第一篇：中醫院電子病歷管理的有關制度

中醫院電子病歷管理的有關制度

(試行版)

一、電子病歷的書寫及管理按《中華人民共和國衛生部西醫及中醫電子病歷基本規范》執行。（此文件己下發至每個病區）。

二、紙質病歷書寫及打印統一用宋體、五號字、A4紙。

三、因我院目前未安裝電子簽名及電子病歷鎖，打印的紙質病歷需醫師手寫簽名才具備法律效力，因此請主管醫師在每頁臨時醫囑及長期醫囑欄目最下方橫線上簽名確認（不用每項醫囑都手簽）。

四、當月出院病歷（包括醫保病歷及未結賬病歷）在下個月十號前必須歸檔。

五、每份出院病歷歸檔時，請科主任或護長在電子病歷系統上點擊“病歷歸檔”，否則電子病歷無法傳輸至病案室，視為未歸檔。

六、為防止病毒入侵電子病歷系統，由網絡管理人員將各科室電子病歷所屬電腦U盤接口貼上封條，每月檢查一次，如發現封條被破壞則每一處罰款責任科室或責任人100元整。

七、我院電子病歷由信息中心負責，紙質版電子病歷由病案室負責保管，網絡管理員每周將電子病歷用移動硬盤或光盤備份一次。

八、質控科將對科室內未出院的病歷不定時檢查，對不按時書寫的病歷和各種記錄以及張冠李戴的或存在嚴重問題的病歷按有關規定進行處罰。

九、各種記錄必須在歸檔時限內完成，對不按時完成入院記錄者，系統將在入院48小時后自動鎖定。鎖定后主管醫師必須提交書面申請到醫務科才能解鎖。

十、電子病歷由質控科進行實時監控，主管醫生受到質控科發出的整改短消息后必須在三天內整改，否則視情節輕重程度，將進行院內通報批評，仍不改者，按我院業務管理規定進行相應處罰。

十一、如歸檔電子病歷需修改，應由主管醫師/護長/主任向質控科提出書面申請，質控科科長同意后，信息科將電子病歷返還方可進行修改，信息科無權單獨返還歸檔的電子病歷。修改后的電子病歷要重新打印出紙質版，并上交給檔案室。

中醫院醫務科、質控科

二〇一一年八月四日

第二篇：電子病歷管理制度

安定區第二人民醫院

電子病歷管理制度

第一章 總則

第一條(立法目的)

為促進我院電子病歷的應用與發展，規范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生行政主管部門《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》及配套文件，結合實際情況制定本制度。

第二條(適用范圍與實施步驟)

本制度適用于電子病歷當事人在本院內運用電子病歷進行的各類醫療活動。

第三條(主管部門及其職責)安定區衛生局是本院電子病歷的主管部門，其主要職責是：

(一)制訂并實施電子病歷管理的規范和發展規劃;

(二)負責醫療機構實施電子病歷的審批工作;

(三)指導、協調電子病歷的實施;

(四)監督、稽查電子病歷的使用;

(五)保障電子病歷實施過程中的信息安全和當事人權益。

第四條(醫療機構電子病歷管理部門職責)

(一)貫徹執行國家有關電子病歷的法規和規定;

(二)制定本單位電子病歷工作的各項規章制度;

(三)保證電子病歷的安全運作;

(四)負責對本單位或所屬單位工作人員的業務培訓。

第六條(實施原則)

參與電子病歷活動的當事人應當遵守有關法律、行政法規，遵守誠實信用原則。

第二章 電子病歷實施的基本要求

第七條(醫療機構準入)

(一)實施電子病歷的醫療機構應當向安定區衛生局提出申請，經審批后實施。

(二)醫療機構申請實施電子病歷時應具備以下基本條件：

1.具有保證電子病歷實施的技術設施。

2.使用衛生行政主管部門認可的電子病歷軟件、標準代碼和接口。

3.具備保證電子病歷實施的各種安全措施。

4.專業人員取得電子病歷使用資格。

5.法律、法規規定的其他條件。

第八條(醫療機構的義務)

