第一篇：衛生局年度校驗審核的整改報告

XXXXXX醫院

關于衛生局年度校驗審核的整改報告

2013年11月15日經過晉中市、榆次區衛生局年醫療機構校驗檢查驗收審核評定，指出諸多存在問題，我院及時召開了整改小組會議，針對審核中存在的問題進行認真梳理和分析，逐條提出整改意見，明確責任部門、人員，由責任部門提出整改計劃、措施及時限并實施，確保整改實效?，F將整改方案報告如下：

一、醫院管理方面

經過合理安排醫院現有的房間，將內兒科與中醫科科室分別獨立進行設置，為來院就診的患兒提供安靜、有序的診治環境。

二、醫療質量管理方面

1.依照新《病歷書寫規范》、《處方書寫管理辦法》組織全體醫務人員進行培訓，認真學習。規范書寫病歷中疾病診斷、病程記錄時間、術語描述等相關內容；按管理辦法要求進行處方規范書寫，對患兒疾病診斷應規范書寫，不得使用英文縮寫，對皮試用藥的處方書寫進行統一規范，保證為患兒提供安全合理的用藥環境。

2.采取與相鄰醫療單位（晉中天璽醫院）建立合作關系，簽署本院不具備的各類輔助檢查的委托協議，從而完善各項常規檢驗項目及其它輔助檢查項目，方便我院對患兒入院時進行與腦癱無關的疾病的篩查工作。

三、護理質量方面

制訂各類物品包括針灸針、無菌容器的消毒滅菌流程，并做版面上墻明示。改進針灸針包的消毒滅菌流程，使用完畢后直接浸泡于加酶洗液中，然后流水沖洗，超聲清洗，干燥，打包，消毒。購買并更換使用無紡布做為針具打包布，從而達到標準的滅菌效果。

以上整改內容在一周內完成。

此外，我院對局領導在驗收審核過程指出的其它不足，我院將積極做出響應，配合改進。①進一步優化消毒供應室的消毒流程布局；②擴大護理治療室的處置空間；③規范書寫各種消毒記錄，保證真實的記錄消毒和使用情況。請衛生局領導對我院進行嚴要求，細監督，多多加以批評指正，促進我院的醫療管理工作有條不紊的順利進行。

XXXXX醫院

二O一三年十一月十五日

第二篇：校驗整改報告

自治區衛生和計劃生育委員會行政審批辦公室：

由自治區衛計委組織的醫療機構校驗現場審查專家評審組于年月日對我院進行了現場校驗，針對開展的工作從四大項內容22條標準逐一進行了現場評審，在肯定亮點工作的同時，指出了存在的問題和不足。我院高度重視、積極響應，針對指出的問題逐一進行認真分析，積極落實整改，制訂了整改工作實施方案，成立由院長任組長的整改小組，召開全院中層干部會議，親自督促整改?，F將具體整改情況匯報如下：

一、向全院通報了存在的問題，對相應負責人進行了約談和通報批評

醫院召開中層干部會議，就此次現場校驗中存在的醫院科室設置不規范、口腔科院感控制差、個別科室病歷書寫簽字不及時、部分醫護人員核心制度掌握不到位、個別處方藥物用法不規范、產科剖腹產手術指針把握不嚴、用藥不規范等問題及時進行通報，對普外科、產科、口腔科、檢驗科、血透室等科室負責人進行約談，重點對口腔科、檢驗科、產科負責人近期工作進行了通報批評。

二、針對問題開展了全院性強化培訓

針對此次校驗中暴露出的問題及醫院日常督導發現的問題，醫院組織全院職工重點針對院感防控、病歷（處方）1 書寫規范、核心制度落實、抗菌藥物使用指導原則、依法執業、行業建設等方面的相關內容進行了強化培訓，并對培訓效果進行了現場考核，達標率為98%。

