第一篇：老河口市第二醫院2012年病歷質量評比活動實施方案

老河口市第二醫院

2012年病歷質量評比活動實施方案

為加強病歷質量管理，規范病歷書寫行為，提高病歷質量，加強內涵建設，保證醫療質量和醫療安全，推動“三好一滿意”活動的深入開展，根據國家和省“醫療質量萬里行”活動方案、衛生部《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》和《湖北省病歷書寫基本規范實施細則（試行）》等，結合我院實際，制定本活動方案。

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，以病人為中心的服務宗旨，加強醫院內涵建設，規范醫療行為，提高病歷質量，維護患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，做到服務好、質量好、醫德好，群眾滿意。

二、活動目標

通過開展病歷質量評比，進一步加強病歷質量管理與控制，強化醫務人員的“三基三嚴”訓練，促進醫務人員維護患者合法權益，尊重患者知情同意權、選擇權，落實醫療質量安全核心制度、診療技術操作規范和護理常規，持續改進醫療服務質量，保障患者就醫安全。

三、成立組織

（一）成立2012年病歷質量評比活動領導小組

組長：付建軍

成員：馬紅霞李云斌張永國王海波呂松濤

（二）成立病歷質量評比小組

組長：馬紅霞

成員：李云斌原秋景 郭艾云張永國 王海波 閆永澤陶燕熊冬云

四、活動范圍

各臨床住院科室

五、活動安排

病歷評比活動分四次，每季度第一周進行。

六、工作要求

（一）高度重視病歷質量評比活動。病歷是記錄診療護理活動和過程的醫學文書，也是醫療機構醫療質量安全管理水平、醫療技術水平、規章制度落實情況的綜合反映。各臨床科室要進一步提高對開展病歷質量評比活動、加強病歷質量管理重要性的認識，高度重視、精心組織、周密安排，切實做好本科室自查自評工作。

（二）嚴格落實相關規范和規定。各臨床科室在自評過程中，要嚴格落實《醫療事故處理條例》、衛生部《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》以及《湖北省病歷書寫基本規范實

施細則（試行）》等病歷書寫的相關要求，提高病歷質量。在評比中，一旦發現偽造病歷、弄虛作假，將按有關規定嚴肅處理。

（三）以評比活動為契機，提高醫療質量。各科室要以開展病歷質量評比活動為契機，把規范病歷書寫、提高病歷內涵質量、確保醫療質量和安全等作為醫療管理的重點工作常抓不懈，以評促改、以評促建，總結經驗、查找不足、持續改進，建立病歷質量管理長效機制，不斷提高臨床醫療、護理工作水平，更好地為人民健康服務。

老河口市第二醫院

二〇一二年二月一日

第二篇：2013年全省病歷質量評比活動方案

2013年全省病歷質量評比活動方案

為進一步加強醫療機構病歷內涵建設，規范醫務人員病歷書寫行為，提高病歷質量，保證醫療質量和醫療安全，按照《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動督導檢查工作方案》要求，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十八大和十八屆一中全會精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，保證醫療質量和醫療安全，規范醫務人員病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，加強病歷內涵建設，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過開展病歷質量評比活動，充分發揮優秀病歷的示范作用，進一步規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，強化醫務人員“三基三嚴”，加強病歷內涵建設，保障患者權益和就醫安全，構建和諧醫患關系。

三、活動范圍和主題

參評范圍：全省二、三級綜合及專科醫院。

活動主題：“規范病歷書寫，提高病歷質量，促進病案信息規范化管理和信息化建設”。

四、組織管理

省衛生廳醫政處負責全省病歷評比活動的組織，制訂活動具體方案，并委托山西省衛生廳醫療質量控制中心病歷質控部負責具體實施，包括組織專家開展病歷評選、對優秀病歷組織全省展評活動等相關工作；各市衛生局負責組織本轄區內二、三級綜合及專科醫院病歷質量評比活動的組織實施。

