第一篇：2014年一季度質量通報

存在問題：

1、護理文件書寫：

（1）體溫單：部分病區體溫單楣頭填寫缺項、缺頁碼、體溫未連線、體溫、脈搏點線不美觀；有漏測現象；個別病區首次血壓漏填、高體溫未交班；漏記錄大便次數；極個別病區體溫圖有涂改現象；個別病區體溫單遷床后無標記。

（2）醫囑單：簽名潦草；部分醫囑漏簽名；部分重整醫囑、術后醫囑未劃紅線；部分醫囑單缺項；

（3）危重癥護理記錄單：部分護理記錄單楣欄填寫缺項、缺頁碼、漏護士簽名；少數護理人員不能及時發現病人出現的護理問題；護理措施針對性不強，不能體現專科特點；護理措施不能注明吸氧方式；部分措施實施后未能及時進行評價或未進行評價；個別護理記錄缺乏量化指標（如：呼吸、心率、脈搏次數等）；部分護理記錄缺乏連續性，不能體現病情動態。

（4）藥物過敏試驗及入院告知書：部分病區藥物試驗楣頭填寫缺項；部分藥物缺少過敏試驗告知書；部分告知書缺護士簽名。

表薄記錄：

（1）醫囑查對登記：醫囑查對不及時；登記不全面；查對登記內容與缺陷本記錄內容不符；個別病區查對登記格式不符。

（2）差錯缺陷討論、分析：個別病區差錯缺陷討論無分析內容，部分單元討論內容過于簡單。

（3）護理工作計劃：大部分病區無護理安全教育、繼續護理教育記錄；部分病區無實習生授課及查房等記錄；個別病區無周計劃；個別病區護理部三基訓練計劃有不全或缺失的現象。

（4）業務學習：個別病區有漏學的現象；個別病區業務學習缺乏真實性；部分病區參加人員簽名不全。

（5）護理查房：部分病區護理查房格式不符，內容過于簡單。

（6）質量考核記錄：考核時間記錄不清晰，結果匯總、原因分析、護士討論內容過于簡單；不能體現質量持續改進的過程。

（7）病員座談會：個別病區病員座談會記錄不全、格式不符；部分病區病員提出的意見整改后無跟蹤反饋。

（8）毒麻藥品交接使用登記簿：個別病區有基數未交接的現象；個別病區存在交接班不到位的現象。

（9）其他：個別病區賬務本不能做到每月清點； 部分病區好人好事未及時記錄；個別出入院病人登記不全；部分病區護生出科考核記錄不全。

消毒隔離：

部分病區無菌容器或無菌包打開后未注明開啟時間；個別病區無菌包過有效期；個別病區體溫表、止血帶數量少于病人總數；部分病區消毒液濃度配制不規范（含氯制劑）；部分病區晨間護理未執行濕式清掃；部分病區清掃未做到一桌一巾；部分病區隔離病室未備專用拖把；部分病區拖把無明顯標識；部分病人出院后終末處理不到位；醫療廢物處置不規范；部分病區醫療廢物雙簽收記錄不符合要求。

病區管理：

（1）病室：部分病區病室環境零亂、不整潔；床頭柜物品過多，床下、陽臺有雜物；部分病區陪護家屬多；白天有家屬睡床；個別病室有家屬打牌。

（2）治療室：個別無菌物品放置不規范；治療盤不清潔；個別治療車上快速手消毒液有一瓶已經過期。

（3）配餐間：部分病區配餐間地面不清潔、有異味；微波爐不清潔。

健康教育方面：少數病人不了解促進疾病康復的方法；部分病人不知道自己的用藥情況；部分病人不了解醫院的規章制度；部分病人不了解配合檢查應做的準備；部分病人不了解術后注意事項及功能鍛煉；個別病人不了解責任護士姓名；病人或家屬不能掌握照顧病人的技術和注意事項；部分病人不了解出院后注意事項。

護理服務質量：部分病區護士長24小時內未探望病人、未作自我介紹；部分病區責任護士自我介紹不到位；個別病區責任護士未能及時解答病人提出的健康問題；部分護理人員對病人的呼叫應答不規范。

基礎護理、特護、I級護理：

（1）部分病區病人未穿病員服；床單元污染不能及時更換；部分病區家屬睡空床，花被子未進儲藏室；床下雜物多；個別病人手腕帶無血型。

（2）部分病區基礎護理和生活護理不到位，個別病區病人導尿管有污垢；病人頭發、口腔、床單元不潔，胡須、指甲長；部分病人臥位不舒適；個別病區護理人員不能按時巡視病房；部分病區病人輸液滴速與病人病情不相符。

（3）個別病區醫囑查對不及時、臨時醫囑未及時簽名；遷床后的信息未及時更改；個別病人無飲食牌；個別病人飲食與飲食牌不相符。

（4）少數責任護士對病人“九知道”掌握不全面；部分病區健康指導不到位無針對性；病人及家屬對用藥知識了解不全面、康復知識掌握不夠；部分護理人員專科知識不全面。

（5）部分病區管道標識、微泵控速標識使用不規范；個別病區特殊病人未有床欄等保護措施；個別病區的心電監護導聯線未妥善固定；個別病區病人集尿袋未及時更換；氧氣吸入未注明開啟時間、吸氧方式。

（6）部分病區護理記錄護理問題不確切；個別病區護理措施針對性不強；個別護理記錄評價不及時；部分病人生命體征未按規定時間測量及記錄；體溫單連線不美觀、大

便次數未記錄。

搶救藥品、器械質量

（1）個別病區搶救車藥盒未標明批號（多批次）。

（2）少數病區搶救車上部分物品已過期。

（3）少數病區搶救車未備壓舌板、聽診器、止血帶等物品。

（4）個別病區護士長未做到每周檢查一次。

護理安全管理：

（1）部分護理人員核心制度、應急預案掌握不全面：個別護理人員對查對制度敘述不全面；部分護理人員對針刺傷處理流程敘述不全面；部分護理人員對防火用具的使用敘述不全面。

（2）個別病人腕帶無血型；部分病人在遷床后不能及時更改腕帶上的信息。

（3）部分病區配餐間有積水；個別病室無防滑墊。

原因分析：

1、部分年輕護理人員本身基礎差，學習缺乏主動性，加之學習方法不夠正確，以致“三基”理論考核不及格。

2、年輕護理人員剛剛走上工作崗位，基礎知識掌握不扎實，專科知識不全面，加之缺乏經驗，不能及時發現病人出現的護理問題、護理措施落實不到位、實施措施后不能及時進行評價。

3、部分年輕護士工作缺乏嚴謹的作風，不能嚴格執行規章制度和護理操作常規，私自簡化工作程序，影響護理質量。

4、部分護理人員安全意識薄弱，導致安全目標措施落實不力，如：無防滑標識、腕帶血型不填寫、遷床后不修改腕帶的相關信息。

5、個別科室存在藥物混放的現象，特別是“毒、麻藥品”存在管理不嚴的問題，交接班流于形式，有漏簽名的現象。

6、少數病區不能有效的執行“三查七對”制度，班班查對落實不力，存在安全隱患。

7、個別護理人員責任心不強，缺乏“慎獨”精神，藥液抽吸不盡造成患者使用藥物劑量不足。

8、部分病區基礎護理不能落到實處，個別護理人員工作敷衍了事，護理工作的質量得不到保障。

9、少數科室“搶救藥械”交接、管理，流于形式。

10、部分病區加床多，客觀上也給病區管理帶來了一定的困難。

四、整改措施：

1、加強職業道德教育，養成良好的工作作風和嚴謹的工作態度。

2、各科應分階段有計劃地對護理人員進行專科知識的培訓，以提高護理人員專科護

理水平。

3、護士長應認真抓各項規章制度的落實，注重護理工作的規范和細節管理，對各種規章制度及規范化培訓內化成自身要求。

3、護理安全及危重癥病人的護理是護理質量的核心，加大對查對制度執行及危重病人護理質量的檢查，以提高護理工作的內涵質量。

5、注重護理人員執行力的培養，使每一位護理人員夠會自我管理，是落實好各項核心制度、護理常規、護理規范的前提，也是護理質量得以保證的基礎。

6、嚴格執行《畢業五年內護士規范化培訓考試、考核方案》，護士長要分階段組織全科護理人員加強“三基”理論學習，并認真考試，對屢次不達標者給予經濟處罰，并對這部分人員反復進行考試，以達到人人合格的目的。

7、加強對各護理單元急救藥品器械管理的質量監控，確保急救醫療器械的完好。

8、對加床多的科室，護理部、科護士長應與科室及醫務科多溝通，及時解決臨床各種問題和矛盾，同時呼吁院部主管部門限制病區無限制加床，確保醫療安全。

第二篇：2015一季度業務查房通報

巴州紅十字華龍醫院

2015年第一季度醫院業務查房情況通報

為了強化我院醫療核心制度的執行力度，加強環節質量管理，不斷持續改進和提高醫療質量，保證醫療安全，一季度來堅持了周二、三由業務副院鄭志奇帶隊，醫務科牽頭組織，護理部、藥劑科、控感科等職能部門主任及質控科醫師參加的醫院業務查房制度，對我院臨床各科室的環節運行質量進行了全面檢查，現將一季度檢查情況及存在的問題通報如下： 二病區：

(一)醫療質量方面檢查情況

1、交接班記錄部分項目填寫不全-。2、29602、29608住院號，無病情評估。

（二）護理質量檢查情況

1、特、一級護理中：個別責任護士對病人情況了解不全面。搶救室個別患者無床頭卡。

2、基礎護理中：病室環境差，物品擺放較亂，30床被單有血跡。

3、護理文書中：個別交班記錄有涂改，字跡不整齊。個別護理單有涂改，無小結。住院號35846病歷中臨時醫囑未簽字。

4、護理查房留于行勢，為制定切實可行的護理計劃，具體的護理問題和措施。

5、對科室存在的問題缺乏原因分析和及時整改的措施。

（三）臨床用藥檢查情況

1、急救藥品各項正常。

2、抗菌藥品使用率70%。基本用藥率96%，通用名使用率100%。

3、在床老年病人較多，建議根據老年人生理特點適當控制藥物劑量和液體用量。

（四）控感檢查情況：

1、病區消毒時間出現邏輯錯誤（累計時間）

2、紫外線消毒時間必須注明開始時間與結束時間。

3、呼吸機螺紋管在備用狀況下，應定期消毒，并注明消毒日期。

4、要求：既往有傳染病史，本次住院仍被診斷為傳染病的患者，在不能確定該疫情是否報告過的情況下，應及時與控感科聯系，以避免發生傳染病漏報。5個別醫務人員未嚴格做到手衛生。

