第一篇：俄羅斯礦山爆炸的案例分析與總結

俄羅斯礦山爆炸案例的案例分析與總結

通過對該案例的認真閱讀與分析以及對卓越績效管理的學習,個人有以下幾點心得與體會：結合該案例，覺得目前很多公司在普遍存在著這種現象，出現問題各部門之間互相推脫責任，互相推諉，結果是出現問題前無預防，出現問題后無措施，該案例中的季度績效會議存在以下的問題與不足：

一、該季度績效會議有各部門經理參加，卻沒有公司層級的總經理或CEO參

加，各部門之間的問題與分分歧無法進行協調與統一。

二、該公司的季度績效考核的情況反映出該公司的管理是以問題為導向的管

理思維，而不是以目標為導向的管理思維方式。

三、案例中的季度績效考絯未做以目標導向，也沒有設定具體的目標，既沒

有設定KPI，也沒有實現目標的過程控制，未對目標進行空間維度與時間維度的分解，沒有對實現目標的策略與行動計劃，所以導致無法達成目標。

四、對季度前的月度與周例會等沒有進行有效的過程控制，對影響目標的達

成的因素進行檢查與跟蹤，以致于到季度績效考核時，目標無法達成。未能形成有效的過程控制PDCA管理循環。

以上為本人對該案例的一點學習心得與體會，不足之處敬請指正。

發展公司技術中心設計三室 鄧祖紅

第二篇：礦山事故案例分析

礦山事故案例分析

運輸事故案例：

2000年6月13日3時45分，平朔公司安太堡露天礦龍班由于7069號卡車剎車油管斷裂著火，發生前車溜車撞后車，造成一起運輸死亡事故，死亡1人。統計屬別：原煤生產

發生地點：1300至1360運輸坡道 事故類別：運輸 事故性質：責任事故 嚴重級別：一般事故

死者簡況：狄某，40歲，卡車司機，入礦前安全培訓

一、事故經過簡況

2000年6月13日夜班，采礦部龍班工人景志剛駕7069號卡車在采場1739號電鏟裝車往1360土場排土作業，工作至凌晨3點45分，該車在1300至1360運輸坡道處，由于剎車油管斷裂，造成發動機突然起火。景志剛見狀立即按下駕駛室內卡車發動機自動滅火器裝臵并熄火，同時急忙下車提一具手提式滅火器進一步滅火（當時火幾乎撲滅）。在提取第二具滅火器時，車開始向后溜滑。此時景志剛一邊追車，一邊喊叫，并用手電筒光亮示意后車避開危險。跟在其后運行的7027號卡車司機狄某見前車溜行過來，便采取躲開措施倒車。當景志剛追上溜車見后車被撞，急忙爬上7027號卡車駕駛室搶救司機，受傷司機狄某終因傷勢過重當場死亡。

二、事故原因

（一）直接原因 1、7069號卡車發動機左側一根剎車油管接頭處斷裂，導致前后剎車壓力釋放，造成前車溜車撞后車（運輸大卡車向后車溜72米），是事故發生的直接原因。2、7027號卡車司機載貨運行至1300坡道中，由于駕駛經驗不足，安全自我保護意識不強，發現前車溜過來，判斷失誤，是造成事故發生的直接原因。

（二）間接原因 1、1300至1360運輸坡道路面局部不平整，路面有巖石塊，7069號卡車溜車中左輪輾壓而改變方向，是造成事故的環境原因。2、7069號卡車發動機左側一根剎車油管接頭處斷裂，液壓油霧噴至發動機機體上而起火，7069號卡車司機在坡道上未按規程停放滅火，從而溜車，是造成事故發生的行為原因。3、7069號卡車剎車油管接頭處斷裂，前后剎車壓力釋放并溜車，該卡車帶“病”運轉，存在安全隱患，是造成事故的設備缺陷原因。

三、事故責任和處理

（一）狄某駕車見前車著火向后溜車，判斷失誤，采取躲避措施不當，對本次事故負有一定責任。因其死亡不予追究。

（二）當班1739鏟組工長，負責現場安全管理，對道路障礙物清理不及時，對本次事故負有主要責任。予以撤銷工長職務，并扣罰其四個月安全獎及浮動工資3000元。

（三）龍班值班經理、總工長，平時對現場安全監督檢查不力，對本次事故有一定責任。分別扣罰其兩個月安全獎及浮動工資；同時免去龍班值班經理的職務，免去龍班總工長的職務。

