第一篇：撫順市中醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比方案

***醫(yī)院病歷質(zhì)量展評(píng)活動(dòng)方案

一、活動(dòng)目標(biāo)

通過開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障醫(yī)療安全。

二、活動(dòng)范圍和主題

全體在崗臨床醫(yī)師。

活動(dòng)主題：“提高病歷質(zhì)量，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵”。

三、組織管理

（一）質(zhì)控辦負(fù)責(zé)本次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的組織實(shí)施，包括制訂活動(dòng)具體方案，組織專家開展病歷評(píng)比相關(guān)工作。

（二）成立病歷評(píng)選領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：*** 副組長：*** 成 員：***

四、活動(dòng)步驟

（一）常態(tài)評(píng)比階段（2016年9月—11月）。按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《三甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》的有關(guān)要求，由質(zhì)控辦每月對(duì)每位住院醫(yī)師的運(yùn)行病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、量化考評(píng)，并將考評(píng)結(jié)果歸檔，每位住院醫(yī)師都將獲得一個(gè)平時(shí)成績（占50%權(quán)重）。

（二）自選病歷評(píng)比階段（2016年12月）。由每位科主任通知科內(nèi)每位住院醫(yī)師上報(bào)1份自己書寫的病歷，質(zhì)控辦將組織專家從2010版的病歷書寫規(guī)范的要求同時(shí)結(jié)合病歷內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行評(píng)判，每位住院醫(yī)師都將獲得一個(gè)自選病歷成績（占50%權(quán)重）。

選取病歷要求：

1、2016年7月1日以后出院的患者；

2、住院天數(shù)超過1周；

3、手術(shù)科室應(yīng)為手術(shù)病歷；

4、每個(gè)科室至少應(yīng)有1份中醫(yī)病歷；

5、每個(gè)科室上交病歷中應(yīng)包含至少1份輸血病歷、1份一級(jí)護(hù)理病歷、1份死亡病歷；

6、病歷上交日期截止至2016年11月30日。

（三）總評(píng)階段（2017年1月）。由質(zhì)控辦對(duì)每位住院醫(yī)師的兩個(gè)成績按上述權(quán)重整合，得出每位住院醫(yī)師的總成績，對(duì)總成績進(jìn)行排名，評(píng)出本次活動(dòng)的優(yōu)勝者若干名，全院通報(bào)表揚(yáng)并表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)在本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，提出進(jìn)一步的整改措施。

五、獎(jiǎng)罰辦法

（一）病歷質(zhì)量優(yōu)秀獎(jiǎng)10個(gè)，獎(jiǎng)?lì)C發(fā)證書、獎(jiǎng)金：

一等獎(jiǎng)（2個(gè)）：獎(jiǎng)金500元

二等獎(jiǎng)（3個(gè)）：獎(jiǎng)金300元

三等獎(jiǎng)（5個(gè)）：獎(jiǎng)金200元

與個(gè)人績效，年度考核崗位職位，評(píng)選先進(jìn)個(gè)人掛鉤。

（二）對(duì)榮獲病歷質(zhì)量優(yōu)秀獎(jiǎng)科室頒發(fā)獎(jiǎng)匾，頒發(fā)獎(jiǎng)金：

一等獎(jiǎng)（1個(gè)）：科室獎(jiǎng)金500元

主任獎(jiǎng)勵(lì)300元

二等獎(jiǎng)（2個(gè)）：科室獎(jiǎng)金300元

主任獎(jiǎng)勵(lì)200元

三等獎(jiǎng)（3個(gè)）：科室獎(jiǎng)金200元

主任獎(jiǎng)勵(lì)100元

與科主任年度目標(biāo)考核，評(píng)選先進(jìn)科室掛鉤。

（三）單項(xiàng)獎(jiǎng)：優(yōu)秀首次病程記錄、優(yōu)秀主任查房、優(yōu)秀手術(shù)記錄、優(yōu)秀出院小結(jié)、優(yōu)秀病歷討論記錄各2名，各獎(jiǎng)勵(lì)記錄者100元。

