第一篇：縣醫(yī)院電子病歷的開展與實(shí)施情況1

縣醫(yī)院電子病歷的開展與實(shí)施情況

縣醫(yī)院于 二00七年建立了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，目前使用PACS、HIS、LIS系統(tǒng)，主要開展了住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)（住院電子病歷）、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)（門診電子病歷）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)、麻

醉管理系統(tǒng)等軟件系統(tǒng)，運(yùn)行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符

號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和

重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)

構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，同

時(shí)參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試

行）》，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作

并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院未使用電子簽名

系統(tǒng)，暫規(guī)定電子病歷書寫完成后再機(jī)打后由住院醫(yī)師手簽名和上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核手簽名后方可生效，以確保電子病歷的有效性和真實(shí)

性。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并

設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷

書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電

子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)

行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生

日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并

確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印

發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前

平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療

質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

設(shè)定專門管理人員對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管

理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷

系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改

人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為

歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。

①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

8、建立電子病歷管理組織 于 二00七年十月建立了電子病歷管理組織，該組織由組長、副組長及成員組成。

二、電子病歷運(yùn)行情況

我院自2007年開始使用電子病歷管理系統(tǒng)，開展了住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)（住院電子病歷）、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)（門診院電子病歷）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)、麻醉管理系統(tǒng)等軟件系統(tǒng)，我院廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者已熟練掌握了電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。

三、電子病歷運(yùn)行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

A．為患者服務(wù)：便捷的為患者服務(wù)，減少了患者及家屬不必要的辛勞；

B．為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷，提高工作效率：提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

C．為管理決策服務(wù)：醫(yī)療管理者利用網(wǎng)絡(luò)獲得病人電子化病歷醫(yī)療信息，再轉(zhuǎn)化為決策依據(jù)；

D．向社會(huì)服務(wù)：向社會(huì)提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗和浪費(fèi)；

E.為醫(yī)院自身發(fā)展服務(wù)：醫(yī)院的臨床醫(yī)療信息實(shí)現(xiàn)了上述管理的內(nèi)容，使醫(yī)院在社會(huì)樹立良好的形象，促進(jìn)醫(yī)院良性經(jīng)營的發(fā)展。

F.醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時(shí)制定整改措施，更好的提高了全院的醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運(yùn)行過程中存在的問題

我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現(xiàn)機(jī)打錯(cuò)別字和重復(fù)黏貼現(xiàn)象比較普遍，很難以控制。

2、我院電子病歷未開設(shè)電子簽名系統(tǒng)，采用手寫簽名非常不方便，而且給廣大醫(yī)務(wù)人員增加了不小的負(fù)擔(dān)。

3、電子病歷時(shí)限監(jiān)控系統(tǒng)不準(zhǔn)確，使得病歷質(zhì)控人員無法了解臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的時(shí)限和邏輯監(jiān)控內(nèi)容。

五、下一步的重點(diǎn)工作：

為完善的醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)，下一步我院準(zhǔn)備增加以下模塊：一卡通、排隊(duì)叫號(hào)、臨床路徑、合理用藥等系統(tǒng)。

第二篇：醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案

根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷試點(diǎn)工作方案》實(shí)施精神，為保障我院電子病歷工作順利開展，探索建立電子病歷應(yīng)用相關(guān)管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，現(xiàn)結(jié)合我院目前電子病歷運(yùn)行實(shí)際情況，制定如下實(shí)施方案，今后還將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實(shí)際應(yīng)用需要不斷補(bǔ)充，不斷完善。

一、指導(dǎo)思想：

電子病歷包括首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷實(shí)施工作是堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對(duì)完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響。

二、成立醫(yī)院電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組： 組

長：楊建保（院長）副組長：汪瓊芬（副院長）

成員：呂維斌（副院長）、馬友猛（書記）、李永權(quán)（信息科主任）、楊國金（醫(yī)務(wù)科主任）、李富明（辦公室主任）、代常波（綜合科主任）、張武（內(nèi)科主任）、楊麗華（門診主任）

