第一篇：衛(wèi)生局年度校驗(yàn)審核的整改報(bào)告

XXXXXX醫(yī)院

關(guān)于衛(wèi)生局年度校驗(yàn)審核的整改報(bào)告

2013年11月15日經(jīng)過晉中市、榆次區(qū)衛(wèi)生局年醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)檢查驗(yàn)收審核評(píng)定，指出諸多存在問題，我院及時(shí)召開了整改小組會(huì)議，針對(duì)審核中存在的問題進(jìn)行認(rèn)真梳理和分析，逐條提出整改意見，明確責(zé)任部門、人員，由責(zé)任部門提出整改計(jì)劃、措施及時(shí)限并實(shí)施，確保整改實(shí)效。現(xiàn)將整改方案報(bào)告如下：

一、醫(yī)院管理方面

經(jīng)過合理安排醫(yī)院現(xiàn)有的房間，將內(nèi)兒科與中醫(yī)科科室分別獨(dú)立進(jìn)行設(shè)置，為來(lái)院就診的患兒提供安靜、有序的診治環(huán)境。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理方面

1.依照新《病歷書寫規(guī)范》、《處方書寫管理辦法》組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)。規(guī)范書寫病歷中疾病診斷、病程記錄時(shí)間、術(shù)語(yǔ)描述等相關(guān)內(nèi)容；按管理辦法要求進(jìn)行處方規(guī)范書寫，對(duì)患兒疾病診斷應(yīng)規(guī)范書寫，不得使用英文縮寫，對(duì)皮試用藥的處方書寫進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，保證為患兒提供安全合理的用藥環(huán)境。

2.采取與相鄰醫(yī)療單位（晉中天璽醫(yī)院）建立合作關(guān)系，簽署本院不具備的各類輔助檢查的委托協(xié)議，從而完善各項(xiàng)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目及其它輔助檢查項(xiàng)目，方便我院對(duì)患兒入院時(shí)進(jìn)行與腦癱無(wú)關(guān)的疾病的篩查工作。

三、護(hù)理質(zhì)量方面

制訂各類物品包括針灸針、無(wú)菌容器的消毒滅菌流程，并做版面上墻明示。改進(jìn)針灸針包的消毒滅菌流程，使用完畢后直接浸泡于加酶洗液中，然后流水沖洗，超聲清洗，干燥，打包，消毒。購(gòu)買并更換使用無(wú)紡布做為針具打包布，從而達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的滅菌效果。

以上整改內(nèi)容在一周內(nèi)完成。

此外，我院對(duì)局領(lǐng)導(dǎo)在驗(yàn)收審核過程指出的其它不足，我院將積極做出響應(yīng)，配合改進(jìn)。①進(jìn)一步優(yōu)化消毒供應(yīng)室的消毒流程布局；②擴(kuò)大護(hù)理治療室的處置空間；③規(guī)范書寫各種消毒記錄，保證真實(shí)的記錄消毒和使用情況。請(qǐng)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我院進(jìn)行嚴(yán)要求，細(xì)監(jiān)督，多多加以批評(píng)指正，促進(jìn)我院的醫(yī)療管理工作有條不紊的順利進(jìn)行。

XXXXX醫(yī)院

二O一三年十一月十五日

第二篇：校驗(yàn)整改報(bào)告

自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)行政審批辦公室：

由自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委組織的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查專家評(píng)審組于年月日對(duì)我院進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)校驗(yàn)，針對(duì)開展的工作從四大項(xiàng)內(nèi)容22條標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，在肯定亮點(diǎn)工作的同時(shí)，指出了存在的問題和不足。我院高度重視、積極響應(yīng)，針對(duì)指出的問題逐一進(jìn)行認(rèn)真分析，積極落實(shí)整改，制訂了整改工作實(shí)施方案，成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的整改小組，召開全院中層干部會(huì)議，親自督促整改。現(xiàn)將具體整改情況匯報(bào)如下：

一、向全院通報(bào)了存在的問題，對(duì)相應(yīng)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談和通報(bào)批評(píng)