（五）醫保檢查情況

1、新農合住院病人床頭“一對一”宣傳工作較好。

2、“三合理”規定執行情況較好。

3、建議：①科學合理地掌控醫保住院病人醫藥比，自費項目比例不超過10%。②繼續加強醫保政策規定的宣傳工作。③繼續保持醫保住院病人次均費用水平。

三病區：

（一）醫療質量檢查情況

1、交班記錄中存在的問題：個別交接班時間未填寫、交班者未簽名。2、29600、29666住院號無病情評估。討論記錄內容不規范。

（二）護理檢查情況

1、健康教育宣傳不到位，個別患者不知道主管醫生和責任護士。

2、病區管理中：個別患者床頭柜物品擺放零亂。

3、消毒隔離、換藥室污物桶未及時加蓋，鑷子桶未標明打開時間。

4、護理查房留于行勢，為制定切實可行的護理計劃，具體的護理問題和措施。

5、對科室存在的問題缺乏原因分析和及時整改的措施。

（三）臨床用藥檢查情況 1、20名住院患者中查了15人病歷，平均用藥8種。

2、抗菌素使用率73%，基本用藥，通用名使用率較好。

3、建議：擇期手術病人預防性使用抗生素應嚴格控制時間和天數。

（四）控感檢查情況

1、醫療廢物管理不規范：醫師換藥后隨手將感染性廢物扔到生活垃圾桶內。

2、換藥室手術器械處置不規范：手術剪、針、線用戊二醛浸泡，應該選擇高壓滅菌，禁止使用戊二醛浸泡。

3、留置導尿患者集尿袋應低于膀胱水平。

4、個別醫務人員未嚴格做到手衛生。

（五）醫保檢查情況

1、總體情況比較好，告知書、自費協議書均有、并且填寫完整，新合療住院患者登記及時。

2、建議：

①通知本科在床醫保住院病人，24小時之內到醫院入院處進行入院登記。

②對外傷病人必須詳細描述受傷原因及受傷經過。③自費協議所簽用藥及自費項目必須符合病情需要。要求：藥占比≤45%；自費藥占比≤10%。

急診科：

（一）醫療質量檢查情況

1、急門診日志中，部分患者的住址不詳。

2、急危重病人轉科記錄中無轉出的記錄有待完善。

3、120交接班記錄中，部分內容記錄不完整，交接內容簡單，個別字跡潦草。

4、制度、培訓記錄本有，內容不完善。

5、醫患溝通記錄本有，內容不規范。

6、急救出診、危重病人會診、轉科、轉院記錄個別不到位。

（二）護理檢查情況

1、護理人員職責不明確，有扎堆聊天現象。

2、就診區衛生差，紫外線消毒登記未分析。

3、氧氣濕化瓶用后未及時處理，治療室分區不合理。

（三）急、門診用藥情況

1、科室急救藥品檢查正常。

2、前三月處方合格率為96.2%、96.8%、98.3%。

3、加強處方規范使用。

（四）控感檢查情況

1、急救室高壓滅菌后的壓舌板包裝破損。

2、處置室無菌持物鉗無打開日期和時間。

3、處置室酒精等無菌容器無打開日期。

4、急救室喉鏡消毒日期已過期。手術麻醉科：

（一）醫療質量檢查情況

1、交接班記錄有空缺。

2、業務培訓記錄內容簡單。

3、醫療安全記錄內容不充實。

（二）護理檢查情況

1、無菌間及物品表面有灰塵。

2、用過的針管未及時規范處理。

3、護理記錄單、手術安全檢查表藥物過敏史未打勾。

（三）用藥情況

1、麻醉藥品使用登記較規范，貯藏符合要求。

2、合理用藥，能針對性用藥。

（四）控感檢查情況

1、感染手術能做到分室處理。

2、植入物手術唯一標識能夠保存，并有登記，要求滅菌植入物器械時，應及時追蹤生物監測結果并做好記錄。

3、儲槽（刷手小毛巾）應做到隨用隨蓋。門診部：

（一）醫療質量檢查情況

1、優質服務記錄不完善，業務學習考核內容有缺陷，醫療事故、差錯記錄內容不完善。

2、個別科室人員有串崗現象。

3、部分門診病歷書寫不規范，填寫不全、字跡潦草。

4、傳染病登記不完整。

（二）護理檢查情況

1、護理人員技能操作評估不到位，注意事項掌握不全。

2、個別工作人員上班期間不戴帽子。

（三）用藥情況：同急診科反饋意見。

（四）控感檢查情況

1、口腔科手機未達到一人一用一滅菌，無手機使用登記。

2、婦產科門診無菌持物缸已過滅菌日期。

3、婦產科門診無菌物品擺放混亂。建議無菌物品、清潔物品分類放置，并按照滅菌日期先后順序擺放。幾點要求：

現將本次考核情況及存在的問題反饋給各科室，希望能引起大家的足夠重視，努力做好以下幾點:

1、規范落實合理檢查、合理治療、合理用藥，特別要加強臨床抗菌藥物合理應用。

2、加強消毒隔離制度落實，強化院內感染管理。

3、加強危重病人和圍手術期病人管理，認真落實危重病人報告，重大手術術前討論，審批等醫療核心制度，規范醫療行為，確保醫療安全。

4、認真學習，積極改進，加強科與科、醫與護、醫與患之間的溝通和交流，不斷提高醫療質量和效率，保障醫療安全。

5、各科室務必針對業務查房中指出的環節質量不到位情況及時整改，在二季度業務查房中科主任、護士長要對整改情況進行匯報，堅決杜絕有錯不糾、整改敷衍了事現象。

醫務科

護理部

院感科

2015年4月2日

第三篇：一季度質量標準化

興安煤業2011年第一季度質量標準化總結報告

尊敬的各位領導、各位專家：大家好！

今天，公司各位領導、各位專家不辭辛勞，蒞臨興安煤業檢查指導工作，在此，我謹代表興安煤業全體干部職工對你們的到來表示最熱烈的歡迎和最誠摯的感謝！

一季度以來，我礦認真貫徹落實“安全第一，質量為本”的理念，緊緊圍繞上級公司安全奮斗目標，堅持亮點工程引路，以點帶面，大力開展質量達標工作，通過不斷努力，興安煤業糯東礦井上下面貌有了較大的變化，消滅了輕傷和二級以上非傷亡事故，興安煤業第一季度質量標準化自查得分為94.3分，達到省一級水平。現將興安煤業第一季度質量標準化工作匯報如下：

一、第一季度主要工作安排及開展情況：

在公司領導的正確指導下，緊緊圍繞公司安全質量標準化工作部署，狠抓現場落實，確保了礦井安全質量標準化工作的順利開展：

1、根據我礦下發的質量標準化文件要求，我們開展了日常的礦井安全質量標準化檢查工作，分專業、分系統開展了安全質量標準化檢查，即工程質量、機電運輸、一通三防、地測防治水等各專業每旬開展一次質量標準化檢查，對質量進行評級，嚴格兌現獎罰，完善了各專業資料管理。

2、我礦從加強現場的標準化管理和規范施工工序管理入手，從一頭一面、一條巷道、一個崗位抓起，以文明衛生、管線吊掛、提升運輸設備、安全環境等基礎性工作為內容，狠抓現場質量標準化整改力度，加大安全質量標準化的投入保障工作。

3、第一季度以來，我礦共查出安全質量問題260余條，對查出

第四篇：一季度質量工作總結

解釋中心二○一二年一季度質量工作總結

一、有關質量指標完成與考核方面：

1.完成季度生產任務,裸眼井完井91井次、套管井152井次、射孔187井次、錄井79井次測錄井資料驗收、評價解釋、成果資料審核工作，完成各項質量指標。

2.一季度開發井試油48口井111層，參加統計45口井89層，符合78層，達到考核指標；地質錄井合格率、綜合油氣顯示發現率、射孔合格率、測井資料驗收準確率等指標均為100%，裸眼井全月共測量1406條曲線，優等品為1215條，優等品率86.4%，比考核指標85%高1.4%，其它各項質量指標達到考核標準。

二、有關質量管理方面：

一季度，質量管理工作主要包括：

1、強化過程控制，定期召開質量分析會：解釋計算中心牢固樹立“質量第一，服務至上，恪守信譽”的理念，以持續推進質量管理體系的有效運行為主線，以標準化為重點，以質量分析會為載體，堅持從過程控制入手，認真做好測錄井成果資料評價解釋分析研究工作。認真組織召開了去年四季度裸眼井解釋質量分析會。會上，中心對近期裸眼井資料解釋工作進行了認真總結，解釋一室技術人員以多媒體的形式對近期資料解釋不符合油氣水層進行分析評價和總結；楊加太副主任師針對工作中出現的管理與資料解釋等方面的問題給予指導性的建議。施振飛處長對下步資料解釋工作提出了三點要求：一是質量分析會要多讓年輕人進行分析匯報，使年輕人的能力得到鍛煉，年輕人要努力積累、掌握方法、快速成長，要用考核等方法提高“師帶徒”活動的積極性；二是生產組織方面，端正態度，改進評價解釋方法，善用小組討論，實現思維突破；三是資料解釋要層層把關，以更加務實的態度，抓好中心的各項工作，開創資料評價解釋工作新局面。

2、強化質量教育，高度重視資料質量：2月6日，解釋計算中心召開職工大會，會上集中進行了2012質量教育，主要內容是加強職工業務能力，固化職工質量意識。抓好2012年新技術發展工作，堅持“超前準備，精細解釋，跟蹤查訪”的解釋原則，嚴格原始資料三級質量把關和成果資料三級把關制度，做到層層把關，切實做好質量工作。具體內容包括：地測處質量工作的重點是資料，最終體現在成果資料上。成果資料的質量工作，是解釋計算中心工作的永恒主題，其核心就是提高開發井解釋符合率，探井解釋成功率，會議強調2012解釋計算中心質量工作的重點：1.強化質量管理，完成質量考核目標：全中心要緊緊圍繞《2012年解釋計算中心質量目標》，創造性地開展工作，做到責任分解，分工明

