫學影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監護記錄

4、護理病歷(順序)

5、住院病人病情評估表

6、入院宣教【住院病人須知】

7、住院病人外出請假單

（十）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書【患者住院期間“知情同意”對象的選擇】

2、患者授權委托書

3、拒絕或放棄醫學治療告知書

4、自動出院或轉院告知書

5、尸體解剖告知書

6、勸阻住院患者外出告知書

（十一）其他（按以下順序排）：

1、門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

2、病歷首頁

3、住院病歷質量評定表

4、入院證

5、醫保或工傷社保相關文書：(順序)住院承諾書【醫保】

醫保身份核查表【醫院出具】

工傷事故首診轉診醫療報告表【工傷單位出具】 工傷醫療告知書【工傷單位出具】

工傷舊傷復發治療申請表【工傷單位出具】 轉診轉院申請審批表【轉診單位出具】

二、轉科病歷

轉出科的轉出記錄、入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉入科轉入記錄、病程記錄、手術記錄等各項記錄之后。其他各項按住院運行病歷排列。

三、出院病歷排序

（一）病案首頁

（二）入院證

（三）出院記錄【在患者出院后24小時內完成】

死亡記錄

24小時內入出院記錄 24小時入院死亡記錄

（四）入院記錄

（五）病程記錄（按日期順序排列）： 首次病程記錄 日常病程記錄 上級醫師查房記錄 術前小結 術前討論記錄 術后首次病程記錄 搶救記錄

特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄 血糖記錄單

血循環觀察記錄單 有創診療操作記錄 疑難病例討論記錄 轉出（入）記錄 階段小結

交（接）班記錄

（六）其它記錄： 手術記錄

植入醫療器械使用登記表 麻醉記錄

麻醉前（后）訪視記錄 手術風險評估表 手術安全核查記錄 手術用物清點記錄

會診記錄：會診申請單(院內、院外專家)(順序)。死亡病歷討論記錄

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術同意書（手術患者）住院病人使用植入物協議書

※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協議書】 麻醉同意書（手術患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應單（順序）（輸血患者）有創診療操作知情同意書 重大（特殊）手術審批單

手術中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

入住重癥監護病房（ICU）知情同意書

中心靜脈置管和血流動力學監測知情同意書 ICU患者使用一次性物品知情同意書

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單。

2、醫學影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）醫囑單（順序排）： 長期醫囑單

臨時醫囑單

（十）體溫單(按日期順序)

（十一）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監護記錄

（十二）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書

2、患者授權委托書

3、醫患溝通談話記錄

4、術后24小時談話記錄

5、病危（病重）通知書

6、住院病人外出請假單

7、陪護安全告知書

8、入院宣教【住院病人須知】

9、自動出院或轉院告知書

10、拒絕或放棄醫學治療告知書

11、勸阻住院患者外出告知書

12、尸體解剖告知書

(順序)

1、住院承諾書【醫保】

2、醫保身份核查表【醫院出具】

3、使用自費藥品和醫用耗材告知同意書【醫保】

4、醫保特殊檢查、特殊治療審批表【醫保】

5、醫保病人使用醫保限制類藥品審批表【醫保】

6、工傷事故首診轉診醫療報告表【工傷單位出具】

7、工傷醫療告知書【工傷單位出具】

8、工傷舊傷復發治療申請表【工傷單位出具】

9、轉診轉院申請審批表【轉診單位出具】

】 義烏普濟骨傷科醫院2013-5-1

（十三）醫保或工傷社保相關文書：

（十四）門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

（十五）住院病歷質量評定表（十六）收費清單【或填寫病歷首頁“住院費用”

醫務部

第三篇：病歷及日常病程記錄的書寫要求

一、病歷的書寫要求

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

病歷的類型

（一）按種類：分為門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。

（二）按時間：分為運行病歷和出院病歷。病歷的組成

（一）門（急）診病歷的組成

1、病歷首頁（手冊封面）

2、病歷記錄

3、化驗單（檢驗報告）

4、醫學影像檢查資料等。

（二）住院病歷的組成

1、住院病案首頁

2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄）。

3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。

4、知情同意書：包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，5、醫囑單：分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