五、活動步驟

（一）初評階段（2013年5月-9月）。各市衛生局根據《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》以及本方案的有關要求，結合本轄區病歷質量管理工作，制訂本轄區病歷評比方案，組織本轄區內醫院開展病歷評比活動，評選并推薦10份書寫質量優秀的病歷，參加全省病歷質量評比活動。同時，將評比結果、存在問題和整改措施形成書面報告，一并報送至省廳醫政處。

（二）復評階段（2013年10-11月）。在各市推薦優秀 病歷的基礎上，省衛生廳醫療質量控制中心病歷質控部組織專家對各市推薦的優秀病歷進行復評。

（三）巡展階段（2013年11-12月）。省衛生廳醫政處、省衛生廳醫療質量控制中心病歷質控部將復評評選出的優秀病歷匯編成冊，在全省范圍內組織巡展工作，并對醫療機構予以通報表彰。

六、活動重點內容

（一）各市衛生局要以衛生部《病歷書寫基本規范》和二、三級醫院評審標準實施細則為核心，重點對選送病歷書寫的入院記錄、首次病程記錄、手術記錄、查房記錄、出院記錄等包括專科病歷質量進行評比；摘選病案管理規范化的代表性材料，如規章制度、工作流程、病案色標、庫房圖片，示蹤系統等代表病案信息規范化管理模式的資料。

（二）各市衛生局在按照《病歷書寫基本規范》對病歷書寫質量進行全面檢查和評比的同時，要加強對受檢醫院病歷質量內涵建設的檢查力度，重點要對以下幾方面工作的落實情況進行檢查。

1.加大對醫院核心制度落實情況的檢查力度。各市衛生局應當通過本次病歷質量評比活動，對本轄區內有關醫院的病歷中反映出的醫院核心制度落實情況進行全面的檢查，檢查重點包括：制度落實的時限性，病歷中所反映出的各項核心制度情況是否符合有關制度的時限性要求；病歷形式的規范性，病歷中體現醫院核心制度落實的部分是否符合有關制度的規范性要求；病歷內容的完整性，涉及核心制度落實相關內容的書寫是否按照有關制度的要求詳盡、完整、表述清楚。

2.加強對患者安全目標落實情況的檢查，重點檢查手術安全核查制度的落實情況。各市衛生局應當按照二、三級綜合及專科醫院評審標準實施細則有關要求，結合患者安全目標的具體要求，加強病歷中患者安全目標落實情況的檢查力度。重點加強對手術安全核查制度落實情況的檢查。按照《衛生部辦公廳關于印發<手術安全核查制度>的通知》（衛辦醫政發?2010?41號）精神，結合《手術安全核查表》的具體要求，對手術安全核查表填寫的情況進行檢查，從手術安全核查的時限性、準確性、完整性等方面檢查醫院手術安全核查制度落實情況，必要時可采取現場檢查和暗訪抽查相結合的形式，確保評比工作的真實性和公平性。

3.結合“三好一滿意”活動方案和衛生部辦公廳《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發?2013?37號）相關要求，檢查規范診療服務行為，進一步加強對受檢醫院合理檢查、合理用藥、合理治療情況的檢查力度。內容包括：針對病歷中記載的各種臨床診療技術的應用情況，病程記錄中應當有選擇該項診療技術的理由和對相關病情的分析、討論；病歷中應當記錄相關臨床診療技術應用后所取得的效果（病情轉歸、不良反應、意外情況等）以及相應級別醫務人員的分析、討論和評估；針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應當有醫生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評估；重點加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。

七、病歷評比要求

(一)請各市衛生局將推薦的10份優秀病歷（全本病歷）復印件一式2份，及病歷書寫中的入院記錄、手術記錄、查房記錄、出院記錄、各種討論記錄等需另行復印（加蓋公章供巡展用），于2013年9月30日前報送至省廳醫療質量控制中心病歷質控部。

優秀病歷推薦要求：書寫規范、內容真實、終末病歷，其中應當包括外科系統術后病歷，內科系統病歷，任意專業死亡病例1份，不同專科每一專科病歷一份，住院病程均應當在2周以上。