確，有的放矢，確保高效、高質量的完成各項質量考核指標。2.強化質量教育，高度重視資料質量：牢記“管理科學，測錄井優質高效；評價準確，為客戶滿意服務”的質量方針，強調測錄井資料品質的好壞，尤其是成果資料質量的優劣，事關油田勘探開發百年大計；解釋結論的符合與否，報告中的數據是否正確，射孔深度有無偏差，都直接影響到油田勘探開發的決策、關系到油田勘探開發的成敗；強調大家平時做每項工作，都得非常謹慎，都要考慮更多的崗位職責，絕不可以馬馬虎虎，得過且過；要有強烈的責任感、使命感，堅持“超前準備，精細解釋，跟蹤查訪”解釋原則，推行“嚴格管理，創新認識，科學評價，精細解釋”管理要求，按照“解釋、校對、審核”三三制的崗位質量要求，認真通過“自檢、互檢、崗檢”三級質量把關制，層層把關，切實做好資料質量評價解釋工作。3.強化職業道德，嚴格考核原始資料質量：資料驗收人員必須具備識別測井資料好壞的能力，避免發生質量事故。要經常與小隊人員一起發現問題、解決問題，嚴格把關、考核現場原始資料質量，確保質量控制點前移，確保質量關口前移，確保原始資料的準確性和真實性。4．強化過程控制，定期召開質量分析會：要以持續推進質量管理體系的有效運行為主線，以標準化為重點，以質量分析會為載體，堅持從過程控制入手，認真做好測井成果資料評價解釋分析研究工作；充分利用中心季度定期質量分析會，總結經驗教訓，提高解釋評價能力。5．推行科技創新，助推油田勘探開發：強調生產與科研并重，更加注重科研、突出科研、突出技術創新，為測錄井成果資料質量的持續穩定、提高提供保障。

3、高度關注，嚴格考核原始測井資料質量。解釋計算中心牢固樹立“質量至上”理念，堅持從過程控制入手，嚴格驗收、考核現場原始資料質量，扎實做好質量管理基礎工作，原始資料質量硬考核有所提高。一季度，強化油田重點探井高X21井、秦X4井、天X95井、沙X64井、沙X65井，重點油藏評價井聯38-2井、特殊結構井橋7平1井、油田產能建設重點井秦3-3井、花26-3井、花26-4井、域外井吉1-41井、吉1-44井測井原始資料的質量考核工作，采取中心領導駐井、原始資料驗收員采取與測井小隊溝通協作，要求測井小隊及時傳回原始測井數據，發現測井資料存在潛在問題，及時與小隊討論測井操作過程，了解儀器保養檢修情況，探討可能出現問題原因，盡量將測井質量問題消除在萌芽狀態，幫助小隊技術人員識別測井曲線，確保原始資料質量。

4、突出精細管理，注重認識創新，依靠特色技術，強化評價解釋，不斷提高測錄井成果資料品質。面對油田老區艱巨的勘探開發任務和復雜的勘探開發形勢，解釋計算中心堅持在嚴、細、實、恒上很下功夫，認真做好每一口井的精細隨鉆錄測井分析研究工作，一季度認真做好蘇北盆地重點區塊秦4塊、高21塊、天95塊、沙64塊、沙65塊以及永—聯、韋

莊、秦營產能建設前期的關鍵井聯38-1井、花26-3井、韋2-86井、秦3-井的錄測井找油解釋評價工作，確保油氣層解釋符合率，為油田新區塊的接連發現和評價工作，為油田完成一季度的勘探開發任務，給力油田發展，做出了測錄井人應有的貢獻。

解釋計算中心 2012-03-21

第五篇：季度質量通報

護理部二0一二年第一季度護理質量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容:重危病人護理；基礎護理；消毒隔離；急救物品；科室管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理“三基”理論和操作考核。

三、主要存在問題：

1、重危病人護理：

?部分護理人員對病人病情“十知道”了解不夠全面

?部分生活護理工作有依賴病人家屬完成 ?手術后病人導管標識無留置時間及長度記錄

2、基礎護理：

兩個病區都存在著不到位情況，床單元不整潔，床頭柜上雜物過多，有生活護理依賴家屬現象

3、消毒隔離

?部分科室紫外線燈管有灰塵；消毒登記不全

?抽查消毒包發現有的沒放化學指揮示卡；有的包內器械清洗不干凈，有血跡、銹跡；還有的科室浸泡物品的消毒液面不夠

?少數科室有時醫療垃圾分類放置做的不好，拖把分類標志不清

4、護理文件書寫

?交班報告楣欄項目填寫不全；交班內容過于簡單

?有的體溫單的記錄項目不夠真實，甚至有少數護士不測量就記

錄，有的記錄不準確

5、急救物品

?部分科室急救物品自查不認真，有的不能處于備用狀態，如：氧氣包無連接導管；吸引器負壓上不來

?有的科室氧氣流量表裝置部件破損，使用不方便 ?有的科室毒、麻藥品雖然上鎖但沒有交接記錄

6、病區管理及護士長工作質量

?有的科室臺帳完成不及時，記錄過于簡單，月報資料不及時或填寫不全

?少數病人輸液未建巡視卡，或記錄不規范

?少數科室工作區有私人生活用品

?護士長對科室質量自查、護士考核不嚴格，對年輕護士帶教不夠

7、健康教育

?部分科室健康教育不到位，入院宣教，出院指導做的不到位。如：有的病人自己調整輸液速度；有的病人不了解自己用藥情況；對疾病飲食注意什么不了解等

?健康教育內容針對性不強，缺乏個性化指導

8、護理“三基”考核：

護理操作考核時發現少數護士基礎較差，基本功太差，對操作流程不夠熟悉

9、護理缺陷（差錯）護理安全

?未執行“三查七對”有換錯輸液情況

?個別輸液未結束就拔針，有的口服藥不及時發放

?不按照規定測量T、P、R ?不查對抄錯治療單

?沒有做到每個月進行護理安全隱患排查

四、原因分析

上述存在問題主要原因有：

?科室護士長工作管理缺乏力度，質量控制措施流予形式對下屬管理不嚴格，帶教不得力，忙予日常工作時間較多，抓質量管理時間不足

?少數護理人員工作責任心不強，缺乏安全意識；操作未嚴格執行“三查七對”，和操作規程

?部分護理人員無菌觀念不強，不能嚴格執行消毒隔離制度

?醫院護理人員配備不足，人員構成比例不夠合理，年輕護士多，缺乏工作經驗，對本專業的理論知識掌握不牢固，缺乏刻苦學習精神

四、整改措施

?護理部、護士長認真履行管理職能，勤檢查、督促，對差錯早預防、早發現、早杜絕

?護士長要合理調配護理人員，分工明確，責任到人，充分發揮科室質量管理小組的作用

?強化安全管理的意識，落實各項護理工作制度，建立護理安全隱患排查和護理缺陷分析討論機制，護理部進一步健全護理工作核心制度，各科室認真組織學習

?護理人員各項操作要嚴格執行“三查七對”制度，和無菌操作

原則

?護士長對本科室“重點人員” “重點環節”加強管理，及時發現問題，及時解決

?各科室充分發揮高年資護士的作用，為年輕護士把好關，做好傳、幫、帶，工作安排新老搭配，以老帶新

?各種急救物品做到定點放置，班班交接，做好記錄，保持性能良好

?繼續對年輕護士進行“三基”訓練，進一步提高護理業務水平

2012年4月5日

護理部二0一二年第二季度護理質量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：基礎護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區）管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理“三基”理論和操作考核；病員滿意度測評；手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、基礎護理：

（1）晨晚間護理、生活護理不到位，有依賴家屬完成的情況。（2）外科病區病室比較凌亂，不夠整潔。

2、消毒隔離：

（1）護理人員診間洗手做得不夠。（2）有些科室醫療、生活垃圾分類不清。

（3）部分科室消毒液沒有注明更換日期；有的時候用后未及時蓋上有的消毒器械浸泡液面不夠。

（4）少數護理人員對職業防護知識及銳器損傷處理方法、程序不夠了解。

（5）部分無菌消毒包內器械清洗不干凈，有銹跡；有的包裝不規范。（6）少數護理人員操作時不戴口罩，指甲過長。

3、急救物品：

（1）抽查部分護理人員對急救藥品、器械的使用知識不夠全面，操作不夠熟練。

(2)有些科室急救藥品缺沒有及時補充，氧氣袋空；急救藥品檢查核對不到位。

（3）手術室麻醉藥品管理不到位，無藥品基數及交接記錄

4、科室（病區）管理：

(1)部分科室管理不規范，病室欠整潔，物品較多。（2）辦公區有生活用品，物品擺放凌亂。（3）病區報刊架上報紙和宣傳資料不及時補充。（4）病區無病員管理制度。

5、護理安全：

（1）抽考部分護理人員對護理工作核心制度了解不夠全面，對過敏性休克的處理程序了解不夠。

（2）病區衛生間冷熱水管道無標識。

（3）五月份前高危藥品與普通藥品未分開放置，無標識。（4）外科病區毒、麻藥品管理不到位，兩種藥物同放在一個盒中，交班本未隨藥品存放，少于基數的藥品未注明原因。

（5）少數護士抽藥不干凈，達不到規定劑量。（6）輸液巡視卡記錄滴速與實際滴速相差過大。

6、健康教育：

外科病區健康教育不到位，流于形式。

7、護士長工作質量：

（1）少數護士長臺帳記錄項目不全，記錄不及時。

(2)護士長對護士考核不嚴格，對本病區護理工作自查不到位，細節管理做的不夠。

8、護理缺陷：

（1）個別護士對化療藥物知識了解不夠，造成藥物外滲處紅、腫、熱、痛增加病人痛苦。

（2）有的護理記錄未及時填寫。

（3）有的輸液遺漏加藥。

9、護理文件書寫：

交班報告書寫內容過于簡單，有的頁面不整潔有污染；有的護士簽名不規范；新畢業護士書寫沒有帶教老師簽字。

10、供應室工作質量：

（1）供應室物品分類管理不夠，工作流程中有逆反現象。（2）下收下送物品車污、潔未分開使用和及時消毒。（3）對各科室送消毒包未盡到認真檢查責任，有的包過松；有的標簽不規范；有的器械清洗不干凈。