三、對暴露出的問題安排限期整改（時間從 月 日至 月 日實施了一周時間全面整改）。

（一）重新規劃了科室設置

結合我院目前實際工作開展情況，將我院科室重新設置如下：

1、臨床一級科室：設置為麻醉科、眼科、耳鼻喉科、重癥醫學科、康復醫學科、急診醫學科、傳染科。

2、臨床二級科室：兒科設置為普兒科和新生兒科兩個專業科室；婦產科設置為婦科和產科兩個專業科室；內科設置為呼吸內科、神經內科、心血管內科、消化內科、腎內科（含血液透析）五個專業科室，考慮內分泌疾病和營養代謝性疾病、血液系統疾病、風濕性疾病等沒有專業科室，特申請增加綜合內科專業科室；外科設置骨科、普外科、泌尿外科、神經外科四個專業科室；中醫科設置中醫內科、中醫針灸、中醫推拿三個專業組。

3、門診科室：設置為兒科、呼吸內科、消化內科、心血管內科、神經內科、傳染科、康復科、骨科、眼科、泌尿外科、神經外科、婦科、產科、腎內科、中醫科、急診科、口腔科、預防保健科、皮膚科；增設體檢科、疼痛科、計劃 2 生育、優生學、生殖健康與不孕癥、結核病科、精神科、公共衛生科等門診。

4、醫技科室：設置為檢驗科、醫學影像科、病理科、藥劑科、理療科、消毒供應室、病案室、血庫、手術室。

（1）醫學檢驗科設置為臨床體液、血液專業、臨床微生物學專業、臨床化學檢驗專業、臨床免疫、血清學專業組；

（2）醫學影像科設置為X線診斷專業、CT診斷專業、磁共振成像診斷專業、超聲診斷專業、心電診斷專業、腦電診斷專業、神經肌肉電圖專業。

（二）加強了科室醫療質量管理和強化了制度方案的培訓，加大了檢查力度。

1、制度及診療方案落實方面

（1）根據醫療核心制度規定，醫教科從 月 日— 月 日對所有手術患者術前術后方式、手術安全核查工作進行了督導檢查，除專家組發現的問題外，再無發現核心制度落實不到的病歷，要求手術科室醫護人員術前、術后對患者進行認真細致訪視并作詳細記錄、認真進行手術安全核查，并詳細認真及時填寫手術安全核查表。

（2）針對產科剖腹產手術指針把關不嚴、輸血制度掌握不全面等問題，于 月 日— 月 日醫院分批對各手術科室進行了《臨床診療指南》《臨床輸血指南》及科室自己制定的本科室常見病《診療規范》培訓，再次強化了每位醫師熟 3 悉掌握各種疾病手術指針及輸血指針，減少糾紛、保障醫療安全。

（3）針對胃鏡室氧氣筒過期、濕化瓶應消毒清潔干置備用情況、胃鏡用藥不規范存放問題，于4月19日藥械科當即對胃鏡室過期氧氣筒進行了更換，規范了藥品存放，并對臨床氧氣筒使用率不高的放射科、CT室、B超室、檢驗科、門診部等科室進行了檢查，均無發現此類現象。

2、運行病歷方面

（1）質控科于 月 日通過信息系統對所有住院患者病歷（773例）進行了審核，對發現的6份病程記錄、簽字不及時科室負責人及醫師進行了約談按病歷書寫規范進行了處罰。

（2）針對檢驗報告粘貼單粘貼不規范問題，從4月23日起在全院統一使用檢驗報告粘貼單，特別對心電圖的報告，必須用規范的模式進行報告，從根本上杜絕檢驗報告單粘貼不規范現象。

（3）質控科及時再次下發通知，即4月19日起病歷中所有簽字必須使用藍黑色墨水筆（含住院證），上級醫師簽字使用紅色墨水筆，并對病案首頁的填寫按照專家組要求進行了重新規定，并將此項工作納入日?？己恕?/p>

（4）病案室嚴格按照終末病歷排序規范對每日歸檔病歷排序，對病案掃描工作人員拆封掃描后病歷進行再次檢 4 查，確保每份歸檔病歷排序正確。

3、合理用藥、處方書寫方面

（1）藥學室從4月19日—4月21日連續三天對5門診處方（73張）進行了審核，發現2張不合格處方，要求藥房處方審核人員對每張處方進行認真審核，與不合格處方開具醫師及時進行溝通，確保了患者用藥安全。

（2）臨床藥學室從4月20日—4月27日對所有在院使用抗菌藥物的病歷進行了審核，確保抗菌藥物使用規范性，并對2例抗生素使用不規范病歷科室負責人及醫師進行了約談，按考核要求實施了干擾處罰。