6、體溫單

7、輔助檢查報告單：包括檢驗報告單、醫學影像檢查報告單、病理報告單等各種檢查報告。

病歷書寫基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

門（急）診初診病歷記錄格式

就診時間、科別、主訴： 現病史： 既往史： 陽性體征：

必要的陰性體征和輔助檢查結果： 診斷：

治療意見： 醫師簽名

入院記錄書寫要求及格式

入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

一、入院記錄的要求及內容

（一）患者一般情況：

（二）主訴：

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（注意：1，主訴應圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超過20個字，能導出第一診斷。

2，主訴一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果代替。但在一些特殊特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫學影像檢查異常結果也可作為主訴。

3，主訴癥狀多于一項時，應按發生時間先后順序分別列出，一般不超過3個。）

（三）現病史：

現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，接受檢查與治療的詳細經過及效果。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6、與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（書寫現病史時應注意：

1、現病史描寫的內容要與主訴相符。

2、書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發展和演變。

3、凡與現病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。）

（四）既往史

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。實習醫師書寫要加上各大系統回顧。

（書寫既往史時應注意：

1．與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現病史后予以記錄。

2、應記錄心、腦、腎、肺等重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的。）

（五）個人史，婚育史、月經史、家族史 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。尤其應詳細記錄與診治相關的個人史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員。

（六）體格檢查

體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括

體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況

專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

外科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專科需寫專科情況，主要記錄與本專科有關的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見專科情況”。專科檢查情況應全面，應詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。

（八）輔助檢查

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查編號。

輔助檢查包括血、尿、糞和其他化驗檢查，如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。

（九）初步診斷

初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（書寫診斷時，病名要規范，書寫要標準。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發的、他科的疾病寫在后面；并發癥列于有關疾病之后，伴發癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。

診斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時診斷，如發熱原因待診、腹瀉原因待診、血尿原因待診等，并應在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發熱原因待查，腸結核？”）

（十）醫師簽名

入院記錄由經治醫師（執業醫師）書寫簽名

二、日常病程記錄書寫要求

（一）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。

（二）對病情穩定的患者，至少3天（隔2天）記錄一次病程記錄。病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少2次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院當天應有病程記錄。

記錄的內容包括: 1.病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現，分析發生變化的原因；有無并發癥及其發生的可能原因。

2、重要的輔助檢查結果及臨床意義：對重要的輔助檢查的結果應分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結果，要及時進行記錄和結果分析，并記錄針對檢查結果所采取的相應處理措施。

3、重要醫囑的更改及其理由，診療措施及效果，診治工作的進展情況。

4、記錄各種診療操作的詳細過程；有無反應及并發癥。

5、上級醫師查房意見，要體現三級醫師查房。分析患者病情變化可能的原因及處理意見。對原診斷的修改診療方案的修改、補充及其依據等。

6、各種形式的會診意見

7、病例討論記錄

8、患者情緒、心理狀態、飲食、睡眠、大小便等情況。

9、告知患者及其近親屬的重要事項及患方的意愿等。

10、階段小結

（病程記錄應根據每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現、觀察要點與治療計劃。應重點突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預見，診療有計劃，切忌記流水帳。）

第四篇：類風濕性關節炎入院記錄病程記錄出院記錄

HK 縣一級醫院 入院記錄

姓名：崔 HL

出生地：HK 縣 DL 鄉 WS 村十三組 性別：男

民族：漢 年齡：45 歲

入院日期：2019 年 5 月 21 日 9：30 婚姻：已婚

記錄日期：2019 年 5 月 21 日 9：30 職業：農民

病史陳述者：本人 工作單位：無

住址: HK 縣 DL 鄉 WS 村十三組

主訴；膝關節腫痛約一天。

現病史：患者自訴無明顯誘因下膝關節腫脹疼痛，活動后疼痛加重。于今日上午來我院就診，入院時癥見：膝關節腫脹疼痛，活動受限，不能下地行走，動則疼痛加劇，納食睡眠差，二便平。

既往史：既往有膝關節骨性關節炎病史，否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，無高血壓糖尿病、心臟病、腎病等病患。無外傷手術及輸血史，否認有藥物食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：出生于本地，在家務農，未到過疫區，無“疫水” 接觸史及疫區居住史，無放射性物質接觸史，無其它不良嗜好。

婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻關系和諧。配偶及其子男均健康。

家族史：否認有“高血壓、糖尿病”等家族性遺傳性疾病史。

體格檢查

體溫：

36.2℃

脈搏：86 次/分

呼吸：18 次/分

血壓：

117/83mmHg

發育正常，營養中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被動體位，抬入病房，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱大小形態正常，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道通暢無分泌物，鼻外形無異常，兩側鼻腔通暢，無異常分泌物，口唇無紫紺，咽后壁無充血，雙側扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩側胸廓對稱無畸形，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心前區無隆起，左鎖骨中線與第五肋交界處內側約 0.5 公分可觸及心尖搏動，心率 86 次/分，律齊，心尖及各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹平軟，全腹無壓痛和反跳痛及腹肌緊張，肝脾無腫大，肋下未觸及，腸鳴音活動尚可，約 3-4 次/分，脊柱雙上肢右下肢無畸形（左下肢除外），關節活動自如（左下肢除外），肛門外生殖器未檢，神經系統檢查，生理反射存在，病理反 射未引出。

專科情況：膝關節腫痛伴活動受限，有關節炎病史，查體：膝關節局部腫脹，膝關節周圍有壓痛，關節活動彈響及磨擦音，浮臏試驗（+），輔助檢查：血常規：WBC10.5× 10 9/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。類風濕因子（+），X 線攝片示左膝關節退行性病變，入院診斷：類風濕性關節炎

記錄醫師：

周 JH

HK 縣一級醫院 病程記錄 姓名：崔 HL

科別：骨傷

病室：二

床位號：1

住院號：2019-262

2019 年 5 月 21 日

9：30AM

患者崔 HL，男，45 歲，已婚，HK 縣 DL 鄉 WS 村，因膝關節腫痛約一天而入院，患者自訴無明顯誘因下膝關節腫脹疼痛，活動后疼痛加重。于今日上午來我院就診，入院時癥見：膝關節腫脹疼痛，活動受限，不能下地行走，動則疼痛加劇，納食睡眠差，二便平。既往有骨性關節炎病史。入院時查體：膝關節局部腫脹，膝關節局部有壓痛，浮臏試驗（+），T：36.2℃ P：68 次/分 R：18 次/分 BP：1102/63mmHg，發育正常，營養中等，神志清楚，心肺（—），腹平軟，全腹無壓痛反跳痛及腹肌緊張，肝脾（—）腸鳴音活動尚可，約3—4 次/分，脊柱雙上肢右下肢無畸形（左下肢除外），關節活動自如（左下肢除外），肛門外生殖器未檢，神經系統檢查：生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規,WBC10.5× 109/L。N 0.9，抗“O”>500mmol/L,血沉46mm/lh,，類風濕因子（+），X 線攝片示膝關節退行性病變，初步診斷：類風濕性關節炎

診斷依據：1、病史；有明顯的外傷及關節炎病史。

2、癥狀：左膝關節腫脹疼痛伴關節活動受限，3、體征：膝關節局部腫脹，膝關節周圍有壓痛，關節活動彈響及磨擦音，浮臏試驗（+），

4、輔助檢查：血常規：WBC10.5× 109/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。類風濕因子（+），X 線攝片示左膝關節退行性病變，鑒別診斷：診斷明確，無須鑒別，診療計劃：1、完善入院的各項檢查。

2、膝關節腔穿刺抽取積液。

3、西藥抗炎抗感染，止痛，改善微循環。

4、中藥活血化瘀，消腫止痛。

醫師簽名：段 LL

2019 年 5 月 22 日

8:30/AM

患者入院癥見：膝關節腫脹疼痛，活動受限，不能下地行走，動則疼痛加劇，查體：膝關節局部腫脹，膝關節周圍有壓痛，關節活動彈響及磨擦音，浮臏試驗（+），輔助檢查：血常規：WBC10.5× 109/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。類風濕因子（+），X 線攝片示左膝關節退行性病變，診斷明確，按診療計劃不變。

醫師簽名：段 LL

2019 年 5 月 25 日

8：3

患者一般情況良好，訴膝關節腫痛消失，活動范圍加大，可下地行走，查體：左膝關節腫脹已消退，膝關節周圍無壓痛，活動無彈響，浮髕試驗（—）。同意今日出院，囑其出院后，注意休息，膝關節保曖，避免長時間步行，作膝關節屈伸活動，繼續服藥。有情況隨診。