11、護理工作滿意調查：總體是好的，但是有的項目沒有達到最佳，部分病人不知道責任護士姓名，不知道護士長姓名。

12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格線。（補考后才達到合格）

四、原因分析：

（1）護理人員素質參差不齊，人員性流動較大，新人多帶教比較困難。

（2）部分護理人員工作缺乏責任心，工作不按操作規程進行，無菌操作觀念較差。

（3）護理人員平時自我學習做的不夠，對有些知識掌握不夠牢固。護理部業務培訓后抓考核做的不夠。

（4）護士長管理缺乏力度，平時由于忙于日常工作，對年輕護士帶教不夠,對科室細節管理做的不夠。

（5）有的工作因條件限制需要醫院領導協調。

五、整改措施：

（1）加強護士長管理能力的培訓，可以通過外出學習，院內培訓的方法，提高護士長的管理能力。

（2）向醫院領導建議，適當提高護士待遇，穩定護理隊伍。適當增加護理人員編制。

（3）繼續加強護理人員的學習培訓，并進行考核鞏固學習效果。（4）繼續加強安全意識教育，護理安全工作要警鐘長鳴，科室個人要經常進行安全隱患排查，把不安全因素消滅在萌芽狀態。

（5）嚴格執行查對制度和消毒隔離制度。科室護士長要檢查督促，護理部平時要深入科室檢查督促，并及時解決問題。

（6）本部門不能解決的問題，向醫院領導建議（7）繼續加強供應室、手術室的管理。

護

理

部2012、7、2

護理部二0一二年第三季度護理質量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：基礎護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區）管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、基礎護理：

（1）床單元不整潔，每天只做一次床鋪整理

（2）病人“三短六潔”沒有做好，有點病人指甲比較長。

2、消毒隔離：，（1）因為裝修工作環境灰塵較多。有的科室紫外線燈管有。灰塵（2）門診輸液室治療盤不夠清潔，止血帶未執行一人一帶。（3）少數護理人員對職業防護知識及銳器損傷處理方法、程序不夠了解。

3、急救物品：

（1）抽查部分護理人員對急救藥品、器械的使用知識不夠全面，操作不夠熟練。

(2)有些科室急救藥品周檢查未執行雙簽名，氧氣袋氧氣不足；吸引器沒有周檢查記錄。搶救車上無接線板。（3）有的科室濕化瓶、引流瓶未干燥保存。

4、科室（病區）管理：

(1)部分科室管理不規范，病室欠整潔，物品較多。（2）處置室有生活用品，物品擺放凌亂。（3）床頭鈴應答速度慢。（4）部分護士操作不夠規范。

5、護理安全：

（1）抽考部分護理人員對護理工作核心制度、交班內容、分級護理了解不夠全面。

（2）外科病區管理不到位，內、外藥物混放，（5）新護士較多，護理防范措施落實不到位時有差錯發生。（6）生殖科配置甲醛存放在生理鹽水瓶中，標志不明顯。

6、健康教育：

健康教育不到位，病人不了解使用藥物的副作用及注意事項。

7、護士長工作質量：

（1）少數護士長臺帳記錄項目不全，月報不及時。

(2)護士長對護士考核不嚴格，對本病區護理工作自查不到位，有的月工作不能及時完成。

8、護理缺陷：

（1）個別護士操作沒有認真執行“三查七對”有加錯藥，換錯水，打錯針現象。有的治療護士給病人治療時看錯部位，增加病人痛苦。

（2）有的護士配錯消毒液，有的護士手術配合中誤傷病人包皮。（3）有的輸液巡視不夠到位，造成病人自己拔針。

9、護理文件書寫：

交班報告書寫內容過于簡單，有的頁面不整潔有污染；有的護士簽名不規范；新畢業護士書寫沒有帶教老師簽字。

10、供應室工作質量：

（1）供應室工作人員上班有時不戴工作帽。（2）下收下送物品車不清潔。

11、護理工作滿意度調查：調查20份，滿意19份，比較滿意1份。外科反映衛生員打掃衛生時間太早；開水瓶不夠使用。

12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格

線。（補考后才達到合格）

四、原因分析：

（1）護理人員素質不高，人員性流動較大，新畢業護士較多缺乏臨床經驗。

（2）部分護理人員工作缺乏責任心，操作不執行“三查七對”。造成差錯發生。

（3）有的護理人員知識面不廣，溝通能力較差，健康教育不到位。

（4）護士長管理工作不到位，有怕得罪人的現象。（5）因為裝修，工作環境清潔度較差。

五、整改措施：

（1）抓好重點科室、重點人的管理，特別要加強對新畢業護士培訓，提高她們的業務素質。

（2）繼續加強安全意識教育，護理安全工作不能放松，科室個人要經常進行安全隱患排查，制定防范措施。

（3）認真學習護理核心制度，并嚴格執行。科室護士長要經常檢查督促，護理部要深入科室指導工作，并及時解決問題。

（4）繼續加強護理文件書寫質量管理，定期檢查通報存在的問題，并及時改正不足。

（5）考核工作與個人績效掛鉤。

（6）滿意度調查情況和相關科室溝通，需要解決問題向領導匯報。

護

理

部2012、10、8

護理部二0一二年第四季度護理質量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：基礎護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區）管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、基礎護理：

（1）床單元、床頭柜上不整潔（2）部分生活護理不到位。

2、消毒隔離：，（1）處置室有生活用品

（2）手術室傳遞窗、藥柜有灰塵，人流室用過的生理鹽水放在操作臺上未及時處理。

（3）少數護理人員操作不戴口罩。

（4）少數科室消毒液無標識，用后沒有及時加瓶蓋

3、急救物品：

（1）內科吸引器負壓上不來

(2)手術室急救藥品酚妥拉明過期，濕化瓶未干燥保存（3外科開口器、拉舌鉗未消毒過期。

4、科室（病區）管理：

(1)新畢業護士管理不夠嚴格。

（2）護士長未能按照要求嚴格考核護士。

5、護理安全：

（1）護士巡視病房不到位

（2）部分護士三查七對執行不好，有小差錯發生

6、健康教育：

護士對健康教育知識掌握不夠，對疾病檢查目的、藥物副作用、出院等情況了解不夠

7、護士長工作質量：（1）少數護士長月報不及時。

(2)護士長對護士考核不嚴格，對本病區護士遷就，門診輸液室護士長管理不到位，造成病人網上投訴。

8、護理缺陷：

（1）個別護士操作沒有認真執行“三查七對”有錯輸液體情況。有的護士病人還有水就拔針。

（2）有的輸液巡視不夠到位，造成液體外漏。

9、護理文件書寫：

（1）部分臨時醫囑沒有核對者簽名。（2）有部分體溫單項目填寫不全。

10、供應室工作質量：（1）工作區有生活用品。

（2）工作人員對意外事件應急狀態時護理程序不夠了解。

11、護理工作滿意度調查：調查20份，滿意16份，比較滿意4份。

12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格線。（補考后才達到合格），極少數護士考試不遵守紀律。

四、原因分析：

（1）新進人員多，缺乏臨床工作經驗。

（2）部分護理人員工作缺乏一定的責任心，操作時不能執行“三查七對”。造成差錯發生。

（3）中專學歷護士掌握的知識面不全面，溝通能力較差，健康教育不到位。

（4）護士長管理不夠嚴格，有遷就現象。（5）因為裝修，工作環境清潔度較差。（6）護理部檢查督促不夠，處罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）加強對新畢業護士培訓，提高她們的業務素質，重點是科室要實行傳、幫、帶。護理部加強培訓，特別是技能操作。

（2）繼續加強安全意識教育，制定防范措施，確保護理工作的安全。

（3）加強基礎護理工作并檢查督促。

（4）繼續加強護理文件書寫質量管理，要求責任到人（5）嚴格考核工作，加大處罰力

護

理

部

護理部二0一三年第一季度

護理質量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：基礎護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區）管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、基礎護理：

（1）生活護理主動性差，部分住院病人指甲較長。（2）床單位欠清潔，電視柜上有餐具。

2、消毒隔離：，（1）少部分科室無菌物品未注明開啟時間，還有少部分無菌物品過期。（2）手術室傳遞窗、藥柜有灰塵，人流室用過的生理鹽水放在操作臺上未及時處理。

（3）少數紫外線導管有灰塵，無清潔記錄。

（4）部分科室治療車，操作臺不夠清潔；處置室里有生活用品。（5）少數進入手術室人員衣著不規范，觀看手術時沒有帶好口罩。

（6）有時部分科室治療廢物分類不清，生活垃圾袋中混有棉簽；拖把無標識。

3、急救物品：

（1）抽查部分新來院護士對急救藥品知識掌握了解不夠。

(2)有的科室急救藥品物品每周檢查無雙簽名，近期藥品無標識 維修保養不到位。

4、科室（病區）管理：

(1)有的病房陪客多，部分不夠整潔，衛生間不夠整潔。（2）個別病床沒有床頭卡。

5、護理安全：

（1）缺護理安全管理小組，護理安全隱患排查不及時。（2）部分新護士對職業防范知識了解不夠。

（3）少部分輸液巡視卡輸液不規范，實際滴速與記錄滴速有誤差，6、健康教育：

少數護士對健康教育知識缺乏，所以指導病人不到位，造成部分病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。科內健康教育記錄不全。