實施電子病歷的醫療機構應遵循以下義務：

(一)實施電子病歷的醫療機構應公開自己的基本資料，包括醫院名稱、地址、電話、傳真、電子郵件及合法實施電子病歷資格的證明等。

(二)實施電子病歷的醫療機構不得利用電子病歷牟取不正當利益;不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當事人的合法權益。

(三)實施電子病歷的醫療機構必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應的安全管理制度和安全稽核制度。

第九條(電子病歷系統運行要求)

(一)電子病歷系統必須在相關的診療環境或診療區域內使用。

(二)用于電子病歷的計算機系統必須符合《中華人民共和國計算機信息系統安全保護條例》有關安全性、穩定性的要求。

(三)電子病歷系統必須采用國家審定的安全保密產品。

(四)電子病歷系統的術語、編碼等應符合國家行業標準。

(五)電子病歷系統運行時間必須準確，時間記錄必須完整。

第十條(認證制度)

本院電子病歷活動的身份有效證明實行數字認證制度。凡參與電子病歷活動的醫療機構、電子病歷備份站點應當到國家批準的認證機構申領數字認證證書。電子病歷當事人也可以到認證機構申領數字認證證書。

第十一條(電子病歷簽字)

(一)實施電子病歷的醫療機構應當采用電子簽字以確保電子病歷的有效性。

(二)簽字人可以選用數字證書管理機構(CA)提供的簽字服務，或選用電子病歷系統自帶的簽字機制。所有簽字機制均須獲得相關主管部門的批準。

(三)簽字人應合理使用自己的電子簽字，避免他人越權使用簽字設備。在簽字設備損壞、被盜或遺失的情況下，應及時通知接受或可能接受其簽字的醫療機構。

(四)電子病歷采用電子簽字生效原則。電子簽字進入電子病歷系統的首次時間，視為電子病歷生成的時間;確認使用自動電子簽字系統的，電子病歷進入自動電子簽字系統的首次時間，視為電子病歷的生成時間。

第三章 電子病歷建立

第十二條(建立原則)

(一)電子病歷的建立應符合衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》及配套文件的要求。

(二)電子病歷的建立應符合國家信息安全管理的要求。

(三)電子病歷的建立應按照規定的程序進行。

(四)建立電子病歷的醫務人員應取得衛生部門書寫病歷的資格。

(五)醫務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性。

第十三條(書寫要求)

醫療機構建立的電子病歷必須滿足下列的要求

(一)電子病歷的書寫應當客觀、真實、規范、完整。

(二)電子病歷的書寫應當使用中文醫學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用應依照有關國家標準、規范執行。第十四條(病歷簽收)

(一)醫務人員按照規定書寫電子病歷后，應使用手工簽字進行確認。(二)實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的電子病歷，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改，經電子簽字后方可生效。

第十五條(完成時限)

(一)醫務人員應在規定的時間內完成電子病歷的書寫。

(二)因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第四章 電子病歷修改

第十六條(修改權限)

(一)醫務人員應按照衛生行政部門賦予的權限修改電子病歷。

(二)醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑒別。

第十七條(修改留痕)

(一)電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容。

(二)電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標記元素和所修改的內容。

(三)電子病歷修改時必須標記準確的時間。

第十八條(修改簽字)

(一)電子病歷修改后需經修改者電子簽字后方可生效。

(二)對電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經電子病歷當事人認可，并經簽字后生效。簽字應采用法律認可的形式。

第五章 電子病歷存儲與保管

第十九條(電子病歷存儲要求)

