第一篇：一季度處方醫囑專項點評通報

一季度處方、醫囑點評分析通報

對本季度不合理處方醫囑專項點評進行匯總分析，通報并反饋給各科與藥房，請各科與藥房督促醫師、藥師學習，并進行用藥的持續性改進，以減少用藥方面的安全隱患。

1.1 臨床資料

1.1 資料來源：匯總本季度每個月隨機抽取不同類別藥品的處方醫囑進行專項點評，共計52346條。1.2 方法：隨機抽查的處方，以衛生部辦公廳關于轉發《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》（衛辦醫管函〔2012〕1179號），結合藥品的說明書、教科書、文獻資料及注射劑臨床配伍檢索表，及按照2004年9月1日起實施的《處方管理辦法》的要求為依據，記錄每張不合理用藥處方出現問題的原因，明確用藥不合理的問題，對其進行歸類統計分析。

2.結果與分析

2.1.不同類別藥品合格率分布

2.1.1不同類別藥品合格率分布（見表1），本季度抽樣率41.11%，合理用藥合格率84.70%。其中： 合格率低于80%的藥品類別由高到低依次為：抗腫瘤與調節免疫用藥、特殊管理藥品、血液系統用藥、解熱鎮痛用藥、生物制品、單品種用藥。

合格率介于80%～90%的藥品類別由高到低依次為：消化系統用藥、泌尿系統用藥、中成藥用藥、抗感染用藥、專科用藥、神經系統用藥、麻醉與診斷用藥、呼吸系統與抗過敏用藥。

合格率90%以上的藥品類別由高到低依次為：營養用藥、激素及調節內分泌用藥、圍手術期抗菌藥、單病種用藥、心血管系統用藥、基本藥物。

2.1.2不規范醫囑頻次前二十總排名（見表2）表明：抗感染用藥7種、消化系統用藥5種、中成藥3種、其他5種。

類別

單病種用藥專項點評 單品種用藥專項點評

呼吸系統與抗過敏用藥專項點評 基本藥物使用專項點評 激素及調節內分泌用藥專項點評 解熱鎮痛用藥專項點評 抗感染用藥專項點評

抗腫瘤與調節免疫用藥專項點評 麻醉與診斷用藥專項點 泌尿系統用藥專項點評 神經系統用藥專項點評 生物制品專項點評 特殊藥品使用專項點評 圍手術期抗菌藥專項點評 消化系統用藥專項點評 心血管系統用藥專項點評 血液系統用藥專項點評 營養用藥專項點評 中成藥用藥專項點評 專科用藥專項點評

不合理處方醫囑用藥點評匯總

表1 不同類別藥品合格率分布

總條數 抽樣數 抽樣率%

16686 1005 10943 26713 3209 2631 22524 516 1858 870 4241 1042 1829 2646 12384 12689 1289 5886 34656 1337 164954

4814 1005 2876 7258 443 1779 6925 163 630 270 1233 283 927 2187 4907 4820 437 2507 8024 858 52346

28.9 100 26.3 27.2 13.8 67.6 30.7 31.6 33.9 31 29.1 27.2 50.7 82.7 39.6 38 33.9 42.6 23.2 64.2 41.11

不合格數 374 213 306 364 41 404 902 45 76 50 149 61 238 202 966 371 111 241 1193 106 6413

合格率% 92.20 78.80 89.40 95.00 90.70 77.30 87.00 72.40 87.90 81.50 87.90 78.40 74.30 90.80 80.30 92.30 74.60 90.40 85.10 87.60 84.70

藥品名稱

表2 不規范醫囑頻次前二十總排名

頻次 藥品名稱

355 233 223 197 167 112 94 76 69 69

注射用血塞通0.2gj 鹽酸倍他司汀片j

注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀0.6gjⅠ 鹽酸利多卡因膠漿j 注射用頭孢他啶*乙Ⅱ 開喉劍噴霧劑兒童型乙 枸地氯雷他定片乙 阿奇霉素分散片jⅠ

注射用泮托拉唑鈉*乙40mg 奧美拉唑腸溶膠囊j

頻次 69 65 62 58 58 56 55 48 47 46 雙氯芬酸鈉栓

泮托拉唑鈉腸溶片乙 注射用奧美拉唑鈉40mgj 參麥注射液j50ml 注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀1.2gjⅠ 注射用阿昔洛韋*乙 曲馬多注射液*乙

注射用泮托拉唑鈉*乙60mg 利巴韋林注射液*甲 頭孢克洛緩釋膠囊乙Ⅰ

2.2.各科本季度不合格處方醫囑分布

2.2.1從各科本季度不合格處方醫囑分布（見表3）表明：抽樣處方醫囑43426條（剔除單病種、單品種用藥），合格率81.75%。

合格率低于80%的科室由高到低依次為：門診中醫科、外二科、外一科、門診皮膚科、外三科。合格率低于80%～90%的科室由高到低依次為：五官科、門診外科、門診五官科、內一科、內二科、兒科、感染科、ICU、門急診科、門診婦產科。

合格率90%以上的科室由高到低依次為：門診口腔科、婦產科。2.2.2不合格數量前五的科室分布

不規范處方醫囑用藥數量由高到低依次為門診中醫科、門急診科、門診外科、內二科、外一科。用藥不適宜用藥數量由高到低依次為門急診科、內一科、兒科、內二科、門診五官科。超常處方醫囑用藥數量由高到低依次為門急診科內二科、內一科、外三科、兒科。

2.2.3 不合格構成比高的前五科室，由高到低依次為門急診科、內二科、門診中醫科、內一科、兒科。

科室 ICU 兒科 婦產科 感染科 門急診科 門診婦產科 門診口腔科 門診皮膚科 門診外科 門診五官科 門診中醫科 內二科 內一科 外二科 外三科 外一科 五官科

合計

抽樣數 398 2429 1008 332 25831 649 32 159 1143 1831 678 3192 2781 716 1261 843 143 43426

表3 不合格處方醫囑用藥科室分布

不規范 用藥不適宜 超常處方醫囑 不合格小計 2 0 1 1 312 17 0 2 63 10 417 26 3 3 11 20 2 890 174 16 19 1463 15 0 9 77 143 7 153 200 58 69 61 19 2487

163 14 21 1261 38 1 26 71 146 20 276 233 126 178 120 7 2742

337 31 41 3036 70 1 37 211 299 444 455 436 187 258 201 28 6119

構成比 合格率% 0.77 5.51 0.51 0.67 49.62 1.14 0.02 0.60 3.45 4.89 7.26 7.44 7.13 3.06 4.22 3.28 0.46 100.00

88.19 86.13 96.92 87.65 88.25 89.21 96.88 76.73 81.54 83.67 34.51 85.75 84.32 73.88 79.54 76.16 80.42 81.75