7、護士長工作質量：

（1）個別護士長月報告不及時完成，管理不到位臺賬完成不及時，記錄不全面。

(2)對科室的環境、細節管理不到位。

（3）對科室人員管理不夠嚴格，考核不到位。

8、護理缺陷：

（1）個別護士操作沒有認真執行“三查七對”輸液未結束就拔針。（2）實習護士管理不到位，換水不小心打碎輸液瓶。

9、護理文件書寫：

（1）部分臨時醫囑沒有核對者簽名和核對不及時。

（2）個別病歷無住院號，體溫單上記錄不全，點線不清。（3）個別病區日報經常發生差錯。

10、供應室工作質量：

（1）工作人員上班不戴工作帽。

（2）新進工作人員不熟悉程序，未能嚴格工作流程路線。（3）送物車無標志，未及時清洗消毒。

11、手術室工作質量：

（1）手術室對進出人員管理嚴格把關不夠，無菌觀念不強，通道門未隨手關閉。

（2）人流室護士無菌操作觀念不強；發現一只過期包。

12、門診工作質量：

（1）輸液室不夠整潔，治療車上有灰塵，紫外線導管有灰塵。（2）護士的核心制度了解不夠全面，健康教育內容掌握不夠全面。（3）輸液巡視卡記錄不規范。

13、護理工作滿意度調查：調查70份，滿意66份，比較滿意4份。

14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試67人，10人

達不到合格線。（補考后才達到合格），極少數護士考試不遵守考場紀律，帶小紙條被沒收。

四、原因分析：

（1）新進人員多，培訓不到位，對許多知識掌握不夠。所以工作中發生這樣那樣的問題。

（2）部分護理人員工作責任心不強，操作時不能遵守“三查七對”的制度，所以發生造成差錯。

（3）護士長管理不夠嚴格，有遷就現象，造成存在問題整改不到位。（4）護理部檢查督促不到位，處罰力度不夠。

（5）部分人員無菌觀念不強，工作不按照流程執行。（6）科室護理質量控制小組沒有認真履行工作職責。

五、整改措施：

（1）加強對新畢業護士培訓，提高素質。4月份進行一次全院新進人員培訓。

（2）繼續加強護理安全意識教育，重點排查安全隱患，確保護理工作的安全。

（3）加強基礎護理工作，特別要注重細節管理。

（4）繼續加強護理文件質量管理，要求責任到人，定期檢查。（5）嚴格加強績效考核工作，做到賞罰分明。

護

理

部

2013年4月5日

護理部二0一三年第二季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：分級護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區）管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、分級護理：

（1）1級護理病人全面執行生活護理不夠到位，病區工作忙，人手不足時，生活護理由護士指導，家屬完成。有時沒能夠按照分級護理要求巡視病人（2）責任護士對分管床位的病人盡心盡責不夠，沒有能夠做好入院介紹，所以有的病人不了解自己的責任護士。

（3）責任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包，發現有的器械上血跡沒有清洗干凈，有的有銹跡。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規范。（3）少數科室消毒液打開使用不寫開瓶時間。（4）加藥的注射器沒能做到一加一針一管。

（5）有的科室治療臺、治療車不整潔，藥品櫥柜上有灰塵（6）供應室的消毒包日期書寫有更改、不規范。

3、急救物品：

（1）有的科室少部分高危藥品、近效期藥品標識不全；有的護士長每周檢查簽名不及時；有的氧氣包不夠充盈。

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。（4）有的衛生間水龍頭無冷、熱標識。

4、科室（病區）管理：

(1)護士長對科室管理不夠嚴格，如病房管理、病員管理、陪客管理、物質管理。

（2）科內組織業務學習，沒有及時做好考核工作。（3）有的規章制度執行不到位。

（4）有的科室臺賬完成不及時，記錄不規范。

5、護理安全：

（1）各科室雖然每月進行護理安全隱患排查，但是深入程度不夠，沒有做到人人參與排查發言；有的科室排查記錄不規范。

（2）輸液仍然存在安全隱患，如調節滴速不符合要求；有的沒有做好宣教，病人自行調節滴速。

（3）少部分護士對護理核心制度、護理應急預案、職業防護內容了解不全面。

6、健康教育：

健康教育不夠到位，住院病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。部分科室健康教育記錄不全。

7、護士長工作質量：

（1護士長月報上報不及時，臺賬完成不及時，記錄不夠全面。

(2)病房管理不到位。

（3）對科室人員管理、培訓不到位，有的護士不能夠執行規章制度。

8、護理差錯：

（1）腔道介入治療搞錯時間，把90分鐘，看成60分鐘。（2）肌肉注射病人注射后暈倒。（3）換錯水、配錯藥、早拔針。

（4）護理文件記錄不及時、不準確；醫囑轉抄錯誤；不及時核對。（5）給病人輸液時，為了早下班，私自把病人的液體排掉，造成病人投訴，嚴重違法職業道德。

9、護理文件書寫：

（1）部分護理文件書寫不規范，醫囑核對不及時。（2）體溫單楣欄項目填寫不全。

（3）輸液巡視卡填寫不規范，簽名不容易辨認。

10、供應室工作質量：（1）與科室交接無記錄。

（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清潔。

（4）有時工作環境不夠整潔，有生活用品。

11、手術室（人流室）工作質量：

（1）急救藥品有過期，沒有及時更換；護士長沒能做到一周檢查簽名。（2）人流室管理不到位，氧氣用后閥門不及時關閉；輸液瓶無標簽及執行時間，護士操作不戴口罩。（3）臺賬不夠齊全

12、門診工作質量：

（1）個別近效期藥品無標識。

（2）護士的核心制度了解不夠全面，搶救流程不夠熟悉。（3）加藥沒有做到一人一針一管，輸液滴速調節不當。

13、護理工作滿意度調查：調查95份，滿意90份，比較滿意5份。

受表揚護士：陳 旭

何智麗

陳 麗

成慧

張寶麗等

14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試98人次，14人達不到合格線，補考后全部合格；參加護師職稱考試19人次，全部合格。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護理核心制度培訓不到位，部分護士工作缺乏責任心，所以工作中容易發生問題。

（2）護理查對制度執行不好，所以時有差錯發生。

（3）部分護士消毒隔離，無菌觀念不強，不能嚴格按照操作流程來進行各項操作。

（4）護士流動性較大，給護理管理帶來難度。（5）年輕新上擔任護士長缺乏管理工作經驗。

（6）規章制度執行不好，或有制度沒能按照制度執行。（6）護士長、護理部檢查督促不到位。

五、整改措施：

（1）向領導建議提高護士待遇，穩定護理隊伍，減少人員流動。（2）繼續加強護理核心制度學習考核。對新上崗護士做好崗前培訓。（3）加強分級護理管理工作，做好病人生活護理，提高服務水平。（4）新上崗護士長分批送出去培訓，提高管理水平。

（5）繼續抓好護理安全工作，經常進行安全隱患排查，減少差錯的發生。

（6）護理部平時加強檢查力度，每天下臨床進行宣傳督促指導。

（7）加強考核力度，真正做到獎勤罰懶。

護

理

部

2013年7月4日

護理部二0一三年第二季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：分級護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區）管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、分級護理：

（1）1級護理病人全面執行生活護理不夠到位，病區工作忙，人手不足時，生活護理由護士指導，家屬完成。有時沒能夠按照分級護理要求巡視病人（2）責任護士對分管床位的病人盡心盡責不夠，沒有能夠做好入院介紹，所以有的病人不了解自己的責任護士。

（3）責任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包，發現有的器械上血跡沒有清洗干凈，有的有銹跡。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規范。（3）少數科室消毒液打開使用不寫開瓶時間。（4）加藥的注射器沒能做到一加一針一管。

（5）有的科室治療臺、治療車不整潔，藥品櫥柜上有灰塵（6）供應室的消毒包日期書寫有更改、不規范。

3、急救物品：

（1）有的科室少部分高危藥品、近效期藥品標識不全；有的護士長每周檢查簽名不及時；有的氧氣包不夠充盈。

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。（4）有的衛生間水龍頭無冷、熱標識。

4、科室（病區）管理：

(1)護士長對科室管理不夠嚴格，如病房管理、病員管理、陪客管理、物質管理。

（2）科內組織業務學習，沒有及時做好考核工作。（3）有的規章制度執行不到位。

（4）有的科室臺賬完成不及時，記錄不規范。

5、護理安全：

（1）各科室雖然每月進行護理安全隱患排查，但是深入程度不夠，沒有做到人人參與排查發言；有的科室排查記錄不規范。

（2）輸液仍然存在安全隱患，如調節滴速不符合要求；有的沒有做好宣教，病人自行調節滴速。

（3）少部分護士對護理核心制度、護理應急預案、職業防護內容了解不全面。

6、健康教育：

健康教育不夠到位，住院病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。部分科室健康教育記錄不全。

7、護士長工作質量：

（1護士長月報上報不及時，臺賬完成不及時，記錄不夠全面。

(2)病房管理不到位。

（3）對科室人員管理、培訓不到位，有的護士不能夠執行規章制度。

8、護理差錯：

（1）腔道介入治療搞錯時間，把90分鐘，看成60分鐘。（2）肌肉注射病人注射后暈倒。（3）換錯水、配錯藥、早拔針。

（4）護理文件記錄不及時、不準確；醫囑轉抄錯誤；不及時核對。（5）給病人輸液時，為了早下班，私自把病人的液體排掉，造成病人投訴，嚴重違法職業道德。

9、護理文件書寫：

（1）部分護理文件書寫不規范，醫囑核對不及時。（2）體溫單楣欄項目填寫不全。

（3）輸液巡視卡填寫不規范，簽名不容易辨認。

10、供應室工作質量：（1）與科室交接無記錄。

（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清潔。

（4）有時工作環境不夠整潔，有生活用品。

11、手術室（人流室）工作質量：

（1）急救藥品有過期，沒有及時更換；護士長沒能做到一周檢查簽名。（2）人流室管理不到位，氧氣用后閥門不及時關閉；輸液瓶無標簽及執行時間，護士操作不戴口罩。（3）臺賬不夠齊全

12、門診工作質量：

（1）個別近效期藥品無標識。

（2）護士的核心制度了解不夠全面，搶救流程不夠熟悉。（3）加藥沒有做到一人一針一管，輸液滴速調節不當。

13、護理工作滿意度調查：調查95份，滿意90份，比較滿意5份。

受表揚護士：陳 旭

何智麗

陳 麗

成慧

張寶麗等

14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試98人次，14人達不到合格線，補考后全部合格；參加護師職稱考試19人次，全部合格。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護理核心制度培訓不到位，部分護士工作缺乏責任心，所以工作中容易發生問題。

（2）護理查對制度執行不好，所以時有差錯發生。

（3）部分護士消毒隔離，無菌觀念不強，不能嚴格按照操作流程來進行各項操作。

（4）護士流動性較大，給護理管理帶來難度。（5）年輕新上擔任護士長缺乏管理工作經驗。

（6）規章制度執行不好，或有制度沒能按照制度執行。（6）護士長、護理部檢查督促不到位。

五、整改措施：

（1）向領導建議提高護士待遇，穩定護理隊伍，減少人員流動。（2）繼續加強護理核心制度學習考核。對新上崗護士做好崗前培訓。（3）加強分級護理管理工作，做好病人生活護理，提高服務水平。（4）新上崗護士長分批送出去培訓，提高管理水平。

