第一篇：處方點評自查報告

八寶山社區衛生服務中心

八月份處方自查報告

為了貫徹《藥品管理法》、《處方管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》以及《醫院處方點評管理規范（試行）》等相關法律法規，規范處方，提高處方質量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，我們對門診處方進行自查。

檢查過程中確實發現一些不合理處方，現總結如下：

一、處方沒有醫師簽名或蓋章

二、處方的用法用量不合理

三、外用藥品和口服藥品同時開具在一張處方上

四、重復給藥

五、診斷和用藥不相符

我們在實際工作中，一旦發現不合理處方，在第一時間會和醫師溝通，發現問題及時解決，避免出現不合理處方。我們將對以后的工作進行改進，改進措施如下：

一、院內藥學部門成立處方點評小組

二、每月定期總結不合理處方并和臨床醫師溝通

三、定期對藥劑科人員進行培訓

四、定期和臨床醫師進行藥學交流

綜上所述，提高處方質量，促進合理用藥，保障用藥安全，是一項長期而艱巨的工作，所以我們以后的工作中，應該更加認真和努力。

月

藥房 〇一一年八月二篇二：陽光用藥自查報告及整改措施

東莞市虎門中醫院

陽光用藥自查報告及整改措施

為加強藥品使用管理效能，規范醫師用藥，對處方內容、治療費用和藥品種類等重要信息適時監管，提高醫師合理用藥的自覺性，保障人民群眾用藥的安全性、有效性、經濟性，提高醫療質量，最大限度降低藥品費用，緩解群眾看病貴的難題，本院結合正在開展的行風評議和開展“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動，積極推進“陽光用藥”，打造“陽光平臺”。一是建立陽光用藥工作機構，加強組織領導。為確保陽光用藥工作的順利開展，本院成立了以院長為組長，班子成員為副組長、職能科室負責人和臨床科室主任為成員的“陽光用藥”監控小組，成員涵蓋紀檢監察、醫務股、藥劑科、臨床醫學、臨床檢驗學、信息科等部門人員，負責對專項工作的組織領導和監督工作。醫院還成立了陽光用藥監控小組，具體負責陽光用藥情況進行檢查、評價、分析，并進行通報，對存在問題提出整改措施。

二是建立健全了陽光用藥相關規章制度。為規范醫院陽光用藥各項工作的開展，本院在制定《醫院處方點評管理制度》的基礎上，還出臺了《抗菌藥物分級管理制度》，成立藥事管理委員會及藥品采購監督委員會，對陽光用藥的基本內容、組織機構與職責、陽光用藥的具體實施、監督管理與獎懲措施、違規“統方”等進行了明確地規定，為陽光用藥工作的有效開展提供了制度保障。

四是從嚴管理，規范合理用藥。本院對不合理用藥現象采取“零容忍”的態度，一旦發現即堅決嚴厲批評教育，對存在濫用的藥品停止采購，對一些視醫院規章制度不顧，不切實際濫用藥物的醫生，采取批評、教育等措施，堅決查處，發現一個，處理一個。對于發現問題的醫生，專家組和監控小組將對其所用藥物進行甄別，在必要情況下請處方醫師進行解釋，若解釋不合理，則按處方管理相關規定處理。同時，將規范用藥情況納入科室考核和醫師定期考核指標體系，與醫德考評掛勾，與個人年度考核、評先、評優、晉升、職稱評聘掛鉤，達到互相監督和自我約束的目的，促進醫務人員廉潔從業。

按照實施方案，回顧一年的工作，還存在許多不足，主要表現為：

一、思想認識不夠 少數人員對“陽光用藥”具體指標、目的認識不夠全面，還只停留在走過場、搞形式的片面認識。用藥習慣改變不夠。個別醫師仍依

靠經驗、習慣用藥，無臨床指針用藥。

二、基藥應用比率不高

普遍認為幾分錢幾分藥，藥價太低肯定藥效差。導致基本藥物的使用率不高。

三、處方不合格比率偏高

根據處方點評，不合格處方均在30%上下，特別有個別老醫生，處方仍有缺項、錯項、不合理用藥的出現。

根據以上不足，醫院“陽光用藥”領導小組高度重視，及時將相關信息向院長回報，同時組織討論如何整改，經過研究特提出如下整改措施：

一、大力宣傳、提高認識

醫院不定期的利用各種渠道、方式進行宣傳，提高醫院人員的認識的同時加強對患者群眾的宣傳，通過宣傳欄大力宣傳合理用藥、安全用藥的重要性，亂用藥的危害性。藥劑人員在發藥的同時也要加強與患者的溝通，當面宣傳合理用藥、安全用藥知識，要讓每位患者都“三知道”。

二、加強培訓、補充不足

認真學習貫徹廣東省“陽光用藥”工程的思想，方針，政策。醫務股、藥劑科結合平時的“三基”培訓，新增合理用藥知識，特別是基藥的合理應用，抗生素的規范使用，合格處方的書寫等知識。

三、陽光公示、全面監督

逐步建立和完善更加公開透明的醫療服務用藥管理體系。進一步

規范醫療服務行為，控制醫療費用過快增長，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。醫院根據處方點評中出現的問題，及時與醫務股溝通，對個別醫務人員進行約談，具體指標可以計算到個人，對個別無整改認識的在醫院職工大會上點名批評。每季公示醫院用藥監測相關數據，接受社區、群眾、患者、和醫院的全面監督。