3.不合理處方醫囑點評分析 3.1不規范處方醫囑

主要存在臨床診斷不規范或用縮寫或體檢、購藥等操作行為代替診斷，甚至無臨床診斷開藥等（見表4），使得藥師無法執行《處方管理辦法》查用藥合理性，對臨床診斷。

不規范醫囑項目 診斷不全無病因或部位 無診斷開治療用藥

臨床診斷不規范或用縮寫 檢查或體檢開治療性用藥 超過7d未注明理由

表4 不規范處方醫囑科室分布 常見表現 急診處方 門診處方 醫囑單 合計

骨折、外傷、膿腫、皮炎、過敏

換藥、得到、。

yy、ti3、青睫征、視力下降、擴心病 待查、檢查、體檢、孕期檢查

過敏性皮炎、頭暈或胸痛查因、慢性胃炎、消化性潰瘍用藥25d～30d不等 5 10 47 103 2 8 7 2

0 0 0 0 11

7 18 54 116

3.2抗感染不適宜處方醫囑

醫師未嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及有關規定選擇開具抗菌藥。按照衛辦醫政發〔2009〕38號文：氟喹諾酮類經驗性治療腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染外，其他系統感染原則上應有藥敏試驗。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。指導原則要求不宜常規預防性用抗菌藥有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、用腎上腺皮質激素等患者。一類切口手術一般不預防用或不得聯合使用抗菌藥預防感染。超適應癥用抗菌藥，如非感染性疾病甚至病毒感染、過敏性疾病使用抗菌藥，缺乏循證醫學證據，建議明確診斷。

門診選用級別高的抗菌藥，聯合用抗菌藥不適宜，包括重復用藥與不良相互作用或配伍禁忌。如抗菌譜存在重疊或抗菌機制相同，無伍用藥理基礎與循證藥學證據，反而可能增強不良反應。存在“包圍戰式”或注射與口服伍用未考慮維持抗菌藥濃度。要求門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯合用藥。需要聯合應用的，只能選擇兩種一線抗菌藥物。嚴禁三種抗菌藥物聯合應用（抗結核、抗麻風等治療除外）。需加以糾正“新藥比老藥好”、“注射比口服好”、“廣譜比窄譜好”、“聯合比單用好”等錯誤觀點。

抗菌藥選用不當，如用量過小或過大、用法或使用頻率不當、溶媒選擇不當、療程過短或過長等問題（見表5,6）。圍手術期預防使用抗菌藥過多、過度預防用藥代替嚴格的無菌操作，選藥不合理、用藥時機和用藥時間過長等問題（見表7,8）。

不適宜醫囑項目

病毒感染抗菌治療

不符合說明書規定適應癥 兒童劑量成人化

給藥頻次不足致效差易耐藥 給藥頻次高增加ADR 給藥頻次與用量不匹配 過敏性疾病用抗菌藥 特殊人群存在禁忌癥 無細菌感染診斷用抗菌藥 選藥與2009年38號文不符 藥物劑量不足

一般感染使用三代頭孢菌素類 診療指南未推薦使用

表5 抗感染不適宜處方醫囑科室分布

急診處方 門診處方

27 7 128 70 80 0 2 113 4 1 20 41

0 8 0 45 8 0 7 2 78 3 0 0 1

醫囑單 34 23 2 11 9 17 0 0 72 2 1 28 12

合計 107 58 9 184 87 97 7 4 263 9 2 48 54

藥品名稱

表6 抗感染不適宜藥品頻次前十 頻次 不適宜醫囑項目

71 69 64 48 40 35 34 34 33

常見表現

注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀1.2gjⅠ 注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀1.2gjⅠ 利巴韋林注射液*甲 注射用阿昔洛韋*乙 注射用阿昔洛韋*乙 注射用頭孢他啶*乙Ⅱ 頭孢克洛緩釋膠囊乙Ⅰ

注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀0.6gjⅠ 注射用頭孢硫脒*乙Ⅱ0.5g 阿奇霉素分散片jⅠ

給藥頻次與用量不匹配 q12h、q8h實開數1或2瓶 病毒感染抗菌治療 病毒性皮疹、皰疹性咽峽炎 給藥頻次不足致效差易耐藥 開qd，說明書規定至少bid 給藥頻次不足致效差易耐藥 開qd，說明書規定至少tid 診療指南未推薦使用 手足口病

給藥頻次不足致效差易耐藥 開qd，說明書要求至少bid 無細菌感染診斷用抗菌藥 咳嗽、耳耵聹、聲嘶、消瘦 病毒感染抗菌治療 病毒性皮疹、皰疹性咽峽炎 無細菌感染診斷用抗菌藥 發熱、皰疹性咽峽炎 給藥頻次高增加ADR 開bid或tid，規定qd

表7 圍手術期抗菌藥不規范處方醫囑科室分布

不規范處方醫囑項目 外一科 外二科 外三科 婦產科 五官科 合計 1 0 0 0 9 10 0 0 13 0 0 0 0 21 1 0 0 7 0 0 1 0 15 8 0 0 1 0 0 0 0 1 71 0 0 4 0 0 0 0 7 25 0 0

1 0 1 0 53 115 0 0 無感染診斷入院或術前1d用藥 選藥與2009年38號文規定不符 合用與2009年38號文規定不符 醫師說明未注明抗菌藥用藥時間 預防抗菌藥用藥頻次不足或過多 切口甲類愈合出院帶抗菌藥 Ⅰ類切口預防抗菌藥時限＞24h Ⅱ類切口預防抗菌藥時限＞72h 使用二聯抗菌藥預防切口感染 其他

藥品名稱

表8 圍手術期抗菌藥不規范藥品頻次

頻次 項目

21 19 12 1 1 0 0 0 0

Ⅱ類切口預防抗菌藥時限＞72h Ⅰ類切口預防抗菌藥時限＞24h 選藥與2009年38號文規定不符 無感染診斷入院或術前1d用藥 合用與2009年38號文規定不符 預防抗菌藥用藥頻次不足或過多 醫師說明未注明抗菌藥用藥時間 切口甲類愈合出院帶抗菌藥 使用二聯抗菌藥預防切口感染 其他

主要科室 婦產科 外二科 外一科 外一科 外一科 外三科 0 0 0 0 注射用頭孢唑林鈉jⅠ

注射用頭孢噻肟鈉*甲Ⅱ0.5g 乳酸環丙沙星氯化鈉注射液*甲Ⅰ2% 乳酸環丙沙星氯化鈉注射液*甲Ⅰ2% 注射用頭孢他啶*乙Ⅱ+環丙沙星氯化鈉 注射用頭孢呋辛鈉*甲Ⅰ

0 0 0 0

3.3普通藥物不適宜處方醫囑

適應證與遴選的藥品不適宜，患者雖有適應癥，但醫師在選藥時忽略了藥物潛在的不良反應以及年齡、特殊生理期及其他疾病史等因素，而選用了不適合患者個體情況的藥物，甚至出現禁忌癥或慎用。應注意遴選原則，根據國家處方集、治療指南或專家共識或診療規范及有關管理規定，注重循證醫藥學證據用藥，使用不良反應小、無潛在毒性，不會掩蓋其他疾病癥狀藥物。