（四）部門副經理、工會副主席，對本次事故負有安全教育不夠的責任?？哿P各自當月安全獎及浮動工資800元。

（五）部門副經理、主任工程師、經理，對安全工作抓得不嚴不細，對職工安全培訓教育不夠，對本次事故負有領導責任?？哿P其各自兩個月（6、7）安全獎及浮動工資。

（六）7069號卡車司機雖在本次事故中不負主要責任和次要責任，但在此次事故中給企業造成嚴重的經濟損失，予以扣除當月全部安全獎及浮動工資，并退回勞務公司。

（七）根據平煤安字[96]第176號《平朔煤炭工業公司安全獎懲辦法》第三章第十三條規定，扣罰采礦部當月浮動工資總額4萬元。

（八）給予分管采礦部工作副總經理扣罰其兩個月安全獎和當月浮動工資1000元。

（九）給予其他10名礦領導成員分別扣罰600元或500元的處理。

四、防范措施

（一）對所有卡車的剎車油管進行一次徹底的檢查，發現問題或超期服役，立即更換。

（二）對所有的卡車司機進行安全培訓教育，加強自我保護意識。

（三）對所有的運輸干道進行檢查，發現有不符合規程要求的，要立即整改。

塌方事故案例：

一、事故采石場基本情況

(一)恩施市民業建材有限公司基本情況

恩施市民業建材有限公司是以開采建材石灰巖而成立的非煤礦山企業，位于恩施市舞陽辦事處窯灣居委會翁家灣公媳坡。該采石場始建于2002年7月，由原州委辦公室干部楊勤儒自2002年6月8日申請采礦手續，經逐級按程序上報。2002年7月23日，恩施市國土資源局頒發了采礦許可證(證號422801021006-6)，楊即組織生產。2003年4月楊勤儒與賀孝友達成協議，于2003年4月26日將該采石場轉讓給賀孝友，依法辦理了相關轉讓手續。恩施市國土資源局在核發采礦許可證時，未對該采石場設計正規的開采方案，賀孝友成立了恩施市民業建材有限公司，并任法人代表，同時申辦了采礦許可證(證號42280100320066)、安全合格證(證號恩施市安監礦字舞2003第1號)、工商營業執照(證號4225012000233)等三證，缺稅務登記證。

(二)法人代表基本情況

法人代表賀孝友：男，46歲，初中文化程度，恩施市舞陽辦事處窯灣居委會翁家灣組人，任恩施市立城房地產開發有限公司十三項目經理部經理。

(三)恩施市民業建材有限公司采石場 恩施市民業建材有限公司注冊資金50萬元，擁有4臺打砂機、1臺破碎機。該公司擁有職工26人，實行分班作業．其中管理人員5名，工人21名。安全員兼開票員譚興元，生產負責人兼接待員許祥富，爆破員田祥孟，出納員周祥春。

該公司開辦的采石場開采的巖層為二疊系嘉陵江組深灰色、紫紅色層板狀灰巖，細晶結構．層位穩定，產狀320度，傾角38度。設計年產量1.0萬噸／年，設計服務年限3年。采石場無正規開采設計方案，未按《鄉鎮露天礦(場)安全生產規定》實施自上而下臺階式開采．為露天逆向掏采，作業面傘檐巖體隱患突出。

二、事故發生經過

2003年1l月19日，舞陽辦事處國土資源所吳長國所長到采石場檢查，僅口頭對違規掏采進行了制止，沒有強制其停產整改。2003年11月22日上午8時許，生產技術負責人許祥富安排翁遠江(翁為帶班班長)等5名工人作業，要求先將21日放炮后上面松動的石頭排除后再開始作業，翁未聽從生產技術負責人的安排，就開始在底部作業．許也未加以于涉。這5名工人具體分工為：李正祥用鐵錘錘石頭，翁遠江、周遠再往板車上裝石頭，杜宗平、譚世才用板車往碎石機邊轉運石頭，另外兩名工人張勝權、張勝財在砂機旁打碎石。生產作業進行到10時50分左右，張勝權突然看見采石場右北角頂部往下掉泥塊，與此同時，采石場右北角掉泥塊旁的傘檐巖體及周圍巖石隨即垮落，李正祥迅速跑到采石場右邊坎上，杜宗平向外跑到砂機邊，這2人撤離即時沒有受傷；翁遠江、譚世才剛開始往外跑就被垮落的巖石當場砸死；周遠再僅向外跑2m多就被垮落的巖石擊中背部當即倒地，送州中心醫院經搶救無效死亡。

三、事故發生原因及性質(一)直接原因

恩施市民業建材有限公司于2003年10月28日在采石場右北角中下部違規放炮掏采，形成傘檐巖體隱患，11月21日下午又在此傘檐巖體的右下方再次違規放炮掏采，使傘循失去支撐，而采石場在傘檐巖體隱患更加突出的情況下，仍未及時排除，繼續于11月22日9時多在傘檐巖體下面石料堆上盲目放解炮，對本身存在構造裂隙的傘檐巖體造成振動，使傘檐巖體與基巖脫離而坍塌。造成此起事故的直接原因是違規掏采，構成安全隱患不及時排除所致。