職責(zé)：總體負(fù)責(zé)我院電子病歷運(yùn)行管理制度，制定和實(shí)施醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行實(shí)際情況，對(duì)運(yùn)行效果進(jìn)行評(píng)估和分析，不斷完善運(yùn)行機(jī)制和管理制度。

三、相關(guān)運(yùn)行機(jī)制

1、電子病歷于2013年1月在我院?jiǎn)⒂貌?duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，于2013年4月在我院正式鋪開使用，同時(shí)全院停止原有病歷書寫模式。

2、各科建立規(guī)范的“專科病歷”模板，設(shè)立專科術(shù)語、專業(yè)名詞等報(bào)信息科，規(guī)范各科病歷模版。

3、各科室設(shè)立電子病歷聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行過程中相關(guān)問題及建議反饋到信息科，以便及時(shí)做出調(diào)整，并負(fù)責(zé)將電子病歷一些改進(jìn)措施及時(shí)傳授到科室及其他醫(yī)師。

4、電子病歷實(shí)行統(tǒng)一格式，統(tǒng)一正反打印。

5、信息科負(fù)責(zé)電子病歷及醫(yī)生工作站正常運(yùn)行，醫(yī)生在操作運(yùn)行中如果發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)電話通知信息科人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

6、醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控，通過醫(yī)生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問題及時(shí)反饋給主管醫(yī)師進(jìn)行修改，嚴(yán)防缺陷病歷產(chǎn)生。

7、其他病歷相關(guān)管理制度按原有制度執(zhí)行。

四、總結(jié)評(píng)估

醫(yī)院將于2014年4月對(duì)電子病歷實(shí)施情況進(jìn)行分析評(píng)估和總結(jié)，對(duì)運(yùn)行過程中產(chǎn)生的問題及先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，提出整改意見，指導(dǎo)下一步電子病歷運(yùn)行工作。

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院

第三篇：醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況

醫(yī)院電子病歷的開展與實(shí)施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。目前運(yùn)行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書寫完成后再機(jī)打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定： 電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專門管理人員對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運(yùn)行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。

三、電子病歷運(yùn)行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；

2、更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

3、更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會(huì)服務(wù)：向社會(huì)提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運(yùn)行過程中存在的問題 我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現(xiàn)機(jī)打錯(cuò)別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字?jǐn)?shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進(jìn)一步提高對(duì)路徑人數(shù)和質(zhì)量、費(fèi)用的控制。

3、電子病歷三級(jí)會(huì)診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員無法得到準(zhǔn)確的會(huì)診時(shí)間和完成時(shí)限。

五、下一步的重點(diǎn)工作：

1、持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動(dòng)三級(jí)質(zhì)控和院內(nèi)會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)；

3、實(shí)施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動(dòng)擺藥、門診自動(dòng)發(fā)藥機(jī)預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高工作效率、促進(jìn)臨床用藥安全；

4、全面實(shí)施移動(dòng)護(hù)理工作和護(hù)理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對(duì)、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理級(jí)別、生命體征采集、藥品核對(duì)、檢驗(yàn)檢查處理及查詢、護(hù)理記錄重癥護(hù)理記錄等電子病歷處理、護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全條碼化移動(dòng)式處理，幫助護(hù)理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對(duì)護(hù)士工作的數(shù)字化精細(xì)化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學(xué)習(xí)的平臺(tái)，著力推進(jìn)教學(xué)、科研管理上臺(tái)階；

6、實(shí)施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)字化檔案室建設(shè)，實(shí)現(xiàn)包括文書、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會(huì)計(jì)、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠(yuǎn)程醫(yī)療、三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)診平臺(tái)及醫(yī)聯(lián)體無邊界醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，為醫(yī)改試點(diǎn)助力。

第四篇：淺議基層醫(yī)院開展電子病歷的必要性

淺議基層醫(yī)院開展電子病歷的必要性

安維新張銀生

甘肅省嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科(735100)

[摘 要]：基層醫(yī)院無論是臨床技術(shù)人員還是管理人員都比較緊缺，手寫病歷由于大量的書寫工作導(dǎo)致了病歷質(zhì)量的欠缺和管理上的困難，嚴(yán)重地影響醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全這一主題工作，為了減輕臨床醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，加大醫(yī)生在病人管理和診治上的精力投入，也為了規(guī)范醫(yī)院的病歷管理和醫(yī)療質(zhì)量控制，建立電子病歷系統(tǒng)是非常必要的，這也是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的主要方向，尤其基層醫(yī)院不能忽視這一方面的建設(shè)。

