第一篇：中山市住院生育醫療費用定點醫院聯網結算須知

中山市住院生育醫療費用定點醫院聯網結算須知

錄入時間：2013-07-01

為方便參保人報銷生育醫療費用待遇，從2013年7月1日起，我市實施市內定點醫療機構住院生育醫療費用報銷待遇直接刷卡聯網結算。

一、辦理條件

㈠符合計劃生育政策的女性參保人，生育前一個月正常繳納基本醫療保險費，且在排胎或新生兒出生之日，已連續繳納基本醫療保險費滿6個月以上（含本數）㈡在預產期前一個月內到本市戶籍地或本市居住地所屬鎮區計生行政部門申請開具《中山市基本醫療保險生育醫療待遇申領人計劃生育證明》（以下簡稱《計生證明》）。

二、所需資料

參保人提供本人社會保障卡、身份證及《計生證明》。

三、辦理流程

㈠參保人住院時需憑社會保障卡或身份證（均為原件）辦理入院登記手續。㈡出院時提供社會保障卡、身份證及《計生證明》（均為原件）結算住院醫療費用。

1.如住院醫療費用高于生育醫療費用報銷待遇定額標準的，結算時高出定額標準的費用由參保人支付（暫不能使用醫療個賬支付）；

2.如住院醫療費用低于生育醫療費用報銷待遇定額標準的，定額標準與醫療費用的差額部分由參保人（或代辦人）到其參保地或戶籍地所在轄區的人社分局申領。

三、注意事項

㈠參保人應在結算時認真核對結算單的生育類型及報銷金額是否準確。

㈡自排胎或新生兒出生之日起計，12個月內可辦理生育醫療待遇申領，逾期不予受理。

㈢出院前因未辦理、損壞或丟失等原因暫未能及時出示《計生證明》及社會保障卡的，參保人可先交足額押金，后憑領到（或補辦）的《計生證明》或社會保障卡辦理結算手續。

㈣如參保人可享受生育醫療費用報銷待遇且資料齊全，但因故不能在醫院進行聯網結算的，亦可到其參保地或戶籍地所在轄區的人社分局申領待遇。

㈤在人社分局申領生育醫療待遇或生育醫療待遇差額時所需資料：收費收據、《計生證明》（或《中山市社會醫療保險住院費用結算單》）、出院小結、身份證（如代辦還需代辦人身份證）及本人中山本地六大銀行通存通兌活期存折或有參保人本人簽名的借記卡（均為原件復印件）。

㈥生育合并疾病的，先在醫療機構用社保卡直接刷卡結算生育醫療費用，其他有關疾病的醫療費用再到我市社會保險基金管理局申請報銷。

㈦申領《計生證明》的地點為居住地所屬轄區計劃生育行政部門。需攜本人身份證、結婚證、計劃生育服務證、流動人口婚育證明、圍產手冊（或醫院出具的預產期證明）等資料辦理相關手續，詳情請咨詢本市居住地所屬轄區計劃生育行政部門。

四、生育醫療費用報銷待遇

l符合申領條件、繳費滿一年以上的，按以下定額標準由基本醫療保險基金支付生育醫療費用：

1、妊娠12周以下（＜12周）流產的，一次性支付300元；

2、妊娠12周以上至28周以下（≥12周且＜28周），經產道娩出的，一次性支付1500元；

3、妊娠28周以上(≥28周)，經產道娩出的，一次性支付3000元；

4、剖宮產、妊娠28周以上(≥28周)多胎的，一次性支付4000元。

l參保人連續繳納基本醫療保險費滿6個月不滿12個月的，按以上定額標準的30%支付。

第二篇：住院醫療費用結算保證書

住院醫療費用結算保證書

為了進一步優化服務流程，方便患者就醫，長白山保護開發區中心醫院施行住院患者“先看病、后付款”就醫模式，為明確雙方責任和義務，經雙方同意后簽訂如下協議：

一、醫院向病人偍供入院時不收取住院押金，“先看病、后付款”的服務。住院期間住院費用不超過限定范圍內不催促住院押金。

二、醫院及時向患者提供住院費用清單，如有異議及時與主治醫生溝通。

三、病人入院時向院方提供醫療保險證、醫保卡、新農合證、低保證、本人身份證或戶口本復印件等相關證件，在住院期間由醫院負責保管。

四、住院總費用達到1萬元時，病人必須到住院處支付本人自費部分的費用。

五、出院時一次情交清住院費中醫保中心或新農合、低保報銷以外的自費部分。

六、如患者不按約定期限支付醫療費，應由患者及患者近親屬聯代支付醫療費用，醫院暫時留存所有證件，并通過法律程序予以解決。同時今后再就醫時不再享受“先看病、后付款”服務。