(二)間接原因(l)按照《鄉鎮露天礦(場)安全生產的規定》，未制門具休的引采方案，現場管理不到位。

(2)安全教育不到位，職工安全素質低F，違規掏采。(3)舞陽辦事處國土資源所雖然事發前一天到該采石場現場檢杳．僅口頭要求采石場頂部要排險，而未強令停業消除隱患，存在嚴垂的饑理不到位。

(三)事故性質

從事故發生的直接原因和間接原因分析認定這是一起生產安全責任事故。

四、整改措施

(一)恩施市民業建材有限公司制定規范的整改方案，報l仃國土資源局、安全監管局審批后實施整改，待采石場排除隱患、配套設施整改到位、職工安全教育培訓合格后，由恩施市安監局、國土資源局舞陽辦事處共同驗收合格后，方可恢復生產。

(二)舞陽辦事處轄區內采石場安全隱患突出，業主及從業人員安全意識淡薄，舞陽辦事處應對轄區內采石場進行一次全面整頓，隱患突出的停產整改，非法開采的進行全面取締，從業人員進行一次安全教育培訓。

(三)舞陽辦事處轄區內工礦商貿企業眾多，安全生產綜合監督管理任務重，建議單設安全生產綜合監督管理機構，配齊配強安全生產監督管理人員，使之更好的行使安全生產綜合監督管理職責；同時協調好公安派出所、國土資源所、安委會辦公室的關系，規范采石場民爆物品供應，七里坪公安派出所今后不得再向已經由有關單位下達關閉、限期整改、停業整頓通知的采石場繼續批供民爆物品。

(四)舞陽辦事處轄區內無證非法開采的采石場相當普遍，其他鄉鎮也有類似的情況存在，恩施市國土資源局應以舞陽辦事處為重點，對全市采石場開展一次認真清理整頓，徹底取締無證非法采石場。

(五)恩施市近期采石場事故頻發，應進一步明確各級各部門安全生產職責，加強采石場安全管理，按《小型采石場安全評估標準》進行全面檢查，切實將采石場安全隱患監督整改到位。物體打擊事故：

一、事故經過

湘東區湘東裕升聯營采石場為露天開采礦山，采場斷面高約60余米。由于接連下了兩天雨，直到9月15日下午天氣才轉陰(9月15日上午下小雨)，礦長肖增盛、生產礦長鄧光友決定斷面排完險后，在地面打底板，9月15日下午便開始生產。

2006年9月16日(陰天)上午8點左右，生產礦長鄧光友在礦辦公室召開進班會，并進行當天上午作業分工安排。根據分工：鄧光友負責礦山安全監管;馮萬明、劉春生、彭秋明3名石工在采場外側打底板(準備中午放炮);周景洪、周敬芳2名石工在采場內側打解眼(靠高山一側有兩塊較大的石頭，鏟車無法搬動，需要放解炮);同時，鏟車在采場內側裝車。約10分鐘左右，進班會完畢，職工們按各自分工開始生產作業。上午10點30分左右，在采場內側打解眼的石工周景洪突然聽到斷面上部有響動，忙仰頭向上察看，只見一塊重約0.5kg的石頭從斷面頂部(頂部未排表土，有泥石)掉下，滾落到斷面中部(離地約30余米高)分成3?4小塊向地面飛落下來。在周景洪抬頭仰視的時候，他頭上戴的安全帽隨即朝后掉落到地，也就在這一瞬間，一塊重約0.1kg的石頭剛好擊中他的頭部，周景洪當即倒地。其他工友見狀，急忙進行搶救，并撥打“120”急救電話。約上午10點45分左右，區中醫院急救車趕到事故現場，經醫師檢查，發現周景洪已當場死亡。

二、事故原因

1、湘東區湘東裕升聯營采石場嚴重違反《金屬非金屬露天礦山安全規程》(GB16423?1996)和《開采設計方案》要求，采場斷面高約60余米，未形成臺階;斷面上部未清表土，頭兩天又下了雨，泥石比較松動，石工在高山未排險的情況下作業，是導致事故發生的直接原因。

2、生產礦長兼安全員鄧光友，勞動組織不合理，安排未經專業培訓并取得特種作業人員操作證的人員上崗作業(石工：周景洪、馮萬明、彭秋明;鏟車司機：向時軍等均無上崗證);在沒有清除斷面浮石，徹底排除險情的情況下指揮生產，是導致事故發生的主要原因。

3、湘東區湘東裕升聯營采石場未舉辦過一次安全技術培訓班，進班會流于形式，無任務記錄。企業內部管理混亂，制度執行不嚴，是事故發生的重要原因。

三、事故性質

責任事故

四、事故責任

1、生產礦長兼安全員鄧光友是采石場安全生產的主要管理者和指揮者，沒有嚴格按照《金屬非金屬露天礦山安全規程》和《開采設計方案》要求管理礦山，一是采場未及時排表土、按階梯式開采;二是在沒有排險、徹底清除浮石的情況下組織生產;三是安排未經專門培訓并取得特種作業操作資格證書的人員從事石工等工作。均是導致事故發生的直接和主要原因，應負事故的直接責任和主要責任。