四、嚴格考核、獎罰分明

要將基本藥物合理使用情況與醫師定期考核、職稱晉升、績效工資發放、年終評獎評優等工作掛鉤，推動醫務人員優先、合理使用基本藥物。逐步提高國家和省定的基本藥物目錄品種使用金額比例。嚴把抗菌藥物使用比例，逐步減少抗菌藥物使用比例：門診≤35%、住院≤25%。嚴格執行《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等相關規定及技術規范，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；藥師聯系3次以上未按規定審核抗菌藥物處方及醫囑，或發現處方不適宜、超常處方為進行及時干預且無正當理由的，責令改正，通報批評并給予警告，做好醫療藥學服務直接與績效考核掛鉤的，接到病人投訴者一次扣科室績效1%，以此類推。

雖然我們取得了一定的效果，但是，由于醫院工作的特殊性，存在特殊情況特殊處置等問題。醫院將進一步落實和完善各項制度，力爭使醫院陽光用藥更加規范。解決群眾看病難看病貴的問題，做到真心實意為病人服務的崇高思想。為廣大病者提供優質服務，為加快醫

院總體規劃發展美好前景，共同努力。

東莞市虎門中醫院 2013年01月25日篇三：2013年處方點評小結 ×縣中醫院2013年處方點評總結 我院2013年按照《中華人民共和國藥品管理法》，《執業醫師法》，《醫療機構藥事管理規定》，《處方管理辦法》，《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，《醫院處方點評管理規范》（試行），《抗菌藥物臨床應用指導原則》繼續開展處方點評工作，處方點評工作每月開展一次，并將結果及處理以《我院處方點評分析簡報》形式每月刊印。全年工作情況統計如下： 一．全年處方點評結果

（一）．中藥處方點評結果

（二）．西成藥處方點評結果

（三）．不合理處方點評結果

全年不合理處方中藥處方64張，西成藥處方169張，總計233張。其中：

（四）．醫囑點評結果

全年醫囑點評30份月×12月=360份。

二．對于2013年全年處方點評結果作以下總結：

（一）．門急診處方 1.處方合格率：可以看出西成藥合格率（88%）比中藥合格率低（94.7%），所以在開具西成藥處方，容易發生藥品事故。2．不合理處方的指標：

（1）經濟:全年單張處方（中藥和西成藥）最低金額0.28元，最高金額3044.14元。分析產生高額處方有以下幾個因素:a.單張處方開具藥品用量超過規定，如門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量等，一般會發生在患者要求醫師一次開具幾天或一個月的藥品或需要長期用藥的情況下。b.開具大處方。c.無正當理由開具高價藥品或無正當理由不首先開具國家基本藥品。

（2）處方因素：不規范處方數（139張）﹥用藥不適宜處方數（90張）﹥超常

處方數（2張）

可以看出不規范處方最容易產生，其次是用藥不適宜處方。不規范處方細分為15種情況，綜合看來，其主要是對處方的格式和書寫的不規范作出的定義。其實這也是大多數醫師最容易忽視的環節。用藥不適宜處方細分9種，在性質方面主要是杜絕或避免不合理用藥的情況發生，例如適應癥不適宜，用法用量不適宜，有配伍禁忌或者不良相互作用的等情況，不一一列出。在內容方面，主要指導患者具體用藥，直接關乎患者生命健康。出現用藥不適宜的原因，多半是由藥品信息更新快，醫師不完全了解藥品信息造成的。超常處方細分4種情況，分別從濫用藥物，開具高價藥品，超說明書用藥，開具2種以上藥理相同的藥物等4個方面進一步限制和杜絕不合理處方的產生。3.專項整治：抗菌藥物專項整頓

全年處方中抗菌藥物處方使用率為28.7%

（二）．住院醫囑、病歷處方 主要體現在以下二個方面： 1.合理用藥

是指住院患者合理用藥情況的監控。2.國家抗菌藥物專項整頓

主要做了外科手術預防用藥監測的初步工作。三．處方點評處理情況。

根據《紅安縣中醫醫院處方點評制度和實施細則（試行）》，《紅安縣中醫院處方評價及處罰標準（試行）》，對門診，住院開具不合理處方的醫師進行一定的金額處罰及通報；對處方點評人進行獎勵。

四．建議和改進。

（一）門診處方 1.醫師環節 醫師嚴格按照國家有關規定開具處方。2.藥師環節 藥師嚴格按照國家有關規定調劑處方。

（二）住院醫囑、病歷 1.完善，做好國家抗菌藥物專項整治工作。嚴格按照國家《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施。

（三）擬定和細化處方點評各項指標及統計參數，規范，日常工作。1.擬定門診處方合格率指標數 2.擬定單張處方最大金額上限數 3.擬定門診抗菌藥物使用率 4.擬定病原學送檢率

5.開展全年門診不合理處方醫師排名工作 6.擬定住院醫囑、病歷點評抽查辦法（主要是從統計學的角度）7.制定外科手術抗菌藥物使用標準操作規程（sop）。

（四）其它 1.藥師加強專業知識的學習。2.與上級醫院進行知識交流。篇四：衛生院藥品自查報告

龍衛發〔2012〕29號 簽發人：0000 藥品安全集中整治活動自查報告

縣食品藥品監督管理局：

根據0000〔2012〕21號文件《關于印發全縣藥品生產流通領域集中整治行動工作方案的通知》精神，我0立足實際，突出重點，對本0藥品安全管理工作進行全面自查自糾，現將自查情況匯報如下：