中心醫院患者（家屬）：

（醫院公章）患者近親屬：

年月日

第三篇：泰安市基本醫療保險定點醫院住院醫療費用結算管理試行辦法

泰安市基本醫療保險定點醫院住院醫療費用結算管理試行辦法

第一章

總 則

第一條 為加強和規范對市直定點醫院住院醫療費用的結算管理，根據國家和省、市關于基本醫療保險醫療費用結算管理的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 制定本辦法的指導思想是，以科學發展觀為指導，按照國家和省、市有關規定，建立科學合理控制醫療費用增長的良性運行機制，促進定點醫院自我管理、自我約束，從源頭上控制住院醫療費用的適度合理增長，逐步實現用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務的目標，切實保障參保職工的基本醫療需求，確保基本醫療保險基金收支平衡，保證我市基本醫療保險制度健康運行，可持續發展。

第三條 市醫療保險處與定點醫院的住院費用結算按照“以收定支、收支平衡”的原則，實行“總量調控、彈性管理”的結算辦法。

第二章

結算方式及調控標準

第四條 根據我市實際，先實行定額結算和按單元付費兩種結算方式，以后逐步實行多種形式的結算方式。

第五條

定額結算。市直所有定點醫院（精神病種除外）住院醫療費用均實行定額結算。具體辦法是按照定點醫院的住院人均費用定額、住院人次、統籌金支付率等因素計算得出統籌金支付數額。計算公式為：

統籌金支付數額＝住院人均費用定額×住院人次×統籌金支付率

住院人均費用定額根據市直實行基本醫療保險制度以來，定點醫院各醫療保險出院患者人均住院費用的平均值，增加當市直參保人員繳費基數平均增長率確定。以后的住院人均費用定額在此基礎上，根據上醫保基金收支情況、定點醫院醫療費用控制情況以及市直參保人員繳費基數增長等因素綜合確定。

住院人次根據上出院人數與參保人員增長率和當年實際出院人數的平均值確定。計算公式為：

住院人次＝[上醫保出院人數×(1+本市直參保人員增長率)＋本實際醫保出院人數]÷2

腫瘤醫院的腫瘤、結核病種的住院人均費用定額、住院人次按以上辦法分別確定；腫瘤醫院的腫瘤、結核病種外的其他病種和精神病醫院非精神病種的住院人均費用定額按其他二級定點醫院的平均值確定，住院人次按以上辦法確定。

第六條

按單元付費。定點醫院的精神病種實行按單元付費的結算方

式。具體辦法是按照定點醫院的單元付費標準、住院人次、人均住院天數、統籌金支付率等因素計算得出統籌金支付數額。計算公式為：

統籌金支付數額＝單元付費標準×住院人次×人均住院天數×精神病患者統籌金支付率

單元付費標準按照市直實行基本醫療保險制度以來，定點醫院各醫療保險精神病患者人均床日費的平均值確定。以后的單元付費標準在此基礎上，根據上醫保基金收支情況、定點醫院醫療費用控制情況以及市直參保人員繳費基數增長等因素綜合確定。

人均住院天數按照市直實行基本醫療保險制度以來，全部醫保精神病患者住院天數的平均值確定。以后原則不變。

住院人次根據上出院人數與參保人員增長率和當年實際出院人數的平均值確定。計算公式為：

住院人次＝[上醫保精神病患者出院人數×（1＋本市直參保人員增長率）＋本醫保精神病患者實際出院人數]÷2

第七條

住院人次、住院人均費用定額、統籌金支付率、床日費、統籌金支付數額等每年公布一次，由勞動保障、財政、衛生部門聯合下文。

第三章

結算辦法

第八條

市醫療保險處與定點醫院按“月度結算、清算”的辦法進行結算。

第九條

市醫療保險處與定點醫院月度結算時，當月定額結算費用計算公式為：

實行定額結算的定點醫院當月定額結算費用=人均費用定額標準×當月本院醫療保險實際出院人數×當月本院統籌金支付率

腫瘤醫院當月定額結算費用為腫瘤、結核、其他病種按以上計算辦法分別計算后的總和。按單元付費的定點醫院當月定額結算費用＝精神病人統籌金支付費用＋其他病種統籌金支付費用。其中：