2、湘東區湘東裕升采石場全面管理負責者肖增盛和企業法人段建軍，對礦山的各項制度執行情況沒有進行嚴格的檢查與監督，對職工安全教育缺乏強有力的措施，造成企業內部管理混亂，干職工安全意識淡薄，導致事故的發生，應負事故的領導責任。

五、處理建議

1、對事故的直接責任者和主要責任者鄧光友，責成向湘東鎮政府寫出書面檢查，通報全鎮，上報區安委會辦公室備案，并對其本人處以罰款2000元。同時建議湘東區湘東裕升聯營采石場撤銷其生產礦長和安全員職務。

2、對事故的領導責任者肖增盛、段建軍各處以罰款1000元。

3、根據《中華人民共和國安全生產法》第八十一條、第八十二條等有關規定，對湘東區湘東裕升聯營采石場處以罰款2萬元。

六、整改措施

1、對湘東區湘東裕升聯營采石場進行停產整頓，待事故結案，并經區、鎮兩級檢查驗收后方可恢復生產。

2、湘東區湘東裕升聯營采石場內部應加強安全生產管理和安全教育培訓工作，全面提高職工安全技術素質。

3、企業對各項制度的執行情況要加強檢查與監督，嚴格執行特種作業人員持證上崗制度。

4、責成湘東鎮安全辦對全鎮非煤礦山進行一次徹底的安全生產大檢查，并將檢查整頓結果上報區安委會辦公室。觸電事故案例：

一、事故經過

2006年6月23日早班，范某在加工東西的時候，由于天氣比較炎熱，加之通風不良，身上大量出汗，將工作服和手套都濕透，在更換焊條時，觸及焊鉗口，造成電擊事故。

二、事故原因分析

1、焊工大量出汗，造成人體電阻降低，更換焊條時不注意碰到焊鉗口，是造成事故的直接原因；

2、焊機空載電壓過高，超過了安全電壓，但是范某沒有及時做出處理，是造成事故的直接原因；

3、焊接過程中沒有安臵通風裝臵，是造成事故的間接原因；

4、隊領導沒有及時發現范某的違章，并督促其整改，是造成事故的間接原因。

三、事故責任劃分

1、焊工范某明知道有安全隱患不及時處理，違章作業，對事故負主要責任；

2、隊領導沒有及時發現電焊機的安全隱患，并進行處理，對事故負重要領導責任；

3、技術隊長沒有及時編制焊接工作安全技術措施，對事故負技術責任。

四、事故防范措施

進行焊接工作時，必須編制專門的安全技術措施，并且嚴格執行。焊接物件時要有通風裝臵，使空氣流通，加強安全教育，嚴格執行各種操作規章制度。

第三篇：案例分析——青島輸油管爆炸

案例

案例經過：

2013年11月22日上午，中石化黃濰輸油管線一輸油管道發生破裂事故，維修過程中引發起火爆炸。

2013年11月22日中午十二時，麗東化工廠門口爆炸導致形成大溝，一輛履帶挖掘機、一輛重卡被掀翻，記者在現場看到，溝內可見兩具尸體。

青島市新聞辦通報稱，22日凌晨3時許，中石化黃濰輸油管線一輸油管道發生破裂事故，造成原油泄漏。上午10時許，搶修過程中，管道破裂處起火。市、區政府領導及開發區公安、消防、安監、市政、環保等多部門立即趕赴現場，正組織力量緊急處置。事故原因正在調查中。截止11月22日，已造成55人遇難、9人失蹤、136人受傷。齋堂島約1000平方米路面被原油污染，部分原油沿著雨水管線進入膠州灣，海面過油面積約3000平方米。

中石化黃濰輸油管線爆燃事故發生前漏油點現場情景（11月22日7時32分手機拍攝）現場共有中石化施工人員21人。其中，除1人站位較遠外，9人遇難，8人失蹤，3人受傷。

“場景像災難片一樣”—爆炸現場被炸起的路面1

“場景像災難片一樣”—爆炸現場被炸起的路面2

爆炸現場被掀翻的車1

爆炸現場被掀翻的車2

事故現場大量石油漂浮在水面上

候鳥羽毛被浸滿油污后，便無法飛翔。

疑是泄漏點

悲傷遇難者家人

事故遇難者遺體

黃島區麗東化工門前爆燃點再次找到一名遇難者遺體，遇難者的手臂露在外面

案例焦點：

1、原油泄漏7小時后發生爆燃，中石化應急響應為什么沒有啟動？黃島區相關部門接到報告后未疏散群眾？

2、石油天然氣管線為什么在人群密集地區鋪設？同時在一條窄路上敷設11條不同管線的規劃是否合理？ 案例分析：

1、直接原因：管線漏油進入市政管網導致起火。

2、間接原因：輸油管道與城市排水管網規劃布置不合理，安全生產責任不落實，對輸油管道疏于管理，造成原油泄漏;泄漏后的應急處置不當，未按規定采取設置警戒區、封閉道路、通知疏散人員等預防性措施。