醫(yī)院召開中層干部會(huì)議，就此次現(xiàn)場(chǎng)校驗(yàn)中存在的醫(yī)院科室設(shè)置不規(guī)范、口腔科院感控制差、個(gè)別科室病歷書寫簽字不及時(shí)、部分醫(yī)護(hù)人員核心制度掌握不到位、個(gè)別處方藥物用法不規(guī)范、產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術(shù)指針把握不嚴(yán)、用藥不規(guī)范等問題及時(shí)進(jìn)行通報(bào)，對(duì)普外科、產(chǎn)科、口腔科、檢驗(yàn)科、血透室等科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，重點(diǎn)對(duì)口腔科、檢驗(yàn)科、產(chǎn)科負(fù)責(zé)人近期工作進(jìn)行了通報(bào)批評(píng)。

二、針對(duì)問題開展了全院性強(qiáng)化培訓(xùn)

針對(duì)此次校驗(yàn)中暴露出的問題及醫(yī)院日常督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院組織全院職工重點(diǎn)針對(duì)院感防控、病歷（處方）1 書寫規(guī)范、核心制度落實(shí)、抗菌藥物使用指導(dǎo)原則、依法執(zhí)業(yè)、行業(yè)建設(shè)等方面的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了強(qiáng)化培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)考核，達(dá)標(biāo)率為98%。

三、對(duì)暴露出的問題安排限期整改（時(shí)間從 月 日至 月 日實(shí)施了一周時(shí)間全面整改）。

（一）重新規(guī)劃了科室設(shè)置

結(jié)合我院目前實(shí)際工作開展情況，將我院科室重新設(shè)置如下：

1、臨床一級(jí)科室：設(shè)置為麻醉科、眼科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科、傳染科。

2、臨床二級(jí)科室：兒科設(shè)置為普兒科和新生兒科兩個(gè)專業(yè)科室；婦產(chǎn)科設(shè)置為婦科和產(chǎn)科兩個(gè)專業(yè)科室；內(nèi)科設(shè)置為呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科（含血液透析）五個(gè)專業(yè)科室，考慮內(nèi)分泌疾病和營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病等沒有專業(yè)科室，特申請(qǐng)?jiān)黾泳C合內(nèi)科專業(yè)科室；外科設(shè)置骨科、普外科、泌尿外科、神經(jīng)外科四個(gè)專業(yè)科室；中醫(yī)科設(shè)置中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)針灸、中醫(yī)推拿三個(gè)專業(yè)組。

3、門診科室：設(shè)置為兒科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、傳染科、康復(fù)科、骨科、眼科、泌尿外科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科、腎內(nèi)科、中醫(yī)科、急診科、口腔科、預(yù)防保健科、皮膚科；增設(shè)體檢科、疼痛科、計(jì)劃 2 生育、優(yōu)生學(xué)、生殖健康與不孕癥、結(jié)核病科、精神科、公共衛(wèi)生科等門診。

4、醫(yī)技科室：設(shè)置為檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、病理科、藥劑科、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室、血庫(kù)、手術(shù)室。

（1）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科設(shè)置為臨床體液、血液專業(yè)、臨床微生物學(xué)專業(yè)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)、臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)組；

（2）醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置為X線診斷專業(yè)、CT診斷專業(yè)、磁共振成像診斷專業(yè)、超聲診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)、腦電診斷專業(yè)、神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)。

（二）加強(qiáng)了科室醫(yī)療質(zhì)量管理和強(qiáng)化了制度方案的培訓(xùn)，加大了檢查力度。

1、制度及診療方案落實(shí)方面

（1）根據(jù)醫(yī)療核心制度規(guī)定，醫(yī)教科從 月 日— 月 日對(duì)所有手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后方式、手術(shù)安全核查工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，除專家組發(fā)現(xiàn)的問題外，再無(wú)發(fā)現(xiàn)核心制度落實(shí)不到的病歷，要求手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致訪視并作詳細(xì)記錄、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)安全核查，并詳細(xì)認(rèn)真及時(shí)填寫手術(shù)安全核查表。