（5）繼續抓好護理安全工作，經常進行安全隱患排查，減少差錯的發生。

（6）護理部平時加強檢查力度，每天下臨床進行宣傳督促指導。

（7）加強考核力度，真正做到獎勤罰懶。

護

理

部

2013年7月4日

護理部二0一三年第三季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：

護理質量專項檢查：護士在崗履行職責；消毒隔離；急救器械完備狀態；紫外線燈管、醫療廢物專項；病室管理；輸液及加藥；儀器設備及保養；科室獎勵資金使用管理；科室備用藥品的存放及保養；護理文件書寫；病區健康教育；責任護士工作質量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、分級護理：

（1）部分護士在護理部抽考中，不了解分級護理的內容及護理措施。責任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。

（2）晨、晚間護理工作不到位；病員管理不到位，有少數病員在病房抽煙，陪客睡病床現象。

（3）生活護理主動性差。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包發現消毒指示卡書寫不規范時間有更改，有的無責任人簽名。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規范。（3）有的醫療廢物接受人未及時簽字。

3、急救物品：

(1)有的科室近效期藥品標識不全；喉鏡燈不亮；個別科室插線板孔燒糊

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。

（4）有的衛生間水龍頭無冷、熱標識。有的科室紫外線燈擦拭登記不及時。

4、科室備用藥品存放和保管：

(1)個別科室高危藥品中混放普通藥品。少部分不同的藥品放在同一藥盒中（2）個別科室近效期藥品無警示標識。（3）少部分藥品。

（4）手術室發現腎上腺素過期。

5、輸液及加藥情況：

（1）部分護理人員靜脈輸液加藥未簽姓名及時間。有的簽名潦草，無法辨認。（2）少部分藥液抽吸不干凈，有殘余藥液。

（3）極少數病人輸液未用輸液巡視卡。

（4）輸液滴速調節不當，巡視卡上記錄與實際滴速相差較大。

6、工作治療儀器的維護與保養

部分儀器保養沒有到位，有灰塵，保養記錄不及時。

7、護士長工作質量：

（1）護士長月報、臺賬完成不夠及時，記錄不夠全面。

(2)細節管理需要加強。

（3）對科室人員管理、培訓需要加強。

8、護理差錯：

第三季度發生差錯6例，各科室及時上報，進行分析討論。（詳情見通報分析）

9、護理文件書寫：

第三季度共檢查歸檔病歷18份，均為甲級。

存在問題：體溫單點線繪制有不規范，特別護理記錄單病情記錄不夠詳細。

10、科室獎勵基金使用情況：

大部分科室有收支記錄，管理人員賬目與現金人員分開，使用基本合理，但是婦科執行不好，每月都又分配到人，每月按照醫院規定執行。

11、護理安全：

1、各科室有護理安全小組，但是每月安全隱患排查不到位，沒能參會者人人發言。

2、特殊病人沒有統一使用識別腕帶和警示標識。

3、抽查護士對核心制度掌握不夠，對職業防護知識缺乏

12、護士長工作(臺賬)管理：

1、及時性、規范性不夠。

2、個人學習筆記欠缺，有的人筆記沒有記錄。

13、供應室工作質量：

（1）消毒包標簽填寫不規范。

（2）和臨床科室協調不夠。

14、手術室（人流室）工作質量：

（1）有過期藥品及消毒液更換不及時情況。（2）有的部位不夠清潔，有灰塵。（3）科室人員協調不夠好。

15、門診工作質量：

護士應急能力不強，搶救流程不夠熟練。健康教育做得不夠。

16、護理工作滿意度調查：共調查88份，滿意78份，比較滿意9份。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護理核心制度掌握不牢固，所以部分護士工作中容易出現這樣那樣的問題。（2）平時護理查對制度執行不到位，所以時有差錯發生。

（3）部分護理人員工作缺乏責任心

（4）護士流動性較大，加上新進人員學歷職稱較低，缺乏工作經驗，給護理管理帶來難度。

（5）有的科室工作協調性差，護士長管理不夠嚴格，造成有的問題反復出現。（6）護理部督促不到位，懲罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）穩定護理隊伍，減少人員流動，向醫院領導建議適當提高護理人員待遇。（2）繼續加強護理核心制度學習培訓考核，嚴格落實護理查對制度。（3）加強科室之間工作協調。

（4）繼續抓好護理安全工作，經常進行安全隱患排查，減少差錯的發生。（5）繼續加強督促考核力度，嚴格按照規章制度辦事。

護

理

部

2013年10月4日

護理部二0一三年第四季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：10月份總公司醫療質量督查；11月份綜合質量考核；12月份護理專項檢查。

四、考核結果：考核結果分析、反饋、整改措施詳情見檢查通報

另附： 1、10月份護理質量檢查記錄 2、11月份護理質量檢查記錄 3、12月份護理專項檢查記錄

護理部二0一四年第一季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：

1、護理部平時督查

2、護理質量委員會月終考核

3、護理質量專項檢查

二、考核內容：

護理質量專項檢查：護士在崗履行職責；消毒隔離；急救器械完備狀態；紫外線燈管、醫療廢物管理；輸液及加藥；儀器設備及保養；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質量；病區健康教育；責任護士工作質量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、護理安全：

（1）部分新入職護士對護理核心制度、應急預案、職業防護的內容掌握不夠全面（2）少數高危藥品無警示標識

（3）個別科室護理安全隱患排查不夠認真深入

2、消毒隔離：，（1）少數無菌溶液使用未標明開啟時間

（2）有的科室紫外線燈管清潔無記錄或時間統計錯誤（3）有時治療車、操作臺、部分儀器不清潔，有灰塵

（4）個別科室處置室有生活用品，醫療垃圾中發現有生活垃圾（5）抹布未做到分色使用

3、急救物品：

(1)少部分新護士對急救藥品、器械性能等知識不夠熟悉。(2)急救車上發現過期一次性用品

4、科室備用藥品存放和保管：(1)個別科室高危藥品無警示標識（2）手術室發現有過期藥品

5、輸液及加藥情況：

（1）部分護理人員靜脈輸液加藥未簽姓名及時間。有的簽名潦草，無法辨認。（2）少部分藥液抽吸不干凈，有殘余藥液。（3）極少數病人輸液未用輸液巡視卡。

（4）輸液滴速調節不當，巡視卡上記錄與實際滴速相差較大。

6、工作治療儀器的維護與保養

部分儀器保養沒有到位，不常用的物品上有灰塵，保養記錄不及時。

7、護士長工作(臺賬)管理：

（1）少數護士長月報、臺賬完成不夠及時，記錄不夠全面

(2)部分科室護士長對科室人員管理、培訓不到位（3）科室業務學習考核不及時

8、護理差錯：

第三季度發生小缺陷差錯20例，各科室及時上報，進行分析討論。（詳情見通報分析）

9、護理文件書寫：

（1）部分護理文書項目填寫不全，有涂改，簽名不規范(2)體溫單點線繪制有不規范(3)交班報告內容不夠全面

10、供應室工作質量：

（1）科室質控分析會不夠深入，對存在問題分析簡單

（2）護士有時上班不戴工作帽，工作場所有生活用品

11、手術室（人流室）工作質量：

（1）未能根據需求排班，對護士要求不夠嚴格（2）人流室管理薄弱（3）發現過期藥品及物品

(4)手術時手術間的門未關閉，不符合管理要求

四、以上存在問題原因分析：

（1）年輕護士對護理核心制度掌握不牢固，所以工作中容易出現問題。（2）護理查對制度執行不到位，所以時有缺陷差錯的發生。（3）部分護理人員工作缺乏責任心或認真態度

（4）護士不穩定，流動性較大，新進人員學歷職稱較低，缺乏工作經驗（5）有的科室護士長管理不到位，同志之間工作協調性差。（6）護理部督促不到位，懲罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）穩定護理隊伍，減少人員流動，向院領導建議適當提高護理人員待遇。（2）繼續加強護理核心制度學習培訓考核，嚴格落實護理查對制度。

（3）護士長自身提高素質，有機會向領導建議，未取得護士長崗位培訓證書的護士長，分期分批送出去培訓。

（4）繼續抓好護理安全工作，經常深入進行安全隱患排查，減少缺陷差錯的發生。（5）繼續加強督促考核力度，嚴格按照規章制度辦事。

護理部二0一四年第二季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：

1、護理部平時督查

2、護理質量委員會月終考核

3、護理質量專項檢查

4、總公司督查

二、考核內容：

護理質量專項檢查：護士在崗履行職責；消毒隔離；急救器械完備狀態；紫外線燈管、醫療廢物管理；輸液及加藥；儀器設備及保養；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質量；病區健康教育；責任護士工作質量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術室、供應室質量考核；5月份總公司醫療質量檢查等。

三、主要不足： 1、5月份總公司督查情況：

存在問題：

（1）.缺護理文書標準冊（有文字書寫標準，缺各種單的標準樣本）（2）治療室外用消毒劑未專柜存放

（3）搶救車示意圖與實際物品不符，車內物品未定位放置，有高濃度藥物（10%氯化鉀）

（4）危險消毒劑（戊二醛、酒精）未上鎖保管

（5）手術室管理:①門診病人入手術室未更衣 ②無菌物品存放離地面小于15cm ③無菌包布破損2個 ④棉紗布無使用記錄⑤器械與布類未分開包裝 ⑥外用消毒劑未專柜存放⑦無干熱消毒設備

（6）輸液室、治療室區域劃分欠妥

（7）供應室有器械清洗檢測流程，無記錄，院感科無月抽查記錄

（8）口腔科使用后的器械未保濕存放，高壓滅菌后的器械打開無時間，大于24小時

原因分析：

（1）有一部分是信息滯后，本地區以前沒有要求（護理文書標準樣本、搶救車內高濃度藥物、戊二醛酒精未上鎖保管等）

(2)第6條是治療室較小本身條件限制

(3)大多數科室的柜子無鎖

（4）口腔科人員消毒隔離意識不強，知識缺乏

（5）搶救車物品未做到“五定”要求

整改措施：

（1）召開護士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護理文書書寫要求，護理部指定專人完成標準冊的制定（3）全院根據搶救車“五定”要求進行整改，先在四病區做個模板。（4）外用消毒劑實行專柜存放，危險消毒劑上鎖保存已經通知總務科裝鎖（5）手術室護士長對存在問題進行整改，有困難向護理部反映共同解決（6）院感科加強口腔科人員的消毒隔離知識培訓，提高認識及水平。（7）供應室器械清洗檢測記錄，院感科按照要求完成每月監測

