第一篇：醫(yī)療機構校驗評估整改報告（共）

XXX 中醫(yī)院

醫(yī)療機構校驗評估整改報告

醫(yī)療機構校驗評估是對醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)情況、執(zhí)業(yè)資格的全面考核和重新認定,這項工作對于及時糾正醫(yī)療機構在執(zhí)業(yè)活動中存在的問題，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，不斷提高管理水平具有重要意義。2017年6月，XXX衛(wèi)生和計劃生育委員會及XXX醫(yī)院的相關專家對我院進行了校驗評估，具體情況如下：

一、存在問題

1.個別病歷存在復制粘貼，未及時修改現(xiàn)象。2.病理科人員不具備出報告資質。3.門診診室名稱及宣傳內(nèi)容不規(guī)范。4.中醫(yī)護理人員比例不達標。

5.醫(yī)療、護理、感染管理人員比例不達標。6.院外會診制度落實不規(guī)范，存在安全隱患。7.未健全護理人員相應崗位職業(yè)防護制度。

8.煎藥設備陳舊，中醫(yī)藥應用鼓勵措施落實不到位。9.處方點評制度落實不到位。10.抗菌藥物、微生物送檢率不達標。11.中醫(yī)診療器具清洗消毒流程落實不到位。12.個別醫(yī)技科室手衛(wèi)生設施不完善。

二、整改措施：

1.開展《病歷書寫規(guī)范》培訓，確保每位臨床醫(yī)師都能正確地掌握醫(yī)療文書書寫的格式，并定期對病歷進行質控，加大獎罰力度。

2.加強人才培養(yǎng)力度，依法開展診療活動。對于病理科人員缺乏的情況，下一步要加強進修培訓，并引進相應的人才，更好地為患者服務。

3.嚴格按照上級主管部門的規(guī)定，規(guī)范命名科室名稱。我院嚴格按照中醫(yī)醫(yī)院科室命名規(guī)范，重新核對門診科室名稱，并安排發(fā)展部盡快制作診室標牌。

4.合理配置醫(yī)療、護理、感染管理人員。加強新招聘人員培訓，盡快滿足相關科室人員的需求。

5.落實核心制度，完善護理人員相關崗位職業(yè)防護制度。

6.完善煎藥房分區(qū)布局，落實中醫(yī)藥人員獎懲制度，盡快更新煎藥設備。

7.加強處方點評制度的落實，每月進行處方點評的公示，進一步規(guī)范處方的書寫。

8.再次對全院臨床醫(yī)師進行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的培訓，合理應用抗菌藥物。提高微生物的送檢率。

9.充分發(fā)揮感染管理小組的職能，強化醫(yī)務人員的培訓，落實相關感染制度及流程。

XXX中醫(yī)院 2017年6月30日

第二篇：2010年醫(yī)療機構校驗整改報告

2010年醫(yī)療機構校驗整改報告 2010年上半年衛(wèi)生局對我院進行醫(yī)療機構檢查校驗，并下發(fā)了《醫(yī)療機構校驗整改通知書》。根據(jù)《醫(yī)療機構校驗整改通知書》存在的問題，針對實際情況，嚴格要求，對我院的機構校驗檢查中存在醫(yī)、藥、護、技等等問題進行整改，特報告如下：

一、醫(yī)護技質量管理

1、醫(yī)療質量

（1）加強處方、病歷書寫規(guī)范，加大檢查，落實每月1次處方、病歷的抽查評審，獎懲兌現(xiàn)。

（2）加強和落實醫(yī)患溝通制度，病例增加醫(yī)患溝通紀錄，完善知情同意書內(nèi)容。

（3）盡快建立急診搶救室，購置必須急救設施，增加完善急救藥品。

（4）進一步加強醫(yī)、藥、護、技人員業(yè)務知識的培訓，全面掌握醫(yī)療基本操作規(guī)范及有關注意事項。

2、護理質量

（1）繼續(xù)完善各種滬指質量管理制度和有關活動方案，齊抓共管，嚴格落實，做到落實有記錄。

（2）嚴格護理“三基三嚴”培訓制度，確實做到落實到位。

（3）加大護理技術人員的業(yè)務學習，要求嚴格掌握《護理應急預案》和所有護理操作流程。

（4）增加入院護理評估單，進一步規(guī)范護理文書書寫規(guī)范，嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行。