（二）經復評階段評選出的全省優秀病歷將按以下單元項目選取進行展示，對特別突出的整體優秀病歷可考慮個別展覽。

1.首頁；2.入院記錄；3.首次病程；4.病程記錄（包括轉科記錄、階段小結等）；5.術前討論；6.術前小結；7.手術記錄（包括介入記錄）；8.出院記錄；9.會診記錄；10.疑難/死亡討論記錄；11.麻醉記錄（包括術前、術后訪視）；12.護理記錄；13.化驗報告；14.醫囑單；15.手術安全核查表；16.門急診病歷；17.專科病歷；18.手術知情同意書

各市衛生局及有關醫院要以病歷質量評比活動為契機，以評促建，進一步規范臨床病歷書寫，提高病歷質量，保證醫療安全。將病歷書寫質量評比活動與日常醫療工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，促進各項醫療質量核心制度的落實，確保活動取得實效；針對存在的問題和薄弱環節，及時改進，逐步完善病歷質量管理制度，建立病歷質量管理長效機制，促進醫療質量持續改進，切實提高臨床醫療工作水平。

第三篇：病歷質量評比專項活動方案

醫院病歷質量評比專項活動方案

一、指導思想

認真貫徹落實衛生部 “醫療質量萬里行”活動視頻會議精神，深入開展“醫療質量萬里行”活動，堅持“以人為本，以病人為中心”的服務宗旨，進一步加強醫院內涵建設，提高病歷書寫質量，規范醫療行為，確保醫療質量與醫療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，進一步強化“三基三嚴”，提高醫務人員業務素質和執業水平，促進醫療服務質量持續改進，保障醫療安全。

三、組織機構：

組長：侯建璽

副 組 長：錢聰穎、黃俊峰

組織成員：謝書強張華峰華占強端木慶留李慧霞

四、組織管理

“醫療質量萬里行”活動領導小組辦公室負責組織實施醫院病歷質量評比活動。

在2009年9月份以前，積極組織開展病歷質量評比活動。

五、活動安排

按照衛生部要求，省衛生廳重點組織做好醫院病歷質量評比活動。

(一)自查自評階段(2009年8月1—8月15日)。醫院按照《病歷書

寫基本規范(試行)》、《醫療機構病歷管理規定》和河南省衛生廳《醫療文書規范與管理》及其補充規定的有關要求，積極開展單位病歷質量評比活動。

(二)評比階段(2009年8月15—8月31日)。構自查自評的基礎上，迎接市區檢查評比。

(三)復評階段(9月1日-15日)。對評選出病歷書寫質量優秀的醫院進行表彰。

六、病歷抽查

(一)病歷選擇：歸檔病歷以及運行病歷。

(二)病歷種類及數量要求：

1、歸檔病歷含內科、外科，住院至少一周以上。應包含死亡病歷、疑難病例討論記錄、搶救記錄、會診記錄、轉診(轉科)記錄、特殊操作記錄、術前討論記錄的病歷，不少于10份。

2、運行病歷從每個臨床科室抽取，不少于15份。

3、死亡病例不少于1份。

七、活動要求

(一)要高度重視，切實加強領導。加強病歷質量管理是保障醫療質量和醫患安全的基礎工作，也是“醫療質量萬里行”活動重要內容之

一。開展“病歷質量評比活動”是提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。各地、各單位要高度組織領導，認真做好自查、自評工作，把病歷質量評比活動作為推進“醫療質量萬里行”活動的有力抓手，進一步增強

廣大醫務人員依法執業意識和安全意識，不斷提高醫護人員的業務素質和水平，更好地為人民健康服務。

(二)要精心組織，務求實效。各省轄市要成立病歷質量評比活動專家組，遵循公平、公開、公正的原則，認真組織實施。各省轄市要把“病歷質量評比”活動和開展“醫療質量萬里行”活動有機結合起來，要將病歷書寫質量評比活動與日常醫療工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，重點做好對運行病歷、出院病歷和死亡病歷的自查整改工作，做到以評促建，通過規范病歷書寫行為，提高人員業務素質和執業水平，提高病歷質量，促進醫療質量持續改進，保障醫療安全。