（三）提高護理人員培訓次數和加強了日常監督，實施了績效管理

1、從4月19日起不定期督查搶救車管理，科室負責人做到日常監管。

2、從4月19日起每天不定期進行現場追蹤提問，追蹤培訓效果作長效機制，常抓不懈。

3、于4月20日組織全院護理人員進行護理核心制度的再次培訓，并進行卷面考試，參加考核336人，合格334人，合格率99.5%。

4、對卷面考核及現場追蹤提問考核不達標者將納入個人當月績效考核。

（四）以培訓院內感染控制、法律法規為契機，實行重 5 點科室監督管理

1、從4月19日起針對口腔科、檢驗科等科室環境衛生、醫療儀器、物表進行徹底大打掃，并清理與診療無關的物品；指導胃鏡室、口腔科工作人員將一次性醫療用品分類、分批放置在固定位置并進行了分類標識。

2、監督骨科當天配備專用生活垃圾桶并落實到位。

3、到檢驗科現場培訓指導防護用品的規范使用，并講解了個人防護的重要性及發生職業暴露的危害性；規范檢驗科微生物室人員環境衛生學監測報告單必須審核簽字才能發放。

四、復查驗收和整改

（一）已完成整改的部分

針對科室設置不規范，口腔科院感控制差，個別科室病歷書寫簽字不及時，部分醫護人員核心制度掌握不到位，個別處方藥物用法不規范，產科剖腹產手術指針把握不嚴、用藥不規范等問題經醫院近一周積極整頓、規范、整改，現各項工作已順利落實到位。

（二）有待持續整改的部分

1、醫院放射科面積不足、產科無配奶間、按床位建筑面積不足、血液透析室無污物通道、檢驗科未配置專用通風裝置、噴淋裝置、口腔科分區不合理等問題因醫院現有條件暫時未整改到位；

2、在自查過程中，暴露出我院在院內感染防控、病歷 6 書寫、制度落實、硬件配置等方面仍存在部分不規范的問題。

五、下一步工作打算

1、根據醫院發展進度和患者治病就醫需求，適時上報需增加的專業科室。

2、在今后的工作中，除了保持已整改到位的問題長期保持整改效果外，還要對上述存在未整改到位的問題繼續進行整改；

3、以醫療機構校驗現場審查基本標準為依據，做到規范設置科室，依法執行，確保醫療質量管理及醫療安全防范措施到位。

4、對照醫院及此次現場校驗標準，將未納入到日常督導考核中的項目納入到醫院日?？己酥校幏夺t院管理制度，進一步提升我院醫護人員診療行為，全面提高醫療質量，切實保障患者醫療安全。

5、對醫院放射科面積不足、產科無配奶間、按床位建筑面積不足、血液透析室無污物通道、檢驗科未配置專用通風裝置、噴淋裝置、口腔科分區不合理等問題，醫院將在整體搬遷后一次性解決。

第三篇：XX市衛生局年醫療機構校驗整改報告

XX市衛生局年醫療機構校驗整改報告

經過XX市衛生局年醫療機構校驗檢查驗收專家評定，指出諸多存在問題，我院及時召開了整改小組會議，針對評審中存在的問題進行認真梳理和分析，逐條提出整改意見，明確責任部門、人員，由責任部門提出整改計劃、措施及時限并實施，確保整改實效?，F將整改方案報告如下：

一、醫院管理方面

1.皮膚科沒有相關專業人員，醫院申請取消皮膚科設置，兒科醫院招聘具備資格醫師執業。

2.XXX同志2012年9月已辦理退休，附退休證。3.XXX轉崗到康復科工作。4.XXX轉崗到內科工作。5.XXX轉崗到醫務科工作。6.XXX轉崗到護理部工作。

7.《放射診療許可證》衛生監督所和衛生局已審批，很快就能發下來，附審批表。

8.增加護士問題已向公司領導匯報，領導已安排有關部門解決。9.完善醫院管理，尤其是麻醉藥品、輸血的管理。

二、醫療質量管理方面

1.根據處方書寫管理辦法要求進行處方規范書寫，中西藥處方分開開具，對患者疾病診斷應規范書寫，不準用癥狀或體征代替，必須書寫規范名稱，完善各種簽名。2.對臨床各科運行病歷應及時打印，根據醫療質量和醫療核心制度要求，真正做到三級醫師查房，并作詳細記錄。對于手術科室，根據術前、術后訪視要求對患者進行認真、細致的訪視，并作詳細記錄。對于手術患者，要認真進行手術安全核查，并詳細填寫手術安全核查表。