一、加強領導，嚴格落實藥品安全責任。3月10日，衛生院成立了由院長、副院長、科主任、藥房人員等組成的衛生院藥品安全集中整治工作領導小組，由領導小組實行統籌用藥安全專項整治工作，組織開展了藥品安全形勢分析，及時消除了本院的藥品安全隱患。

二、廣泛宣傳，著力營造良好的安全用藥環境。3月15日我院組織開展藥品安全知識講座，加強合理用藥和基本藥物知識的宣傳教育，使本院職工牢固樹立用藥安全意識，規范醫療行為，提高用藥水平，確保用藥安全。

三、高度重視，積極開展藥品安全自查活動。3月25日我院組織對中西藥房所有庫存藥品進行逐一清查，清查項目包括藥品生產企業、批準文號、有效期、外觀質量等，清查未發現以食品、消毒產品、保健食品、冒充藥品使用的情況，未發現過期失效、霉爛變質及國家食品藥品監督管理局公布的鉻含量超標藥品。

四、規范進藥，優先使用基本藥物。

本院使用的基本藥物采購一律通過00省醫藥集中采購平臺網上報送采購計劃，由省基本藥物配送招標企業進行統一配送，所有藥品一律進行零差率銷售。

五、嚴格把關，切實加強藥品質量管理。

購進的藥品嚴格按照規定逐一驗收,并建立了真實,完整的藥品購進驗收記錄,做到每個批次、每個品種質量驗收合格登記入庫，指定專人每天登記中西藥房及庫房室內溫濕度，做好藥品的在庫養護工作,藥品儲存按要求分類陳列和存放。藥品在出庫調劑發放時杜絕霉爛破損、風化變色、過期失效等質量問題，把藥品質量責任落實到每個崗位責任人。

六、提高認識，嚴格落實各項規章制度。

根據《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院積極落實處方點評制度，由專人定期對衛生院處方質量進行點評分析，并將處方點評結果通過公示欄刊登。每月對住院醫師抗菌藥使用量進行雙排序統計，對過度使用抗菌藥物行為進行檢查，把不合格處方和病歷納入各科室年終考核及獎懲范疇。

二○一二年0月00日

主題詞：藥品安全 整治活動 報告 抄報：00 0000000

2012年0月0日印 共印2份篇五：山西省第二人民醫院臨床合理用藥和處方點評自查報告

山西省第二人民醫院

處方點評及臨床合理用藥工作自查報告

衛生廳醫管處：

為貫徹落實衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》、《醫療機構藥事管理規定》的精神，規范醫療行為，降低醫療成本，提高藥學服務質量，保證藥品使用的安全和有效控制藥品質量和價格，相關工作人員在我院領導的帶領下，認真組織學習上級文件精神，在臨床合理用藥方面取得了明顯成效。現將本院自查結果總結如下：

一、開展處方和醫囑點評，認真做好處方點評總結。

在院領導的大力支持和全院各科室的配合下，我院認真執行《醫院處方點評管理規范（試行）》、《醫療機構藥事管理規定》成立了我院處方點評專家組，專為處方點評工作提供專業技術咨詢，同時藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作，定期公布處方點評結果，通報不合理處方。處方點評工作小組每月抽查100張門診處方和30份住院病歷，對抽出的處方病歷根據《處方管理辦法》進行相關規定和參數指標的點評，并結合藥品說明書和藥典等有關書籍對不合理用藥處方進行統計分析，對其中存在問題的處方和病歷醫囑要在全院進行通報，使各科室的醫師在科室主任的帶領下進行自查自糾的學習。

通過堅持不懈對每月的處方和病歷進行點評、總結、通報批評等措施，我院主要存在的“臨床診斷不全”、“臨床診斷與用藥不符”、“書寫不規范”等問題得到了明顯改善，最近兩個月的處方合格率由原來的78%提高到現在的95%。

二、藥事管理制度健全，工作到位。

1、設有由院領導、醫務科、院感科、藥劑科和臨床科室主任組成的醫院藥事管理與藥物治療學委員會，組成人員均具有高級技術任職資格。

2、醫院藥劑科現有專業技術人員23名，占本院衛技人員總數比例未達標，包括副主任藥師2名，主管藥師9名，藥師6名，藥士5名；藥劑科負責人為副主任藥師職稱，大學本科學歷。現有臨床藥師1名（未達標）。