（四）對(duì)評(píng)比中發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷每份罰款100元，丙級(jí)病歷罰款1000元，追究主要書寫者責(zé)任，醫(yī)院給予通報(bào)批評(píng)，與個(gè)人績效、年度考核、崗位職位掛鉤。

六、活動(dòng)宗旨

（一）進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。病歷是記錄醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的醫(yī)學(xué)文書，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實(shí)情況的具體體現(xiàn)。加強(qiáng)病歷管理，提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。各科室要進(jìn)一步提高對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)，周密安排、科學(xué)統(tǒng)籌，切實(shí)做好此次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的組織管理工作。

（二）以評(píng)促改、以評(píng)促建，務(wù)求取得實(shí)效。各科室要充分利用此次活動(dòng)的良好契機(jī)，繼續(xù)把規(guī)范病歷書寫、提高病歷質(zhì)量、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能訓(xùn)練等作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作常抓不懈，以評(píng)促改、以評(píng)促建，將病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實(shí)，務(wù)求取得實(shí)際效果，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，更好地為人民群眾健康服務(wù)。

（三）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)，逐步建立長效機(jī)制。各科室要在組織實(shí)施病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)提高臨床醫(yī)療工作水平。

第二篇：中醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比方案

關(guān)于下發(fā)我院《病歷質(zhì)量展評(píng)活動(dòng)方案》 的通知

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院病歷內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范臨床病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量管理提升年活動(dòng)的宗旨，在院領(lǐng)導(dǎo)的指示下，計(jì)劃于今年開展住院醫(yī)師病歷書寫評(píng)比活動(dòng)，并按照《醫(yī)療質(zhì)量管理提升年活動(dòng)方案》要求，制定本方案。今后此活動(dòng)將做為醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重要環(huán)節(jié)常態(tài)化進(jìn)行。

xx縣中醫(yī)院 2017年1月3日

民權(quán)縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量展評(píng)活動(dòng)方案

一、活動(dòng)目標(biāo)

通過開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者權(quán)益和就醫(yī)安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧。強(qiáng)化科室一級(jí)的病歷質(zhì)量管理監(jiān)控，以評(píng)促改、以評(píng)促建、認(rèn)真總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量管理。

二、活動(dòng)范圍和主題

全體在崗臨床醫(yī)師。

活動(dòng)主題：“提高病歷質(zhì)量，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵”。

三、重點(diǎn)檢查內(nèi)容

對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)比的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點(diǎn)要對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行檢查。

1、對(duì)科室核心制度落實(shí)情況的檢查。重點(diǎn)檢查制度落實(shí)的時(shí)限性；病歷形式的規(guī)范性；病歷內(nèi)容的完整性。

2、對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查，重點(diǎn)檢查手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)安全核查制度的落實(shí)情況。

3、突出對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。加強(qiáng)對(duì)病歷中反映中醫(yī)適宜技術(shù)使用的規(guī)范合理性、抗菌藥物分級(jí)使用管理制度落實(shí)情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。

4、突出中醫(yī)特色病癥管理的檢查。重點(diǎn)查中醫(yī)特色病癥中醫(yī)診療方案落實(shí)情況及中醫(yī)理法方藥的運(yùn)用。

四、組織管理

（一）醫(yī)政科負(fù)責(zé)本次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的組織實(shí)施，包括制訂活動(dòng)具體方案，組織專家開展病歷評(píng)比相關(guān)工作。

（二）成立病歷評(píng)選小組 組 長：劉 崢

副組長：李 東 楊 華 李 娟

成 員：潘成軒 陳廣義 龐治功 李新啟 柴廣慧 王德永 張玉清 宋德勛 高代勇 李建軍 朱新全 石志華

五、活動(dòng)步驟

（一）常態(tài)評(píng)比（全年每月進(jìn)行）。按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《二甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》的有關(guān)要求，由各科質(zhì)控小組每月對(duì)每位住院醫(yī)師的運(yùn)行病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、量化考評(píng)，并將考評(píng)結(jié)果歸檔，科室質(zhì)控小組為科內(nèi)每位住院醫(yī)師將書寫質(zhì)量排序并每月一次上報(bào)醫(yī)政科（科主任負(fù)責(zé)）。

