第一篇：WS_T 500.53-2016_電子病歷共享文檔規范 第53部分：出院小結

WS/T 500.53-2016 電子病歷共享文檔規范 第53部分：出院小結

基本信息

【英文名稱】Specification for sharing document of electronic medical record―Part 53:Discharged brief 【標準狀態】現行 【全文語種】中文簡體 【發布日期】2016/8/23 【實施日期】2017/2/1 【修訂日期】2016/8/23 【中國標準分類號】C01 【國際標準分類號】11.020

關聯標準

【代替標準】暫無 【被代替標準】暫無

【引用標準】WS/T 482

適用范圍&文摘

WS/T 500的本部分規定了出院小結的文檔模板以及對文檔頭和文檔體的一系列約束。本部分適用于電子病歷中的出院小結的規范采集、傳輸、存儲、共享交換以及信息系統的開發應用。

第二篇：電子病歷書寫規范

電子使用電子病歷的醫師必須同時具備以下條件：

1． 書寫醫師資質

⑴在本院臨床工作3年以上；

⑵能夠熟練掌握病歷書寫規范，完成200份眼科住院病病歷。其中甲級病案率≥90%； ⑶能夠熟練掌握計算機操作，計算機操作等級考試合格。

? 病具備以上條件者，經本人申請、科室主任推薦、醫教科批準，計算機中心備案、授予

密碼獲得書寫電子病歷的資格。

? 未經批準任何人員不得使用計算機，更不得隨意修改計算機設置。

2． 書寫規范

1）書寫電子病歷的各級醫師，必須嚴格遵守衛生部、省衛生廳和《山西省眼科醫院眼科病歷書寫細則》相關要求。在電子病歷格式、項目的引導下如實記錄的有關內容。眼科各項記錄應具有科學性、準確性，不得隨意“復制”、“粘貼”，影響病歷的真實性。如男性患者出現月經史等問題時，應視為重大錯誤。

2）患者入院后應按規定時間完成入院病歷（入院后24小時內）、首次病程記錄（入院后8小時內）。主治醫師首次查房應于患者入院48小時內完成。對病危患者應根據病情變化隨時書寫病程。手術前應完成術前小結、手術同意書、醫患談話記錄、病情告知書等項目，并打印成文書、醫師患者及家屬簽名。

3）電子病歷應依據省衛生廳 2003 年《病歷書寫規范》記錄上級醫師查房有關內容，上級醫師應及時審閱、修改。病程記錄滿頁時隨時打印成文書、簽名。病歷中無上級醫師查房有關內容，為不合格病歷。患者出院后應在24小時內完成出院記錄、打印成文書，簽名，回歸病案室。

3．電子病歷醫持簽名規定

⑴電子病歷打印后書寫醫師應認真核實，用藍黑墨水鋼筆或黑色簽字筆簽名。上級醫生應再次認真檢查后，在其前簽名。

⑵簽名的最后一個字應與頁面的最后一個字對齊。

4電子病歷及網絡管理

（1）電子病歷只有主管醫師及其上級醫師有權書寫和查看，院領導及醫教科有監督和檢查權，無書寫修改權。未經批準任何人員（包括計算機中心工作人員）不得私自查看、打印病歷或以其它手段泄露病歷資料。

2）電子病歷的書寫時間由計算機網絡自動生成。主管醫師因特殊情況無法及時書寫電子病歷時，上級醫師須按時代替其書寫。科主任應及時檢查電子病歷的書寫情況。

3）醫院對電子病歷的管理實行三級監控，即：醫院（病案質量管理委員會）、醫教科、科室質控小組。醫院和科室設置專（兼）職病歷質控人員，具體負責檢查工作病歷的書寫和質量，發現問題及時改正。

4）上級醫師應及時檢查、修改主管醫師書寫的病歷。科室病歷質量專（兼）職人員對全科病歷的檢查每周不得少于兩次。

5）醫教科每周至少應抽查一次工作病案，發現問題及時糾正，并于每月第一周將上月病案質量檢查情況匯成簡報，向院領導和全院相關科室通報。每季度召開一次醫院病案質量管理委員會研究討論病歷質量問題，提出改進意見。

6）電子病歷錄入完成后一經確認，任何人員（包括程序管理人員）都無權對內容進行改動。任何人員未經批準不得以任何技術手段對數據庫進行修改。網絡服務器能自動生成事件日志，以便能夠追蹤數據庫操作事件。

7）計算機中心網絡管理員須每周對服務器時間進行一次核對，以確保網絡時間的準確

與真實。并做好電子病歷資料的備份，以確保數據庫的安全。

8）電子病歷操作者在程序運行中發現或懷疑有病毒感染跡象時，應立即停止工作，報告計算機中心及醫教科，待接到醫教科網絡安全的通知后方可繼續工作。若遇病毒日，計算機中心須采取有效措施防止系統被感染以確保資料安全。