聯合用藥不適宜，包括重復用藥與不良相互作用或配伍禁忌。無伍用藥理基礎與循證藥學證據。重復用藥指用成分相同和功能相近或相似的同類藥使不良反應相加。不良相互作用指同時或先后配伍使用，可

降低療效或增加不良反應的現象。

其他如用量過小或過大、頻次不當、溶媒選擇不當、療程過短或過長等問題（見表9,10）。

不適宜處方醫囑項目

長療程用藥無間隙期 給藥劑量不足或過大 給藥頻次不足或過高 給藥途徑不適宜

破壞劑型，分劑量不準確 適應癥與診斷或病情不符 未按照時辰藥理學給藥

用藥方案與指南或診療常規不符 重復給予適應癥或藥理相同的藥 注射預防應激性潰瘍療程＞7d

藥品名稱 頻次

表9 普通藥物不適宜處方醫囑科室分布

急診處方 門診處方

0 255 0 12 342 102 43 13 33 0

0 12 5 26 1 110 1 1 1 0

醫囑單 129 41 58 74 2 152 1 84 21 30

合計 129 308 63 112 345 364 45 98 55 30

表10 普通藥物不適宜藥品頻次前十 不規范處方醫囑項目

常見表現

雙氯芬酸鈉栓 343 破壞劑型，分劑量不準確 泮托拉唑鈉腸溶片乙 202 給藥劑量不足 鹽酸利多卡因膠漿j 45 給藥途徑不適宜

開喉劍噴霧劑兒童型 43 與指南或診療常規不符 枸地氯雷他定片乙 41 適應癥與診斷或病情不符 參麥注射液j50ml 34 長療程用藥無間隙期 尼群地平片j 29 未按照時辰藥理學給藥 馬來酸依那普利片j 28 給藥頻次過大

注射用奧美拉唑鈉j 26 與指南或診療常規不符 注射用奧美拉唑鈉j 23 注射預防應激性潰瘍＞7d

3.4超常處方醫囑

兒科用1/

4、1/

3、1/2枚 治療胃潰瘍應該40mg、qd 外用應該緩慢口含

手足口病，有指南推薦藍芩口服液 股癬、鼓膜炎、聲嘶、右耳外傷 使用16～36d，長療程可能中毒

q12h，高血壓杓型應早上7點與下午2點服 給予2/日，說明書規定qd

結石、冠心病、高血壓、肛瘺、腰椎間盤突出 一般要求3d后，能夠口服應改口服預防

超常處方醫囑常見缺乏治療指南或共識支持的超說明書用藥，包括超適應癥、超低年齡、超給藥方式、超禁忌癥、超劑量等。一旦引起糾紛舉證責任倒置，因舉證不能而敗訴。因此，必須嚴格執行相關規定。

原衛生部《處方管理辦法》規定：醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。藥師調劑處方時必須查用藥合理性，對臨床診斷。原省衛生廳《臨床合理用藥管理辦法（暫行）》規定：⑴門診等用藥不得超出藥品說明書規定的范圍；⑵不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事會審批并簽署患者知情同意書。

原衛生部《中藥注射劑臨床使用基本原則》規定：嚴格掌握適應癥，禁止超功能主治用藥；嚴格掌握用法用量及療程；嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。

循證醫學不是排他醫學，對于一般并不嚴重的疾病，尤其是慢性疾病，應嚴格遵循規定，避免不必要的資源浪費；但面臨危重病情又缺乏證據時，醫師仍要積極救治，此時經驗和基礎研究結論都可成為治療決策依據。因此，超適應證用藥應把握5個關鍵點：無替代藥、為患者利益、循證支持、醫院批準、患者知情。超常處方醫囑科室分布與常見藥品排名、高風險的禁忌或慎用用藥（見表11,12,13）。

超常處方醫囑項目

不符合說明書規定適應癥 兒童劑量成人化 劑量超說明書上限

缺兒童實驗且無可靠參考文獻支持 特殊人群存在禁忌癥或慎用 無正當理由開具高價藥 越權使用白蛋白

越權使用特殊管理藥品 越權使用抗腫瘤藥 越權使用糖皮質激素

表11 超常處方醫囑科室分布

急診處方 門診處方 468 63 22 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

表12 超說明書適應癥用藥頻次前二十

頻次 藥品名稱

160 152 59 48 37 37 33 33 29 27

醫囑單 960 31 28 3 45 0 0 0 0 0

合計 1491 53 28 3 57 0 0 0 0 0 藥品名稱

參麥注射液j50ml 注射用奧美拉唑鈉40mgj 注射用泮托拉唑鈉*乙60mg 注射用血塞通0.2gj 注射用泮托拉唑鈉*乙40mg 左卡尼汀注射液乙 參麥注射液j 注射用還原型谷胱甘肽鈉*乙 胞磷膽堿鈉膠囊乙 喜炎平注射液*乙50mg

頻次 26 26 24 23 22 21 20 19 19 17 臨床診斷

急性支氣管炎

粘連性腸梗阻或高血壓病3級 慢性肝功能衰竭.阻塞性黃疸 憂郁癥

肝功能異常.慢性胃炎 胃炎,高血壓病 呼吸循環衰竭

腦出血.高血壓Ⅲ.應激性潰瘍 孕期檢查、陰道炎 上消化道出血

十二指腸潰瘍伴出血 十二指腸潰瘍伴出血 胃潰瘍并出血 腦梗塞？ 消化性潰瘍

左基底節腦出血并破入腦室.蛛網膜下腔出血.慢性胃炎

阿法骨化醇膠丸j

丹參酮||A磺酸鈉注射液*乙 奧美拉唑腸溶膠囊j 重組人促紅素注射液*乙 多潘立酮分散片j 藍芩口服液乙

右旋糖酐鐵分散片jx 甲鈷胺分散片jx

喜炎平注射液*乙125mg 泮托拉唑鈉腸溶片乙

表13 說明書提示用藥禁忌 處方或醫囑內容 特殊人群禁忌或慎用 痰熱清注射液乙 酚酞片j

熊去氧膽酸片j 阿普唑侖片j

注射用奧美拉唑鈉40mgj 舒必利片j

曲馬多分散片jx

地塞米松磷酸鈉注射液j 保婦康栓j

甲氧氯普胺注射液j 枸櫞酸莫沙必利片jx 聚乙二醇4000散j 右旋糖酐鐵分散片jx 曲馬多注射液*乙 雙氯芬酸鈉栓 丹紅注射液乙

注射用鹽酸川芎嗪jx40mg

＜2歲用藥年齡禁忌

腸梗阻、高血壓用藥禁忌

膽道完全梗阻和嚴重肝功能減退者禁用 對有精神抑郁者應慎用 肝功能受損者慎用 高血壓用藥禁忌 呼吸抑制患者禁用

活動性消化道潰瘍/高血壓禁用 妊娠期婦女用藥禁忌 胃腸道出血禁用 胃腸道出血禁用 胃腸道出血禁用

胃及十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎禁用 嚴重腦損傷禁用

活動性消化道潰瘍/出血禁用 有出血傾向者禁用 有出血傾向者禁用

3.5麻醉藥品和精神藥品的使用分析

為加強對特殊管理藥品的臨床應用的管理，開具特殊管理藥品處方醫囑，應嚴格按照《麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則》，防止濫用。尤其超適應癥等應注意診斷與用藥相符性，明確診斷。注意處方用量癌痛患者確需使用嗎啡制劑時，可由醫師根據病情需要和耐受情況決定其嗎啡制劑的使用劑量。