3、我院執行國家有關藥品管理的法律法規，建立了藥劑管理相關制度。

4、醫院成立了adr領導小組，設有adr工作小組，制定了工作制度，并做好工作記錄。

5、醫務科有專職人員負責參與本院藥物治療相關的行政事務管理工作。

6、嚴格執行山西省藥品集中招標采購管理的有關規定，按中標目錄購進招標藥品。本院所需藥品統一由藥學部門采購，嚴禁從非法渠道采購藥品,保證臨床用藥安全。

三、規范臨床合理用藥，盡量做到合理、有效、經濟、適當。

1、制定了藥物臨床應用管理工作制度、實施辦法及本院《基本用藥目錄》。

2、制定了本院《抗菌藥物臨床應用規范或實施細則》，并進行了抗菌藥物臨床監測，采取了干預措施。

3、認真落實用藥總量監控公示，醫師用藥情況通報和醫師合理用藥評價等工作。

4、從嚴監管臨床用藥，執行設定的臨床用藥“紅線”（科室藥占比），不違規，不突破，促進臨床藥物的合理使用。

抗菌藥物臨床應用管理具體如下：

（1）抗菌藥物的臨床使用實行分級管理，要求遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理使用抗菌藥物，并定期抽查統計臨床科室實際使用情況，交醫教科通報。（2）同時作為衛生部抗菌藥物監測網成員單位，借助這個平臺，定期對抗菌藥物使用情況進行調查分析，對某些抗菌藥物實行限制性使用措施，我院2010年度抗菌藥物占藥品消耗比例為6.7%。

（3）細菌室每季度一期，通報醫院常見病原菌及細菌耐藥情況。

（4）制定了醫院控制各科藥品比例暫行規定，醫院每月公布各臨床科室藥費比例控制情況，并在院周會上通報每月監控情況，對超比例科室按管理辦法進行處罰。

（5）醫院每年不定期組織了臨床合理用藥培訓，每月一次對醫師用藥情況監控、評價、通報，醫院處方點評小組每月對臨床科室、臨床醫生用藥情況進行抽查，對超常規用藥的臨床醫生實行了警示談話、通報、等處理。

（6）臨床醫生合理用藥情況列為醫生道德評估和醫療質量考核的重要內容。

四、特殊藥品使用管理

1、嚴格執行國家麻醉、精神藥品管理的有關規定，建立健全并完善了特殊藥品采購、儲存、保管和使用制度。

2、建立了麻醉藥品、精神藥品的采購、驗收、儲存、保管、發放、使用及報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查制度。

3、嚴格實行“五專”管理麻醉藥品、精神藥品，驗收記錄完整規范，具有安全的儲存防護措施，專人負責、雙人雙鎖，建立了進出專用帳冊，專用處方進行專冊登記。無發生違反使用、丟失現象。

五、存在問題及改進措施。

1、藥學技術人員比例未達標；臨床藥師人員未達標。院領導非常重視，準備積極引進藥學專業技術人員，以達要求。

2、本院沒有建立靜脈用藥調配中心。院領導已開始著手準備建立靜脈配藥中心，目前正在進行中心位置的規劃等工作。

3、處方書寫方面仍存在臨床診斷與用藥不符的現象。針對此情況，醫教科會同藥劑科準備再次對醫師進行有關《處方管理辦法》、處方書寫中常見錯誤的培訓，以提高處方的合格率。

4、臨床合理用藥方面仍存在不合理現象：例如ⅰ類切口預防用藥比例超過了30%（本院第3季度為42%）；ⅰ類切口術后用藥時間部分患者仍較長；ⅰ類切口預防用藥選擇起點較高等。針對此情況，我院首先對抗菌藥物自查中發現的問題，采取了個別談話（因為抗菌藥物的應用已培訓過五次），以促進臨床合理用藥。自從啟動抗菌藥物專項整治活動以來，通過全院醫生共同努力，我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，抗菌藥物的臨床應用也日趨合理，但部分指標離專項整治活動的要求還有較大差距，在今后的工作中將再接再厲讓我院抗菌藥物使用更規范、更合理。

第二篇：處方點評自查報告

篇一：醫院藥房處方自查報告 八寶山社區衛生服務中心 八月份處方自查報告 為了貫徹《藥品管理法》、《處方管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》以及《醫院處方點評管理規范（試行）》等相關法律法規，規范處方，提高處方質量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，我們對門診處方進行自查。

檢查過程中確實發現一些不合理處方，現總結如下：

一、處方沒有醫師簽名或蓋章

二、處方的用法用量不合理

三、外用藥品和口服藥品同時開具在一張處方上

四、重復給藥

五、診斷和用藥不相符

我們在實際工作中，一旦發現不合理處方，在第一時間會和醫師溝通，發現問題及時解決，避免出現不合理處方。我們將對以后的工作進行改進，改進措施如下：

一、院內藥學部門成立處方點評小組

二、每月定期總結不合理處方并和臨床醫師溝通

三、定期對藥劑科人員進行培訓

四、定期和臨床醫師進行藥學交流

綜上所述，提高處方質量，促進合理用藥，保障用藥安全，是一項長期而艱巨的工作，所以我們以后的工作中，應該更加認真和努力。

月

藥房 〇一一年八月二篇二：2013年處方點評小結 ×縣中醫院2013年處方點評總結

我院2013年按照《中華人民共和國藥品管理法》，《執業醫師法》，《醫療機構藥事管理規定》，《處方管理辦法》，《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，《醫院處方點評管理規范》（試行），《抗菌藥物臨床應用指導原則》繼續開展處方點評工作，處方點評工作每月開展一次，并將結果及處理以《我院處方點評分析簡報》形式每月刊印。全年工作情況統計如下： 一．全年處方點評結果