3、醫(yī)技質量

（1）盡快購置醫(yī)技必須儀器，完善保養(yǎng)維修記錄。

（2）盡快恢復和完善化驗室正常工作，做到化驗單填寫完備，記錄準確。

二、藥房、藥品管理

（1）制定和完善藥房各種規(guī)章制度，嚴格要求從藥人員掌握藥品管理規(guī)范和法律法規(guī)。

（2）嚴格執(zhí)行處方書寫規(guī)范，從藥人員嚴格簽字制度。

（3）完全掌握劇、麻、精、毒藥物的管理制度和使用規(guī)范。

三、醫(yī)院院內(nèi)感染管理

（1）繼續(xù)完善各項管理制度，抓好貫徹落實。

（2）加強職工醫(yī)院院內(nèi)感染相關知識的培訓，要求熟練掌握。

（3）嚴格醫(yī)療用品、無菌物品、消毒器械的管理，做到管理規(guī)范，詳細記錄。

四、手足口病工作的管理

（1）嚴格要求醫(yī)務人員全面掌握手衛(wèi)生部足口病的《診療標準》和《防控標準》的知識。

（2）嚴格預檢分診，落實手足口病“三專四嚴”和發(fā)熱皰疹門診值班制度。

通過衛(wèi)生局此次對我院進行醫(yī)療機構檢查校驗，發(fā)現(xiàn)諸多存在的問題和不足，我院盡快查漏補缺進行整改，制定和完善相應內(nèi)容，齊抓共管，嚴格落實。

二郎廟鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2010年7月28日

第三篇：醫(yī)療機構校驗整改工作匯報

醫(yī)療機構校驗整改工作匯報

縣衛(wèi)計委醫(yī)政科：

根據(jù)您科下達的整改告知書內(nèi)容，我院非常重視醫(yī)療護理中存在的問題，為了加強對存在問題的徹底整改。我院于6月22日召開全院職工大會，會議上通報了這次檢查中存在的不足，并對存在問題的科室予以批評，要求各科室、各崗位人員高度重視整改內(nèi)容，逐條對照認真排查，限時改正整改內(nèi)容，現(xiàn)將整改工作情況匯報如下：

一、醫(yī)療方面

1、臺賬資料需更新：加強了科主任工作臺帳的檢查和指導，各科工作臺賬已更新和繼續(xù)完善。

2、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質方面：現(xiàn)已作出重新調(diào)整，朱曉紅、張恒兩人已不再值班，病區(qū)值班由南云麗、敖鳳玲、田平醫(yī)師擔責。

3、病歷書寫方面：加強病歷書寫規(guī)范學習和檢查評價，臨床醫(yī)生能及時完成病歷書寫，要求對已完成的打印病歷及時打印放入病歷中，上級醫(yī)師對病歷及時簽字審評。已經(jīng)完成整改。我院外科病歷不存在無手術記錄、無手術同意書、無醫(yī)患溝通記錄。有可能沒有及時打印或未做手術前的病歷。

二、護理院感方面

1、將全體提護理和后勤人員集中學習，有關氧氣使用注意事項，明確氧氣使用后，桶內(nèi)應留有氧氣5kg/cm2（相當于0.5mpa）時應予更換，掛上“空”牌，新運來的氧氣桶掛上“滿”牌。

2、學習和掌握有關濕化瓶的消毒、存放以及使用的規(guī)范要求，使全院各科室使用中的濕化瓶全部標注有消毒日期和啟用日期。

3、將后勤處全部輸液卡紙張作廢，改用新設計的輸液卡，內(nèi)容包括：姓名、床號、瓶次、日期、時間、核對人、配藥人、輸液人、換液人。

4、將手術科室和非手術科室護理記錄單整合，記錄的次數(shù)按新規(guī)范要求入院記錄一次、出院記錄一次，期間有病情變化隨時記錄。

5、未被感染輸液瓶（袋）已建立暫存點，并制定有相關制度和建立領導組織。

6、手術室取消甲醛熏蒸消毒。

沛縣九龍醫(yī)院 2018-06-30

第四篇：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)(有效期延續(xù))校驗整改報告

廈門市 衛(wèi)生所

關于《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期延續(xù)的整改報告

2011年9月26日，廈門市同安區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所對我所申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期延續(xù)進行現(xiàn)場驗收。針對驗收組驗收存在的問題，我所于2011年10月8日針對存在問題進行整改。現(xiàn)將整改情況報告如下；