（2）針對(duì)產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術(shù)指針把關(guān)不嚴(yán)、輸血制度掌握不全面等問題，于 月 日— 月 日醫(yī)院分批對(duì)各手術(shù)科室進(jìn)行了《臨床診療指南》《臨床輸血指南》及科室自己制定的本科室常見病《診療規(guī)范》培訓(xùn)，再次強(qiáng)化了每位醫(yī)師熟 3 悉掌握各種疾病手術(shù)指針及輸血指針，減少糾紛、保障醫(yī)療安全。

（3）針對(duì)胃鏡室氧氣筒過期、濕化瓶應(yīng)消毒清潔干置備用情況、胃鏡用藥不規(guī)范存放問題，于4月19日藥械科當(dāng)即對(duì)胃鏡室過期氧氣筒進(jìn)行了更換，規(guī)范了藥品存放，并對(duì)臨床氧氣筒使用率不高的放射科、CT室、B超室、檢驗(yàn)科、門診部等科室進(jìn)行了檢查，均無(wú)發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象。

2、運(yùn)行病歷方面

（1）質(zhì)控科于 月 日通過信息系統(tǒng)對(duì)所有住院患者病歷（773例）進(jìn)行了審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的6份病程記錄、簽字不及時(shí)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)師進(jìn)行了約談按病歷書寫規(guī)范進(jìn)行了處罰。

（2）針對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單粘貼不規(guī)范問題，從4月23日起在全院統(tǒng)一使用檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單，特別對(duì)心電圖的報(bào)告，必須用規(guī)范的模式進(jìn)行報(bào)告，從根本上杜絕檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼不規(guī)范現(xiàn)象。

（3）質(zhì)控科及時(shí)再次下發(fā)通知，即4月19日起病歷中所有簽字必須使用藍(lán)黑色墨水筆（含住院證），上級(jí)醫(yī)師簽字使用紅色墨水筆，并對(duì)病案首頁(yè)的填寫按照專家組要求進(jìn)行了重新規(guī)定，并將此項(xiàng)工作納入日常考核。

（4）病案室嚴(yán)格按照終末病歷排序規(guī)范對(duì)每日歸檔病歷排序，對(duì)病案掃描工作人員拆封掃描后病歷進(jìn)行再次檢 4 查，確保每份歸檔病歷排序正確。

3、合理用藥、處方書寫方面

（1）藥學(xué)室從4月19日—4月21日連續(xù)三天對(duì)5門診處方（73張）進(jìn)行了審核，發(fā)現(xiàn)2張不合格處方，要求藥房處方審核人員對(duì)每張?zhí)幏竭M(jìn)行認(rèn)真審核，與不合格處方開具醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行溝通，確保了患者用藥安全。

（2）臨床藥學(xué)室從4月20日—4月27日對(duì)所有在院使用抗菌藥物的病歷進(jìn)行了審核，確保抗菌藥物使用規(guī)范性，并對(duì)2例抗生素使用不規(guī)范病歷科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)師進(jìn)行了約談，按考核要求實(shí)施了干擾處罰。

（三）提高護(hù)理人員培訓(xùn)次數(shù)和加強(qiáng)了日常監(jiān)督，實(shí)施了績(jī)效管理

1、從4月19日起不定期督查搶救車管理，科室負(fù)責(zé)人做到日常監(jiān)管。

2、從4月19日起每天不定期進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)追蹤提問，追蹤培訓(xùn)效果作長(zhǎng)效機(jī)制，常抓不懈。

3、于4月20日組織全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理核心制度的再次培訓(xùn)，并進(jìn)行卷面考試，參加考核336人，合格334人，合格率99.5%。

4、對(duì)卷面考核及現(xiàn)場(chǎng)追蹤提問考核不達(dá)標(biāo)者將納入個(gè)人當(dāng)月績(jī)效考核。

（四）以培訓(xùn)院內(nèi)感染控制、法律法規(guī)為契機(jī)，實(shí)行重 5 點(diǎn)科室監(jiān)督管理

1、從4月19日起針對(duì)口腔科、檢驗(yàn)科等科室環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療儀器、物表進(jìn)行徹底大打掃，并清理與診療無(wú)關(guān)的物品；指導(dǎo)胃鏡室、口腔科工作人員將一次性醫(yī)療用品分類、分批放置在固定位置并進(jìn)行了分類標(biāo)識(shí)。