不規范處方醫囑項目

不符合說明書規定適應癥 給藥途徑不適宜 遴選的藥品不適宜

適應癥與診斷或病情不符 用藥禁忌癥或慎用

合計

表14 不合格處方醫囑科室分布

急診處方 門診處方 35 20 46 0 0 14 4 0 4 0 89 34

表15 不合格處方醫囑用藥頻次前十

項目 遴選的藥品不適宜

不符合說明書規定適應癥 不符合說明書規定適應癥 含苯甲醇兒童不宜肌肉注射 不符合說明書規定適應癥 不符合說明書規定適應癥 遴選的藥品不適宜

適應癥與診斷或病情不符 不符合說明書規定適應癥 給藥途徑不適宜

醫囑單 51 5 17 8 24 105

合計 106 51 31 12 28 228 藥品名稱

曲馬多注射液*乙 曲馬多注射液*乙 地西泮片j 地西泮注射液j 地西泮注射液j 注射用苯巴比妥鈉j 曲馬多分散片jx 地西泮片j 地佐辛注射液乙 地西泮片j 4.小結 頻次 60 28 24 17 16 14 11 8 8 5

常見表現

肌肉及神經痛、平滑肌痙攣性腹痛 咽炎、支氣管炎、腸粘連、前列腺增生 肝炎、結膜炎、上感、胃炎、發熱 肌注可引起臀肌攣縮癥，兒童禁肌注 肝病、腸炎、便秘、支氣管肺炎 嚴重呼吸功能障礙是禁忌癥

肌肉及神經痛、平滑肌痙攣性腹痛 肝病、腸炎、便秘、支氣管肺炎 先兆流產、早孕、體檢、待查 口服寫為外用

希望臨床科室與藥房針對點評問題，采取措施進行持續性改進，盡可能避免不合理用藥的發生，共同確保患者用藥更加安全、合理、有效、經濟。

4.1 醫師必須重視與規范電子處方醫囑錄入，保證處方醫囑經得起維權考驗。重視患者年齡、性別、肝腎功能、過敏、診斷等的正確錄入，重點核對規格、用量、用法等后再提交，以防錄入遺漏與錯誤。重視并認真分析監控燈的警示，使用His系統規定單位、用法，防止選錯單位與用法。臨床掌握藥物相關知識不全面，有的藥品不但未注重藥物適應證，對于藥物的藥動學特點、藥物之間相互作用、制劑類型等方面的知識缺乏了解，應加強臨床醫師臨床藥理學和藥物動力學方面知識學習。

4.2 藥師加強對藥物使用權限、過程和結果的監督，關注出現頻次高的科室，用藥風險大藥物，積極協助醫師合理用藥，深入臨床，開展藥物咨詢，提高用藥安全。藥師配發藥品前必須依據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等規定，嚴把處方醫囑審查質量關，加強四查十對攔截不合格處方醫囑，以提高審方水平與處方合格率。有的藥師僅僅因不愿“得罪”處方醫囑醫師，尤其住院藥房有的不合理用藥連續多天，多名藥師審查調配未被發現或干預。對不合理用藥可能出現的安全隱患，必須高度重視，明確責任。問題處方及時提醒醫師并予以糾正或登記上報領導。

海恩法則指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。建議采取有效措施持續性改進，以提高用藥安全。

臨床合理用藥監督小組

2014年4月10日

第二篇：三季度處方醫囑專項點評通報

三季度處方、醫囑點評分析通報

對本季度不合理處方醫囑專項點評進行匯總分析，通報并反饋給各科與藥房，請各科與藥房督促醫師、藥師學習，并進行用藥的持續性改進，以減少用藥方面的安全隱患。

1.1 臨床資料

1.1 資料來源：匯總本季度每個月隨機抽取不同類別藥品的處方醫囑進行專項點評，共計106183條。1.2 方法：隨機抽查的處方，以衛生部辦公廳關于轉發《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》（衛辦醫管函〔2012〕1179號），結合藥品的說明書、教科書、文獻資料及注射劑臨床配伍檢索表，及按照2004年9月1日起實施的《處方管理辦法》的要求為依據，記錄每張不合理用藥處方出現問題的原因，明確用藥不合理的問題，對其進行歸類統計分析。

2.結果與分析

2.1.不同類別藥品合格率分布

2.1.1不同類別藥品合格率分布（見表1），本季度抽樣率48.2%，合理用藥合格率83.6%。其中： 合格率低于80%的藥品類別由低到高依次為：單病種用藥、單品種用藥、呼吸系統用藥、生物制品、抗過敏與調節免疫用藥、激素及內分泌調節藥。

合格率介于80%～90%的藥品類別由低到高依次為：消化系統用藥、中成藥用藥、神經系統用藥、非手術抗菌藥、血液系統用藥、解熱鎮痛用藥、專科用藥、心血管系統用藥、營養用藥、門診抗感染用藥。

合格率90%以上的藥品類別由低到高依次為：抗腫瘤用藥、手術期抗菌藥、泌尿系統用藥、麻醉與診斷用藥專項點特殊藥品使用。

類別

激素及內分泌調節藥專項點評 抗過敏與調節免疫用藥專項點評 生物制品專項點評 呼吸系統用藥專項點評 單品種用藥專項點評 單病種用藥專項點評 門診抗感染用藥專項點評 營養用藥專項點評 心血管系統用藥專項點評 專科用藥專項點評 解熱鎮痛用藥專項點評 血液系統用藥專項點評 非手術抗菌藥專項點評 神經系統用藥專項點評 中成藥用藥專項點評 消化系統用藥專項點評 特殊藥品使用專項點評 麻醉與診斷用藥專項點 泌尿系統用藥專項點評 手術期抗菌藥專項點評 抗腫瘤用藥專項點評 不合理處方醫囑用藥點評匯總

表1 不同類別藥品合格率分布

總條數 抽樣數 抽樣率% 不合格數 構成比 合格率%

11533 6564 841 8964 5537 16505 22889 23244 12695 9015 15155 5785 4701 3866 46266 15705 2010 1916 3915 2610 369

4290 5281 841 4386 3257 7312 14424 4000 5757 5770 10099 1986 2947 1858 21622 5680 759 533 2453 2559 369

37.2 80.5 100.0 48.9 58.8 44.3 63.0 17.2 45.3 64.0 66.6 34.3 62.7 48.1 46.7 36.2 37.8 27.8 62.7 98.0 100.0 48.2

1168 1354 202 975 721 1533 712 997 989 1476 285 384 228 606 69 48 215 205 27 17422

6.70 7.77 1.16 5.60 4.14 8.80 4.09 5.72 5.68 8.47 1.64 2.20 1.31 3.48 0.40 0.28 1.23 1.18 0.15