（一）．中藥處方點評結果

（二）．西成藥處方點評結果

（三）．不合理處方點評結果

全年不合理處方中藥處方64張，西成藥處方169張，總計233張。其中：

（四）．醫囑點評結果

全年醫囑點評30份月×12月=360份。

二．對于2013年全年處方點評結果作以下總結：

（一）．門急診處方 1.處方合格率：可以看出西成藥合格率（88%）比中藥合格率低（94.7%），所以在開具西成藥處方，容易發生藥品事故。2．不合理處方的指標：

（1）經濟:全年單張處方（中藥和西成藥）最低金額0.28元，最高金額3044.14元。分析產生高額處方有以下幾個因素:a.單張處方開具藥品用量超過規定，如門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量等，一般會發生在患者要求醫師一次開具幾天或一個月的藥品或需要長期用藥的情況下。b.開具大處方。c.無正當理由開具高價藥品或無正當理由不首先開具國家基本藥品。

（2）處方因素：不規范處方數（139張）﹥用藥不適宜處方數（90張）﹥超常處方數（2張）可以看出不規范處方最容易產生，其次是用藥不適宜處方。不規范處方細分為15種情況，綜合看來，其主要是對處方的格式和書寫的不規范作出的定義。其實這也是大多數醫師最容易忽視的環節。用藥不適宜處方細分9種，在性質方面主要是杜絕或避免不合理用藥的情況發生，例如適應癥不適宜，用法用量不適宜，有配伍禁忌或者不良相互作用的等情況，不一一列出。在內容方面，主要指導患者具體用藥，直接關乎患者生命健康。出現用藥不適宜的原因，多半是由藥品信息更新快，醫師不完全了解藥品信息造成的。超常處方細分4種情況，分別從濫用藥物，開具高價藥品，超說明書用藥，開具2種以上藥理相同的藥物等4個方面進一步限制和杜絕不合理處方的產生。3.專項整治：抗菌藥物專項整頓 全年處方中抗菌藥物處方使用率為28.7%

（二）．住院醫囑、病歷處方 主要體現在以下二個方面： 1.合理用藥

是指住院患者合理用藥情況的監控。2.國家抗菌藥物專項整頓

主要做了外科手術預防用藥監測的初步工作。三．處方點評處理情況。根據《紅安縣中醫醫院處方點評制度和實施細則（試行）》，《紅安縣中醫院處方評價及處罰標準（試行）》，對門診，住院開具不合理處方的醫師進行一定的金額處罰及通報；對處方點評人進行獎勵。四．建議和改進。

（一）門診處方 1.醫師環節醫師嚴格按照國家有關規定開具處方。2.藥師環節藥師嚴格按照國家有關規定調劑處方。

（二）住院醫囑、病歷

1.完善，做好國家抗菌藥物專項整治工作。嚴格按照國家《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施。

（三）擬定和細化處方點評各項指標及統計參數，規范，日常工作。1.擬定門診處方合格率指標數 2.擬定單張處方最大金額上限數 3.擬定門診抗菌藥物使用率 4.擬定病原學送檢率

5.開展全年門診不合理處方醫師排名工作

6.擬定住院醫囑、病歷點評抽查辦法（主要是從統計學的角度）7.制定外科手術抗菌藥物使用標準操作規程（sop）。

（四）其它

1.藥師加強專業知識的學習。2.與上級醫院進行知識交流。篇三：山西省第二人民醫院臨床合理用藥和處方點評自查報告 山西省第二人民醫院

處方點評及臨床合理用藥工作自查報告

衛生廳醫管處：

為貫徹落實衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》、《醫療機構藥事管理規定》的精神，規范醫療行為，降低醫療成本，提高藥學服務質量，保證藥品使用的安全和有效控制藥品質量和價格，相關工作人員在我院領導的帶領下，認真組織學習上級文件精神，在臨床合理用藥方面取得了明顯成效。現將本院自查結果總結如下：

一、開展處方和醫囑點評，認真做好處方點評總結。在院領導的大力支持和全院各科室的配合下，我院認真執行《醫院處方點評管理規范（試行）》、《醫療機構藥事管理規定》成立了我院處方點評專家組，專為處方點評工作提供專業技術咨詢，同時藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作，定期公布處方點評結果，通報不合理處方。處方點評工作小組每月抽查100張門診處方和30份住院病歷，對抽出的處方病歷根據《處方管理辦法》進行相關規定和參數指標的點評，并結合藥品說明書和藥典等有關書籍對不合理用藥處方進行統計分析，對其中存在問題的處方和病歷醫囑要在全院進行通報，使各科室的醫師在科室主任的帶領下進行自查自糾的學習。

通過堅持不懈對每月的處方和病歷進行點評、總結、通報批評等措施，我院主要存在的“臨床診斷不全”、“臨床診斷與用藥不符”、“書寫不規范”等問題得到了明顯改善，最近兩個月的處方合格率由原來的78%提高到現在的95%。

二、藥事管理制度健全，工作到位。

1、設有由院領導、醫務科、院感科、藥劑科和臨床科室主任組成的醫院藥事管理與藥物治療學委員會，組成人員均具有高級技術任職資格。

2、醫院藥劑科現有專業技術人員23名，占本院衛技人員總數比例未達標，包括副主任藥師2名，主管藥師9名，藥師6名，藥士5名；藥劑科負責人為副主任藥師職稱，大學本科學歷。現有臨床藥師1名（未達標）。