3、法律依據：《中華人民共和國石油天然氣管道保護法》

第十二條 管道企業應當根據全國管道發展規劃編制管道建設規劃，并將管道建設規劃確定的管道建設選線方案報送擬建管道所在地縣級以上地方人民政府城鄉規劃主管部門審核；經審核符合城鄉規劃的，應當依法納入當地城鄉規劃。

第十三條新建管道通過的區域受地理條件限制，不能滿足前款規定的管道保護要求的，管道企業應當提出防護方案，經管道保護方面的專家評審論證，并經管道所在地縣級以上地方人民政府主管管道保護工作的部門批準后，方可建設。管道建設項目應當依法進行環境影響評價。

第三十條 在管道線路中心線兩側各五米地域范圍內，禁止下列危害管道安全的行為：

（一）種植喬木、灌木、藤類、蘆葦、竹子或者其他根系深達管道埋設部位可能損壞管道防腐層的深根植物；

（二）取土、采石、用火、堆放重物、排放腐蝕性物質、使用機械工具進行挖掘施工；

（三）挖塘、修渠、修曬場、修建水產養殖場、建溫室、建家畜棚圈、建房以及修建其他建筑物、構筑物。

第三十九條 管道企業應當制定本企業管道事故應急預案，并報管道所在地縣級人民政府主管管道保護工作的部門備案；配備搶險救援人員和設備，并定期進行管道事故應急救援演練。發生管道事故，管道企業應當立即啟動本企業管道事故應急預案，按照規定及時通報可能受到事故危害的單位和居民，采取有效措施消除或者減輕事故危害，并依照有關事故調查處理的法律、行政法規的規定，向事故發生地縣級人民政府主管管道保護工作的部門、安全生產監督管理部門和其他有關部門報告。接到報告的主管管道保護工作的部門應當按照規定及時上報事故情況，并根據管道事故的實際情況組織采取事故處置措施或者報請人民政府及時啟動本行政區域管道事故應急預案，組織進行事故應急處置與救援。

第四十四條 管道建設工程與其他建設工程的相遇關系，依照法律的規定處理；法律沒有規定的，由建設工程雙方按照下列原則協商處理，并為對方提供必要的便利：

（一）后開工的建設工程服從先開工或者已建成的建設工程；

（二）同時開工的建設工程，后批準的建設工程服從先批準的建設工程。分析總結：

①針對在建工程要納入當地城鄉規劃，根據“后開工的建設工程服從先開工或者已建成的建設工程、同時開工的建設工程，后批準的建設工程服從先批準的建設工程”的原則做好與其他管道的避讓和保護工作。管道的安全保護設施應當與管道主體工程同時設計、同時施工、同時投入使用。提高施工技術水平，嚴把施工過程控制，管道建成后應當按照國家有關規定進行竣工驗收，經驗收合格方可正式交付使用。

②應當建立、健全管道巡護制度，和安全責任制度。管道巡護人員發現危害管道安全的情形或者隱患，應當按照規定及時處理和報告。編制深化相應應急預案，并在規定的時間長度內熟悉演練，提高員工素質，培養其應急逃生和應急處置能力。

③針對出現其他管線在建與已建石油燃氣管線交叉或安全間距不足，以及其他地上他建筑物、構筑物占用的現象要依據《中華人民共和國石油天然氣管道保護法》等其他法律予以制止，闡明利害，必要時要訴諸于法律手段。

第四篇：國際市場營銷學關于俄羅斯的案例分析

國際市場營銷案例分析

201024041409 11級市場營銷1班 林啟清

1、在俄羅斯開展營銷活動可能遇到的政治風險有哪些，企業應當如何應對？

俄羅斯社會環境較為不穩定，且對外較為排斥，在俄羅斯開展營銷活動容易受這兩個客觀因素影響，對企業和員工的安全造成一定的威脅。

企業應該選擇經濟較為發達，社會環境較為穩定的城市作為突破口開展營銷活動。在開展營銷活動的過程中，應特別注意不要觸及到政治敏感的東西，并且避免和當地的一些機構團體起正面沖突。而對于排外方面，應該從自身產品上出發，提高產品競爭力。

2、俄羅斯的人口環境可能對國際營銷產生哪些影響？

從案例中可知，俄羅斯的人口情況是：人口總數多，但人口增長速度慢，甚至出現負增長和老齡化；男女比例不協調，女性比例遠高于男性；城市人口遠多于農村人口。

基于俄羅斯人口情況，得出：因為人口總數多，所以總體而言，俄羅斯的市場容量較大，但是因為俄羅斯出現負增長和老齡化，所以消費能力較強的群體不斷減退，對國際市場營銷會造成較大影響。另外，對于女性方面的產品有較好的市場空間；城市人口多于農村人口，容易造成農產品市場短缺，同時城市承受能力不足等情況，而國際營

