第一篇：電子病歷的實施和展望-2011華南醫院信息大會投稿（范文模版）

電子病歷的實施和展望

吳妍 李韶斌

1汕頭大學醫學院第二附屬醫院信息科(汕頭，515041)摘要：通過分析電子病歷的實施難點，探討在醫院實施過程中的解決方法。介紹電子病歷相關技術、電子病歷管理及應用效果。論述電子病歷的優勢和不足，展望電子病歷的發展前景。

關鍵詞：電子病歷 實施 技術問題 發展

電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統，或稱基于計算機的病人記錄（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫學研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。1 實施難點及解決方案 1.1 電子病歷的法律問題

電子病歷系統具有可修改性，修改的日期、內容等經過覆蓋，無法查詢原始記錄，病歷的真實性將受到質疑[1]。主要表現在套用病歷模板時，存在沒有認真地修改編寫模板病歷，容易造成張冠李戴，在性別上男女不分，在年齡上老幼不分等現象。如果電子病歷不具備法律效應，則會給醫院和患者都帶來不少的麻煩，例如某患者需進行醫療事故鑒定，相關部門要患者必須拿出早先看病時醫生書寫的病歷，這是最原始的資料，任何人都不可能造假，而電子病歷的真實性卻得不到肯定。通過對電子病歷的爭議，突出暴露了醫院電子化服務過程中的法律障礙，電子病歷中的電子簽名無法得到確認和落實[2]。

目前在我院的具體實施過程中，相應的措施是：

（1）在沒有CA認證的電子簽名前，電子病歷編寫完整后整份打印，裝訂并提交到病案室，因為無紙化的電子病歷目前還無明確的法律保障，具體流程如圖1所示。

吳妍,汕頭大學醫學院第二附屬醫院信息科,515041,(0754)88915827

圖1 電子病歷提交歸檔流程

（2）在建立模板時，建議各臨床科室盡量選擇合理的分類模式，如按病種、程度等，盡量避免因不想過多修改而影響病歷質量。

（3）對原有需要手寫簽名的（如病歷首頁、出入院記錄和病程記錄等），需錄入實現數據統計，但對需手簽的打印項目為空，保留原手簽位置。1.2 電子病歷的樣式問題

在實施前期過程中，我院嚴格按照最新版《病歷需求規范》的要求同時根據原有的手寫病歷樣式來設置和規范電子病歷的打印格式。1.3 實施過程特殊病程記錄問題

在實施過程為了規范特殊病程記錄，做如下規定。

（1）轉科記錄

為方便打印簽名，轉出記錄續原病程記錄，轉入記錄則另起頁。轉出記錄及以前的病歷內容由轉出科室負責完善、打印并簽名，最好在轉出科室前完成，轉入記錄后的病歷內容及首頁由轉入科室負責完善、打印并簽名。

（2）會診記錄

會診單可打印也可手寫，會診內容手寫并簽名，請會診科室將會診內容記入病程記錄（即會診記錄）。（3）血透、高壓氧、針灸、DSA等記錄

需做血透、高壓氧、針灸、DSA等的科室，先寫會診單到相關科室，血透、高壓氧、針灸、DSA等部門將治療情況書寫在會診單上，再由發出會診單科室將治療情況記入病程記錄（即會診記錄）。1.4 電子病歷的簽名問題

在傳統的病歷書寫中，各級醫務人員都需在病歷上手寫簽名，而在電子病歷中，是不可能采用傳統的手書進行簽名的，替而代之的是電子簽名的方式。這種簽名是否具有法律效力，法律上長期以來都沒有明確規定。

盡管就目前來看，電子病歷在我國仍不具有明確的法律效力，但伴隨著衛生信息化建設的不斷發展和完善，電子病歷已開始作為醫院管理信息化建設的核心而得到應用，我院也在積極探索更為有效的途徑提升電子病歷的法律效力，如可通過CA電子認證、雙保險模式等。1.4 病情變化分析弱化