我所在區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導下根據(jù)《廈門市村衛(wèi)生所建設基本標準（試行）》的要求進行如下布置：

（一）科室設置：設有診室、治療室、藥房，三室獨立，分區(qū)合理，符合衛(wèi)生學要求。

（二）人員配備：鄉(xiāng)村醫(yī)生4人，均取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)證書。

（三）基礎設施：業(yè)務用房使用面積80平方米。有供水設施；有一個蹲位的水沖式廁所，有健康教育宣傳欄。

（四）基本設備：

1、診斷室：診斷床1張，診察桌椅1套，資料柜1個，有體溫計、聽診器、血壓計、壓舌板、手電筒、出診箱、身高體重計、紫外線消毒燈、有蓋污物桶等器械、器物，數(shù)量滿足需要。

2、治療室：治療臺、物品（藥）柜各1個，有消毒盛器、有蓋方盤、氧氣瓶、一次性注射器、治療盤、紫外線燈、有蓋污物桶等。

3、藥房：中、西藥品柜各1個。至少有120種常用藥物和必需的搶救藥品。

4、有與開展診療科目相應的其它設備。配有電話，配有高壓消毒容 器。

（五）藥品：嚴格執(zhí)行《福建省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》。

（六）管理規(guī)范：

1、主要制度。規(guī)章制度健全，人員職責明確。

（1）村衛(wèi)生所工作人員職責；（2）醫(yī)療工作制度；（3）處方制度；（4）預防保健和健康教育工作制度；（5）婦幼保健、計劃生育工作制度；（6）消毒、隔離制度；（7）藥品管理制度；（8）傳染病登記報告制度；（9）醫(yī)療垃圾處置制度

2、診療技術規(guī)范與醫(yī)療操作規(guī)程。認真執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)療文書。

廈門市 衛(wèi)生所

2011年10月10日

第五篇：校驗整改報告

自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會行政審批辦公室：

由自治區(qū)衛(wèi)計委組織的醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查專家評審組于年月日對我院進行了現(xiàn)場校驗，針對開展的工作從四大項內(nèi)容22條標準逐一進行了現(xiàn)場評審，在肯定亮點工作的同時，指出了存在的問題和不足。我院高度重視、積極響應，針對指出的問題逐一進行認真分析，積極落實整改，制訂了整改工作實施方案，成立由院長任組長的整改小組，召開全院中層干部會議，親自督促整改。現(xiàn)將具體整改情況匯報如下：

一、向全院通報了存在的問題，對相應負責人進行了約談和通報批評

醫(yī)院召開中層干部會議，就此次現(xiàn)場校驗中存在的醫(yī)院科室設置不規(guī)范、口腔科院感控制差、個別科室病歷書寫簽字不及時、部分醫(yī)護人員核心制度掌握不到位、個別處方藥物用法不規(guī)范、產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術指針把握不嚴、用藥不規(guī)范等問題及時進行通報，對普外科、產(chǎn)科、口腔科、檢驗科、血透室等科室負責人進行約談，重點對口腔科、檢驗科、產(chǎn)科負責人近期工作進行了通報批評。

二、針對問題開展了全院性強化培訓

針對此次校驗中暴露出的問題及醫(yī)院日常督導發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院組織全院職工重點針對院感防控、病歷（處方）1 書寫規(guī)范、核心制度落實、抗菌藥物使用指導原則、依法執(zhí)業(yè)、行業(yè)建設等方面的相關內(nèi)容進行了強化培訓，并對培訓效果進行了現(xiàn)場考核，達標率為98%。

三、對暴露出的問題安排限期整改（時間從 月 日至 月 日實施了一周時間全面整改）。

（一）重新規(guī)劃了科室設置

結合我院目前實際工作開展情況，將我院科室重新設置如下：

1、臨床一級科室：設置為麻醉科、眼科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、急診醫(yī)學科、傳染科。