精神病人統籌金支付費用為：單元付費標準×當月出院醫療保險精神病患者住院總天數×當月出院精神病患者統籌金支付率

其他病種統籌金支付費用為：非精神病種人均費用定額標準×當月醫療保險非精神病種出院人數×當月本院出院非精神病患者統籌金支付率

第十條

每月初，市醫療保險處根據定點醫院上月實際支付統籌金數額的二分之一預支醫療費用。進行月度結算時，低于或者等于當月定額結算費用的，按定點醫院實際發生統籌醫療費用支付；高于當月定額結算費用的，按定額結算費用結算，超過部分暫不結算，留待進行統籌金總量核算時一并清算。

第十一條

醫療末，根據定點醫院執行結算管理辦法和目標規范化管理情況以及定點醫院住院人數、人均住院天數、人均床日費的增減情況，進行清算。對定點醫院統籌金支付費用低于或等于總量控制指標的，按實際發生的統籌醫療費用清算，并對低于控制指標10%（含10％）以內的部分，按70％的比例獎勵定點醫院；超過總量控制指標的，合理超支在10%以內(含10%)的部分，統籌金與定點醫院分別按70％和30％的比例分擔；超支在10%以上的部分，由定點醫院負擔。

第十二條

末按總量控制辦法償付后，統籌金支付費用超過總量控制指標10％以上的定點醫院，對因收治一次性住院統籌金支付超過4萬元以上危重患者較多，導致定點醫院超支負擔的部分，年終在扣除基本醫療保險風險儲備金后，根據統籌基金結余數量，市醫療保險處報請市勞動保障、財政、衛生三部門批準后給予一定比例補償。

第十三條

統籌金按月支付費用，繼續實行預留保證金制度。按照有關規定和簽訂的醫療服務協議，市醫療保險處按月將定額標準內統籌金支付金額的95%，撥付給定點醫院，其余5%作為預留保證金，與醫療質量掛鉤，根據目標規范化管理考核結果兌付。

第十四條

參保患者因同一疾病在十五日內返院的，按一次住院定額結算；連續住院期間的院內轉科病例按一次住院結算；設立家庭病床按普通住院對待，因同一疾病在一個月內返院繼續住家庭病床的，按一次定額標準結算。對確因病情治療需要的特殊情況，三日內向市醫療保險處備案后，予以認可。

第十五條

參保人員患病需轉往市外就醫的，定點醫院應嚴格執行我市基本醫療保險轉診轉院有關規定，轉院率應控制在當本院醫保患者出院總人數的3％以內，對超過3％以上的轉院人員（按出院時間先后為序），其轉院發生的醫療費用，年終統一計入轉出醫院的定額結算范圍進行清算。

第四章

結算管理要求

第十六條

統一思想認識，確保結算辦法順利實施。我國基本醫療保險制度的特點是“低水平、廣覆蓋”，基金運行要求“以收定支、收支平衡”。推進基本醫療保險制度健康運行是醫保管理機構和定點醫療機構共同的責任，科學合理地控制醫療費用增長，確保醫療保險基金收支平衡，保障參保人員的基本醫療需求，是醫、保雙方共同的目標。各定點醫院要統一思想認識，主動適應醫療保險制度改革，重視醫療費用結算管理工作，從院領導到每一名醫護人員都要增強醫療費用控制意識，按照結算辦法確定的指導思想和控制辦法，建立有效的自我約束管理機制，合理控制醫療費用增長，確保醫療服務質量。