3、我院執行國家有關藥品管理的法律法規，建立了藥劑管理相關制度。

4、醫院成立了adr領導小組，設有adr工作小組，制定了工作制度，并做好工作記錄。

5、醫務科有專職人員負責參與本院藥物治療相關的行政事務管理工作。

6、嚴格執行山西省藥品集中招標采購管理的有關規定，按中標目錄購進招標藥品。本院所需藥品統一由藥學部門采購，嚴禁從非法渠道采購藥品,保證臨床用藥安全。

三、規范臨床合理用藥，盡量做到合理、有效、經濟、適當。

1、制定了藥物臨床應用管理工作制度、實施辦法及本院《基本用藥目錄》。

2、制定了本院《抗菌藥物臨床應用規范或實施細則》，并進行了抗菌藥物臨床監測，采取了干預措施。

3、認真落實用藥總量監控公示，醫師用藥情況通報和醫師合理用藥評價等工作。

4、從嚴監管臨床用藥，執行設定的臨床用藥“紅線”（科室藥占比），不違規，不突破，促進臨床藥物的合理使用。抗菌藥物臨床應用管理具體如下：

（1）抗菌藥物的臨床使用實行分級管理，要求遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理使用抗菌藥物，并定期抽查統計臨床科室實際使用情況，交醫教科通報。

（2）同時作為衛生部抗菌藥物監測網成員單位，借助這個平臺，定期對抗菌藥物使用情況進行調查分析，對某些抗菌藥物實行限制性使用措施，我院2010抗菌藥物占藥品消耗比例為6.7%。

（3）細菌室每季度一期，通報醫院常見病原菌及細菌耐藥情況。

（4）制定了醫院控制各科藥品比例暫行規定，醫院每月公布各臨床科室藥費比例控制情況，并在院周會上通報每月監控情況，對超比例科室按管理辦法進行處罰。（5）醫院每年不定期組織了臨床合理用藥培訓，每月一次對醫師用藥情況監控、評價、通報，醫院處方點評小組每月對臨床科室、臨床醫生用藥情況進行抽查，對超常規用藥的臨床醫生實行了警示談話、通報、等處理。

（6）臨床醫生合理用藥情況列為醫生道德評估和醫療質量考核的重要內容。

四、特殊藥品使用管理

1、嚴格執行國家麻醉、精神藥品管理的有關規定，建立健全并完善了特殊藥品采購、儲存、保管和使用制度。

2、建立了麻醉藥品、精神藥品的采購、驗收、儲存、保管、發放、使用及報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查制度。

3、嚴格實行“五專”管理麻醉藥品、精神藥品，驗收記錄完整規范，具有安全的儲存防護措施，專人負責、雙人雙鎖，建立了進出專用帳冊，專用處方進行專冊登記。無發生違反使用、丟失現象。

五、存在問題及改進措施。

1、藥學技術人員比例未達標；臨床藥師人員未達標。院領導非常重視，準備積極引進藥學專業技術人員，以達要求。

2、本院沒有建立靜脈用藥調配中心。院領導已開始著手準備建立靜脈配藥中心，目前正在進行中心位置的規劃等工作。

3、處方書寫方面仍存在臨床診斷與用藥不符的現象。針對此情況，醫教科會同藥劑科準備再次對醫師進行有關《處方管理辦法》、處方書寫中常見錯誤的培訓，以提高處方的合格率。

4、臨床合理用藥方面仍存在不合理現象：例如ⅰ類切口預防用藥比例超過了30%（本院第3季度為42%）；ⅰ類切口術后用藥時間部分患者仍較長；ⅰ類切口預防用藥選擇起點較高等。針對此情況，我院首先對抗菌藥物自查中發現的問題，采取了個別談話（因為抗菌藥物的應用已培訓過五次），以促進臨床合理用藥。自從啟動抗菌藥物專項整治活動以來，通過全院醫生共同努力，我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，抗菌藥物的臨床應用也日趨合理，但部分指標離專項整治活動的要求還有較大差距，在今后的工作中將再接再厲讓我院抗菌藥物使用更規范、更合理。

山西省第二人民醫院 二0一一年十一月

第三篇：臨床合理用藥和處方點評自查報告

聞喜博雅醫院

處方點評及臨床合理用藥工作自查報告

為全面貫徹落實衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》、《醫療機構藥事管理規定》的精神，規范醫療行為，降低醫療成本，提高藥學服務質量，保證藥品使用的安全和有效控制藥品質量和價格，我們在上級領導的大力支持下，認真組織學習上級文件精神，在臨床合理用藥方面取得了一定的成績。現將自查結果匯報如下：

一、開展處方和醫囑點評，認真做好處方點評總結。

為了認真做好此項工作，我院成立了處方點評專家組，專為處方點評工作提供專業技術咨詢，同時藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作，定期對門診及病區醫囑進行點評并公布處方點評結果，通報不合理處方。處方點評工作小組每月抽查100張門診處方和30份住院病歷，根據《處方管理辦法》進行相關規定和參數指標的點評，并結合藥品說明書和藥典等有關書籍對不合理用藥處方進行統計分析，對其中存在問題的處方和病歷醫囑要在全院進行通報公示。

通過堅持不懈對處方和病歷進行點評、總結、通報批評等措施，我院主要存在的“臨床診斷不全”、“書寫不規范”等問題得到了明顯改善，最近幾個月的處方合格率比去年同期有了明顯的提高。全院基本不存在不合理處方現象。