(一)電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調用。

(二)電子病歷的存儲采取本地備份、異地備份和存儲機構備份三種形式。

(三)醫務人員在書寫或修改電子病歷時應及時在本地備份;書寫或修改完畢后，該病歷信息應即時異地備份;重要病歷信息必須上傳至電子病歷存儲機構備份。

(四)實施電子病歷的醫療機構必須建立異地備份機制。

(五)作為電子病歷的存儲機構，必須獲得本市區電子病歷的主管部門的認可和授權，以取得電子病歷存儲機構的資質。

(六)負責存儲電子病歷的存儲機構必須對電子病歷進行災難備份。

(七)發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療質量監控的部門或者專職人員應當將存儲于電子病歷存儲機構數據庫中的電子病歷打印，在電子病歷當事人在場的情況下封存。第二十條(電子病歷保管要求)

(一)實施電子病歷的醫療機構應當建立電子病歷管理制度，設置專門部門或配備專職人員，具體負責本機構電子病歷的保存與管理工作。

(二)實施電子病歷的醫療機構應妥善保護患者的電子病歷。參與電子病歷實施的醫療機構應當維護自己和他人的隱私權。未經當事人許可，任何人不得以任何方式不正當地使用他人的個人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個人信息。

(三)電子病歷的保管需滿足下列要求：

1.電子病歷可以采用電子數據方式保存，也可加用紙張方式保存。

2.電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規定的紙張病歷的存留年限。

3.實施電子病歷的醫療機構和電子病歷存儲機構應當電子病歷的保管工作，對電子病歷嚴格管理，避免數據被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。

4.電子病歷的銷毀必須得到醫療機構主管部門的批準。任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。

第二十一條(證據留存)

如果法律要求某些病歷文件、記錄或信息必須留存，則此種要求可以通過留存電子數據方式予以滿足，但要符合下述條件：

(一)其中所含信息可以調取，以備日后查用;

(二)按照其生成、發送或接收時的格式留存了該電子病歷，或以能夠證明所生成、發送或接收的信息可以完整重現的格式留存了該病歷;

(三)電子病歷的來源和目的地以及該病歷被發送和接收的時間信息完整。

第六章 電子病歷調用與交換

第二十二條(調用申請人)

調用申請人有權通過電子病歷查詢系統調用電子病歷，其權益受《醫療事故處理條例》及配套文件匯編保護;《醫療事故處理條例》及配套文件匯編未作規定的，受其他有關法律、法規保護。調用申請人包括下列人員或機構：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近親屬或其代理人。

(三)保險機構。

(四)因辦理案件需要調用電子病歷的公安、司法機關。

(五)其他法律許可的個人或組織。

第二十三條(調用申請人合法性審核)

醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或專職人員負責電子病歷的調用。調用申請人應當按下列要求提供有關證明材料：

(一)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書。

(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。(五)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

(六)公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明或國家批準的數字認證機構的數字認證證書。

第二十四條(電子病歷交換的要求)

電子病歷可以在醫療機構、科研機構、教學單位之間交換。但交換只能限于醫療、科研和教學活動，不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規定。

電子病歷的交換應滿足下列要求：

(一)電子病歷的接受方必須提交有關證明。

(二)現有的電子病歷系統應當和主管部門提供的交換平臺具有良好的兼容性。

(三)電子病歷交換采用主管部門提供的標準代碼進行。

第二十五條(知識產權保護)

實施電子病歷的醫療機構應當保護自己和他人的知識產權。未經當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷。

第七章 法律責任

第二十六條(法律義務)

電子病歷系統的建設和應用，應當遵守國家法律、行政法規和其他有關規定。任何組織或者個人，不得利用電子病歷系統從事危害國家利益和公民合法權益的活動，不得危害其他電子病歷系統的安全。

第二十七條(法律責任)

(一)凡違反國家法律法規，違反本辦法規定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。

(二)泄露患者隱私造成嚴重后果的，依法承擔相應的賠償責任。

(三)侵犯他人知識產權的，依法承擔相應的賠償責任。

以上行為情節嚴重，構成犯罪的，應依法追究其刑事責任。

第二十八條(有關法律糾紛的解決)

電子病歷當事人認為醫療機構的電子病歷系統、電子病歷留存或調用和交換過程對其合法權益造成侵害，有權向衛生行政主管部門和法律部門投訴或起訴。

第八章 附則

第二十九條(定義)