（二）自選病歷評(píng)比（次年1月）。由每位科主任通知科內(nèi)每位住院醫(yī)師上報(bào)1份自己書寫的病歷，醫(yī)政科將組織專家從最新版的病歷書寫規(guī)范的要求同時(shí)結(jié)合病歷內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行評(píng)判，每位住院醫(yī)師都將獲得一個(gè)自選病歷成績。

選取病歷要求： 1、1月1日--12月31日期間出院的患者；

2、住院天數(shù)超過1周；

3、手術(shù)科室應(yīng)為手術(shù)病歷；

4、每個(gè)科室每種中醫(yī)特色病種至少應(yīng)有1份中醫(yī)病歷；

5、每個(gè)科室上交病歷中應(yīng)包含至少1份輸血病歷、1份一級(jí)護(hù)理病歷、一份會(huì)診（疑難病例討論）病歷；

6、病歷上交日期截止至1月16日12點(diǎn)前。

7、不能按時(shí)完成病歷上交的科室記入年終綜合考評(píng)。

（三）總評(píng)及獎(jiǎng)懲。由醫(yī)政科對(duì)每位住院醫(yī)師的兩個(gè)成績整合，得出每位住院醫(yī)師的總成績，對(duì)總成績進(jìn)行排名，評(píng)出本次活動(dòng)的優(yōu)勝者。

優(yōu)秀個(gè)人10名（一等獎(jiǎng)2個(gè)、二等獎(jiǎng)3個(gè)、三等獎(jiǎng)5個(gè)）； 團(tuán)體3名（分設(shè)一、二、三等獎(jiǎng)）；

單項(xiàng)獎(jiǎng)：優(yōu)秀首次病程記錄、優(yōu)秀主任查房記錄、優(yōu)秀手術(shù)記錄、優(yōu)秀出院小結(jié)、優(yōu)秀病歷討論（會(huì)診）記錄各1名。

按醫(yī)院現(xiàn)行獎(jiǎng)懲制度給予全院通報(bào)表揚(yáng)并表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)在本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，提出進(jìn)一步的整改措施。

對(duì)評(píng)比中發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷每份罰款100元，丙級(jí)病歷罰款500元，追究主要書寫者責(zé)任，醫(yī)院給予通報(bào)批評(píng)，與個(gè)人績效、考核、崗位職位掛鉤。

第三篇：2011病歷質(zhì)量評(píng)比方案（最終版）

2011優(yōu)秀病歷評(píng)比方案

一、評(píng)比目的

通過評(píng)比，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量；進(jìn)一步強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”，促進(jìn)核心制度的落實(shí)和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的技術(shù)改進(jìn)；繼續(xù)深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，為申報(bào)我院“二甲”醫(yī)院奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二、成立病歷評(píng)選領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長：常王玉 副組長：張 蓉

成 員：陳漢陽、甘世相、張明蘭、鄺伯健、侯寶栓、黃成意、于麗娟、奚平、何淑蕓、邢豁光、彭銀花、周盛濤。

三、評(píng)比時(shí)間

2012年元月1日——2012年元月10日

四、評(píng)比范圍

抽取2011.元.1——2011.12.31住院歸檔病歷

五、病歷抽取要求

1、份額分配：大嶺山同仁婦科醫(yī)院30份，塘廈同仁婦科醫(yī)院20份，港灣醫(yī)院50份(其中內(nèi)科5份、兒科5份、婦產(chǎn)科10份、外一科8份、外二科8份、外三科8份、ICU6份)

2、住院超過3天；

3、病歷選類

大嶺山同仁婦科醫(yī)院30份病歷中至少有輸血病歷2份，急危重急疑難病歷至少5份（含搶救病歷至少3份），手術(shù)病歷至少5份，代表開展“三新項(xiàng)目”病歷至少1份。

港灣醫(yī)院50份病歷中至少輸血病歷5份，急危重及疑難病歷10份，手術(shù)病歷至少15份，死亡病歷至少2份，代表開展“三新項(xiàng)目”病歷至少3份。