人體自身的復雜性決定了病情癥狀的千變萬化，真實而全面地將這些變化記錄下來是病歷的最主要功能[3]。在電子病歷的應用過程中，模板的引入使書寫病歷的過程更加簡便快捷，但部分醫生只注重套用現成模板的內容，忽略了對不同病人間類似癥狀下細微差別的記錄，導致病歷內容雷同，直接影響病歷質量。

我院在實施過程中更注重對醫生的引導和培訓，通過全面的培訓和指導，讓醫生正確看待模板和養成良好的病歷書寫習慣。1.5 病歷缺乏時效性

寫“回憶錄”病程現象普遍，病人本來還未作手術，但已經寫好了手術小結；醫生常常在值班時集中書寫平時就應記錄的病情變化和出院多天的病歷，有的因時間間隔長，回憶不起來具體的治療、操作過程，而隨意捏造[4]。

我院在具體實施階段要求醫生在病人入院后就及時編寫、不斷完善病歷，在病歷完成之后及時打印整理。1.6 電子病歷的管理問題

在實施過程中，我院除了總結經驗，及時完善電子病歷系統外，還編寫電子病歷操作手冊并鏈接至每臺工作站可實時更新，方便全院醫護人員查閱學習。

電子病歷的管理也是電子病歷實施過程的一個難點，其中又包括安全管理和 質量管理兩個方面。安全管理方面不僅要保證電子病歷系統正常運行，而且要保證系統的信息安全。質量管理方面，病歷是重要的醫療文書，是反映患者病情的原始記錄，也是反映科室和醫院醫療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協力，齊抓共管，才能提高病歷質量。2 電子病歷的技術問題

電子病歷技術涉及面非常廣泛，系統構造復雜，迄今為止尚未有成形的技術規范或行業技術標準，其功能模塊開發沒有確切范圍，技術發展將是一個漫長的探索過程，但從涵蓋的功能上分析，其技術應著重在以下幾方面。2.1電子病歷的整合

電子病歷來自醫療中的各個診療環節；來自于各個不同的系統； 來自不同的數據庫；不同的平臺和開發技術，這就存在信息的內部與界面的整合。我院選用一體化信息系統，在整合這一方面就無太多的障礙。2.2 電子病歷的構架

從狹義的定義看，病歷的概念僅指一個人在醫療場所進行個人鍵康情況檢查等一系列醫療活動時的情況記錄，主要內容有: 門診病歷、門診處方、住院的醫療情況主索引、醫囑、病歷、檢查申請報告、各種檢查檢驗結果等。這些信息產生于各個就診環節或多個不同的系統中。所以電子病歷系統在其構成結構上就需在上述信息采集后，將這些信息按照類別及發生的時間順序有機地組織為一個整體，這就是電子病歷系統的結構基礎。電子病歷系統應該是以數據庫為構架基礎，按信息類別分別搭建、有機結合。2.3 多媒體技術

從電子病歷功能特點角度出發，多媒體記錄醫療信息的特點是其最大的優勢；在現行及今后的醫療過程中醫療信息的產生渠道將越來越豐富，包括外部數據庫導入的數據、語音數據、圖像數據、動態影像數據、文本數據等多種形式。如何將上述多種類型的數據有機地整合到一個完整的系統中，同時對外部數據還要有廣泛的兼容性以適應網絡數據交換和利用是電子病歷發展到如今所遇到的技術瓶頸。

2.4 信息安全防護技術

病歷是已執行的醫療過程的記錄，是醫務人員履行自身義務進行醫療操作的書面體現，同時也是病人的信息，涉及到病人個人的隱私；另一方面，病歷又是 醫療過程中法定的證據，具有法律效力。因此使用電子病歷系統必須要建立一套安全機制。安全技術在電子病歷中的應用既是對病人的保護，又是對醫務人員的保護。目前的計算機網絡安全防護技術完全可以勝任電子病歷的保護，但該項技術的使用是不可缺少的。2.5 數據存儲技術