本辦法下列術語的含義：

電子病歷，系指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的數字化醫療記錄。電子病歷應包括傳統病歷的所有信息，并能夠等同實現傳統病歷的全部功能。

電子病歷當事人，系指使用電子病歷的患者或其權利關系人、醫療機構以及電子病歷系統運作服務商。

電子簽名，系指在電子病歷中，以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯系的數據，它可用于鑒別與電子病歷有關的簽名持有人和表明此人認可數據病歷所含信息。數字證書，系指為了證明電子簽名的真實性而簽發的、用來確認某一特定電子簽名持有者的有效身份或其他特點的記錄。

第二十九條(電子病歷的分步實施)

在尚未具備安全實施電子病歷條件的醫療機構，可以使用電子病歷率先實現醫院內部的醫療信息無紙化傳遞和醫療信息共享，但病歷文書必須按照規定的時間定時打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。在該階段，打印病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力，但電子病歷無法律效力。當條件成熟后，可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。

第三十條(解釋)

本制度由衛生部負責解釋。

2009年7月1日

第三篇：電子病歷使用管理制度

電子病歷使用管理制度

為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規范電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權益，根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫基本規范》、《臨床護理文書規范（專科篇）》、《醫院信息系統基本功能規范》等相關法規、制度的要求，結合我院電子住院病歷試運行情況制定本規定，請各科嚴格依照本規定認真執行，規定內容具體如下：

第一條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的數字化醫療記錄，除能夠等同實現傳統病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統計、數據交換等。

第二條：電子住院病歷建立

1．電子住院病歷全院推行后，非經醫務科授權允許，任何科室及個人一律不能單獨使用紙質病歷。

2．建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫師，無相應職稱主管的醫師可由上級醫師向下代簽，但不允許下級醫師向上代簽；患者轉科、交接班后，也需按上述流程重新確認三級主管醫師及科室、專業組。

3．電子住院病歷建立應依照規定的程序進行，初次進行電子住院病歷系統必須完成相應的電子住院病歷使用培訓，培訓課程及內容由信息科負責完成，每年需完成包括實習醫師培訓、新入職員工培訓和進修醫師培訓三部分的內容。4．建立電子住院病歷必須使用本人的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統，醫務人員建立電子住院病歷應保證電子住院病歷內容的真實性。

第三條：電子住院病歷完成時限

1．電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須定期對系統時間進行校對，保證生成時間的準確性。

2．入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成.3．首次病程記錄需由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成；日常病程記錄按規定時間完成；轉出記錄在轉科前完成（緊急情況可允許轉入后6小時內完成），轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成；搶救記錄在搶救結束后6小時內完成。4．出院記錄在患者出院醫囑開立后24小時內完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內完成。5．各類醫療文書完成的時間以有本院處方權醫師、護理以有護士執業資格人員完成電子簽名的時間計算。

第四條：電子住院病歷格式要求

1．電子住院病歷中各類醫療文書由信息科按相關部門要求進行統一維護，制定的統一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。

2．電子住院病歷的書寫應當使用中文醫學術語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫術語的使用應依照有關國家標準、規范執行。

3．病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統一制定；正文字體大小按醫療文書不同種類由信息科統一維護，科室及個人非特殊情況，不得更改字體大小。

4．電子住院病歷正文題目或小標題應用居中功能，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調節至本行中間位置，如“***主任醫師查房記錄、首次病程記錄等。

5．醫師簽字統一規定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫師簽字，則上級醫師于書寫人手簽字之前簽字。

6．病程記錄中對下述記錄必須要填加標題：首次病程記錄、上級醫師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉科記錄、轉入記錄、階段小結、搶救記錄、術后首次病程記錄、有創操作記錄、危急值處理記錄。

第五條：手術相關記錄

1．非急診手術于醫囑下達日24：00時前必須完成術前討論記錄、術前總結、手術部位標識記錄、手術知情同意書簽署等工作。

2．麻醉醫師于非急診手術醫囑下達日24：00時前必須完術前麻醉訪視與評估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。