塘廈同仁婦科醫(yī)院病歷選類不作具體要求

六、評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)

2010年衛(wèi)生部及廣東省衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范住院病歷考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》。

七、評(píng)比方法

1.臨床科室按上述分配數(shù)抽出病歷，科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員進(jìn)行自評(píng)，2011年12月25日前報(bào)各醫(yī)院醫(yī)務(wù)部。

2.由各醫(yī)院醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)專家進(jìn)行自評(píng)，于2011年12月31日前將100份病歷上交集團(tuán)醫(yī)療總監(jiān)張蓉辦事處。

3.病歷評(píng)比領(lǐng)導(dǎo)小組全體成員在集團(tuán)總部采取輪流作業(yè)法進(jìn)行評(píng)比，匯總后審并決定本次表彰的病歷。

八、獎(jiǎng)罰辦法

（一）.對(duì)榮獲病歷質(zhì)量優(yōu)秀獎(jiǎng)醫(yī)生獎(jiǎng)?lì)C發(fā)證書、獎(jiǎng)金。

一等獎(jiǎng)（3個(gè)）：獎(jiǎng)金500元

二等獎(jiǎng)（6個(gè)）：獎(jiǎng)金300元

三等獎(jiǎng)（10個(gè)）：獎(jiǎng)金200元

加分記入醫(yī)生個(gè)人檔案（12分制），加分一等獎(jiǎng)3分，二等獎(jiǎng)2分，三等獎(jiǎng)1分。與個(gè)人績效，考核崗位職位，評(píng)選先進(jìn)個(gè)人掛鉤。

（二）.對(duì)榮獲病歷質(zhì)量優(yōu)秀獎(jiǎng)科室頒發(fā)獎(jiǎng)匾，頒發(fā)獎(jiǎng)金。

一等獎(jiǎng)（1個(gè)）：獎(jiǎng)金2000元

二等獎(jiǎng)（2個(gè)）：獎(jiǎng)金1000元

三等獎(jiǎng)（3個(gè)）：獎(jiǎng)金500元

與科主任目標(biāo)考核，評(píng)選先進(jìn)科室掛鉤。

（三）.對(duì)評(píng)比中發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷每份罰款100元，丙級(jí)病歷罰款1000元，追究主要書寫者責(zé)任，集團(tuán)給予通報(bào)批評(píng)，記入醫(yī)生個(gè)人檔案，與個(gè)人績效、考核、崗位職位掛鉤。

九、評(píng)比要求

1、各科室要高度重視，科主任要親自抓，認(rèn)真組織實(shí)施病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

2、組織科室專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化和落實(shí)病歷評(píng)比要求，結(jié)合科發(fā)現(xiàn)不足和存在問題，分析、整改，以評(píng)促改，進(jìn)一步規(guī)范臨床病歷書寫行為。

3、將病歷書寫質(zhì)量評(píng)比與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，確保活動(dòng)取得實(shí)效，提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平和依法執(zhí)業(yè)能力。

4、評(píng)委對(duì)病歷評(píng)比要客觀、公正、公平、公開。指出病歷不足之處，便于病歷質(zhì)量技續(xù)性改進(jìn)。

中和醫(yī)療集團(tuán) 二0一一年十二月九日

第四篇：2013年全省病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案

2013年全省病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)督導(dǎo)檢查工作方案》要求，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆一中全會(huì)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，充分發(fā)揮優(yōu)秀病歷的示范作用，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者權(quán)益和就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

三、活動(dòng)范圍和主題

參評(píng)范圍：全省二、三級(jí)綜合及專科醫(yī)院。

活動(dòng)主題：“規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，促進(jìn)病案信息規(guī)范化管理和信息化建設(shè)”。

四、組織管理

省衛(wèi)生廳醫(yī)政處負(fù)責(zé)全省病歷評(píng)比活動(dòng)的組織，制訂活動(dòng)具體方案，并委托山西省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部負(fù)責(zé)具體實(shí)施，包括組織專家開展病歷評(píng)選、對(duì)優(yōu)秀病歷組織全省展評(píng)活動(dòng)等相關(guān)工作；各市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)內(nèi)二、三級(jí)綜合及專科醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的組織實(shí)施。