[關(guān)鍵詞]：基層醫(yī)院 電子病歷 必要性基層醫(yī)院電子病歷的特點(diǎn)與現(xiàn)狀

1.1 病歷是病人臨床醫(yī)療信息的載體，是醫(yī)療活動(dòng)的綜合反應(yīng)[1]，也是病人在醫(yī)院診斷治療過程的原始記錄，貫穿于病人在醫(yī)院就診的各個(gè)環(huán)節(jié)。電子病歷（electronic medical records，EMR），它屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的一部分，是指將傳統(tǒng)的手寫病歷完全電子化，并超越手寫病歷的管理模式，實(shí)現(xiàn)了用計(jì)算機(jī)對(duì)病歷信息的采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能，電子病歷系統(tǒng)具有提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警告、提示和臨床決策支持能力，其安全性通過臨床實(shí)踐和法律活動(dòng)中的證據(jù)應(yīng)用也已得到公認(rèn)[2]。因此病歷信息的電子化，在醫(yī)院的信息服務(wù)中處于核心地位，建立電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的主要方向。

1.2近年來，各基層醫(yī)院都不同程度的進(jìn)行了信息化建設(shè)方面的投入，建立了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（Hospital information System，HIS）。然而，由于各HIS軟件開發(fā)的不足或者是因?yàn)獒t(yī)院管理層的認(rèn)識(shí)不到位，加上發(fā)展資金的緊張，大多基層醫(yī)院在HIS軟件選用和開發(fā)上摒

棄了電子病歷系統(tǒng)（Computer-Based Patient Record，簡(jiǎn)稱CPR），僅僅著眼于軟件的計(jì)費(fèi)、醫(yī)囑和藥房管理方面，致使各醫(yī)院的HIS系統(tǒng)不完整，淪為單純的計(jì)費(fèi)系統(tǒng)。沒有真正體現(xiàn)出HIS的概念與實(shí)際意義，也沒有為臨床工作的提速起到應(yīng)有的作用。現(xiàn)在基層醫(yī)院人員的短缺，手寫病歷的繁重工作導(dǎo)致許多內(nèi)容的不規(guī)范，加上醫(yī)療質(zhì)量對(duì)病歷質(zhì)量的精要求，使電子病歷的重要性顯得更加突出，就其必要性和可行性總結(jié)如下：在基層醫(yī)院開展電子病歷的必要性

2.1 提高醫(yī)療質(zhì)量管理

使用電子病歷在規(guī)范醫(yī)療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，杜絕差錯(cuò)事故方面具有優(yōu)越性。

首先，病歷完成的時(shí)效性得以具體實(shí)現(xiàn)。所有的醫(yī)師在操作病歷時(shí)，都必須在系統(tǒng)給定的時(shí)間內(nèi)完成，逾時(shí)將對(duì)自己產(chǎn)生不利因素。這樣，可以有效地杜絕患者入院病歷不能及時(shí)完成，出院后很長一段時(shí)間內(nèi)病歷不能及時(shí)歸檔的問題。同時(shí)醫(yī)療質(zhì)控部門還可以通過系統(tǒng)實(shí)施全過程醫(yī)療質(zhì)量管理，監(jiān)控醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如：疑難危重病例討論、死亡病例討論、三級(jí)查房、知情告知、各級(jí)會(huì)診等。

其次，加強(qiáng)藥品使用和病歷質(zhì)量管理，可以利用電子病歷系統(tǒng)，落實(shí)醫(yī)院的各項(xiàng)用藥規(guī)范和措施。例如根據(jù)抗生素特點(diǎn)、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，將抗生素定義為三類，并通過信息系統(tǒng)設(shè)定不同級(jí)別醫(yī)師使用抗生素的權(quán)限。同時(shí)對(duì)抗生素用量進(jìn)行排序，對(duì)重點(diǎn)藥品進(jìn)行跟蹤，對(duì)科室和醫(yī)生的藥物使用情況進(jìn)行分析。醫(yī)生在開具電