醫師簽名：段 LL

HK 縣一級醫院 出院記錄

姓名：崔 HL

性別：男

年齡：45 歲

科別：骨傷科

床號：1

住院號：2019-262

入院日期：2019 年 5 月 21 號

出院日期；2019 年 5 月 25 日

住院 5 天

入院情況（簡要病史、體格檢查及主要輔助檢查）：

患者因膝關節腫痛約一天而入院。入院時查體：T：36.2℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：115/73mmHg。膝關節局部腫脹，膝關節周圍有壓痛，關節活動彈響及磨擦音，浮臏試驗（+），輔助檢查：血常規：WBC3.5×109/L，N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。尿常規 500leu/uL 類風濕因子（+）

入院診斷：類風濕關節炎

診療經過（包括手術日期和手術名稱）：完善各項相關檢查。

2、膝關節腔穿刺抽取積液。

3、西藥抗炎抗感染，止痛，改善微循環。

4、中藥活血化瘀，消腫止痛。

出院診斷：類風濕關節炎

出院時情況：患者一般情況良好，訴左膝關節腫痛消失。活動范圍加大，可下地行走，查體：左膝關節腫脹已消退，膝關節周圍無壓痛，活動無彈響，浮髕試驗（—）。

出院醫囑：1、注意休息，避免長時間步行，作膝關節屈伸活動。

2、繼續服藥，膝關節防寒保暖。

3，隨診。

上級醫師簽名：周 JH

經治醫師簽名：周 JH

2019 年 5 月 25 日

2019 年 5 月 25 日

第五篇：中醫首次病程記錄病歷單

北斗溪鄉衛生院病歷單

.姓名：劉興晰

性別：男

科室：內科

年齡：58歲

首次病程記錄

2012年7月18日

10:30

患者劉興晰，男，58歲，主因“頸肩部疼痛一年，伴頭昏頭痛手麻1月”于2012年7月18 日10:30由門診以“項痹.頸椎病”收住入院。一> 病例特點：

1：患者中老年男性，58歲，慢性起病

2：主要臨床表現：患者頸肩部疼痛，以頭后部和雙肩部最明顯，前屈后仰活動輕微受限，頭昏頭痛，無明顯嘔吐，右手指指端麻木。

3：既往體質一般，無藥物食物過敏史。

4：體格檢查：

T：35.8 ℃

R;20次/分

P: 74次/分

BP100/75mmHg

慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自動體位;全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，雙瞳孔等大等圓，唇紅潤，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心率74次/分，心尖搏動在正常位置，腹平軟，無胃腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，頸4—頸7棘突旁壓痛（+），雙肩井.鳳池.天宗穴壓痛明顯（+），頸部前后活動受限，舌白，苔厚，脈沉短。

5：輔助檢查：暫缺 二> 診斷依據

中醫診斷依據：患者以頸肩部疼痛，頭昏頭痛手麻為主癥，故可診斷為項痹，患者平素勞累過度，又加之最近天氣潮濕，易受濕氣侵襲，濕主著重，濕氣留于肌表，故頸肩部疼痛，濕留上焦，清竅不揚，故頭昏頭痛，濕客于經絡，經絡不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脈沉短。為氣血不通，濕阻經絡之征象。

西醫診斷依據：

1：頸肩部疼痛，頭昏頭痛手指麻木

2：無其他身體器質性病變和其他外傷史

3：相關體格檢查 三>：鑒別診斷：

中醫鑒別診斷：與痿病相鑒別，其鑒別的要點是看有無疼痛。痿病以肌肉軟弱無力或萎縮為臨床特征，并無疼痛，因肌肉軟弱無力而行動艱難，甚至癱軟于床榻；項痹以頸肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木為臨床特征，因疼痛而行動受限，但不至癱瘓。

西醫鑒別診斷：與腦動脈硬化相鑒別，腦動脈硬化多數由于長時間工作引起的動脈痙攣硬化，有頭昏頭痛，但是大部分沒有頸椎的疼痛和手指麻木，通過CT檢查，可以排除診斷 四>: 初步診斷：

中醫診斷：項痹-----濕阻經絡

西醫診斷：1頸肩綜合征頸椎病 五>：診療計劃

1：中醫內科護理常規

2：二級護理

3：清淡飲食

4：中醫治則：祛風除濕，舒筋活絡

方劑：自擬方為主

：針灸.穴位注射.火罐等中醫適宜技術應用

6：積極予以活血.改善微循環.輸液等對癥處理

7：根據病情隨時調整治療方案

醫師簽名：