3．急診搶救手術在術前有時間的條件下按上述要求完成術前準備，特殊情況時術前總結、麻醉訪視記錄等必須在術后1小時內完成。

4．術中出現意外情況應由主刀醫師及時請示上級主管醫師，需要更改術式，必須報上級主管醫師同意后重新簽署手術知情同意書。

5．手術記錄應在術后24小時內由手術者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手術者簽名，時間以手術結束時間為起始計算點；術后首次病程記錄需術后1小時內立即完成，時間以手術結束時間為起始計算點。

6．各類介入手術包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術進行管理，其醫療文書的書寫也按正常手術管理規范進行。

第六條：電子住院病歷簽名與修改

1．實習、進修醫務人員（未取得我院處方權）、試用期醫務人員書寫的電子住院病歷，必須經過我院具有處方權限醫務人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時間為有處方權醫師完成簽名時間。

2．電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處于未完成狀態，各級醫師均可對其進行修改。

3．電子住院病歷內容有多處需要修改或錯誤，經授權的主任醫師可以對電子住院病歷進行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態，各級醫師均可對其進行修改。

4．各級醫師可以修改下一級醫師簽名的電子住院病歷內容，但無權修改同級醫師、上級醫師簽名的電子住院病歷。

第七條：電子住院病歷打印

1．電子住院病歷必須按時書寫并完成醫師簽名，只有經醫師簽名后的電子住院病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。

2．不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名的Word文檔打印醫療文書。

3．電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發現打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手書修改，以保證電子文本與打印文本的一致。

4．患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打印；手術患者于術前接送前必須完成手術相關記錄的打印，包括術前討論、術前總結、術前病程記錄，術后首次病程記錄完成后需即時打印；轉科患者、告病危患者、病情出現急劇變化者、有醫療糾紛傾向者必須即時打印各類醫療文書。

第八條：電子住院病歷權限與維護

1．醫務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫生個人對電子病歷系統中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。

2．電子住院病歷系統設立四級權限，分別包括實習醫師（到醫院實習的學生、進修醫師）、住院醫師級（包括有處方權的進修醫師）、主治醫師、主任醫師（包括主任醫師、副主任醫師、教授、副教授），權限逐級降低。相應級別的權限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。

3．教學科負責將新來院實習醫師名單（含研究生及進修醫師）、實習起止時間、實習科室等內容報送給信息科，由信息科進行權限維護。

4．新獲得本院處方權醫師（包括進修醫師、研究生、新入職員工）由醫務科負責將人員名單、起止時間、科室等內容報送信息科，由信息科進行權限維護。

5．本院新入職醫師未完成執業醫師注冊前，由人事科將人員名單報醫務科，醫務科報信息科進行維護；每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進行相應職稱權限的調整。

6．科室發現醫師權限與實際情況不符由本人提出書面申請，經主管科室領導簽名、人事科審核后報信息科進行權限的調整。

7．調離本院、取消或暫停處方權的人員由醫務科出具書面通知報信息科，信息科及時取消權限或調整相應權限。

第九條：電子住院病歷保管

1．電子住院病歷的存儲采取系統服務器備份和紙質病歷儲存兩種形式，醫務人員在書寫或修改電子住院病歷時，該病歷信息應即時由系統服務器備份；紙質運行病歷由所在科室保管、紙質出院病歷由病案室保管。

2．信息科須對電子住院病歷進行災難備份。

3．電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法律規定的紙質病歷的存留年限。4．信息科要妥善保護患者的電子住院病歷，維護患者的隱私權，對電子住院病歷嚴格管理，避免數據被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對電子住院病歷內容進行后臺數據的更改必須有主管部門和院領導的批準。

5．電子住院病歷的銷毀必須得到醫院主管部門和院領導的批準。任何科室和個人不得自行銷毀電子住院病歷。

第十條：電子住院病歷的查詢、使用

1．我院電子住院病歷的調用由醫務科及信息科負責，調用申請人應當按醫院《病歷復印制度》提供有關證明材料，經醫務科審批同意后，才能由信息科提供電子住院病歷打印文件，打印文書僅限于病歷客觀內容，在紙質病歷生效繼續使用時暫不受理該項申請。