9）復印病歷者必須按《山西省眼科醫院臨床病歷管理規定》及《山西省眼科醫院關于復印（復制）病歷資料的規定》，在醫教科辦理相關手續并由醫教科指定地點復印并加蓋公章后方生效。任何個人或科室不得私自給患者復印或復制病歷。

第三篇：電子病歷管理規范

三和醫院電子病歷管理規范

1、醫院由病案室設專人管理電子病歷，具體負責本機構門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。

2、電子病歷系統應當保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。

3、患者診療活動過程中產生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。

4、門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。

5、住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由病案室統一管理。

6、歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。

7、電子病歷數據應當保存備份，并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。

8、設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

9、醫療機構應當受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；

（4）患者授權委托的保險機構。

10、病案室工作人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：

（1）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；

（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（5）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行；

（6）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

11、公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明后如實提供。

12、病案室可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照《醫療機構病歷管理規定》執行。

13、病案室醫療機構受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后方予提供。

14、復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，病案室應當在電子病歷紙質版本上加蓋證明印記。

15、發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由病案室保管。

第四篇：出院病歷排序

出院病歷排序

1、住院病歷首頁

2、住院證

3、入院記錄

4、病程記錄（按日期先后順序排）

5、術前討論記錄

6、手術同意書

7、術前小結

8、麻醉同意書

9、麻醉術前訪視記錄

10、手術安全核查記錄

11、手術風險評估表

12、手術清點記錄

13、麻醉記錄

14、手術記錄

15、分娩記錄單

16、麻醉術后訪視記錄

17、術后病程記錄（按日期先后順序排）

18、出院記錄或死亡記錄

19、疑難危重討論記錄、搶救記錄 20、死亡病歷討論記錄

21、輸血治療知情同意書

22、特殊檢查（特殊治療）同意書

23、其他醫療談話記錄（化療、早產兒用氧、分娩鎮痛、風險告知、授權委托、醫保、非醫保收費）

24、會診記錄

25、病危（重）通知書

26、病理資料

27、輔助檢查報告單

28、醫學影像檢查資料

29、體溫單（按日期先后順序排）30、長期醫囑（按日期先后順序排）

31、臨時醫囑（按日期先后順序排）

32、護理記錄單或病重（病危）患者護理記錄（順序）

33、評分表

第五篇：出院病歷排序

出院病歷排序 病案首頁、入院通知單、入院記錄 病程記錄（順序排列）

1.首次病程錄、日常病程記錄、上級醫師查房錄、疑難病例討論、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創操作記錄、會診記錄、術前討論記錄、術前小結 2.手術同意書、植入性材料選擇知情同意書、貴重藥品、材料選擇知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、手術清點單、手術護理記錄單、麻醉記錄單、手術記錄單、植入醫療器械登記表、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄

3.出院小結、死亡小結、死亡病例討論

入院告知及委托書(附上患者及委托人的身份證復印件）、病情評估及知情談話記錄；輸血治療同意書、輸血記錄單、病員輸血過程監測表；特殊檢查（治療）同意書

會診單、病危（重）通知單

檢查報告單：1.化驗單；2.病理報告單；3.常規心電圖、動態心電圖、動態血壓等；4.醫學影像報告單

十二、體溫單（順序排列）

十三、長期醫囑單（順序排列）

十四、臨時醫囑單（順序排列）

十五、病重患者護理記錄單

十六、護理評估單

注：由于內科患者無手術，故病程記錄只需要按順序排列，不必參照2-14；

住院病歷排序

1、體溫單

2、醫囑單

3、入院記錄（24小時內完成）

4、病程記錄（按時間先后排序）

5、術前討論、小結

6、手術同意書（植入性材料選擇知情同意書）

7、麻醉同意書

8、麻醉術前訪視記錄

9、手術安全核查記錄

10、手術清點記錄、手術護理記錄單

11、麻醉記錄

12、手術記錄

13、植入醫療器械登記表

14、麻醉術后訪視記錄

15、術后病程記錄

16、病重（病危）患者護理記錄

17、出院小結或死亡小結、死亡討論記錄

18、入院告知及委托書

19、輸血治療知情同意書

20、特殊檢查（特殊治療）同意書

21、會診記錄

22、病危（重）通知書

23、病理資料

24、輔助檢查報告單

25、醫學影像檢查資料

26、護理評估單

死亡證明單：粘貼于死亡小結之后。

病危/重通知書（三聯單中綠色的一聯）：粘貼于告病危長期醫囑的背面。

備注：以上規定自2016年4月21日起施行，請醫護人員嚴格執行。

上海藍十字腦科醫院醫務科 2016年4月21日