五、活動(dòng)步驟

（一）初評(píng)階段（2013年5月-9月）。各市衛(wèi)生局根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及本方案的有關(guān)要求，結(jié)合本轄區(qū)病歷質(zhì)量管理工作，制訂本轄區(qū)病歷評(píng)比方案，組織本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院開展病歷評(píng)比活動(dòng)，評(píng)選并推薦10份書寫質(zhì)量優(yōu)秀的病歷，參加全省病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。同時(shí)，將評(píng)比結(jié)果、存在問題和整改措施形成書面報(bào)告，一并報(bào)送至省廳醫(yī)政處。

（二）復(fù)評(píng)階段（2013年10-11月）。在各市推薦優(yōu)秀 病歷的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部組織專家對(duì)各市推薦的優(yōu)秀病歷進(jìn)行復(fù)評(píng)。

（三）巡展階段（2013年11-12月）。省衛(wèi)生廳醫(yī)政處、省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部將復(fù)評(píng)評(píng)選出的優(yōu)秀病歷匯編成冊(cè)，在全省范圍內(nèi)組織巡展工作，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以通報(bào)表彰。

六、活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

（一）各市衛(wèi)生局要以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和二、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為核心，重點(diǎn)對(duì)選送病歷書寫的入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、出院記錄等包括專科病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)比；摘選病案管理規(guī)范化的代表性材料，如規(guī)章制度、工作流程、病案色標(biāo)、庫房圖片，示蹤系統(tǒng)等代表病案信息規(guī)范化管理模式的資料。

（二）各市衛(wèi)生局在按照《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)比的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)受檢醫(yī)院病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點(diǎn)要對(duì)以下幾方面工作的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

1.加大對(duì)醫(yī)院核心制度落實(shí)情況的檢查力度。各市衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)通過本次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)院的病歷中反映出的醫(yī)院核心制度落實(shí)情況進(jìn)行全面的檢查，檢查重點(diǎn)包括：制度落實(shí)的時(shí)限性，病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時(shí)限性要求；病歷形式的規(guī)范性，病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求；病歷內(nèi)容的完整性，涉及核心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。

2.加強(qiáng)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)情況。各市衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)按照二、三級(jí)綜合及專科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則有關(guān)要求，結(jié)合患者安全目標(biāo)的具體要求，加強(qiáng)病歷中患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查力度。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況的檢查。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)<手術(shù)安全核查制度>的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?41號(hào)）精神，結(jié)合《手術(shù)安全核查表》的具體要求，對(duì)手術(shù)安全核查表填寫的情況進(jìn)行檢查，從手術(shù)安全核查的時(shí)限性、準(zhǔn)確性、完整性等方面檢查醫(yī)院手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況，必要時(shí)可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查和暗訪抽查相結(jié)合的形式，確保評(píng)比工作的真實(shí)性和公平性。

3.結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)方案和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2013?37號(hào)）相關(guān)要求，檢查規(guī)范診療服務(wù)行為，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)受檢醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療情況的檢查力度。內(nèi)容包括：針對(duì)病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討論；病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評(píng)估；針對(duì)病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對(duì)藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評(píng)估；重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病歷中反映抗菌藥物分級(jí)使用管理制度落實(shí)情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。

七、病歷評(píng)比要求

(一)請(qǐng)各市衛(wèi)生局將推薦的10份優(yōu)秀病歷（全本病歷）復(fù)印件一式2份，及病歷書寫中的入院記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、出院記錄、各種討論記錄等需另行復(fù)印（加蓋公章供巡展用），于2013年9月30日前報(bào)送至省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部。

優(yōu)秀病歷推薦要求：書寫規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)、終末病歷，其中應(yīng)當(dāng)包括外科系統(tǒng)術(shù)后病歷，內(nèi)科系統(tǒng)病歷，任意專業(yè)死亡病例1份，不同專科每一專科病歷一份，住院病程均應(yīng)當(dāng)在2周以上。