電子病歷與傳統病歷的最大的區別是其方便的存儲和調用方式，但同時由于病歷信息數據量大且需要長期保存的同時還不能丟失，隱患隨時存在。合理、適用、安全的數據庫存儲技術是電子病歷長期生存的血液。現今數據存儲技術五花八門，電子病歷的存儲格式也引起行業內極大的爭論，目前的存儲格式就有 XML、二進制流、大文本字段、結構化存儲等，如何在眾多不同技術特點的存儲方式中選擇一種合理的數據存儲技術是電子病歷生命力強弱的重要條件。我院電子病歷系統采用XML格式進行存儲。2.6 數據交換技術

電子病歷另一優勢就是通過網絡可以進行數據交換和共享。由于目前國內的HIS系統品種繁多，開發工具各異，國家又未制訂信息交換標準；醫院和醫院之間、醫院和保險單位之間的數據交換均處在原始階段。如何實現今后的院院之間的數據交換，除了需要制訂一系列的標準和規范外，軟件開發人員采用先進、合理、國際通用的工具開發軟件并提供通用的數據接口也是十分關鍵的問題。為了能在醫療機構間進行電子病歷、臨床檢驗結果、病人費用等重要數據的交換，必須遵循 XML語言、HL7標準、DICOM標準及解決好結構化錄入和自然語言處理這兩個瓶頸。電子病歷系統的應用效果 3.1 提高醫療質量

電子病歷系統根據法律法規中對病歷書寫的要求，對軟件進行系統化、標準化、結構化的設計，錄入格式規范了醫護人員對醫療文書書寫的要求，提高了病歷的書寫質量，減少了醫療差錯現象的發生。3.2 提高工作效率

電子病歷系統通過調用病歷模板、各種醫療文書書寫模板，極大的提高了病歷的書寫效率，減輕了醫務人員的負擔，讓醫務人員把精力放在對病人的診療上，使整個醫療過程方便快捷。3.3 醫療信息資源的利用更加充分

醫務人員可以隨時通過任何終端調閱患者的信息資料，例如病人醫囑、檢驗和檢查結果等，可以真實地反映病情及治療效果，取得更直觀、可靠的診治效果。3.4 加強醫療動態質量管理和監控

通過建立電子病歷系統，相關科室可以隨時對全院各科室患者的病歷進行檢查，及時發現問題并發出整改意見，為實現病歷信息的整合、檢索、共享和監控等功能奠定了良好的基礎，取得明顯的效果，同時規范了醫務人員的醫療行為，確保了醫療信息所需的安全性、再現性[5]。4 電子病歷系統的發展展望

電子病歷是醫院信息管理現代化的重要標志，是醫院進入信息化社會的重要橋梁。進一步轉變思想觀念，完善法律法規建設，強化監督管理措施，采用最新的技術手段是電子病歷在醫院中不斷健康發展的根本保證。可以預見，電子病歷在我國具有廣闊的發展前景。

同時電子病歷的實施也是一項復雜的系統工程，涉及法律、技術和管理方面的難點問題都有待進一步解決，其優勢的不斷體現和功能的深化依賴于各個方面的共同努力。

隨著醫院信息化各個應用的拓展，醫院的信息系統已基本覆蓋醫院的所有業務，信息系統的工作已成為醫院各個科室的日常工作，醫院實施電子病歷系統后，應具備保障電子病歷數據安全的制度和措施，有數據備份機制，建立信息系統災備體系，應當能夠落實系統出現故障時的應急預案，確保電子病歷業務的連續性 這需要醫院管理的職能科室與信息中心一同努力來解決，才能讓信息系統在實質意義上成為醫院領導和職能科室集中管理的有力工具，也讓信息系統成為醫院員工簡化工作中事務，更專注于本職工作的有效工具。