第十七條

制定切實可行的措施，認真落實結算辦法。各定點醫院要組織有關人員認真學習領會結算辦法，做好相關的宣傳和對住院參保患者的政策解釋工作，并制定適合本院實際的具體管理措施。要以保障參保人員基本醫療需求為目標，在院內各個科室建立起因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費的良性運行機制。控制使用昂貴藥品，同類藥品選擇使用療效確切、價格相對較低的品種；大型檢查要有明確的針對性，防止濫檢查；要根據不同科室不同病種的特點，院內總體調控，綜合平衡，統一調劑，控制費用總量。不得將住院人次、定額結算指標簡單分解到臨床科室或醫師個人；不得將超支費用轉嫁給參保患者，或誘導參保患者使用醫保統籌基金支付范圍外的治療項目和藥品等。

第十八條

定點醫院在診療過程中，應嚴格執行首院、首科、首診負責制，不得以任何理由和方式推諉病人，不得拒收重病患者，也不得將有能力診治的病人轉往同一級別或上一級醫院。

第十九條

定點醫院要認真執行基本醫療保險醫療服務管理各項規定，嚴格控制入出院標準，不得將不該收住入院的納入住院范圍，不得以超出定額標準為由向患者加收醫療費用，并應保證參保患者的醫療服務質量；參保患者住院時疾病及并發癥未治愈，定點醫院不得誘導或強制患者出院或轉院；不得出現冒名住院、掛床住院、分解住院人次等現象。

第二十條

定點醫院要將參保住院患者發生的全部醫療費用，包括統籌外藥品、診療項目和服務設施費用的明細，全部及時準確地通過醫保網絡上傳市醫療保險處。

第二十一條

定點醫院違反以上規定，每查實一例，扣除一個住院人次指標，并按發生醫療費用數額的3－5倍扣除醫療費用，年終不予兌現住院結算控制指標結余獎勵資金。

第二十二條 市醫療保險處要認真貫徹執行基本醫療保險住院醫療費用結算管理辦法，準確測算下達各項控制指標，按時結算支付定點醫院的醫療費用。

第二十三條

本辦法由市醫療保險處負責解釋。

第二十四條

本辦法自2006年4月1日起實行。

第四篇：郴州市城鎮職工醫保人員省內異地住院醫療聯網結算須知

郴州市城鎮職工基本醫療保險省內異地

住院醫療聯網即時結算操作指南

一、什么是異地就醫聯網即時結算：是指參加基本醫療保險人員在參保地以外的省內其他地區定點醫院就醫時，由參保地和就醫地醫療保險中心（站）共同實行的服務管理、協同監管和費用結算。

二、實施異地就醫聯網即時結算的目的：解決參保人員轉外住院醫療和異地安置地住院醫療時，個人墊付醫療費和在就醫地、參保地之間報賬不便的問題。

三、省內異地就醫聯網即時結算的啟動時間：城鎮職工基本醫療保險從2012年4月1日零時起實施。城鄉居民基本醫療保險異地就醫聯網即時結算啟動時間另行通知。

四、實行異地就醫聯網即時結算的范圍包括：（1）轉外就醫的；（2）異地工作的；

（3）異地退休安置和長期異地生活的；

（4）出差、探親、旅游期間突發疾病需住院醫療的。

五、異地就醫的申辦和結算流程：

1、因病情需要轉外地醫院住院醫療的，參保患者先向參保地醫療保險中心（站）提出申請，并填寫《城鎮職工基本醫療轉診轉治審批表》。

2、異地安置和異地工作人員需異地住院醫療時，應及時打電話向參保地醫療保險中心（站）申報備案。

3、出差、探親、旅游人員在省內異地因急病需住院醫療的，直接打電話向參保地醫療保險中心（站）提出異地住院申請，并把收治醫院出具的病情介紹資料傳真到參保地醫療保險中心（站）。

4、參保地醫療保險中心（站）接到以上情況的轉院或住院申請，經審核同意后，在大醫保信息系統中完成審批業務。

5、參保病人持身份證和醫保IC卡，到異地定點醫院的醫保部門或住院前臺辦理好醫保住院手續，即可享受醫保住院醫療。

6、住院終結時，異地收治醫院按照參保地醫療保險政策結算，參保病人只需支付本次住院醫療費的個人自負部分即可。

六、我市確定的異地住院醫療聯網即時結算的定點醫院：

1、省級定點醫院：

湖南省人民醫院 湖南省腫瘤醫院 湖南省第二人民醫院 中南大學湘雅附一醫院 中南大學湘雅附二醫院 中南大學湘雅附三醫院 湖南中醫藥大學附一醫院 湖南中醫藥大學附二醫院