72.8% 74.4% 76.0% 77.8% 77.9% 79.0% 81.6% 82.2% 82.7% 82.9% 85.4% 85.6% 87.0% 87.7% 88.1% 89.3% 90.9% 91.0% 91.2% 92.0% 92.7%

2654 15.23

2574 14.77

220085 106183 100.00 83.6%

2.1.2不規范醫囑頻次前二十總排名（見表2）表明：中成藥6種、抗感染用藥3種、抗過敏3種、消化用藥2種、降壓藥2種、其他4種。

藥品名稱

表2 不規范醫囑頻次前二十總排名

頻次 藥品名稱

頻次

鹽酸倍他司汀片j 158 泮托拉唑鈉腸溶膠囊乙 15 破傷風抗毒素注射液j 131 克拉霉素緩釋片乙Ⅰ 13 注射用頭孢他啶*乙Ⅱ 92 馬來酸氯苯那敏注射液*乙 12 馬來酸氯苯那敏片j 90 醋酸潑尼松片j 11 乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液*甲Ⅰ0.5g 32 厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊乙 10 非諾貝特片jx 22 香連片jx 10 裸花紫珠顆粒jx 22 喜炎平注射液jx125mg 9 尼群地平片j 21 喜炎平注射液jx50mg 9 云南白藥氣霧劑j 21 注射用奧美拉唑鈉40mgj 9 舒筋活血膠囊*甲 17 枸地氯雷他定片乙 7 2.2.各科本季度不合格處方醫囑分布

2.2.1從各科本季度不合格處方醫囑分布（見表3）表明：抽樣處方醫囑64287條（剔除單病種、單品種用藥），合格率82.54%，比上季度降低4.37%。

合格率低于80%的科室由低到高依次為：五官科、外一科、門診五官科、婦產科。合格率介于80%～90%的科室由低到高依次為：內三科、感染科、外三科、門診皮膚科、門診外科、ICU、門診口腔科、門診中醫科、門診內科(專家)、門急診科、兒科、外二科。

合格率90%以上的科室由高到低依次為：門診理療科、門診婦產科、內二科、內一科。2.2.2不合格數量前五的科室分布

不規范處方醫囑用藥數量由高到低依次為門急診科、門診外科、外三科、五官科、門診中醫科。用藥不適宜用藥數量由高到低依次為門急診科、兒科、門診五官科、內二科、內一科。超常處方醫囑用藥數量由高到低依次為門急診科、婦產科、兒科、門診五官科、外一科。

2.2.3 不合格構成比高的前五科室，由高到低依次為門急診科、兒科、門診五官科、婦產科、外一科。

表3 不合格處方醫囑用藥科室分布與構成比

科室 抽樣數 不規范 用藥不適宜 超常處方醫囑 不合格小計 構成比 合格率% ICU 323 兒科 8820 婦產科 1762 感染科 557 門急診科 34197 門診婦產科 1046 門診口腔科 24 門診理療科 34 門診內科(專家)148 門診皮膚科 502 門診外科 1758 門診五官科 3165 門診中醫科 211 內二科 3065 內三科 1314 內一科 2897 外二科 1139 外三科 1895 外一科 1198 五官科 232 合計 64287 13 15 0 1 561 15 3 0 4 1 178 11 20 8 20 5 6 43 19 21 944 1018 14 52 3587 12 0 0 19 19 28 356 3 134 52 94 83 63 87 24 5660 610 611 13 2106 37 1 0 4 47 47 384 13 92 72 124 130 139 166 2 4621

1643 625 66 6254 64 4 0 27 67 253 751 36 234 144 223 219 245 272 47 11225

0.45 84.21 14.64 81.37 5.57 64.53 0.59 88.15 55.71 81.71 0.57 93.88 0.04 83.33 0.00 100.00 0.24 81.76 0.60 86.65 2.25 85.61 6.69 76.27 0.32 82.94 2.08 92.37 1.28 89.04 1.99 92.30 1.95 80.77 2.18 87.07 2.42 77.30 0.42 79.74 100.00 82.54

3.不合理處方醫囑點評分析 3.1不規范處方醫囑

主要存在臨床診斷不規范或用縮寫或體檢、購藥等操作行為代替診斷，甚至無臨床診斷開藥等（見表4），使得藥師無法執行《處方管理辦法》查用藥合理性，對臨床診斷。

不規范醫囑項目

診斷不全無病因或部位 無診斷開治療用藥

臨床診斷不規范或用縮寫 檢查或體檢開治療性用藥 超過7d未注明理由 合計

3.2抗感染不適宜處方醫囑

醫師未嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及有關規定選擇開具抗菌藥。按照衛辦醫政發〔2009〕38號文：氟喹諾酮類經驗性治療腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染外，其他系統感染原則上應有藥敏試驗。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。指導原則要求不宜常規預防性用抗菌藥有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、用腎上腺皮質激素等患者。一類切口手術一般不預防用或不得聯合使用抗菌藥預防感染。非感染性疾病甚至病毒感染、過敏性疾病等超適應癥用抗菌藥，缺乏循證醫學證據，建議明確診斷。

門診選用級別高的抗菌藥，聯合用抗菌藥不適宜，包括重復用藥與不良相互作用或配伍禁忌。如抗菌譜存在重疊或抗菌機制相同，缺乏伍用藥理基礎與循證藥學證據，反而可能增強不良反應。存在“包圍戰式”或注射與口服伍用未考慮維持抗菌藥濃度。要求門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯合用藥。需要聯合應用的，只能選擇兩種一線抗菌藥物。嚴禁三種抗菌藥物聯合應用（抗結核、抗麻風等治療除外）。需糾正“新藥比老藥好”、“注射比口服好”、“廣譜比窄譜好”、“聯合比單用好”等錯誤觀點。

抗菌藥選用不當，如用量過小或過大、用法或使用頻率不當、溶媒選擇不當、療程過短或過長等問題（見表5，6）。圍手術期預防使用抗菌藥過多、過度預防用藥代替嚴格的無菌操作，選藥不合理、用藥時機和用藥時間過長等問題（見表7，8）。

表5 抗感染不適宜處方醫囑分布與構成比

不適宜醫囑項目 急診處方 門診處方 醫囑單

不符合說明書規定適應癥

超過常規用藥持續時間 給藥途徑不恰當

劑量不足或過大或成人化 抗菌藥選用級別過高 頻次低效差易耐藥 頻次高增加ADR 頻次與數量不匹配 體檢或檢查開治療用藥 無細菌感染診斷抗菌

選藥或用量與治療指南不符

選藥與衛生部2009年38號文不符 診斷不全 總計

415 0 4 141 0 1494 61 34 3 160 81 14 2 2409 0 0 0 0 23 12 0 5 51 0 5 1 109 27 0 0 101 60 28 0 0 31 11 22 7 288