2．各科室應嚴格電子住院病歷管理，未經當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子住院病歷，也不得向第三人泄露他人的電子住院病歷；嚴禁醫務人員私自打印、拷貝電子住院病歷內容提供患者或他人。3．電子住院病歷可以用于教學、科研，但使用過程不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規定及醫院有關病歷管理的相關規定或規范。

4．調用電子住院病歷信息需由使用人提出書面申請，明確使用內容及范圍，報科室主管領導簽名后，由醫務科審批，信息科協助資料的查詢調用，對涉及系統安全及產權保護的內容，信息科有權拒絕。

第十一條：電子住院病歷系統修改與補充

1．各科室需對電子住院病歷文書進行增減，由所在科室提供書面申請，科室主任或護士長簽名，醫療文書報醫務科審批、護理文書報護理部審批同意后，由信息科依據審批結果對系統進行維護。

2．信息科在收到申請后，對系統的調整原則上于一周內完成，對超出規定時間無法完成的，必須與申請科室及主管部門進行溝通。

3．各科室及醫務人員可以對電子住院病歷系統提出修改意見，修改意見需書面交信息科或主管部門，信息科根據修改意見組織相關部門進行評估后再對系統的修改，重大修改項目需報主管部門或院領導同意后方可執行。

第十二條：罰則

1．非經醫務科授權允許，任何科室及個人單獨使用紙質病歷視為丙級病歷。2．嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統進行書寫、修改、簽名、打印等工作，發生與此有關的醫療糾紛和賠償責任由冒用人負責，如冒用人經被冒用人許可，則由雙方共同承擔賠償責任，醫院對此概不負責。

3．違反本辦法規定，擅自偽造、破壞或銷毀電子病歷的，由行為人承擔相應的全部法律責任和后果，醫院有權對行為人進行相應處罰，直至解除勞動合同。

4．私自打印、拷貝電子住院病歷內容或泄露患者隱私造成嚴重后果的，由行為人承擔全部的法律責任或賠償責任。

第十三條：原醫院有關病歷管理的規定同時有效，兩者出現沖突以本規定為準。

第十四條：本暫行規定由醫務科負責解釋。

第十五條：本規定自公布之日起施行。

醫務科

第四篇：中醫院病歷質量評比方案

關于下發我院《病歷質量展評活動方案》 的通知

各科室：

為進一步加強我院病歷內涵建設，規范臨床病歷書寫行為，提高病歷質量，保證醫療質量和醫療安全，結合醫療質量管理提升年活動的宗旨，在院領導的指示下，計劃于今年開展住院醫師病歷書寫評比活動，并按照《醫療質量管理提升年活動方案》要求，制定本方案。今后此活動將做為醫療質量管理工作的重要環節常態化進行。

xx縣中醫院 2017年1月3日

民權縣中醫院病歷質量展評活動方案

一、活動目標

通過開展病歷質量評比活動，進一步規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，強化醫務人員“三基三嚴”，加強病歷內涵建設，保障患者權益和就醫安全，促進醫患和諧。強化科室一級的病歷質量管理監控，以評促改、以評促建、認真總結、持續改進，進一步加強我院醫療基礎質量管理。

二、活動范圍和主題

全體在崗臨床醫師。

活動主題：“提高病歷質量，強化病歷內涵”。

三、重點檢查內容

對病歷書寫質量進行全面檢查和評比的同時，要加強對病歷質量內涵建設的檢查力度，重點要對以下內容進行檢查。

1、對科室核心制度落實情況的檢查。重點檢查制度落實的時限性；病歷形式的規范性；病歷內容的完整性。

2、對患者安全目標落實情況的檢查，重點檢查手術分級管理、手術安全核查制度的落實情況。

3、突出對應用適宜性臨床診療技術和合理用藥的檢查。加強對病歷中反映中醫適宜技術使用的規范合理性、抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。