(三)要認真總結，持續改進。各地、各單位在本次病歷質量評比活動自查自評和專項檢查評比的基礎上，對暴露出來的問題進行認真梳理和深入分析，針對存在的問題和薄弱環節，及時改進，逐步完善病歷質量管理制度，建立病歷質量管理長效機制。

第四篇：中醫院病歷質量評比方案

關于下發我院《病歷質量展評活動方案》 的通知

各科室：

為進一步加強我院病歷內涵建設，規范臨床病歷書寫行為，提高病歷質量，保證醫療質量和醫療安全，結合醫療質量管理提升年活動的宗旨，在院領導的指示下，計劃于今年開展住院醫師病歷書寫評比活動，并按照《醫療質量管理提升年活動方案》要求，制定本方案。今后此活動將做為醫療質量管理工作的重要環節常態化進行。

xx縣中醫院 2017年1月3日

民權縣中醫院病歷質量展評活動方案

一、活動目標

通過開展病歷質量評比活動，進一步規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，強化醫務人員“三基三嚴”，加強病歷內涵建設，保障患者權益和就醫安全，促進醫患和諧。強化科室一級的病歷質量管理監控，以評促改、以評促建、認真總結、持續改進，進一步加強我院醫療基礎質量管理。

二、活動范圍和主題

全體在崗臨床醫師。

活動主題：“提高病歷質量，強化病歷內涵”。

三、重點檢查內容

對病歷書寫質量進行全面檢查和評比的同時，要加強對病歷質量內涵建設的檢查力度，重點要對以下內容進行檢查。

1、對科室核心制度落實情況的檢查。重點檢查制度落實的時限性；病歷形式的規范性；病歷內容的完整性。

2、對患者安全目標落實情況的檢查，重點檢查手術分級管理、手術安全核查制度的落實情況。

3、突出對應用適宜性臨床診療技術和合理用藥的檢查。加強對病歷中反映中醫適宜技術使用的規范合理性、抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。

4、突出中醫特色病癥管理的檢查。重點查中醫特色病癥中醫診療方案落實情況及中醫理法方藥的運用。

四、組織管理

（一）醫政科負責本次病歷質量評比活動的組織實施，包括制訂活動具體方案，組織專家開展病歷評比相關工作。

（二）成立病歷評選小組 組 長：劉 崢

副組長：李 東 楊 華 李 娟

成 員：潘成軒 陳廣義 龐治功 李新啟 柴廣慧 王德永 張玉清 宋德勛 高代勇 李建軍 朱新全 石志華

五、活動步驟

（一）常態評比（全年每月進行）。按照《病歷書寫基本規范》、《河南省中醫病歷書寫基本規范實施細則（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》以及《二甲醫院評審細則》的有關要求，由各科質控小組每月對每位住院醫師的運行病歷進行實時監控、量化考評，并將考評結果歸檔，科室質控小組為科內每位住院醫師將書寫質量排序并每月一次上報醫政科（科主任負責）。

（二）自選病歷評比（次年1月）。由每位科主任通知科內每位住院醫師上報1份自己書寫的病歷，醫政科將組織專家從最新版的病歷書寫規范的要求同時結合病歷內涵質量進行評判，每位住院醫師都將獲得一個自選病歷成績。