合計 428 27 4 141 101 1577 101 34 8 242 92 41 10 2806

構成比 15.25 0.96 0.14 5.02 3.60 56.20 3.60 1.21 0.29 8.62 3.28 1.46 0.36 100.00

表4 不規范處方醫囑分布與構成比

急診處方 門診處方 醫囑單

6 10 97 272 450

169 6 16 8 21 220

0 3 5 0 2 10

合計 234 15 31 105 295 680

構成比 34.41 2.21 4.56 15.44 43.38 100.00

醫囑內容

表6 抗感染不適宜藥品頻次前二十

規格 醫囑內容

988 頭孢克洛緩釋膠囊乙Ⅰ 534 注射用頭孢噻肟鈉*甲Ⅱ 379 注射用頭孢硫脒*乙Ⅱ0.5g 154 阿奇霉素分散片jⅠ 83 注射用頭孢硫脒*乙Ⅱ1g 61 注射用磷霉素鈉*甲Ⅰ

注射用頭孢噻肟鈉*甲Ⅱ0.5g 51 阿莫西林克拉維酸鉀片jⅠ 42 頭孢克肟顆粒乙Ⅱ 39 頭孢丙烯片乙Ⅱ0.25

表7 圍手術期抗菌藥不規范處方醫囑科室分布與構成比

外一科

外二科

外三科

婦產科

五官科

合計

規格 34 30 29 26 25 20 20 19 19 18 注射用阿昔洛韋*乙 利巴韋林注射液*甲

注射用頭孢西丁鈉0.5g乙Ⅱ 注射用頭孢他啶*乙Ⅱ 注射用炎琥寧jx 鹽酸左氧氟沙星片jⅠ

注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀0.6gjⅠ 注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀1.2gjⅠ 硫酸阿米卡星注射液jⅠ

乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液*甲Ⅰ0.5g 不規范處方醫囑項目 構成比

無感染診斷入院或術前1d用藥 選藥與2009年38號文規定不符 合用與2009年38號文規定不符 醫師說明未注明抗菌藥用藥時間 預防抗菌藥用藥頻次不足或過多 切口甲類愈合出院帶抗菌藥 Ⅰ類切口預防抗菌藥時限＞24h Ⅱ類切口預防抗菌藥時限＞72h 使用二聯抗菌藥預防切口感染 其他

總計

藥品名稱 5 0 0 0 0 10 8 0 0 46 6 3 0 0 0 1 27 7 0 0 53 25 11 0 0 2 0 33 34 0 0 66 10 0 0 0 1 0 10 167 0 0 137 10 5 0 0 0 1 4 42 0 0 59 55 24 0 0 3 2 84 258 0 0 361 15.24 6.65 0.00 0.00 0.83 0.55 23.27 71.47 0.00 0.00 100.00

表8 圍手術期抗菌藥不規范藥品頻次

頻次 藥品名稱

56 29 28 23 15 9 6

注射用克林霉素jⅠ

注射用頭孢呋辛鈉jⅠ0.75g 注射用鹽酸頭孢替安*乙Ⅱ1g 甲硝唑氯化鈉注射液jⅠ

鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液*甲Ⅰ 注射用頭孢硫脒*乙Ⅱ0.5g 頭孢克洛干混懸劑jxⅠ

頻次 3 3 3 2 2 2 1 注射用頭孢呋辛鈉*甲Ⅰ 注射用頭孢唑林鈉jⅠ

注射用頭孢噻肟鈉*甲Ⅱ0.5g 注射用頭孢他啶*乙Ⅱ

乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液*甲Ⅰ0.5g 注射用頭孢噻肟鈉*甲Ⅱ

注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉*乙Ⅱ2.25g 注射用磷霉素鈉*甲Ⅰ

3.3普通藥物不適宜處方醫囑

適應證與遴選的藥品不適宜，患者雖有適應癥，但醫師在選藥時忽略了藥物潛在的不良反應以及年齡、特殊生理期及其他疾病史等因素，而選用了不適合患者個體情況的藥物，甚至出現禁忌癥或慎用。應注意遴選原則，根據國家處方集、治療指南或專家共識或診療規范及有關管理規定，注重循證醫藥學證據用藥，使用不良反應小、無潛在毒性，不會掩蓋其他疾病癥狀藥物。

聯合用藥不適宜，包括重復用藥與不良相互作用或配伍禁忌。無伍用藥理基礎與循證藥學證據。重復用藥指用成分相同和功能相近或相似的同類藥使不良反應相加。不良相互作用指同時或先后配伍使用，可

降低療效或增加不良反應的現象。

其他如用量過小或過大、頻次不當、溶媒選擇不當、療程過短或過長等問題（見表9,10）。

表9 普通藥物不適宜處方醫囑分布與構成比

不適宜處方醫囑 急診處方 門診處方 醫囑單

超過常規用藥持續時間

給藥劑量不足或過大 給藥頻次不足或過高 給藥途徑不適宜

適應癥與診斷或病情不符 未按時辰藥理學給藥 未按照辰藥理學給藥

用藥方案與指南或診療常規不符 重復用藥

注射預防應激性潰瘍療程＞7d 合計

藥品名稱

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉乙 小兒熱速清顆粒j 酮替芬分散片jx 辛伐他汀片j 注射用奧美拉唑鈉40mgj 藍芩口服液乙

馬來酸氯苯那敏片j 開喉劍噴霧劑兒童型乙 硫酸沙丁胺醇片*乙 山蠟梅葉顆粒jx

3.4超常處方醫囑

超常處方醫囑常見缺乏治療指南或共識支持的超說明書用藥，包括超適應癥、超低年齡、超給藥方式、超禁忌癥、超劑量等。一旦引起糾紛舉證責任倒置，因舉證不能而敗訴。因此，必須嚴格執行相關規定。

原衛生部《處方管理辦法》規定：醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。藥師調劑處方時必須查用藥合理性，對臨床診斷。原省衛生廳《臨床合理用藥管理辦法（暫行）》規定：⑴門診等用藥不得超出藥品說明書規定的范圍；⑵不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事會審批并簽署患者知情同意書。

原衛生部《中藥注射劑臨床使用基本原則》規定：嚴格掌握適應癥，禁止超功能主治用藥；嚴格掌握用法用量及療程；嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。

循證醫學不是排他醫學，對不嚴重的一般疾病，尤其是慢性疾病，應嚴格遵循規定，避免不必要的資源浪費；但面臨危重病情又缺乏證據時，醫師仍要積極救治，此時經驗和基礎研究結論都可成為治療決策依據。因此，超適應證用藥應把握5個關鍵點：無替代藥、為患者利益、循證支持、醫院批準、患者知情。

超常處方醫囑科室分布與常見藥品排名、高風險的禁忌或慎用用藥（見表11，12，13）。超常處方醫囑項目適應癥、劑量、禁忌。超常處方醫囑頻次前二十中成藥4種、營養藥7種，其他9種。