2、臨床二級科室：兒科設置為普兒科和新生兒科兩個專業(yè)科室；婦產(chǎn)科設置為婦科和產(chǎn)科兩個專業(yè)科室；內(nèi)科設置為呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科（含血液透析）五個專業(yè)科室，考慮內(nèi)分泌疾病和營養(yǎng)代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病、風濕性疾病等沒有專業(yè)科室，特申請增加綜合內(nèi)科專業(yè)科室；外科設置骨科、普外科、泌尿外科、神經(jīng)外科四個專業(yè)科室；中醫(yī)科設置中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)針灸、中醫(yī)推拿三個專業(yè)組。

3、門診科室：設置為兒科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、傳染科、康復科、骨科、眼科、泌尿外科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科、腎內(nèi)科、中醫(yī)科、急診科、口腔科、預防保健科、皮膚科；增設體檢科、疼痛科、計劃 2 生育、優(yōu)生學、生殖健康與不孕癥、結核病科、精神科、公共衛(wèi)生科等門診。

4、醫(yī)技科室：設置為檢驗科、醫(yī)學影像科、病理科、藥劑科、理療科、消毒供應室、病案室、血庫、手術室。

（1）醫(yī)學檢驗科設置為臨床體液、血液專業(yè)、臨床微生物學專業(yè)、臨床化學檢驗專業(yè)、臨床免疫、血清學專業(yè)組；

（2）醫(yī)學影像科設置為X線診斷專業(yè)、CT診斷專業(yè)、磁共振成像診斷專業(yè)、超聲診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)、腦電診斷專業(yè)、神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)。

（二）加強了科室醫(yī)療質量管理和強化了制度方案的培訓，加大了檢查力度。

1、制度及診療方案落實方面

（1）根據(jù)醫(yī)療核心制度規(guī)定，醫(yī)教科從 月 日— 月 日對所有手術患者術前術后方式、手術安全核查工作進行了督導檢查，除專家組發(fā)現(xiàn)的問題外，再無發(fā)現(xiàn)核心制度落實不到的病歷，要求手術科室醫(yī)護人員術前、術后對患者進行認真細致訪視并作詳細記錄、認真進行手術安全核查，并詳細認真及時填寫手術安全核查表。

（2）針對產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術指針把關不嚴、輸血制度掌握不全面等問題，于 月 日— 月 日醫(yī)院分批對各手術科室進行了《臨床診療指南》《臨床輸血指南》及科室自己制定的本科室常見病《診療規(guī)范》培訓，再次強化了每位醫(yī)師熟 3 悉掌握各種疾病手術指針及輸血指針，減少糾紛、保障醫(yī)療安全。

（3）針對胃鏡室氧氣筒過期、濕化瓶應消毒清潔干置備用情況、胃鏡用藥不規(guī)范存放問題，于4月19日藥械科當即對胃鏡室過期氧氣筒進行了更換，規(guī)范了藥品存放，并對臨床氧氣筒使用率不高的放射科、CT室、B超室、檢驗科、門診部等科室進行了檢查，均無發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象。

2、運行病歷方面

（1）質控科于 月 日通過信息系統(tǒng)對所有住院患者病歷（773例）進行了審核，對發(fā)現(xiàn)的6份病程記錄、簽字不及時科室負責人及醫(yī)師進行了約談按病歷書寫規(guī)范進行了處罰。

（2）針對檢驗報告粘貼單粘貼不規(guī)范問題，從4月23日起在全院統(tǒng)一使用檢驗報告粘貼單，特別對心電圖的報告，必須用規(guī)范的模式進行報告，從根本上杜絕檢驗報告單粘貼不規(guī)范現(xiàn)象。

（3）質控科及時再次下發(fā)通知，即4月19日起病歷中所有簽字必須使用藍黑色墨水筆（含住院證），上級醫(yī)師簽字使用紅色墨水筆，并對病案首頁的填寫按照專家組要求進行了重新規(guī)定，并將此項工作納入日常考核。