選取病歷要求： 1、1月1日--12月31日期間出院的患者；

2、住院天數超過1周；

3、手術科室應為手術病歷；

4、每個科室每種中醫特色病種至少應有1份中醫病歷；

5、每個科室上交病歷中應包含至少1份輸血病歷、1份一級護理病歷、一份會診（疑難病例討論）病歷；

6、病歷上交日期截止至1月16日12點前。

7、不能按時完成病歷上交的科室記入年終綜合考評。

（三）總評及獎懲。由醫政科對每位住院醫師的兩個成績整合，得出每位住院醫師的總成績，對總成績進行排名，評出本次活動的優勝者。

優秀個人10名（一等獎2個、二等獎3個、三等獎5個）； 團體3名（分設一、二、三等獎）；

單項獎：優秀首次病程記錄、優秀主任查房記錄、優秀手術記錄、優秀出院小結、優秀病歷討論（會診）記錄各1名。

按醫院現行獎懲制度給予全院通報表揚并表彰獎勵，對在本次活動發現的問題進行總結，提出進一步的整改措施。

對評比中發現乙級病歷每份罰款100元，丙級病歷罰款500元，追究主要書寫者責任，醫院給予通報批評，與個人績效、考核、崗位職位掛鉤。

第五篇：2011病歷質量評比方案（最終版）

2011優秀病歷評比方案

一、評比目的

通過評比，進一步規范病歷書寫行為，提高病歷內涵質量；進一步強化“三基三嚴”，促進核心制度的落實和醫療護理質量的技術改進；繼續深入開展“醫療質量萬里行”活動，為申報我院“二甲”醫院奠定堅實基礎。

二、成立病歷評選領導小組

組 長：常王玉 副組長：張 蓉

成 員：陳漢陽、甘世相、張明蘭、鄺伯健、侯寶栓、黃成意、于麗娟、奚平、何淑蕓、邢豁光、彭銀花、周盛濤。

三、評比時間

2012年元月1日——2012年元月10日

四、評比范圍

抽取2011.元.1——2011.12.31住院歸檔病歷

五、病歷抽取要求

1、份額分配：大嶺山同仁婦科醫院30份，塘廈同仁婦科醫院20份，港灣醫院50份(其中內科5份、兒科5份、婦產科10份、外一科8份、外二科8份、外三科8份、ICU6份)

2、住院超過3天；

3、病歷選類

大嶺山同仁婦科醫院30份病歷中至少有輸血病歷2份，急危重急疑難病歷至少5份（含搶救病歷至少3份），手術病歷至少5份，代表開展“三新項目”病歷至少1份。

港灣醫院50份病歷中至少輸血病歷5份，急危重及疑難病歷10份，手術病歷至少15份，死亡病歷至少2份，代表開展“三新項目”病歷至少3份。

塘廈同仁婦科醫院病歷選類不作具體要求

六、評比標準

2010年衛生部及廣東省衛生廳《病歷書寫基本規范住院病歷考評標準》。

七、評比方法

1.臨床科室按上述分配數抽出病歷，科主任、護士長、質控員進行自評，2011年12月25日前報各醫院醫務部。

2.由各醫院醫務部組織有關專家進行自評，于2011年12月31日前將100份病歷上交集團醫療總監張蓉辦事處。

3.病歷評比領導小組全體成員在集團總部采取輪流作業法進行評比，匯總后審并決定本次表彰的病歷。

八、獎罰辦法

（一）.對榮獲病歷質量優秀獎醫生獎頒發證書、獎金。

一等獎（3個）：獎金500元

二等獎（6個）：獎金300元

三等獎（10個）：獎金200元

加分記入醫生個人檔案（12分制），加分一等獎3分，二等獎2分，三等獎1分。與個人績效，考核崗位職位，評選先進個人掛鉤。

（二）.對榮獲病歷質量優秀獎科室頒發獎匾，頒發獎金。

一等獎（1個）：獎金2000元

二等獎（2個）：獎金1000元

三等獎（3個）：獎金500元

與科主任目標考核，評選先進科室掛鉤。

（三）.對評比中發現乙級病歷每份罰款100元，丙級病歷罰款1000元，追究主要書寫者責任，集團給予通報批評，記入醫生個人檔案，與個人績效、考核、崗位職位掛鉤。

九、評比要求

1、各科室要高度重視，科主任要親自抓，認真組織實施病歷質量評比活動。

2、組織科室專題業務學習，強化和落實病歷評比要求，結合科發現不足和存在問題，分析、整改，以評促改，進一步規范臨床病歷書寫行為。

3、將病歷書寫質量評比與日常醫療工作密切結合起來，確保活動取得實效，提高醫護人員業務水平和依法執業能力。

4、評委對病歷評比要客觀、公正、公平、公開。指出病歷不足之處，便于病歷質量技續性改進。

中和醫療集團 二0一一年十二月九日