（二）經(jīng)復(fù)評(píng)階段評(píng)選出的全省優(yōu)秀病歷將按以下單元項(xiàng)目選取進(jìn)行展示，對(duì)特別突出的整體優(yōu)秀病歷可考慮個(gè)別展覽。

1.首頁；2.入院記錄；3.首次病程；4.病程記錄（包括轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等）；5.術(shù)前討論；6.術(shù)前小結(jié)；7.手術(shù)記錄（包括介入記錄）；8.出院記錄；9.會(huì)診記錄；10.疑難/死亡討論記錄；11.麻醉記錄（包括術(shù)前、術(shù)后訪視）；12.護(hù)理記錄；13.化驗(yàn)報(bào)告；14.醫(yī)囑單；15.手術(shù)安全核查表；16.門急診病歷；17.專科病歷；18.手術(shù)知情同意書

各市衛(wèi)生局及有關(guān)醫(yī)院要以病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)為契機(jī)，以評(píng)促建，進(jìn)一步規(guī)范臨床病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。將病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實(shí)，確保活動(dòng)取得實(shí)效；針對(duì)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)提高臨床醫(yī)療工作水平。

第五篇：病歷質(zhì)量評(píng)比專項(xiàng)活動(dòng)方案

醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比專項(xiàng)活動(dòng)方案

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)視頻會(huì)議精神，深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，堅(jiān)持“以人為本，以病人為中心”的服務(wù)宗旨，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，進(jìn)一步強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。

三、組織機(jī)構(gòu)：

組長：侯建璽

副 組 長：錢聰穎、黃俊峰

組織成員：謝書強(qiáng)張華峰華占強(qiáng)端木慶留李慧霞

四、組織管理

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

在2009年9月份以前，積極組織開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

五、活動(dòng)安排

按照衛(wèi)生部要求，省衛(wèi)生廳重點(diǎn)組織做好醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

(一)自查自評(píng)階段(2009年8月1—8月15日)。醫(yī)院按照《病歷書

寫基本規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和河南省衛(wèi)生廳《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》及其補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)要求，積極開展單位病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

(二)評(píng)比階段(2009年8月15—8月31日)。構(gòu)自查自評(píng)的基礎(chǔ)上，迎接市區(qū)檢查評(píng)比。

(三)復(fù)評(píng)階段(9月1日-15日)。對(duì)評(píng)選出病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)院進(jìn)行表彰。

六、病歷抽查

(一)病歷選擇：歸檔病歷以及運(yùn)行病歷。

(二)病歷種類及數(shù)量要求：

1、歸檔病歷含內(nèi)科、外科，住院至少一周以上。應(yīng)包含死亡病歷、疑難病例討論記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)科)記錄、特殊操作記錄、術(shù)前討論記錄的病歷，不少于10份。

2、運(yùn)行病歷從每個(gè)臨床科室抽取，不少于15份。

3、死亡病例不少于1份。

七、活動(dòng)要求

(一)要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患安全的基礎(chǔ)工作，也是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)重要內(nèi)容之

一。開展“病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)”是提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各地、各單位要高度組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真做好自查、自評(píng)工作，把病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)作為推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的有力抓手，進(jìn)一步增強(qiáng)

廣大醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)和安全意識(shí)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平，更好地為人民健康服務(wù)。

(二)要精心組織，務(wù)求實(shí)效。各省轄市要成立病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)專家組，遵循公平、公開、公正的原則，認(rèn)真組織實(shí)施。各省轄市要把“病歷質(zhì)量評(píng)比”活動(dòng)和開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)有機(jī)結(jié)合起來，要將病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，重點(diǎn)做好對(duì)運(yùn)行病歷、出院病歷和死亡病歷的自查整改工作，做到以評(píng)促建，通過規(guī)范病歷書寫行為，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平，提高病歷質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。

(三)要認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。各地、各單位在本次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)自查自評(píng)和專項(xiàng)檢查評(píng)比的基礎(chǔ)上，對(duì)暴露出來的問題進(jìn)行認(rèn)真梳理和深入分析，針對(duì)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機(jī)制。