二、藥事管理制度健全，工作到位。

1、設有由院領導、醫務科、院感科、藥劑科和臨床科室主任組成的醫院藥事管理與藥物治療學委員會，組成人員以中高級技術任職資格為主。

2、醫院藥劑科現有專業技術人員2名，占本院衛技人員總數比例未達標，包括主管藥師1名，藥士1名；藥劑科負責人為主管藥師職稱。大學專科學歷。

3、我院執行國家有關藥品管理的法律法規，建立了藥劑科管理相關制度。

4、醫院成立了ADR領導小組，設有ADR工作小組，制定了工作制度，并做好工作記錄。

5、醫務科有專職人員負責參與本院藥物治療相關的行政事務管理工作。

6、嚴格執行山西省藥品集中招標采購管理的有關規定，按中標目錄購進招標藥品。本院所需藥品統一由藥學部門采購，嚴禁從非法渠道采購藥品,保證臨床用藥安全。

三、規范臨床合理用藥，盡量做到合理、有效、經濟、適宜。

1、制定了藥物臨床應用管理工作制度、合理用藥實施辦法及本院《基本用藥目錄》。

2、制定了本院《抗菌藥物臨床應用規范或實施細則》，并進行了抗菌藥物臨床監測，采取了干預措施。

3、認真落實用藥總量監控公示，醫師用藥情況通報和醫師合理用藥評價等工作。

4、從嚴監管臨床用藥，執行設定的臨床用藥“紅線”（科室藥占比），不違規，不突破，促進臨床藥物的合理使用。抗菌藥物臨床應用管理：

在抗菌藥物臨床應用管理方面，我院成立了抗菌藥物臨床應用管理領導

組，明確院長為第一責任人，主管院長為具體責任人，并層層簽訂責任狀。制定了《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則，《抗菌藥物臨床應用管理辦法》實施細則等。并落實到臨床實際工作中。每月對抗菌藥物用藥情況進行專項檢查，對臨床各科抗菌藥物使用前10名醫師予以排名公示，對使用數量和金額前10名的抗菌藥物和專科用藥情況進行通報，并對相關人員進行誡勉談話和警示教育。

四、特殊藥品使用管理

1、嚴格執行國家麻醉、精神藥品管理的有關規定，建立健全并完善了特殊藥品采購、儲存、保管和使用制度。

2、建立了麻醉藥品、精神藥品的采購、驗收、儲存、保管、發放、使用及報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查制度。

3、嚴格實行“五專”管理麻醉藥品、精神藥品，驗收記錄完整規范，具有安全的儲存防護措施，專人負責、雙人雙鎖，建立了進出專用帳冊，專用處方進行專冊登記。無發生違反使用、丟失現象。

五、存在問題及改進措施。

1、藥學技術人員比例未達標；臨床藥師人員未達標。院領導非常重視，準備積極引進藥學專業技術人員，以達要求。

2、本院沒有建立靜脈用藥調配中心。院領導已開始著手準備建立靜脈配藥中心，目前正在進行中心位置的規劃等工作。

3、處方書寫方面個別新上崗醫師仍存在劑型含量書寫錯誤的現象。針對此情況，醫務科準備再次對醫師進行有關《處方管理辦法》、處方書寫中常見錯誤的培訓，以提高處方的合格率。

4、臨床用藥方面仍存在不合理現象：例如Ⅰ類切口術后用藥時間部分患者仍較長；住院病人抗菌藥物使用率較高等。針對此情況，我們又重新對全院醫務人員進行了一次相關知識的培訓，并對臨床科室在使用抗菌藥物過程中存在的問題在科主任會議上予以通報。要求大家嚴格掌握使用抗菌藥物的適應癥及分級管理要求，目前我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，臨床用藥日趨合理，但部分指標離上級的要求還有較大差距，在今后的工作中將再接再厲讓我院的臨床用藥使用更規范、更合理。

二0一四年九月十四

第四篇：處方點評制度

寧遠縣中醫院處方點評制度

為了加強處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保證用藥安全，根據衛生部《處方管理辦法》的有關規定，特制定本辦法。

一、成立處方點評工作小組

組長： 歐陽旭俊

成員： 張軍輝 李軍 鄭生勇 歐陽小平唐冬生 駱杰輝 范修建 孫曉燕 徐海洋

黃麗芳 何昌國

二、各科室及處方醫師應根據《處方管理辦法》規范開具處方，合理用藥。

三、醫務科應組織醫學、藥學等相關部門和有關醫師參加處方的評價工作。

四、處方的評價應依據衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求進行。

五、點評內容

（一）處方書寫

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張處方限于一名患者的用藥。

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句

5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6、西藥和中成藥分別開具處方，中成藥注射劑與溶媒可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。

9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。、除特殊情況（患者隱私需保密）外，應當注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。

（二）醫師開具處方使用通用名稱

（三）藥品用法用量

處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使 用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

（四）抗菌藥物的規范使用

醫師開具處方應依照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和我院《抗菌藥物臨床應用分級管理實施細則》的規定執行。

（五）處方藥品費用

對照患者的臨床診斷，對價格昂貴的藥品使用的合理性進行分析評價，重點對大處方進行合理性分析評價。

（六）特殊藥品的使用評價

依據《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》等對麻醉藥品、精神藥品的使用情況進行評價。(七)處方合理用藥評價