子處方的同時(shí)，如果有藥物配伍禁忌出現(xiàn)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示，保證了醫(yī)生安全用藥。

通過電子病歷系統(tǒng)的相關(guān)設(shè)定，還可以規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為，糾正不良從業(yè)習(xí)慣，從而杜絕或者減少因不良醫(yī)療行為造成的負(fù)面效應(yīng)。完善的電子病歷系統(tǒng)具有專家咨詢和輔助決策功能，不僅可以監(jiān)測(cè)電子病歷的規(guī)范性、合理用藥管理和最佳治療方案推薦。還可以隨時(shí)查看檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)報(bào)告，縮短了診療周期提高了診斷的質(zhì)量。

將患者由住院到出院看作是一個(gè)作業(yè)流程加以規(guī)范，電子病歷實(shí)際上就是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程圖表。醫(yī)生循序的進(jìn)行治療，一切清清楚楚、明明白白，杜絕了過去因診療流程的混亂造成的安全隱患。

2.2 提高病歷的規(guī)范性和完整性

電子病歷使用統(tǒng)一的病歷模板、規(guī)范的醫(yī)療用語、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)代碼。在使用中很少參雜操作醫(yī)師的自主語言描述，這樣，很大程度上減少在病歷中出現(xiàn)文字方面的錯(cuò)誤，規(guī)范的醫(yī)療用語也將使得病歷更加規(guī)范。另外，由于系統(tǒng)的自我控制，不會(huì)產(chǎn)生病歷的缺項(xiàng)問題，病歷的完整性就得以更進(jìn)一步保證。

2.3 病人信息的整理與共享

電子病歷不僅實(shí)現(xiàn)了病歷規(guī)范管理，還為醫(yī)生提供了癥狀庫、體征庫和輔助診療信息，為醫(yī)生實(shí)施循證醫(yī)療提供了幫助，同時(shí)讓醫(yī)生告別了手工書寫病歷，節(jié)省了醫(yī)生書寫病歷的時(shí)間。由于病歷信息資源的共享，醫(yī)生打開電腦便知病人情況，包括病史、用藥情況、檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料等情況。醫(yī)生還可以隨時(shí)查閱病人以往的就診資料。

使醫(yī)生能及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地掌握病人信息，提高了診療的準(zhǔn)確性，2.4 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督

在病歷管理方面，質(zhì)控系統(tǒng)每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問題及時(shí)通過質(zhì)控系統(tǒng)反饋給主管醫(yī)師，以便主管醫(yī)師及時(shí)修改。信息系統(tǒng)對(duì)電子病歷的入院記錄、病程記錄等的書寫時(shí)限進(jìn)行電腦時(shí)限預(yù)警，督促醫(yī)生及時(shí)完成病歷的書寫。這里就體現(xiàn)出一個(gè)及時(shí)性，不像手書病歷，必須在治療結(jié)束，患者出院之后，在一段時(shí)間內(nèi)才能送達(dá)質(zhì)控部門，而后對(duì)問題的反饋，又浪費(fèi)了大量的時(shí)間以及人力和物力，最重要的是還杜絕了個(gè)別糾紛病歷由于封存而不能及時(shí)補(bǔ)救的隱患。另外，醫(yī)院質(zhì)控管理可以全面地對(duì)全院各科室的病歷質(zhì)量情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，如超時(shí)完成情況、病歷缺陷情況等，及時(shí)評(píng)價(jià)醫(yī)生的工作能力和工作態(tài)度。

2.5 減輕醫(yī)生的工作量，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率

電子病歷的生成無需大量的時(shí)間手書，在發(fā)生醫(yī)療行為后隨時(shí)可以由操作醫(yī)師完成。極大地減少了醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度，使得醫(yī)生們可以有更多的時(shí)間投入到其他醫(yī)療實(shí)踐當(dāng)中或者學(xué)習(xí)當(dāng)中。這對(duì)于提高醫(yī)務(wù)人員工作效率有很大幫助。