2、監(jiān)督骨科當(dāng)天配備專用生活垃圾桶并落實(shí)到位。

3、到檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)指導(dǎo)防護(hù)用品的規(guī)范使用，并講解了個(gè)人防護(hù)的重要性及發(fā)生職業(yè)暴露的危害性；規(guī)范檢驗(yàn)科微生物室人員環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告單必須審核簽字才能發(fā)放。

四、復(fù)查驗(yàn)收和整改

（一）已完成整改的部分

針對(duì)科室設(shè)置不規(guī)范，口腔科院感控制差，個(gè)別科室病歷書寫簽字不及時(shí)，部分醫(yī)護(hù)人員核心制度掌握不到位，個(gè)別處方藥物用法不規(guī)范，產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術(shù)指針把握不嚴(yán)、用藥不規(guī)范等問題經(jīng)醫(yī)院近一周積極整頓、規(guī)范、整改，現(xiàn)各項(xiàng)工作已順利落實(shí)到位。

（二）有待持續(xù)整改的部分

1、醫(yī)院放射科面積不足、產(chǎn)科無(wú)配奶間、按床位建筑面積不足、血液透析室無(wú)污物通道、檢驗(yàn)科未配置專用通風(fēng)裝置、噴淋裝置、口腔科分區(qū)不合理等問題因醫(yī)院現(xiàn)有條件暫時(shí)未整改到位；

2、在自查過程中，暴露出我院在院內(nèi)感染防控、病歷 6 書寫、制度落實(shí)、硬件配置等方面仍存在部分不規(guī)范的問題。

五、下一步工作打算

1、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展進(jìn)度和患者治病就醫(yī)需求，適時(shí)上報(bào)需增加的專業(yè)科室。

2、在今后的工作中，除了保持已整改到位的問題長(zhǎng)期保持整改效果外，還要對(duì)上述存在未整改到位的問題繼續(xù)進(jìn)行整改；

3、以醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，做到規(guī)范設(shè)置科室，依法執(zhí)行，確保醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全防范措施到位。

4、對(duì)照醫(yī)院及此次現(xiàn)場(chǎng)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，將未納入到日常督導(dǎo)考核中的項(xiàng)目納入到醫(yī)院日常考核中，規(guī)范醫(yī)院管理制度，進(jìn)一步提升我院醫(yī)護(hù)人員診療行為，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)保障患者醫(yī)療安全。

5、對(duì)醫(yī)院放射科面積不足、產(chǎn)科無(wú)配奶間、按床位建筑面積不足、血液透析室無(wú)污物通道、檢驗(yàn)科未配置專用通風(fēng)裝置、噴淋裝置、口腔科分區(qū)不合理等問題，醫(yī)院將在整體搬遷后一次性解決。

第三篇：XX市衛(wèi)生局年醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)整改報(bào)告

XX市衛(wèi)生局年醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)整改報(bào)告

經(jīng)過XX市衛(wèi)生局年醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)檢查驗(yàn)收專家評(píng)定，指出諸多存在問題，我院及時(shí)召開了整改小組會(huì)議，針對(duì)評(píng)審中存在的問題進(jìn)行認(rèn)真梳理和分析，逐條提出整改意見，明確責(zé)任部門、人員，由責(zé)任部門提出整改計(jì)劃、措施及時(shí)限并實(shí)施，確保整改實(shí)效。現(xiàn)將整改方案報(bào)告如下：

一、醫(yī)院管理方面

1.皮膚科沒有相關(guān)專業(yè)人員，醫(yī)院申請(qǐng)取消皮膚科設(shè)置，兒科醫(yī)院招聘具備資格醫(yī)師執(zhí)業(yè)。