0

779 162 14 504 274 0 42 45 0 1820 7 13 3 370 6 0 0 1 0 401

177 135 70 179 284 0 9 453 174 22 1503

合計

178 921 245 196 1158 280 9 495 220 22 3724

構成比 4.78 24.73 6.58 5.26 31.10 7.52 0.24 13.29 5.91 0.59 100.00

表10 普通藥物不適宜藥品頻次前二十

頻次 藥品名稱

492 266 245 238 206 190 183 142 131 130

氨茶堿注射液j 曲馬多注射液*乙

地塞米松磷酸鈉注射液j 枸地氯雷他定片乙 雙氯芬酸鈉栓

枯草桿菌腸球菌二聯活菌多維顆粒*乙 小兒氨酚黃那敏顆粒jx 鹽酸氨溴索注射液*乙 曲馬多分散片jx 阿托伐他汀鈣片乙

頻次 103 88 70 68 60 58 46 46 44 42

超常處方醫囑項目

不符合說明書規定適應癥 兒童劑量成人化 劑量超說明書上限 特殊人群存在禁忌癥

缺兒童實驗且無可靠參考文獻支持 無正當理由開具高價藥 越權使用白蛋白

越權使用特殊管理藥品 越權使用抗腫瘤藥 越權使用糖皮質激素 總計

表11 超常處方醫囑分布與構成比

急診處方 門診處方 醫囑單 1260 332 788 452 23 491 0 0 617 384 176 0 8 2 77 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2104 533 1981

表12 超常處方醫囑頻次前二十

頻次 藥品名稱

合計 2380

966 617 560 87 0 8 0 0 0 4618

構成比 52 21 13 12 2 0 0 0 0 0 100 藥品名稱

縮宮素注射液j 注射用頭孢西丁鈉0.5g乙Ⅱ 馬來酸氯苯那敏片j 鹽酸氨溴索注射液*乙 枸地氯雷他定片乙 注射用輔酶Ajx 注射用奧美拉唑鈉40mgj 注射用三磷酸腺苷二鈉jx 丹參酮||A磺酸鈉注射液*乙 維生素C注射液j

頻次 95 95 93 84 63 56 54 51 46 46 藥品名稱

胞磷膽堿鈉膠囊乙 喜炎平注射液jx50mg 喜炎平注射液jx125mg 復方氨基酸注射液*乙9AA 人血白蛋白注射液乙 參麥注射液j50ml

小兒復方氨基酸注射液j18AA 注射用維生素B6j 鹽酸倍他司汀片j 注射用血塞通0.2gj

表13 說明書提示用藥禁忌

代碼 用藥禁忌

c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌

高血壓 高血壓

嚴重腎功能不全 嚴重腎功能不全 嚴重肝功能不全 前列腺肥大 嚴重肝功能損害 妊娠期 早產 哺乳期 消化道出血 腸梗阻 癲癇 癲癇 高血壓

骨髓機能障礙

587 379 223 221 213 171 157 138 130 125

頻次

13 4 3 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 人血白蛋白注射液乙 酚酞片j 丙氨酰-谷氨酰胺注射液jx 復方氨基酸注射液j18AA-I 注射用丙氨酰谷氨酰胺jx 苯海索片j 復方氨基酸注射液*乙9AA 乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液*甲Ⅰ0.5g 縮宮素注射液j 鹽酸昂丹司瓊注射液j 鹽酸伊托必利膠囊乙 枸櫞酸莫沙必利片jx 甲氧氯普胺注射液j 氫化潑尼松注射液jx 舒必利片j 依托泊苷注射液j

3.5麻醉藥品和精神藥品的使用分析

為加強對特殊管理藥品的臨床應用的管理，開具特殊管理藥品處方醫囑，應嚴格按照《麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則》，防止濫用。尤其超適應癥等應注意診斷與用藥相符性，明確診斷。注意處方用量癌痛患者確需使用嗎啡制劑時，可由醫師根據病情需要和耐受情況決定其嗎啡制劑的使用劑量。

不規范處方醫囑項目

注射給藥開成口服

診斷不全無病因或患病部位 使用可加重疾病癥狀 遴選的藥品不適宜

不符合說明書規定適應癥 總計

表14 不合格處方醫囑分布與構成比

急診處方 門診處方 醫囑單

0 1 14 14 21 50 1 0 3 14 19 0 14 0 0 24

合計 2 28 17 35 93

構成比 11.83 2.15 30.11 18.28 37.63 100.00 藥品名稱

地西泮注射液j 地西泮片j 注射用苯巴比妥鈉j 曲馬多注射液*乙

4.小結

表15 不合格處方醫囑用藥頻次 頻次 藥品名稱 25 17 15 13

右佐匹克隆片乙 曲馬多分散片jx 鹽酸曲馬多緩釋片jx 地佐辛注射液乙

頻次 11 5 4 3 希望臨床科室與藥房針對點評問題，采取措施進行持續性改進，盡可能避免不合理用藥的發生，共同確保患者用藥更加安全、合理、有效、經濟。

4.1 醫師必須重視與規范電子處方醫囑錄入，保證處方醫囑經得起維權考驗。重視患者年齡、性別、肝腎功能、過敏、診斷等的正確錄入，重點核對規格、用量、用法等后再提交，以防錄入遺漏與錯誤。重視并認真分析監控燈的警示，使用His系統規定單位、用法，防止選錯單位與用法。臨床掌握藥物相關知識不全面，有的藥品不但未注重藥物適應證，對于藥物的藥動學特點、藥物之間相互作用、制劑類型等方面的知識缺乏了解，應加強臨床醫師臨床藥理學和藥物動力學方面知識學習。

4.2 藥師加強對藥物使用權限、過程和結果的監督，關注出現頻次高的科室，用藥風險大藥物，積極協助醫師合理用藥，深入臨床，開展藥物咨詢，提高用藥安全。藥師配發藥品前必須依據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等規定，嚴把處方醫囑審查質量關，加強四查十對攔截不合格處方醫囑，以提高審方水平與處方合格率。有的藥師僅僅因不愿“得罪”處方醫囑醫師，尤其住院藥房有的不合理用藥連續多天，多名藥師審查調配未被發現或干預。對不合理用藥可能出現的安全隱患，必須高度重視，明確責任。問題處方及時提醒醫師并予以糾正或登記上報領導。

海恩法則指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。建議采取有效措施持續性改進，以提高用藥安全。

臨床合理用藥監督小組 2014年10月10日

第三篇：抗菌藥物處方醫囑專項點評制度

抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度

為有效推進抗菌藥物專項治理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28號）和《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）的精神，結合我院實際，特制定抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度。

抗菌藥物處方、醫囑點評是根據相關法規、技術規范，對處方、醫囑書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。處方、醫囑點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。

一、組織管理

我院抗菌藥物處方、醫囑點評工作是在醫院抗菌藥物臨床應用管理領導小組的領導下，由醫院抗菌藥物臨床應用管理工作小組對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。具體工作由醫務科與藥劑科處方點評工作小組負責執行。

二、抗菌藥物處方、醫囑點評的實施

1、每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑（醫師處方、醫囑數量不足者按實際數量點評），重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術診療病例。

2、抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并反饋至臨床科室和當事人

3、處方點評小組在抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作過程中發現不合理處方、醫囑，應當及時通知醫療管理部門和藥學部門。

4、醫院藥學部會同醫務科對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出改進建議，并向醫院藥物與治療學委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發生。