銷可以針對這兩方面，主打人口分布密集的城市，提高產品知名度。

3、結合俄羅斯的具體情況，談談收入水平以及居民的消費習慣如何影響國際市場需求規模。

總體而言，俄羅斯的收入水平屬于中等水平，GDP增長速度平緩，同時通貨膨脹較為嚴重，導致居民有當前消費的習慣。

據此，中檔產品以及快速消費品相對而言具有較好的市場前景。而收入水平絕對了俄羅斯的國際市場需求相對較小。

第五篇：關于雙氧水槽罐車爆炸事故案例分析

一輛裝載雙氧水的雙罐體槽車爆炸事故案例分析

2007年6月2日19時和6月3日凌晨2時，一輛裝載雙氧水的雙罐體槽車在323國道廣西鹿寨縣寨沙路段，2個貯罐先后發生爆炸，造成事故車輛損壞、交通中斷9 h的惡果。

事故概況

2007年6月2日上午9時58分，司機陳某某、押運員兼司機張某開槽車到柳州盛強化工有限公司裝雙氧水。灌裝工按常規對車輛的“三證”及罐體外觀進行了檢查，未發現異常情況。因為該車是第一次來裝雙氧水，為慎重起見，灌裝工吩咐押運員用水分別對2個罐體進行灌水沖洗。之后開始灌裝雙氧水，2個集裝箱罐共裝了39.6 t 50%濃度的雙氧水。13時33分槽車離開柳州運往深圳。下午17時，槽車行駛到323國道鹿寨縣寨沙路段一坡頂處，司機陳某某從后視鏡中看到拖車上靠近駕駛室的第一個罐體頂部的人孔蓋有液體溢出，即將車子停靠到公路右側檢查，與押運員張某爬到罐頂上，打開快開式人孔蓋查看，發現里面的液體在冒氣泡，如開水般沸騰并溢出，流到地面冒起白煙，且越來越激烈，兩人不知如何處理，束手無策。約18時叫過路的司機向110報警。約18時10分，鹿寨縣交警來到現場實施交通封鎖。19時左右，第1個罐體發生劇烈爆炸，罐體全部解體，掛車大梁彎曲變形，牽引車車頭損壞，大量雙氧水噴出。第1個罐體發生爆炸后，司機陳某某又到現場查看第2個罐體，發現第2個罐體內的液體也在沸騰。此時，柳州市及鹿寨縣安監、公安、消防及相關部門工作人員先后到達現場，消防中隊用消防水車對第2個罐體**冷卻。約21時20分，柳州化學工業集團有限公司應急救援中隊的第1批救援人員到達現場。此時，罐體下部左右2個排料閥橡膠墊片因高溫軟化并在罐內壓力下被擠出，罐內雙氧水從閥門噴出。為了排出罐內的雙氧水，防止因反應壓力過高發生爆炸，2名救援人員在消防水炮**掩護下，將罐體下部2個出料球閥打開，排出罐內的雙氧水。至6月3日凌晨2時左右，當第2個罐體內的雙氧水快排放完時，罐體突然發生爆炸，罐體中部鼓脹變形，人孔蓋板被炸飛。此次事故除運輸車輛及罐體損壞外，所幸未造成人員傷亡。

事故調查結果

2.1 承運單位情況

雙氧水的承運單位為衡陽市某運輸有限公司，具有危險貨物運輸資格(2類3項、第3類、第4類、5類2項、第6類、第8類)。

2.2 車輛情況

2.2.1 牽引車

牽引車型：重型半掛牽引車;機動車行駛證注冊登記日期：2007年5月21日;檢驗合格有效期至2008年5月;核準牽引總質量：38285 kg。牽引車權屬承運單位。

2.2.2 掛車及罐體

(1)掛車類型：重型集裝箱半掛車;機動車行駛證登記日期：2004年7月;檢驗合格有效期至2007年7月;核定載質量：40000。掛車權屬承運單位。

(2)集裝箱罐

掛車裝2個集裝箱罐。罐體產品編號：211012G1、211012G2。由東莞市永強汽車制造有限公司制造，2002年11月28日完工，2002年11月29日賣給茂名市某商貿有限公司，2007年3月茂名市某商貿有限公司轉賣給承運單位。罐體技術參數：設計外形尺寸：02400×6100×4.0(封頭板厚5.0 l"rln1);材質：304。容積：25 m3;設計壓力：常壓;設計溫度：常溫;工作介質：輕質燃油;最高工作壓力：0.01 MPa;試驗壓力：0.036 MPa。執行技術標準：QC/r 653—20000J~油車、運油車技術條件》。罐體靠近人孔蓋有1個用 I28的無縫管制作的排氣管，管的下端用堵頭封堵，僅在管子下部側面分3排鉆9個約(z)3的通氣孔。罐體兩側出料管墊片為普通橡膠板。集裝箱罐出廠有產品質量證明書和產品合格