2、護理綜合質量考核 存在問題：

（1）三病區、手術室護士長臺賬完成不及時（2）病區管理不到位，陪客多，物品多

（3）科室人員管理不到位，有的護士上班衣帽不整，主動服務不到位

（4）手術室備用藥品、物品管理不到位，存儲量大，冰箱內有冰棍

（5）手術室戊二醛浸泡液面過低，器械在消毒液以上；二病區免洗消毒液過期；處置室有生活用品；部分科室氧氣濕化瓶無消毒日期，無菌液體無開啟時間。

（6）供應室工作人員上班未戴工作帽，無菌包封口膠帶不規范，打包間無消毒登記

（7）抽查護士對護理分級管理、應急預案、職業防護的內容了解不全面；部分護士對搶救藥品的劑量、作用、副作用了解不夠全面

（8）體溫單項目填寫不全，部分臨時醫囑執行未記錄時間，交班報告書寫不規范，個別護士簽名潦草

原因分析：

（1）部分護士長因為忙不能按時完成工作任務；護士長對科室工作，人員管理不到位，手術室消毒隔離管理缺位

（2）病房管理不到位，客觀原因病人及陪客比較多，另一方面護士宣教管理也不到位，所以病室物品較多，有陪客睡床，衣服亂掛

（3）消毒隔離，無菌物品管理不到位

（4）部分護理人員工作缺乏責任心，參加學習培訓不認真，所以對相關制度、預案了解不夠全面（5）護理文書書寫不規范主要是部分護士工作不認真

整改措施：

（1）召開護士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護理文書書寫要求和護理部標準冊執行

（3）護士長加強管理工作，按時保質保量完成各項任務，包括病房管理（4）加強護士培訓，提高責任心和業務水平

（5）手術室人員加強無菌觀念，提高消毒隔離管理水平

3、護理缺陷（差錯）情況

原因分析：

本季度全院發生護理缺陷共20例，雖然沒有發生什么嚴重后果，但是有的給病人增加了痛苦，如提前拔針，女病人導尿插錯部位。這些問題存在安全隱患，必須引以為戒。為確保護理工作的安全，我們必須規定重視，護理部就這些存在問題進行匯總分析：（1）護理文書書寫不規范6例：主要問題包括體溫單項目填寫不全；輸液巡視卡填寫簽名不規范；輸血不及時填寫輸血記錄單；加藥漏簽名分析原因主要是護士責任心不強，對護理文書書寫的重要性認識不足。

（2）無菌物品過期3例；主要發生在手術室，而且都是由護理部查房考核時發現，說明科室本身自查管理不到位。消毒隔離執行不到位。

（3）漏發口服藥2例；漏做治療1例：

三、四病區、婦科各1例，雖然及時補救到位，都是及時性沒有做到，主要原因是工作責任心不全，沒能做好查對工作。

（4）處理執行醫囑缺陷2例：

二、三病區各1例，臨時醫囑轉抄到長期醫囑執行單上；執行醫囑遺漏1例；都及時發現補救未發生不良后果。主要原因工作缺乏責任心，查對核對不到位。（5）輸液未完提前拔針1例：婦科門診1例，由于拔針前未認真核對，第四瓶水未掛就拔針，雖然補掛，病人多掛了1針。

（6）擺藥未核對或不全2例：門診、二病區各1例，靜脈輸液擺藥未能認真核對醫囑，少擺藥和擺錯藥，但是治療前核對時發現，及時糾正，無不良后果。

（7）測血搞錯病人1例：四病區1例，由于測血糖前沒有核對床號張冠李戴搞錯病人，當時就及時糾正。

（8）治療操作不當2例：二病區1例，婦科1例，二病區為病人導尿誤將導尿管插入陰道；婦科插導尿管時由于操作

動作粗魯損傷尿道出血。主要原因一方面由于操作不熟練，另一方面是操作手法不當，此外工作責任心比較差。

整改措施：

上述缺陷大多數及時發現立即糾正補救到位，但是各科室仍不可以掉以輕心，應引起高度重視，主要從以下幾方面加強：

（1）繼續強化護理核心制度的學習和考核，特別是查對制度的學習。（2）加強工作責任心教育。

（3）加強護理操作訓練，提高業務技能。（4）手術室要加強無菌物品的管理。

護理部二0一四年第三季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：

1、護理部平時督查

2、護理質量委員會月終考核

3、護理質量專項檢查

二、考核內容：

護理質量專項檢查：護士在崗履行職責；消毒隔離；急救器械完備狀態；紫外線燈管、醫療廢物管理；輸液及加藥；儀器設備及保養；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質量；病區健康教育；責任護士工作質量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術室、供應室質量考核；

三、護理質量考核分析整改情況

存在問題：（七月份考核）

1.泌尿科缺少感染小組活動記錄；門診氧氣濕化瓶無消毒日期；除婦科外的科室氧氣管接頭無清潔保護裝置；

二、四病區、手術室冰箱有食物。

2.69根紫外線導管，19根不清潔有灰塵；消毒登記無記錄或記錄不全，四病區醫療廢物登記不及時。

3.輸液巡視卡有的護士簽名無法辨認；部分滴速記錄和實際滴速相差較多，有一部分是護士調節好后病人自行調節。手術室送到病區的沒有輸液巡視卡記錄；四病區部 病區部分第二瓶輸液不能現配現用，加藥過早；婦科、人流室部分加藥沒簽名及時間；各科室密封瓶抽藥有少量殘留。

4.少數部分護士著裝不規范，有未掛牌、未戴頭花、未戴工作帽現象。

5.部分科室儀器未掛牌或人員調整后未及時換牌；儀器保養清潔不到位，部分儀器有灰塵。主要原因是責任人工作不負責，平時沒能按照規定保養儀器。

6.護士長月報二、三病區及時性執行欠缺；部分科室未能按照規定要求及格式完成；抽檢部分人員學習筆記病區學習記錄不全。

7.交班報告內容簡單，部分字跡不夠清楚，交班報告日期填寫不全或寫錯日期有涂改；有大小夜班同一人簽名情況；體溫單上血壓記錄不全，大便記錄漏；住院號填寫不 號填寫不全；頭孢他啶無皮試記錄；

二、三病區醫囑醫護聯系本未使用不全，四病區醫生下午醫囑不寫到聯系本上；沒有執業資格的業資格醫生醫囑沒有雙簽名；泌尿科 婦 泌尿科、婦科儀器治療巡視卡已經使用，但是書寫不規范。其中有的簽名無法辨認。

原因分析：

1.消毒隔離的意識不強；護士長管理不到

2.儀器保養分管責任人工作責任心不強，沒能按照要求定期對儀器保養清潔。

3.輸液巡視不到位，病人自行調節是因為宣教不到位。

4.護理文書書寫不規范主要是部分護士工作不認真重視程度不夠；部分醫護人員法律意識不強。

整改措施：

1.不清潔燈管及時用酒精紗布清潔，各種記錄及時登記。具體責任人加強工作責任心。

2.輸液前對病人做好解釋工作，不能自行調節，滴速加強輸液巡視，及時發現問題；每個病人根據藥物、年齡等調節滴速；藥物要現配現用，抽藥盡量干凈；簽名不規范的護士限期整改到位，科室批評教育，加強工作責任心。

3.新進的儀器護士長2天內掛上牌，護理部協助督查。

4.護士長對存在問題及時整改到位，不足之處及時補救；護士積極參加科內和護理部組織的學習，做好筆記，護理部定期督查。

5.科室認真學習書寫規范；護士加強法律意識及工作責任心；醫生醫囑方面的問題向朱院長反饋，為保證醫療安全繼續使用醫囑聯系本；護理部繼續加強檢查督促，及時發現問題及時糾正。

存在問題：（八月份考核）

1、護士長工作質量存在問題：（1）護士長臺賬完成存在問題：三病區缺少工休座談會記錄2個月；二病區八月份工休座談會、質控小組活動無記錄；門診護士長臺賬能按時完成，但有的記錄太簡單，健康教育全是剪貼小報；婦科八月份質控小組活動無記錄，各種會議記錄參加人員簽字不全；手術室急救車管理不到位，檢查護士提前2天記錄，護士長督查提前1天記錄，手術間手術時不關門、無菌物品存儲室門不能隨手關門。（2）科室考核不能正常開展或考核不嚴格有走過場現象：三病區部分考核未能按照護理部要求完成（急救藥品器械）（3）科室人員管理不到位：各科室均有護士長指甲或涂指甲；個別護士不在崗位（人流室王婕瑩護理部考核時找不到人）。

2、手術室工作質量存在問題：（1）護士辦公室有吃剩的食物，冰箱有食物（2）藥品管理不到位，部分近效期藥品無警示標識，使用后的空安瓿未及時清理。手術室急救車個別藥品放置位置錯誤，存在安全隱患。（3）環境管理不到位：如手術間工作狀態不能做到隨手關門，整潔度不夠。

3、供應室工作質量存在問題：（1）部分包內無器械核對卡（2）清洗間水池不清潔（3）收下送工作中，核對工作不到位有消毒包送錯科室的現象。

4、消毒隔離存在問題：（1）部分科室治療臺面不整潔，治療車有灰塵：婦科，泌尿科治療臺面不整潔，四病區治療車下層有灰塵（2）部分紫外線燈管不清潔：二病區、四病區各1根（3）四病區存放消毒紗布過期1天（4）部分氧氣濕化瓶無消毒標識：二、三、四病區，門診吸氧管連接處無清潔保護裝置

5、護理安全存在問題：（1）核心制度熟悉程度不夠：抽查當班護士對醫囑查對制度的內容掌握不全（2）手術室安全隱患排查不夠深入，未能做到人人參加發言；四病區記錄無日期（3）安全措施落實不到位，三病區部分臨時醫囑核對者簽名不及時（4）藥品管理不夠到位，婦科輸液室藥品裸放、混放、無標識。（5）少部分人員對自我防護知識掌握不夠，不熟悉銳器傷處理流程。