5、醫院藥物與治療學委員會根據藥學部門會同醫療管理部門提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

三、抗菌藥物處方、醫囑點評的結果

（一）抗菌藥物不合理處方、醫囑包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

1、不規范處方的判定：有下列情況之一的

⑴處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；⑵醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；⑶藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；⑷新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；⑸西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；⑹未使用藥品規范名稱開具處方的；⑺藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；⑻用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；⑼處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；⑽開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；⑾單張門急診處方超過五種藥品的；⑿無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；⒀醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的。

2、不適宜處方的判定：有下列情況之一的

⑴適應證不適宜的；⑵遴選的藥品不適宜的；⑶藥品劑型或給藥途徑不適宜的；⑷無正當理由不首選國家基本藥物的；⑸用法、用量不適宜的；⑹聯合用藥不適宜的；⑺重復給藥的；⑻有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑼其它用藥不適宜情況的。

3、超常處方判定：有下列情況之一的 ⑴無適應證用藥；⑵無正當理由開具高價藥的；⑶無正當理由超說明書用藥的；⑷無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

（二）抗菌藥物使用不合理判定，有下列情況之一的：

1、指針不嚴；

2、未按分級或分線使用；

3、預防用藥不合理；

4、藥物劑量、療程給藥途徑不合理；

5、聯合用藥不合理；

6、調整用藥不及時、無記錄或記錄不全；

7、不良反應上報不及時或處理不當；

8、不參照藥敏用藥或能送檢而不送；

9、無理由單張處方超過限量。

（三）I類切口手術病歷點評內容：

有否預防用抗菌藥物指征；手術預防使用抗菌藥物時間是否控制在術前30分鐘至2小時；預防使用抗菌藥物時間（不超過24小時，個別48小時）；預防用抗菌藥物選擇是否符合規定；聯合用藥的合理性；抗菌藥物用法用量；更換藥物的合理性。

四、監督管理

醫院應當加強處方質量和抗菌藥物藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定。

1、定期對全院醫務人員進行抗菌藥物合理用藥知識培訓與教育。

2、每月對全院各臨床科室抗菌藥物應用質量進行檢查；評價、分析其存在問題并制定整改措施。

2、根據點評結果，對合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以公示，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫師在全院范圍內進行通報，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

3、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

4、藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，3次以上且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。

5、醫師處方權和藥師藥品調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。附件

1、本制度所指抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。抗結核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物。

2、衛生部規定：抗菌藥物使用率和使用強度控制合理范圍 1）、醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 2）、門診患者抗菌藥物使用處方比例不超過20%，使用強度力爭控制在40DDD以下。

3）、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

4）、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、顱骨腫物切除手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。

5）、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時 6）、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。

7）、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。

第四篇：抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度及評價標準(8)

儀征市人民醫院抗菌藥物管理系列文件之八

抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度及評價標準

根據衛生部《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》抗菌藥物臨床合理應用專項整治活動方案要求，為貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，落實2012年揚州市醫療機構抗菌藥物臨床合理應用目標任務，加強我院抗菌藥物的規范使用，特制訂抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度及評價標準。

一、成立抗菌藥物處方點評工作組，工作組成員由醫務科、感控科、藥學部門、感染性疾病科、臨床微生物學室等部門負責人或具有高級專業技術職稱的人員組成。藥劑科負責具體實施抗菌藥物處方、醫囑專項點評及咨詢工作。

二、點評范圍：全院門診處方、運行病歷、終末病歷。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，實際處方、醫囑低于50份的，應全部點評，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口病歷。

三、點評內容：抗菌藥物的分級管理、抗菌藥物的治療性應用、圍手術期預防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。詳情見《抗菌藥物合理應用評價標準表》附表

1、附表2。

四、有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：

1、適應癥不適宜；

2、遴選的藥品不適宜；

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3、藥品劑型或給藥途徑不適宜；

4、無正當理由不首選國家基本藥物及醫保、農合報銷品種；

5、用法用量不適宜：

6、聯合用藥不適宜；

7、重復用藥；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用；

9、其他用藥不適宜情況等。

五、有下列情況之一的，應當判定為超常處方：

1、無適應癥用藥；

2、用藥與診斷不相符合；

3、無正當理由開具高價藥；

4、無正當理由超說明書用藥；

5、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。

六、藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告醫院藥事管理與藥物治療學委員會。醫院藥事管理委員會根據具體情況采取教育培訓、批評等措施，并給予其考核周期；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為定期考核不合格，須離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，上報主管部門，按照有關法律、法規、規章給予相應處罰。

儀征市人民醫院抗菌藥物管理系列文件之八

七、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制其處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

八、醫院每月根據點評結果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院進行通報公示和誡勉談話；點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

九、對拒不執行不合格處方修改，并侮辱、損毀處方調配藥師人格的醫師，取消其抗菌藥物處方權。

十、藥師應按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，若發現處方不適宜、超常處方，不得發藥。

十一、藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或發現處方不適宜、超常處方未進行藥學干預的，3次以上且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

院抗菌藥物管理工作組

2012年05月12日

第五篇：4.5.2.3 楚雄市人民醫院抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度

4.5.2.3 楚雄市人民醫院抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度

生效日期：20 年 月 修訂日期：2013年5月

為有效推進抗菌藥物專項治理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28號）和衛生部《關于進一步做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2013〕37號）的精神，結合我院實際，特制定本制度。

一、醫院加強抗菌藥物處方質量和抗菌藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續質量改進措施。

二、醫院抗菌藥物管理工作組組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑專項點評提供專業技術支持。由醫院醫務科監督，醫院藥劑科成立處方點評工作小組，負責落實抗菌藥物處方、醫囑專項點評的具體工作。

三、每個月隨機抽取一天量抗菌藥物處方及每科室兩份抗菌藥物病歷；重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術病例和介入手術治療病例；并做好相應記錄。

四、醫院根據點評結果進行排名、公示和誡勉談話。對合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以全院公示表揚；對不合理使用抗菌藥物的前10名醫師進行勉勵談話，并在院內信息欄進行公示，其上級醫生和科主任負連帶責任，處方醫生、其上級醫師和科主任分別給予處罰。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

五、遵照上級部門的規定，醫院將加大抗菌藥物處方查處力度，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限期整改，依照抗菌藥物分級管理規定，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，將視情依法、依規予以取消其處方權、降級使用、吊銷醫師執業證書等處理。對藥師連續3次以上未按規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或者發現處方不適宜，超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格至少半年。

六、抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并反饋至臨床科室和當事人。

七、處方點評小組在抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作過程中發現不合理處方、醫囑，應當及時通知醫務科。

八、處方點評小組將每月專項點評結果上報醫院抗菌藥物管理工作組，由其審核后向醫務科和分管院長匯報。醫院藥劑科會同醫務科對抗菌藥物管理工作組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出改進建議，并向醫院藥物與治療學委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發生。

九、醫院藥物與治療學委員會根據醫務科、藥劑科會同醫療管理部門提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

十、本制度所指抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。抗結核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物。