證。

2.2.3 駕駛人員情況

司機：陳某某，男，29歲，小學文化，具有機動車駕駛證和《危險貨物運輸(列車)資格證》，2007年5月22日受聘承運單位駕駛員。押運員：張某，男，33歲，初中文化，具有《道路危險貨物運輸操作證》、《危險貨物運輸(列車)資格證》。2007年5月22日受聘承運單位押運員兼駕駛員。據交待，兩人均為首次為承運單位出車。持有的相關危險貨物運輸的資格證，司機是2006年由原雇主辦理，押運員是2007年由承運單

辦理，領證前均未受過危險化學品運輸安全培訓考核，對危險化學品的知識不了解，出車前也沒有人交待過安全注意事項，不知道雙氧水性質。

2.2.4 雙氧水質量

經廣西化工產品質量監督檢驗站取樣分析，柳州盛強化工有限公司50%雙氧水產品質量符合標準要求。

2.2.5 罐體金屬材質

經柳州市特種設備監督檢驗所檢測：材質分析結果：0Cr18Ni9(304);金相分析結果：有晶間腐蝕。

事故原因分析

3.1 雙氧水的危險性

雙氧水(過氧化氫)屬爆炸性強氧化劑。雙氧水本身不燃，純品化學性質穩定。但接觸催化雜質時發生如下分解放熱反應：

H202一H20+1/202+54.25 kJ·tool一

雙氧水的溫度和濃度越高，分解速率越快，因此一旦誘發了分解，則分解隨著放熱和溫升自行加速，分解加劇，此連鎖反應直至分解完全。在密封條件下，雙氧水大量的潛熱使水迅速蒸發，生成高溫水蒸汽，此時水蒸汽的體積相當于液體水的數十倍至數百倍[3] 3，可使容器內的雙氧水、氧氣和水蒸汽產生高溫高壓導致容器爆炸。雙氧水與許多無機化合物或雜質接觸后都會迅速分解，放出大量的熱量、氧和水蒸汽而導致爆炸。大多數金屬(如鐵、銅、銀、鉛、汞、鋅、鈷、鎳、鉻、錳等)及其氧化物和鹽類都是雙氧水分解的活性催化劑，塵土、香煙灰、碳粉、鐵銹等也能加速分解。雙氧水能與可燃物反應放出大量熱量和氧氣而引起著火爆炸。雙氧水在pH值為3.5～4.5時最穩定，在堿性溶液中極易分解，在遇強光，特別是短波射線照射時也能發生分解。當加熱到100℃以上時，開始急劇分解。雙氧水能使有機物燃燒，它與許多有機物如糖、淀粉、醇類、石油產品等形成爆炸性混合物，在撞擊、受熱或電火花作用下能發生爆炸。濃度超過74%的雙氧水，在具有適當的點火源或溫度的密閉容器中，會產生氣相爆炸。

3.2 罐體不符合貯存要求

承運單位的2個集裝箱罐是按工作介質為輕質燃油的技術標準進行設計和制造，制造時未經固化處理，內表面焊縫未經打磨，焊接飛濺物、焊渣(金屬氧化物)等未徹底清理，內表面未作拋光和鈍化處理。罐體靠封頭環縫下部左右兩側各裝設有1個排料閥，其法蘭密封墊為普通橡膠板制作(因2個罐體上的人孔蓋板均已被炸飛未找到，按經驗判斷其密封墊也應是普通橡膠板)。經取樣以柳州盛強化工有限公司50%雙氧水浸泡試驗，此橡膠料與雙氧水一接觸即發生明顯的反應，產生大量氣泡。據承運單位事后的證明材料，這2臺罐于2007年3月購回，曾于5月初裝過粗苯，5月30日裝過32%燒堿，之前使用的茂名某商貿有限公司在用期間裝載情況未能查證。6月2日在裝載雙氧水前僅采用灌滿水的方法進行沖洗。綜上所述，與罐體有關的事故原因可能有以下

幾個因素：

(1)集裝箱罐系按工作介質為輕質燃油技術標準設計、制造，材質和制造工藝及罐體結構均不適合裝載雙氧水。罐體無測溫裝置，排氣孔過小且無防塵罩等。

(2)由于奧氏體不銹鋼罐體未經固熔處理，焊接熱影響區在使用中接觸敏感物質可產生晶間腐蝕，且內表面未經拋光和鈍化處理。裝入雙氧水后，因腐蝕作用溶出的金屬離子和附著在表面的焊渣等雜質可對雙氧水的分解起到催化作用，因排氣孔太小，分解產生的高溫高壓蒸汽和氧氣不能及時有效排放，導致罐體超壓爆炸。