（4）病案室嚴格按照終末病歷排序規(guī)范對每日歸檔病歷排序，對病案掃描工作人員拆封掃描后病歷進行再次檢 4 查，確保每份歸檔病歷排序正確。

3、合理用藥、處方書寫方面

（1）藥學室從4月19日—4月21日連續(xù)三天對5門診處方（73張）進行了審核，發(fā)現(xiàn)2張不合格處方，要求藥房處方審核人員對每張?zhí)幏竭M行認真審核，與不合格處方開具醫(yī)師及時進行溝通，確保了患者用藥安全。

（2）臨床藥學室從4月20日—4月27日對所有在院使用抗菌藥物的病歷進行了審核，確保抗菌藥物使用規(guī)范性，并對2例抗生素使用不規(guī)范病歷科室負責人及醫(yī)師進行了約談，按考核要求實施了干擾處罰。

（三）提高護理人員培訓次數(shù)和加強了日常監(jiān)督，實施了績效管理

1、從4月19日起不定期督查搶救車管理，科室負責人做到日常監(jiān)管。

2、從4月19日起每天不定期進行現(xiàn)場追蹤提問，追蹤培訓效果作長效機制，常抓不懈。

3、于4月20日組織全院護理人員進行護理核心制度的再次培訓，并進行卷面考試，參加考核336人，合格334人，合格率99.5%。

4、對卷面考核及現(xiàn)場追蹤提問考核不達標者將納入個人當月績效考核。

（四）以培訓院內(nèi)感染控制、法律法規(guī)為契機，實行重 5 點科室監(jiān)督管理

1、從4月19日起針對口腔科、檢驗科等科室環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療儀器、物表進行徹底大打掃，并清理與診療無關的物品；指導胃鏡室、口腔科工作人員將一次性醫(yī)療用品分類、分批放置在固定位置并進行了分類標識。

2、監(jiān)督骨科當天配備專用生活垃圾桶并落實到位。

3、到檢驗科現(xiàn)場培訓指導防護用品的規(guī)范使用，并講解了個人防護的重要性及發(fā)生職業(yè)暴露的危害性；規(guī)范檢驗科微生物室人員環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告單必須審核簽字才能發(fā)放。

四、復查驗收和整改

（一）已完成整改的部分

針對科室設置不規(guī)范，口腔科院感控制差，個別科室病歷書寫簽字不及時，部分醫(yī)護人員核心制度掌握不到位，個別處方藥物用法不規(guī)范，產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術指針把握不嚴、用藥不規(guī)范等問題經(jīng)醫(yī)院近一周積極整頓、規(guī)范、整改，現(xiàn)各項工作已順利落實到位。

（二）有待持續(xù)整改的部分

1、醫(yī)院放射科面積不足、產(chǎn)科無配奶間、按床位建筑面積不足、血液透析室無污物通道、檢驗科未配置專用通風裝置、噴淋裝置、口腔科分區(qū)不合理等問題因醫(yī)院現(xiàn)有條件暫時未整改到位；

2、在自查過程中，暴露出我院在院內(nèi)感染防控、病歷 6 書寫、制度落實、硬件配置等方面仍存在部分不規(guī)范的問題。

五、下一步工作打算

1、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展進度和患者治病就醫(yī)需求，適時上報需增加的專業(yè)科室。

2、在今后的工作中，除了保持已整改到位的問題長期保持整改效果外，還要對上述存在未整改到位的問題繼續(xù)進行整改；

3、以醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查基本標準為依據(jù)，做到規(guī)范設置科室，依法執(zhí)行，確保醫(yī)療質量管理及醫(yī)療安全防范措施到位。

4、對照醫(yī)院及此次現(xiàn)場校驗標準，將未納入到日常督導考核中的項目納入到醫(yī)院日常考核中，規(guī)范醫(yī)院管理制度，進一步提升我院醫(yī)護人員診療行為，全面提高醫(yī)療質量，切實保障患者醫(yī)療安全。

5、對醫(yī)院放射科面積不足、產(chǎn)科無配奶間、按床位建筑面積不足、血液透析室無污物通道、檢驗科未配置專用通風裝置、噴淋裝置、口腔科分區(qū)不合理等問題，醫(yī)院將在整體搬遷后一次性解決。