2.6電子病歷的實(shí)施必然會(huì)拓寬醫(yī)生工作站的功能

醫(yī)院還可以利用其醫(yī)生工作站很好的應(yīng)用遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程會(huì)診、電子圖書館信息查詢、局域網(wǎng)自動(dòng)化辦公等功能，簡(jiǎn)化紛繁的事務(wù)工作，規(guī)范醫(yī)院的日常管理和科研教學(xué)管理，提高工作效率。3 總結(jié)

電子病歷的建立，在整個(gè)醫(yī)院信息化建設(shè)中起著非常重要的作用。它的建設(shè)可以更好的服務(wù)于患者，為醫(yī)務(wù)人員提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息，極大的提升臨床工作效率，方便質(zhì)控部門的監(jiān)督管理，有效的促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

電子病歷、多媒體及遠(yuǎn)程醫(yī)療方面的應(yīng)用是醫(yī)院信息系統(tǒng)今后的主要發(fā)展方向。因此，在基層醫(yī)院開展電子病歷是十分必要的，也是可行的。

參考文獻(xiàn)

1阮龍德.加快電子病歷開發(fā)，促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè).上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，16（1）：60—62董建成，申飛駒，周董.基于Web的電子病歷安全體系分析與設(shè)計(jì)，2006，22（8）560—56

3作者介紹：姓名：安維新，性別：男，出生年月日：1968、2、21 畢業(yè)時(shí)間和學(xué)校：1992，7甘肅省中醫(yī)學(xué)院

最后學(xué)位：本科，職稱：中醫(yī)主治醫(yī)師

工作單位：嘉峪關(guān)市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（2006年11月22日更名為嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院）。兼管信息科

通訊地址：甘肅省嘉峪關(guān)市新華中路26號(hào)郵編：735100 研究方向：醫(yī)院管理、中醫(yī)骨病、小針刀

聯(lián)系電話：0937—6201633Email:syyanweixin@sina.com

第五篇：某醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況總結(jié)

醫(yī)院電子病歷的開展與實(shí)施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。目前運(yùn)行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書寫完成后再機(jī)打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及

其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專門管理人員對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。

①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運(yùn)行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。

三、電子病歷運(yùn)行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；

2、更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

3、更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會(huì)服務(wù)：向社會(huì)提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運(yùn)行過程中存在的問題

我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現(xiàn)機(jī)打錯(cuò)別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字?jǐn)?shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進(jìn)一步提高對(duì)路徑人數(shù)和質(zhì)量、費(fèi)用的控制。

3、電子病歷三級(jí)會(huì)診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員

無法得到準(zhǔn)確的會(huì)診時(shí)間和完成時(shí)限。

五、下一步的重點(diǎn)工作：

1、持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動(dòng)三級(jí)質(zhì)控和院內(nèi)會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)；

3、實(shí)施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動(dòng)擺藥、門診自動(dòng)發(fā)藥機(jī)預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高工作效率、促進(jìn)臨床用藥安全；

4、全面實(shí)施移動(dòng)護(hù)理工作和護(hù)理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對(duì)、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理級(jí)別、生命體征采集、藥品核對(duì)、檢驗(yàn)檢查處理及查詢、護(hù)理記錄重癥護(hù)理記錄等電子病歷處理、護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全條碼化移動(dòng)式處理，幫助護(hù)理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對(duì)護(hù)士工作的數(shù)字化精細(xì)化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學(xué)習(xí)的平臺(tái)，著力推進(jìn)教學(xué)、科研管理上臺(tái)階；

6、實(shí)施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)字化檔案室建設(shè)，實(shí)現(xiàn)包括文書、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會(huì)計(jì)、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠(yuǎn)程醫(yī)療、三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)診平臺(tái)及醫(yī)聯(lián)體無邊界醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，為醫(yī)改試點(diǎn)助力。

8、實(shí)施醫(yī)德醫(yī)風(fēng)系統(tǒng)建設(shè)，為了用信息化手段提升我院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)德考評(píng)管理、醫(yī)德檔案管理的科學(xué)化、規(guī)范化，建設(shè)了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理系統(tǒng)，主要包括醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)管理、醫(yī)德考評(píng)管理、醫(yī)德檔案管理三個(gè)模塊。