2.XXX同志2012年9月已辦理退休，附退休證。3.XXX轉(zhuǎn)崗到康復(fù)科工作。4.XXX轉(zhuǎn)崗到內(nèi)科工作。5.XXX轉(zhuǎn)崗到醫(yī)務(wù)科工作。6.XXX轉(zhuǎn)崗到護(hù)理部工作。

7.《放射診療許可證》衛(wèi)生監(jiān)督所和衛(wèi)生局已審批，很快就能發(fā)下來(lái)，附審批表。

8.增加護(hù)士問題已向公司領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，領(lǐng)導(dǎo)已安排有關(guān)部門解決。9.完善醫(yī)院管理，尤其是麻醉藥品、輸血的管理。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理方面

1.根據(jù)處方書寫管理辦法要求進(jìn)行處方規(guī)范書寫，中西藥處方分開開具，對(duì)患者疾病診斷應(yīng)規(guī)范書寫，不準(zhǔn)用癥狀或體征代替，必須書寫規(guī)范名稱，完善各種簽名。2.對(duì)臨床各科運(yùn)行病歷應(yīng)及時(shí)打印，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度要求，真正做到三級(jí)醫(yī)師查房，并作詳細(xì)記錄。對(duì)于手術(shù)科室，根據(jù)術(shù)前、術(shù)后訪視要求對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的訪視，并作詳細(xì)記錄。對(duì)于手術(shù)患者，要認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)安全核查，并詳細(xì)填寫手術(shù)安全核查表。

3.對(duì)每位住院患者都要做詳細(xì)的醫(yī)患溝通工作，認(rèn)真細(xì)致的交待病情，并填寫醫(yī)患溝通談話表。

4.對(duì)臨床各科危重患者進(jìn)行床前交接班，并建立專門的危重患者交接班記錄本，對(duì)患者所有情況及交接班內(nèi)容做認(rèn)真、細(xì)致、全面、及時(shí)的記錄。

5.根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度要求，完善本院各種醫(yī)療制度。

三、護(hù)理質(zhì)量方面

1.要求臨床各科護(hù)理站對(duì)住院病人一覽表進(jìn)行護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)（一級(jí)護(hù)理紅色等腰三角左上角標(biāo)識(shí) 二級(jí)護(hù)理藍(lán)色三角左上角標(biāo)識(shí)），并且要求做到一覽表、床頭卡一致，使護(hù)理人員做到心中有數(shù)，一目了然。

2.治療室區(qū)域劃分明確，醫(yī)療垃圾應(yīng)放置污染區(qū)，每天負(fù)責(zé)上交者與回收者二人簽字，防止丟失。沒回收之前放置規(guī)范（應(yīng)在污染區(qū)）。

3.各科治療室區(qū)域劃分明確（清潔區(qū) 污染區(qū)），紫外線消毒登記規(guī)范及時(shí)。紫外線消毒監(jiān)測(cè)按時(shí)（3月至6月次）規(guī)范，標(biāo)清大于多少或小于多少。

4.各科急救藥品應(yīng)有專人管理（護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)指定專人）定時(shí)檢查定期更換。無(wú)菌物品保證有效期內(nèi)（滅菌后7天以內(nèi)）。急救藥品分類清楚，標(biāo)識(shí)明確。

5.建立規(guī)范的執(zhí)行醫(yī)囑的治療本、護(hù)理本。用鉛筆抄寫利于修改并轉(zhuǎn)抄人、核對(duì)人雙簽字。

6.輸液按程序量化標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：每輸完一部液體劃“√”。7.建立與完善護(hù)理核心制度與崗位職責(zé)并落實(shí)到位（護(hù)理部完成），各科護(hù)理站各班崗位職責(zé)由各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)實(shí)際情況制定并上交護(hù)理部。