參考文獻

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第二篇：縣醫院電子病歷的開展與實施情況1

縣醫院電子病歷的開展與實施情況

縣醫院于 二00七年建立了電子病歷運行系統，目前使用PACS、HIS、LIS系統，主要開展了住院醫生工作站系統（住院電子病歷）、門診醫生工作站系統（門診電子病歷）、護士工作站系統、手術、麻

醉管理系統等軟件系統，運行情況良好，能夠將系統生成的文字、符

號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息實現存儲、管理、傳輸和

重現。為規范電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機

構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規，同

時參照衛醫政發〔2010〕24號衛生部關于印發《電子病基本規范（試

行）》，建立了電子病歷使用的相關制度和規程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作

并予確認后，系統顯示醫務人員電子簽名。目前我院未使用電子簽名

系統，暫規定電子病歷書寫完成后再機打后由住院醫師手簽名和上級醫師進行審核手簽名后方可生效，以確保電子病歷的有效性和真實

性。

2、電子病歷醫師資格的審核管理制度：

電子病歷系統為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并

設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

為滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫

療安全，我院規定必須由醫務科審核批準已取得執業醫師資格的醫師方有書寫電子病歷的窗口，進行電子病歷

書寫，以保證從業醫師資格準確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電

子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》執

行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。②電子病歷系統為患者建立個人信息數據庫（包括姓名、性別、出生

日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯系電話等），授予唯一標識號碼并

確保與患者的醫療記錄相對應。③書寫電子病歷必須參照衛醫政發〔2010〕24號衛生部關于印

發《電子病基本規范（試行）》執行。

4、電子病歷監控管理規定：

電子病歷系統為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前

平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例等醫療

質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。

設定專門管理人員對電子病歷進行質量、環節和運行情況的監控管

理。

5、電子病歷修改規定：

電子病歷系統設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷

系統進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改

人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為

歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存，出院患者病歷打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。

①設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

②電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設立專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建設、運行和維護。電子病歷數據保存備份，并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。

8、建立電子病歷管理組織 于 二00七年十月建立了電子病歷管理組織，該組織由組長、副組長及成員組成。

二、電子病歷運行情況

我院自2007年開始使用電子病歷管理系統，開展了住院醫生工作站系統（住院電子病歷）、門診醫生工作站系統（門診院電子病歷）、護士工作站系統、手術、麻醉管理系統等軟件系統，我院廣大臨床醫務工作者已熟練掌握了電子病歷中各項內容的使用操作，能夠將系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息實現存儲、分析、使用，目前我院各系統運行狀況良好。

三、電子病歷運行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領導決策層、各職能科室、臨床醫療工作提供了諸多方便和好處，主要表現在以下方面：

A．為患者服務：便捷的為患者服務，減少了患者及家屬不必要的辛勞；

B．為醫護人員服務：減輕醫護人員工作負荷，提高工作效率：提高醫療質量，降低醫療風險；

C．為管理決策服務：醫療管理者利用網絡獲得病人電子化病歷醫療信息，再轉化為決策依據；

D．向社會服務：向社會提供電子化的病歷醫療信息，提高人民健康保護水平，降低醫療資源的重復消耗和浪費；

E.為醫院自身發展服務：醫院的臨床醫療信息實現了上述管理的內容，使醫院在社會樹立良好的形象，促進醫院良性經營的發展。

F.醫療質量管理服務：為醫療質量監控管理提供快捷、便利的途徑，從而發現醫療活動過程中出現的質量問題，及時制定整改措施，更好的提高了全院的醫療質量。

四、電子病歷運行過程中存在的問題

我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領導決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現機打錯別字和重復黏貼現象比較普遍，很難以控制。

2、我院電子病歷未開設電子簽名系統，采用手寫簽名非常不方便，而且給廣大醫務人員增加了不小的負擔。

3、電子病歷時限監控系統不準確，使得病歷質控人員無法了解臨床醫務人員書寫病歷的時限和邏輯監控內容。

五、下一步的重點工作：

為完善的醫院的信息化管理系統，下一步我院準備增加以下模塊：一卡通、排隊叫號、臨床路徑、合理用藥等系統。