(3)集裝箱罐左右兩側的出料閥及人孔蓋密封墊均采用普通橡膠墊。普通橡膠為高分子可燃有機物質，可誘發雙氧水發生連鎖放熱分解反應，導致爆炸。

(4)該集裝箱罐在此前曾裝載過粗苯和32%燒堿，在此次裝入雙氧水前僅采用灌水方法沖洗，因沖洗不徹底(如法蘭連接處)，殘余的堿性物質與雙氧水發生分解反應，導致爆炸。

3.3 管理疏漏

(1)罐裝雙氧水前，未對罐體適宜性進行技術性檢查，沒有判斷其是否符合裝載雙氧水的要求。

(2)對罐內是否存在有害殘留物(雜質)沒有有效的檢驗手段。

(3)產品出廠未提供《化學品安全技術說明書》和《化學品安全標簽》。

(4)運輸人員未接受培訓就取得了資格證書，其中既有發證機關的管理疏漏，也與承運單位的不重視有關，致使運輸人員缺乏相關知識，對突發事故束手無策，這也是造成本次事故的重要原因。4 有關雙氧水運輸安全的幾點建議按雙氧水的特殊要求進行設計和制造，罐體材質應使用超低碳奧氏體不銹鋼，內表面應經拋光和鈍化處理。排氣孔的泄放量應根據罐體容積進行計算確定，排氣管上應帶有防塵裝置，罐體上應設有測溫裝置。人孔、出料閥法蘭密封墊應采用聚四氟乙烯或鈍鋁等與雙氧水不發生催化作用的材料。

(2)充裝單位對前來裝運雙氧水的罐體應進行技術性檢查，對罐體材質和結構、制造工藝不符合裝載雙氧水要求的應不予充裝。

(3)執行充裝前取樣檢驗制度。在每次罐裝雙氧水前，均應對罐內的殘留物取樣進行定性分析，凡殘留物不是雙氧水或混入雜質的，必須對罐內進行徹底清洗。

(4)專罐專用。雙氧水生產企業應與使用單位或經銷單位約定，盡可能使用固定的槽罐裝運，實行專罐專用;如使用社會運輸，則應對罐體提出相應的技術要求。

(5)產品出廠時必須隨車提供化學品安全技術說明書，在罐體上應有安全標簽。

(6)司機和押運員必須經過正規的危險化學品安全知識、危險化學品運輸安全知識培訓，并經考核合格，掌握危險化學品安全知識后方可持證上崗。

延伸閱讀：

過氧化氫在高溫或雜質催化作用下，開始熱分解反應，生成的氧氣和水蒸氣使罐體內壓力增大，與此同時分解潛熱使液體溫度升高；溫度升高又進一步加速分解反應，使罐內壓力越來越大，最終導致反應失控或熱爆炸。容器內部壓力最終沖破槽罐的薄弱部位時，罐內氣相介質通過裂縫高速噴出，并發出“嘶嘶”的聲音。槽罐泄壓時，由于內外存在壓力梯度，容器內壓力急劇下降，導致氣液平衡破壞，從而導致罐內氣體壓力下降，過氧化氫大量的潛熱使儲罐內液體急速沸騰蒸發產生爆沸。此時水蒸氣的體積相當于液體水的數十倍至數百倍，導致容器內壓力驟增，最終使儲罐產生脆性破壞，罐體碎片四處飛散，并產生巨大沖波，造成巨大破壞。結合近年來發生的一系列過氧化氫爆炸事故，國內外學者對其事故模型，熱爆炸機理以及工藝過程中的熱風險評估進行了大量的理論和實驗研究。

危化品裝卸車相關安全要求：

1、運輸人員必須經主管部門培訓合格，掌握一定的危化品安全知識和應急措施，取

得《道路危險貨物運輸操作證》，持證上崗。

2、運輸?；啡藛T裝卸時必須佩戴與其危險貨物相適應的勞動防護用品。

3、危險化學品運輸車輛槽罐必須按規定檢驗，有檢驗報告證明書。

4、危險化學品運輸車輛排氣筒處必須裝有阻火裝置。

5、危險化學品運輸車輛安全警示標示齊全，有安全標簽及安全技術說明書。

6、裝卸時必須掛接靜電導線，靜電導線與車體相連部分不得有油漆等，確保靜電輸出。

7、裝卸時流速不可過快，按危險介質適當控制，避免液體流速過快在管道內沖刷產生靜電。

8、夏季裝卸前，罐車必須靜止且打開裝卸孔10分鐘以上再作業，避免罐體經長時間暴曬后內部受熱液體體積膨脹而發生事故。

9、裝卸現場嚴禁吸煙，嚴禁帶火種，低閃電，高危險性的介質裝卸建議沒收司機人員打火機等火源。

10、裝卸平臺操作柱、照明等電器線路必須防爆。

11、裝卸人員不得在裝卸期間擅自離開現場，必須時時監護。

12、其他。

機電工程部安環科

2015年4月