8.體溫單繪制按照新《病歷書寫規(guī)范》模板要求。

以上整改內(nèi)容在本周內(nèi)完成

XXXXXXXXXXXX醫(yī)院

XXXX.XX.XX

第四篇：機(jī)構(gòu)校驗(yàn)整改報(bào)告

新安生殖專科醫(yī)院

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)校驗(yàn)存在問題的整改報(bào)告

一、臨床科室、醫(yī)技科室設(shè)置、基本設(shè)備配置：

經(jīng)醫(yī)院認(rèn)真研究決定，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，投資開設(shè)必設(shè)的臨床科室和醫(yī)技科室，計(jì)劃購(gòu)置必備醫(yī)療設(shè)備，以滿足社會(huì)和臨床的需要。目前房屋改造中，選派人員已送出培訓(xùn)。設(shè)備科正在造設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃，要求復(fù)驗(yàn)時(shí)到位。

二、衛(wèi)生技術(shù)人員：

醫(yī)院研究決定近期招聘多名醫(yī)護(hù)技人員，以滿足各臨床科室及手術(shù)室、供應(yīng)室的工作需求。

三、醫(yī)療質(zhì)量方面：

我院進(jìn)一步完善了醫(yī)療核心制度、病歷書寫規(guī)范、處方及抗菌藥物應(yīng)用管理辦法的培訓(xùn)制度和整改措施，并與科室、個(gè)人績(jī)效掛鉤，實(shí)行績(jī)效考核，定期對(duì)病歷、處方、科室記錄本、抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行評(píng)審、抽查，促進(jìn)了醫(yī)療核心制度、病歷書寫制度等的完善落實(shí)，進(jìn)一步提高了醫(yī)療質(zhì)量。

護(hù)理績(jī)效分配方案，按照市現(xiàn)場(chǎng)校驗(yàn)評(píng)審組指導(dǎo)意見，給予了進(jìn)一步完善到位，真正體現(xiàn)了優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

四、院感方面：

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審專家組對(duì)我院院感方面提出的問題：

1、重點(diǎn)科室（手術(shù)室、化驗(yàn)室）布局流程不合理等問題。

2、消毒供應(yīng)室問題。

3、手衛(wèi)生執(zhí)行不到位問題。

針對(duì)專家組提出的問題，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即召開院班子會(huì)議，安排部署整改工作，分解到人，責(zé)任到人，確保各項(xiàng)工作整改到位。具體整改如下：

（一）手衛(wèi)生方面：對(duì)各臨床科室、手術(shù)室等按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，加強(qiáng)培訓(xùn)，合理配置手衛(wèi)生設(shè)施，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確性。

（二）硬件設(shè)施建設(shè)

1、消毒供應(yīng)室

嚴(yán)格按照《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》的要求，在消毒供應(yīng)室原址上進(jìn)行擴(kuò)建和徹底翻新，增加房屋、擴(kuò)充面積，請(qǐng)專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，采用符合標(biāo)準(zhǔn)的防潮板材進(jìn)行整體裝修，保證地面、墻面、屋頂光滑便于沖刷和消毒，真正做到采光良好、無(wú)塵埃脫落。嚴(yán)格區(qū)分為去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)、生活區(qū)，保證污物通道、潔物通道、工作人員通道、采取強(qiáng)制通過方式，形成物“污—凈—無(wú)菌”、人“無(wú)菌—凈—污”的運(yùn)行路線，做到人流物流不交叉逆行。室內(nèi)配備消毒凈化設(shè)備、冷熱水裝置、紫外線消毒設(shè)施，購(gòu)置脈動(dòng)真空壓力消毒器及其它硬件設(shè)備，杜絕布局不合理、設(shè)施陳舊的現(xiàn)狀。

2、手術(shù)室 設(shè)置必備消毒設(shè)備，加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范，規(guī)范器械消毒流程，加強(qiáng)監(jiān)督，責(zé)任到人。

4、化驗(yàn)室：按上級(jí)要求合理布局，規(guī)范流程，合理劃分功能區(qū)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，完善常規(guī)化驗(yàn)檢查項(xiàng)目，定期開展質(zhì)控工作。

五、醫(yī)院總體建設(shè)方面：

按照一級(jí)醫(yī)院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則要求，進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)后勤和財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)醫(yī)院法制建設(shè)，完善醫(yī)院必備功能，以滿足臨床和社會(huì)需要。