3.對每位住院患者都要做詳細的醫患溝通工作，認真細致的交待病情，并填寫醫患溝通談話表。

4.對臨床各科危重患者進行床前交接班，并建立專門的危重患者交接班記錄本，對患者所有情況及交接班內容做認真、細致、全面、及時的記錄。

5.根據衛生部醫院醫療質量及醫療安全核心制度要求，完善本院各種醫療制度。

三、護理質量方面

1.要求臨床各科護理站對住院病人一覽表進行護理級別標識（一級護理紅色等腰三角左上角標識 二級護理藍色三角左上角標識），并且要求做到一覽表、床頭卡一致，使護理人員做到心中有數，一目了然。

2.治療室區域劃分明確，醫療垃圾應放置污染區，每天負責上交者與回收者二人簽字，防止丟失。沒回收之前放置規范（應在污染區）。

3.各科治療室區域劃分明確（清潔區 污染區），紫外線消毒登記規范及時。紫外線消毒監測按時（3月至6月次）規范，標清大于多少或小于多少。

4.各科急救藥品應有專人管理（護士長或護士長指定專人）定時檢查定期更換。無菌物品保證有效期內（滅菌后7天以內）。急救藥品分類清楚，標識明確。

5.建立規范的執行醫囑的治療本、護理本。用鉛筆抄寫利于修改并轉抄人、核對人雙簽字。

6.輸液按程序量化標準執行：每輸完一部液體劃“√”。7.建立與完善護理核心制度與崗位職責并落實到位（護理部完成），各科護理站各班崗位職責由各科護士長根據實際情況制定并上交護理部。

8.體溫單繪制按照新《病歷書寫規范》模板要求。

以上整改內容在本周內完成

XXXXXXXXXXXX醫院

XXXX.XX.XX

第四篇：機構校驗整改報告

新安生殖?？漆t院

針對醫療機構現場校驗存在問題的整改報告

一、臨床科室、醫技科室設置、基本設備配置：

經醫院認真研究決定，按醫療機構設置標準，投資開設必設的臨床科室和醫技科室，計劃購置必備醫療設備，以滿足社會和臨床的需要。目前房屋改造中，選派人員已送出培訓。設備科正在造設備購置計劃，要求復驗時到位。

二、衛生技術人員：

醫院研究決定近期招聘多名醫護技人員，以滿足各臨床科室及手術室、供應室的工作需求。

三、醫療質量方面：

我院進一步完善了醫療核心制度、病歷書寫規范、處方及抗菌藥物應用管理辦法的培訓制度和整改措施，并與科室、個人績效掛鉤，實行績效考核，定期對病歷、處方、科室記錄本、抗菌藥物應用進行評審、抽查，促進了醫療核心制度、病歷書寫制度等的完善落實，進一步提高了醫療質量。