2、市級定點醫院：

郴州市第一人民醫院 郴州市第二人民醫院 郴州市第三人民醫院 郴州市第四人民醫院

湘南學院附屬醫院 郴州市中醫院 郴州市精神病院 宜章縣人民醫院 宜章縣中醫院 桂陽縣人民醫院 桂陽縣中醫院 永興縣人民醫院 永興縣中醫院 汝城縣人民醫院 汝城縣中醫院 安仁縣人民醫院 安仁縣中醫院 資興市人民醫院 資興市中醫院 嘉禾縣人民醫院 嘉禾縣中醫院 桂東縣人民醫院 桂東縣中醫院 郴州市婦幼保健院 解放軍169醫院郴州分院 郴州華湘醫院

湖南核工業240醫院 湖南核工業302隊醫院 湖南地勘408隊醫院 資興煤業集團總醫院 楊梅山礦醫院 嘉禾煤礦醫院 永興湘永礦醫院 永興馬田礦醫院 資興鯉魚江煤礦醫院 柿竹園多金屬礦醫院 黃沙坪鉛鋅礦醫院 桂陽寶山礦醫院 臨武香花嶺礦醫院 宜章瑤崗仙礦醫院 汝城小垣礦醫院

3、省內其他市州已經開通異地就醫聯網即時結算的醫院，也將作為我市的聯網結算醫院。

七、郴州市內各醫療保險中心（站）聯系電話 郴州市醫保處結算科：2195163 郴州市醫保處城鎮職工醫療管理科：2267339 郴州市醫保處城鄉居民醫療管理科：8889467 桂陽縣醫保站：4440066 宜章醫保中心醫管股：3763626 永興縣醫保站審核股：5536160 嘉禾醫保中心醫療股：6625016 臨武醫保中心：6336128 汝城醫保中心醫管股：8231068 桂東醫保中心：8626793 安仁醫保中心：5229418 資興市醫保站：3322822

第五篇：海淀區生育保險醫療費用申報須知

參保人持《北京市醫療保險手冊》到選定的定點醫院門診就醫，現金足額繳費。門診發生的費用由用人單位匯總申報。用人單位申報醫保費用時需報送的材料：

一、用人單位申報計劃生育手術普通門診費用時需報送的材料

1、《北京市生育保險手工報銷醫療費用申報結算匯總表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

2、《海淀區醫療保險手工報銷費用審批表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

3、原始收據

4、北京市醫療保險專用處方底方

5、檢查、治療明細單

6、醫學診斷證明書

7、單位符合計劃生育政策證明（加蓋公章或人事勞資章）

8、《北京市醫療保險手冊》

二、用人單位申報產前檢查門診費用時需報送的材料

1、《北京市生育保險手工報銷醫療費用申報結算匯總表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

2、《海淀區醫療保險手工報銷費用審批表》（一份，并加蓋公章或人事勞資章）

3、原始收據

4、北京市醫療保險專用處方底方

5、檢查、治療明細單

6、醫學診斷證明書（需要有孕周數）

7、《北京市生育服務證》、以及定點醫療機構出具的嬰兒出生、死亡或者流產證明（診斷證明需要有孕周數）

8、《北京市醫療保險手冊》

三、注意事項

1、申報時間為每月1日至20日（節假日順延）；

2、用人單位已婚職工因實施計劃生育手術需住院治療的，持《北京市醫療保險手冊》就醫；因生育需住院治療的需同時出示《北京市市醫療保險手冊》和《北京市生育服務證》就醫，住院發生的費用均直接和醫院進行網絡結算（不需要到區醫保中心報銷）；

3、持外地生育服務證者，需到本地居住地街道計生部門領取《北京市外地來京人員生育服務聯系單》；

4、用人單位應及時匯總參保人員生育保險費用相關材料，并按費用發生時間順序進行排列，及時向海淀區醫療保險事務管理中心申報（產前檢查門診費用應在產后3個月內一次性申報完畢，如有遺漏，其責任自負）。

海淀區醫療保險事務管理中心

二00七年六月