新安縣第二人民醫(yī)院 2016.7.20

第五篇：2017醫(yī)院校驗(yàn)整改報(bào)告

2017醫(yī)院校驗(yàn)整改報(bào)告

今年的校驗(yàn)由XX市衛(wèi)計(jì)委組織XX市人民醫(yī)院、中醫(yī)院等專家組于2017年12月15日上午對(duì)我院進(jìn)行了檢查，現(xiàn)場(chǎng)聽取了X院長(zhǎng)的報(bào)告，查看了當(dāng)年的資料臺(tái)賬，以及對(duì)現(xiàn)運(yùn)行的工作制度執(zhí)行情況進(jìn)行了檢查，找出來(lái)一些存在問題，針對(duì)這些問題醫(yī)院進(jìn)行了研究，制定了整改措施，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1、進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)決執(zhí)行國(guó)家有關(guān)麻醉類藥品、精神類藥品的存放、轉(zhuǎn)運(yùn)、使用的規(guī)定，在存放麻醉類、精神類藥品的保險(xiǎn)柜前裝監(jiān)控，并將監(jiān)控與110聯(lián)網(wǎng)，確保該類藥品安全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理，嚴(yán)格手術(shù)權(quán)限，三級(jí)手術(shù)由高年資副主任醫(yī)師審批及主持，三級(jí)以上手術(shù)我院原則上不開展。

3、加強(qiáng)感控管理，感染性物質(zhì)的運(yùn)輸?shù)膶I(yè)人員已加強(qiáng)培訓(xùn)和教育，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)的路線、時(shí)間、容器的容量等等已做詳細(xì)的規(guī)定，并要求嚴(yán)格執(zhí)行，運(yùn)輸?shù)娜萜饕呀?jīng)更換為全封閉的容器，運(yùn)輸車也已更換。

4、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，落實(shí)對(duì)放射科人員進(jìn)行健康體檢，做到依法執(zhí)業(yè)。對(duì)檢驗(yàn)科消毒高壓鍋的從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)消毒供應(yīng)中心的從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，堅(jiān)持拿上崗證執(zhí)業(yè)，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。

5、加強(qiáng)母嬰保健技術(shù)，爭(zhēng)取做到規(guī)范化婦產(chǎn)科門診建設(shè)，目前我院門診產(chǎn)房設(shè)置不甚合理，已拿出三套方案向上級(jí)行政部門申請(qǐng)，落實(shí)整改，爭(zhēng)取今年完成婦產(chǎn)科規(guī)范化門診建設(shè)，符合要求。

6、加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，提高護(hù)理質(zhì)量，增大床頭牌的大小，并發(fā)到醒目位置，方便查房和檢查人員檢查，增加心衰病人的等級(jí)、飲食等告知提醒，以及加強(qiáng)防褥瘡、防跌倒等護(hù)理告知。手術(shù)室及時(shí)凈化維保，更換手術(shù)室用鞋為包頭鞋，更換手術(shù)室使用的口罩為三層口罩。

7、加強(qiáng)門診管理。對(duì)門診病歷進(jìn)行定期和不定期的抽查，做到每一次就診都有記錄，記錄要符合規(guī)范，完善門診日志的填報(bào)，強(qiáng)制在電子病歷系統(tǒng)中完善門診日志的填寫，不填寫完整不好進(jìn)入下一步。

8、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，確保核心制度的落實(shí)，落實(shí)會(huì)診制度，對(duì)同時(shí)患有其他科的疾病的患者及時(shí)進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診，加強(qiáng)術(shù)前討論制度，不流于形色，對(duì)手術(shù)的方式、術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)可能的替代方案等進(jìn)行討論，并及時(shí)告知患者或家屬。及時(shí)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全。

通過這次整改工作，使我院在醫(yī)院管理上有了新的進(jìn)步和提高，在今后的工作中，我們將嚴(yán)格按照等級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范執(zhí)行，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地為廣大患者服務(wù)。

XX市第三人民醫(yī)院