根據處方中患者基本信息和診斷，初步評價處方藥品使用的合理性。

六、藥劑科負責：

1.藥師嚴格“四查七對”，每日對書寫不規范、內容有缺陷、用藥不適宜及超常處方及時與處方醫生溝通，并將處方分為合格處方與不合格處方，督促開方醫師及時改正。

2.依據《處方管理辦法》規定，每月抽取30-100張處方，填寫《處方評價表》，對醫院處方整體情況進行分析預警。

七、醫務科負責：

1.每月組織專家對處方質量進行督導。發現不合格處方每張扣罰10元，并在醫院質控簡報通報。2.醫務科每季度應組織有關科室和相關專家對處方情況進行集中評價，并根據評價情況進行記錄和處理。

八、臨床各科室負責：

1.加強《處方管理辦法》、《麻醉藥品精神藥品管理條例》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規培訓學習。

2.嚴格按照《處方管理辦法》開具處方，保證處方質量。

九、罰則：

1.每張不合格處方扣罰10元，可累計處罰，并進行通報。

2.處方點評工作小組每月20日對全院處方進行集中檢查，對藥房預先分揀出來的合格處方和不合格處方進行分類檢查，在合格處方里發現不合格的處方，視為藥房監管不力，對當事藥師進行每張處方1元的處罰；對醫師開出的不合格處方以每張10元進行處罰；對連續3次檢查有不合格處方的醫師暫停其處方資格，離崗參加培訓。

3.如果臨床對評價結果存在異議，由藥事管理委員會組織專家進行復議，復議結果進行公示。

十、病歷醫囑的點評內容及方法參照以上條款執行。

2009年5月5日

第五篇：處方點評制度

重慶市第七人民醫院 處方點評制度及實施細則

為切實加強處方管理，建立和完善我院處方評價制度，提高處方質量，規范醫療行為，促進合理用藥，確保醫療安全，根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關規定的要求，制定本辦法。

一、評價內容(一)處方書寫

1.患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2.每張處方限于一名患者的用藥。

3.字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4.藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。5.患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6.西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。

7.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品（溶媒除外）。

8.中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。

9.藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

10.除特殊情況（患者隱私需保密）外，應當注明臨床診斷，“取藥”不能作為診斷。

11.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。12.處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。(二)醫師開具處方使用通用名稱

1.同一種化合物只有一種規格或產地的，使用藥品通用名稱開具處方；

2.同一種化合物規格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規格的區別在醫師處方和藥師發藥的過程中加以區分；

3.同一種化合物規格相同產地不同的，在藥品通用名稱后加括號，標注商品名以示區別；

4.可以使用由衛生部公布的藥品習慣名稱、新化合物的專利名稱和復方制劑名稱開具處方。

(三)藥品用法用量

處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

(四)抗菌藥物的規范使用

醫師開具處方應依照衛生部《抗菌藥臨床指導原則》和我院《抗菌藥物分級管理辦法和實施細則》的規定執行。(五)處方藥品費用

對照患者的臨床診斷，對價格昂貴的藥品使用的合理性進行分析評價，重點對大處方進行合理性分析評價。

特殊藥品的使用評價

依據《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》對麻醉藥品、精神藥品的使用情況進行評價。

處方合理用藥評價

根據處方中患者基本信息和診斷，初步評價處方藥品使用的合理性。

評價方法

處方點評小組每個月隨機抽查100張門診處方，根據本辦法的評價內容進行針對性的處方評價，有問題的處方進行處方分析和評價，評價結果在藥學期刊上公示。

每月處方點評由藥劑科組織，由醫務科安排1-2名處方點評專家組的專家與處方點評小組成員一起進行點評，并由醫務科監督門診部對處方點評存在的問題進行落實整改。

如果臨床對評價結果存在異議，由處方點評專家組的專家進行復議，處方點評小組上報藥事會復議結果。

每月對病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。

門診單張處方金額在500元人民幣以上的判定為大處方（特殊藥品除外），由我院處方點評專家小組對大處方進行點評，不合理的大處方按《重慶市第七人民醫院處方點評制度及實施細則》及醫院其他相關規定進行處理。

處方點評時間定于每月第二周的星期三下午。第三周的星期三之前將點評結果上交于醫療質量管理小組和藥事管理委員會，由醫務管理部門進行處罰和獎勵。

對于違反《處方管理辦法》、《處方點評規范》的醫生按照2010年衛生部頒布的《醫院處方點評管理規范（試行）》、重慶市第七人民醫院管理制度及醫院相關規定作出處罰。

對于開具不規范處方的醫生，每張處方處罰人民幣30元。

對于開具不適宜處方和超常處方的科室和醫生，①按重慶市第七人民醫院相關管理制度進行處罰：以該病例的不合理診療措施（尤其是大處方、藥物使用）而產生的費用的50%扣發醫生個人獎金，50%扣發科室獎金；同一責任人不同病例予以累計扣發。②按2010年衛生部頒布的《醫院處方點評管理規范（試行）》第二十五條規定：衛生行政部門和醫院應當對開具不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫師按照《處方管理辦法》的規定予以處理；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考試不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當按照相關法律、法規、規章予以相應處罰。