6、急救藥品及物品存在問題：（1）管理不足：二病區數量品種與記錄不符；三病區護士長1周檢查不到位；婦科警示標識使用不準確，檢查者簽名潦草；泌尿科氧氣總閥門未關；手術室檢查流于形式，檢查日期記錄提前一天，護士長檢查日期記錄提前一天，部分近效期無警示標識，急救藥品放錯定點位置。（2）四病區急救車外觀不清潔（3）手術室急救車未備接線板。

7、護理文書質量存在問題（1）交班報告書寫質量較上個月有所提高，不足的仍有涂改的地方，三病區個別病人藥物反映未作交代（2）

二、四病區體溫單中血壓記錄不及時，三病區臨時醫囑核對簽名不及時。

原因分析：

1、護士長工作管理不到位、對護理部的管理規定執行力不夠。科室管理不夠嚴格。

2、消毒隔離意識不強，無菌物品檢查落實不到位。

3、護理安全意識不強，查對制度落實不到位，藥品安全管理措施不得力，部分護理人員職業防護知識不了解。

4、急救車管理執行“四定”不到位，部分科室人員責任心不強。

5、部分科室人員對交班報告書寫要求掌握不夠。

整改措施：

1、各科護士長臺賬存在的問題要求一周整改到位，護理部跟蹤落實情況

2、手術室科室加強管理，做到隨手關門

3、科室要加強自我考核，特別是對科室人員管理落實到位。各科護士長對全科人員的指甲檢查一遍不留長指甲涂有色指甲油。

4、護士長加強手術室管理，對存在問題近期整改到位，護理部跟蹤考核

5、加強急救藥品管理，確保用藥安全。急救車管理責任落實到人。

6、嚴格執行查對制度，保證打包、送包準確無誤。

7、平時加強工作臺、治療車、紫外線燈管清潔處理，做好清潔交接工作

8、加強無菌物品管理，每天檢查到位

9、加強用氧的消毒隔離管理，增加氧氣濕化瓶

10、加強核心制度學習和考核

11、婦科加強藥品管理，及時整改到位。

12、手術室加強護理安全隱患排查，做到人人參與，個個排查

13、感染科繼續加強自我防護培訓

存在問題：（九月份考核）

1.消毒隔離質量管理：手術室有一只消毒包包布破損

2.搶救器械完備狀態：四病區、人流室吸引器有灰塵；開口器及拉舌鉗過期（責任人：曹冬芹 王婕瑩）3.紫外線燈管、醫療廢物管理：檢驗科、放射科紫外線導管不清潔；手術室（人流室）放射科、肛腸科換藥室、手術室紫外線消毒登記無記錄或記錄不全；手術室醫療廢物分類不清，外包裝放在黃色袋中 4.護士在崗在位履行職責情況：泌尿科1名、手術室2名有護士指甲過長或涂指甲；人流室2名護士上班衣帽不整，操作不戴口罩。

5.各種治療儀器設備保養情況:：手術室掛牌責任人不符；二、三、四病區手術室缺少護士長2周檢查記錄；除門診、婦科外，泌尿科治療儀有灰塵，急救車有灰塵

6.輸液及加藥品情況：16個病人輸液滴速調節，符合正負滴速5的達到50%，最大誤差26滴；部分人員簽名不規范部分密封瓶藥物抽吸不干凈。人流室各項 均不符合要求

7.護士長工作（臺賬）管理：護士長臺賬大多數執行還是比較好的，主要存在問題是記錄參加者簽名不全，記錄內容簡單，部分人員學習筆記不全。

8.護理文件書寫質量：三個病區醫療文書較前有所提高，但是仍有執行不到位的情況，如醫囑執行單簽名不及時，婦科治療室治療巡視卡沒能按照要求使用

9.責任護士工作質量：從檢查情況來看，護士及護士長主動向病人介紹做的不夠到位，入院宣教做到不夠到位

10.護理安全管理總體還可以，但各科室仍有護理小差錯發生，個別科室安全隱患排查不深入

11.科室獎勵基金使用情況：獎勵基金沒能用與獎勵，大多數是用于科室聚餐。另外開支項目沒有明細賬，和科室護士簽名

原因分析：

1、手術室打包者沒按照消毒包包布要求執行，護士長沒能認真檢查

2、部分護理人員工作缺乏責任心，做操作治療沒能按照規定要求認真查對

3、部分科室對紫外線消毒及醫療廢物分類認識不足，科室負責人監管不到位

4、手術室、人流室護士長對護士管理缺位，所以科室發生不少問題

5、護理人員安全意識及責任心不強，輸液調節的重要性認識不足

整改措施：

1.手術室立即更換破損包布，手術室并對所有消毒包布認真檢查一遍。以后不得再使用有破損的包布。如果包布不夠，可向醫院申請添置

2.加強工作責任心，對急救物品要嚴格執行“五定”制度

3.不清潔導管當時就擦拭干凈，并同時將記錄補整齊；對存在問題科室，科室負責人要承擔監管責任，感染科平時多檢查督促。

4.加強輸液的管理。對輸液滴速調節管理要加強，希望所有護理人員均要提高認識，認真執行輸液加藥規范。

.5.護士長加強臺賬的管理，能夠完善的及時完善

6.加強護理文書書寫質量管理，護理部定期檢查 7.加強責任護士的責任心，主動與患者溝通

8.加強安全教育，嚴格執行“三查七對”。

四、護理缺陷（差錯）情況

1、護理缺陷（差錯）發生經過：詳見（7、8、9月份）護理缺陷登記表

2、原因分析：按照護理部下發的護理缺陷評價標準，各科室嚴格排查，鼓勵上報，全院共發生護理缺陷共29例，雖然未發生什么嚴重后果，但是存在著安全隱患，各科室必須高度重視，對有的科室反復發生的缺陷，必須認真分析整改。護理部就這些存在問題進行匯總分析：

（1）肌肉注射發生差錯2例：發生科室門診，主要是沒有認真核對發藥單，造成多注射或少注射（2）溝通服務不到位投訴1例：發生科室泌尿科。護士講話不注意方法和方式，導致病人家屬的不滿意

（3）輸液、治療時巡視不到位2例：泌尿科、婦科各1例，治療巡視卡不按實際情況填寫。

（4）代書寫交班報告1例：發生科室三病區，大、小夜班護士一人書寫交班報告，違反護理文書書寫要求

（5）無菌物品過期或使用不規范5例：發生科室手術室4例，婦科1例，手術室對無菌物品管理很不到位，沒能做到天天查對

（6）漏發口服藥1例：發生科室二病區1例，由于未認真核對醫囑造成口服中藥未及時發給病人（7）處理醫囑缺陷4例：發生科室二病區2例，三病區1例，四病區1例，主要原因是工作責任心不強，造成醫囑處理轉抄錯誤或者未能及時核對發現

（8）抽血搞錯試管1例：發生三病區，由于護士工作責任心不強，沒有認真核對拿錯試管，造成病人重新抽血

（9）配錯液體或輸錯液體4例：發生科室門診1例，三、四病區各1例，主要原因是操作前沒有能夠認真執行查對制度，或核對不到位

（10）皮試結果未標明或錯誤2例：發生科室婦科、三病區各1例，主要原因是護士工作不認真，看完皮試不及時填寫

(11)日報表填寫錯誤3例：發生科室三病區2例、四病區1例，主要原因是當班護士責任心不夠，造成填報不及時或填報不準確

(12)器械包少放器械1例：發生科室1例供應室，主要原因打包時未執行查對制度

（13）消毒液濃度配制不合要求1例：發生科室四病區1例，工作責任心不強，對消毒液濃度配置不熟悉，配置后未進行監測

3、整改措施：

上述缺陷大多數都及時發現，立即補救到位，但是有的問題在有關科室仍反復存在，應引起高度重視，主要從以下幾方面加強：

（1）各科室每個月要進行安全隱患排查，每個人都要從自身角度排查，對發生的問題要進行原因分析，對當事人除批評教育外，并與績效掛鉤

（2）繼續強化護理核心制度的學習和考核，加強工作責任心教育。（3）加強護理文書書寫標準學習，提高書寫質量。

（4）手術室特別要加強無菌物品的管理意識，對存在問題要充分認識，整改及時。

2014年10月8日

5月份總公司醫療質量督查情況

一、護理及院感存在問題：

（1）.缺護理文書標準冊（有文字書寫標準，缺各種單的標準樣本）

（2）治療室外用消毒劑未專柜存放

（3）搶救車示意圖與實際物品不符，車內物品未定位放置，有高濃度藥物（10%氯化鉀）

（4）危險消毒劑（戊二醛、酒精）未上鎖保管

（5）手術室管理:①門診病人入手術室未更衣 ②無菌物品存放離地面小于15cm ③無菌包布破損2個 ④棉紗布無使用記錄⑤器械與布類未分開包裝 ⑥外用消毒劑未專柜存放⑦無干熱消毒設備

（6）輸液室、治療室區域劃分欠妥

（7）供應室有器械清洗檢測流程，無記錄，院感科無月抽查記錄

（8）口腔科使用后的器械未保濕存放，高壓滅菌后的器械打開無時間，大于24小時

二、原因分析：

（1）有一部分是信息滯后，本地區以前沒有要求（護理文書標準樣本、搶救車內高濃度藥物、戊二醛酒精未上鎖保管等）

(2)第6條是治療室較小本身條件限制

(3)大多數科室的柜子無鎖

（4）口腔科人員消毒隔離意識不強，知識缺乏

（5）搶救車物品未做到“五定”要求

三、整改措施：

（1）召開護士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護理文書書寫要求，護理部指定專人完成標準冊的制定（3）全院根據搶救車“五定”要求進行整改，先在四病區做個模板。

（4）外用消毒劑實行專柜存放，危險消毒劑上鎖保存已經通知總務科裝鎖（5）手術室護士長對存在問題進行整改，有困難向護理部反映共同解決（6）院感科加強口腔科人員的消毒隔離知識培訓，提高認識及水平。（7）供應室器械清洗檢測記錄，院感科按照要求完成每月監測