護理績效分配方案，按照市現場校驗評審組指導意見，給予了進一步完善到位，真正體現了優績優酬。

四、院感方面：

針對醫療機構校驗現場評審專家組對我院院感方面提出的問題：

1、重點科室（手術室、化驗室）布局流程不合理等問題。

2、消毒供應室問題。

3、手衛生執行不到位問題。

針對專家組提出的問題，我院領導高度重視，立即召開院班子會議，安排部署整改工作，分解到人，責任到人，確保各項工作整改到位。具體整改如下：

（一）手衛生方面：對各臨床科室、手術室等按照衛生部《醫務人員手衛生規范》要求，加強培訓，合理配置手衛生設施，提高醫務人員手衛生依從性、正確性。

（二）硬件設施建設

1、消毒供應室

嚴格按照《河南省醫療機構醫院消毒供應室驗收標準》的要求，在消毒供應室原址上進行擴建和徹底翻新，增加房屋、擴充面積，請專家現場指導，采用符合標準的防潮板材進行整體裝修，保證地面、墻面、屋頂光滑便于沖刷和消毒，真正做到采光良好、無塵埃脫落。嚴格區分為去污區、檢查包裝區、滅菌區、無菌物品存放區、生活區，保證污物通道、潔物通道、工作人員通道、采取強制通過方式，形成物“污—凈—無菌”、人“無菌—凈—污”的運行路線，做到人流物流不交叉逆行。室內配備消毒凈化設備、冷熱水裝置、紫外線消毒設施，購置脈動真空壓力消毒器及其它硬件設備，杜絕布局不合理、設施陳舊的現狀。

2、手術室 設置必備消毒設備，加強院感知識培訓，嚴格按照消毒滅菌規范，規范器械消毒流程，加強監督，責任到人。

4、化驗室：按上級要求合理布局，規范流程，合理劃分功能區，完善各項規章制度，完善常規化驗檢查項目，定期開展質控工作。

五、醫院總體建設方面：

按照一級醫院執業評審細則要求，進一步完善各項規章制度，加強后勤和財務管理，加強醫院法制建設，完善醫院必備功能，以滿足臨床和社會需要。

新安縣第二人民醫院 2016.7.20

第五篇：2017醫院校驗整改報告

2017醫院校驗整改報告

今年的校驗由XX市衛計委組織XX市人民醫院、中醫院等專家組于2017年12月15日上午對我院進行了檢查，現場聽取了X院長的報告，查看了當年的資料臺賬，以及對現運行的工作制度執行情況進行了檢查，找出來一些存在問題，針對這些問題醫院進行了研究，制定了整改措施，現匯報如下：

1、進一步完善各項規章制度，堅決執行國家有關麻醉類藥品、精神類藥品的存放、轉運、使用的規定，在存放麻醉類、精神類藥品的保險柜前裝監控，并將監控與110聯網，確保該類藥品安全。

2、嚴格執行醫療技術分級管理，建立醫療技術準入和管理制度，提高醫療質量，保障醫療安全，對手術進行分級管理，嚴格手術權限，三級手術由高年資副主任醫師審批及主持，三級以上手術我院原則上不開展。

3、加強感控管理，感染性物質的運輸的專業人員已加強培訓和教育，對轉運的路線、時間、容器的容量等等已做詳細的規定，并要求嚴格執行，運輸的容器已經更換為全封閉的容器，運輸車也已更換。

4、加強醫護人員的培訓，落實對放射科人員進行健康體檢，做到依法執業。對檢驗科消毒高壓鍋的從業人員進行培訓，對消毒供應中心的從業人員進行培訓，堅持拿上崗證執業，杜絕非法執業現象。

5、加強母嬰保健技術，爭取做到規范化婦產科門診建設，目前我院門診產房設置不甚合理，已拿出三套方案向上級行政部門申請，落實整改，爭取今年完成婦產科規范化門診建設，符合要求。

6、加強護理隊伍建設，提高護理質量，增大床頭牌的大小，并發到醒目位置，方便查房和檢查人員檢查，增加心衰病人的等級、飲食等告知提醒，以及加強防褥瘡、防跌倒等護理告知。手術室及時凈化維保，更換手術室用鞋為包頭鞋，更換手術室使用的口罩為三層口罩。

7、加強門診管理。對門診病歷進行定期和不定期的抽查，做到每一次就診都有記錄，記錄要符合規范，完善門診日志的填報，強制在電子病歷系統中完善門診日志的填寫，不填寫完整不好進入下一步。

8、加強醫院內部管理，確保核心制度的落實，落實會診制度，對同時患有其他科的疾病的患者及時進行院內會診，加強術前討論制度，不流于形色，對手術的方式、術中可能發生的風險以及手術可能的替代方案等進行討論，并及時告知患者或家屬。及時醫患溝通，減少醫療糾紛，確保醫療安全。

通過這次整改工作，使我院在醫院管理上有了新的進步和提高，在今后的工作中，我們將嚴格按照等級醫院的標準，規范執行，提高醫療服務質量，更好地為廣大患者服務。

XX市第三人民醫院