4、突出中醫特色病癥管理的檢查。重點查中醫特色病癥中醫診療方案落實情況及中醫理法方藥的運用。

四、組織管理

（一）醫政科負責本次病歷質量評比活動的組織實施，包括制訂活動具體方案，組織專家開展病歷評比相關工作。

（二）成立病歷評選小組 組 長：劉 崢

副組長：李 東 楊 華 李 娟

成 員：潘成軒 陳廣義 龐治功 李新啟 柴廣慧 王德永 張玉清 宋德勛 高代勇 李建軍 朱新全 石志華

五、活動步驟

（一）常態評比（全年每月進行）。按照《病歷書寫基本規范》、《河南省中醫病歷書寫基本規范實施細則（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》以及《二甲醫院評審細則》的有關要求，由各科質控小組每月對每位住院醫師的運行病歷進行實時監控、量化考評，并將考評結果歸檔，科室質控小組為科內每位住院醫師將書寫質量排序并每月一次上報醫政科（科主任負責）。

（二）自選病歷評比（次年1月）。由每位科主任通知科內每位住院醫師上報1份自己書寫的病歷，醫政科將組織專家從最新版的病歷書寫規范的要求同時結合病歷內涵質量進行評判，每位住院醫師都將獲得一個自選病歷成績。

選取病歷要求： 1、1月1日--12月31日期間出院的患者；

2、住院天數超過1周；

3、手術科室應為手術病歷；

4、每個科室每種中醫特色病種至少應有1份中醫病歷；

5、每個科室上交病歷中應包含至少1份輸血病歷、1份一級護理病歷、一份會診（疑難病例討論）病歷；

6、病歷上交日期截止至1月16日12點前。

7、不能按時完成病歷上交的科室記入年終綜合考評。

（三）總評及獎懲。由醫政科對每位住院醫師的兩個成績整合，得出每位住院醫師的總成績，對總成績進行排名，評出本次活動的優勝者。

優秀個人10名（一等獎2個、二等獎3個、三等獎5個）； 團體3名（分設一、二、三等獎）；

單項獎：優秀首次病程記錄、優秀主任查房記錄、優秀手術記錄、優秀出院小結、優秀病歷討論（會診）記錄各1名。

按醫院現行獎懲制度給予全院通報表揚并表彰獎勵，對在本次活動發現的問題進行總結，提出進一步的整改措施。

對評比中發現乙級病歷每份罰款100元，丙級病歷罰款500元，追究主要書寫者責任，醫院給予通報批評，與個人績效、考核、崗位職位掛鉤。

第五篇：電子病歷廣告語

電子病歷廣告語

一、恒宇關愛，掌握未來。

二、天鵬恒宇，專注生命的質量。

三、科技領先一步，專業成就未來用心制造，滿足健康新需要。

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十九、全民的健康，我們努力著。

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二十三、高科惠您，健康永恒天鵬恒宇加油，健康幸福加倍。

二十四、先進一步之快，人無我有之新。

二十五、立足健康事業，服務康健群眾，享受健康人生。

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二十九、醫療新體驗，健康無極限。

三十、實力鑄就品牌，誠信成就未來。

三十一、德才兼備，不負天職。

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三十八、造就健康之路，天鵬恒宇與您同步。

三十九、傳播健康，服務家庭。

四十、天鵬恒宇，伴您健康之路。

四十一、移到時代，移到醫療，只因天鵬恒宇。

四十二、天鵬恒宇，衷心為你。

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四十五、天鵬助橘井，恒宇惠杏林。

四十六、天鵬恒宇，您的健康導航專家。

四十七、天鵬恒宇，只為健康專注。

四十八、天鵬恒宇，你身邊的科技專家。

四十九、更快，更好，更容易天鵬恒宇，健康之本。

五十、一軟件，e管理，盡顯醫功夫。

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五十二、品質生活，源自恒宇。