第一篇：病歷管理制度

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》及《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，為切實加強和規(guī)范我院病案管理工作，特作如下規(guī)定：

承德市中醫(yī)院 病歷質(zhì)量管理制度

一、臨床科室:

1、按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫門(急)診病歷和住院病歷。

2、負責(zé)本科室病歷質(zhì)量(包括基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量)的檢查把關(guān)。

3、上級醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)及檢查下級醫(yī)師病歷的書寫，及時進行修改、補充、簽名。

4、收到病歷質(zhì)量整改通知后，在24小時內(nèi)完成。

5、結(jié)合本專業(yè)的特點，為新進科進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師等講授病歷書寫課程。

6、參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質(zhì)量檢查活動。

二、病案室:

1、病案室工作人員協(xié)助醫(yī)務(wù)科負責(zé)抽查出院病歷。

2、負責(zé)病歷首頁醫(yī)療信息的計算機錄入，并保證其錄入的準(zhǔn)確性。

3、整理病歷過程中若發(fā)現(xiàn)病歷存在問題，及時通知病房醫(yī)師進行檢查修改病歷。

三、醫(yī)務(wù)科：

1、負責(zé)有關(guān)病歷書寫、管理、檢查等制度的制定和修改。

2、負責(zé)對住院病歷進行基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量的全程控制。

3、負責(zé)對臨床醫(yī)師、新進院人員、進修醫(yī)師進行有關(guān)病歷書寫和管理的培訓(xùn)、指導(dǎo)。

4、對門診、急診病歷進行督檢。

5、醫(yī)務(wù)科負責(zé)抽查出院病歷，定期對住院病歷進行質(zhì)量檢查并評分，及時通知病房醫(yī)師檢查病歷。將檢查結(jié)果匯總，上報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，反饋各臨床科室。

6、負責(zé)年終優(yōu)秀病歷的評選工作。

病房病歷管理制度

一、患者住院期間，病歷由病房管理。要保持病案的整潔、完整，防止破損和殘缺。不得丟失。

二、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

三、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

四、患者轉(zhuǎn)科、會診或到他科檢查治療時，由病房工作人員遞送病歷，不得交患者或家屬攜帶。

五、患者或公安、司法機關(guān)需要查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)在接到醫(yī)務(wù)科通知后予以協(xié)助。住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印等需要帶離病房時，應(yīng)當(dāng)由病房指定專門人員負責(zé)攜帶和保管，到病案室復(fù)印。

六、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭議封存病歷時，病房應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科。派專人負責(zé)保管和攜帶病歷，與患者或其代理人一起到病案室封存，封存的病歷由病案室保管。

七、病人出院(或死亡)后，醫(yī)護人員應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院(死亡)記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“河北省住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)”進行檢查評分，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。質(zhì)控護士要按規(guī)定排列順序整理病歷:病人出院時按規(guī)定對病歷中的護理內(nèi)容進行質(zhì)量檢查，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字。

八、病房應(yīng)在患者出院(或死亡)后24小時內(nèi)將住院病歷送住院處。各病房建立出院病歷登記本，嚴格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，雙方查收后嚴格簽收制度簽名。

九、任何人員不準(zhǔn)將病歷資料提供給他人:不得擅自從病房直接復(fù)印病歷:不準(zhǔn)扣留病歷資料: 未經(jīng)許可不得將病歷帶離醫(yī)院。

十、嚴格執(zhí)行有關(guān)的法律、法規(guī)，恪守保密規(guī)定，保護病人隱私。

病案室病案管理制度

病案室負責(zé)回收、保存與管理醫(yī)院全部出院病歷；受理復(fù)印病歷資料的申請；按規(guī)定復(fù)印有關(guān)病歷資料；負責(zé)對發(fā)生醫(yī)療爭議病歷的封存和保管。

一、回收制度: 患者出院24小時后，由住院處提供出院患者名單，病案室工作人員負責(zé)將住院病歷回收到病案室，嚴格簽收制度。并及時對病案進行質(zhì)量檢查、整理、登記、編碼(包括疾病、手術(shù)、病理等)、首頁信息錄入等。

二、借閱制度:

1、門診復(fù)查須借用查看住院病案者，接診醫(yī)師負責(zé)填寫病案借條，和當(dāng)日掛號票一起交病人，到病案室借閱，病案室工作人員負責(zé)送、收病案。

2、再入院病人需參閱原病案者，由本院醫(yī)師攜帶再入院病案首頁及本人簽字蓋章的借條到病案科辦理借閱手續(xù)，三日內(nèi)歸還。不允許實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師等來借取病案。

3、科研病案借閱時，科主任到病案室填寫借閱登記并簽字。每次最多可借20份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過3天。

4、下列情況可提供病案，須憑科主任簽字借條，請3日內(nèi)送還。(1)醫(yī)療事故、糾紛病案討論。(2)示教、尸解病案。(3)教學(xué)、會診病歷討論。

5、未歸檔病案，概不外借。庫存病案資料為本院臨床醫(yī)教研工作服務(wù)，非本院臨床人員不得借閱。借閱者不得修改病案內(nèi)容。

三、復(fù)印制度:依照、《醫(yī)療事故處理條例》中的規(guī)定受理、復(fù)印有關(guān)病案資料；驗查申請人有關(guān)證明材料；登記備案。復(fù)印的病歷資料需經(jīng)醫(yī)務(wù)科核對無誤后加蓋證明印記。(詳見《病案對外開放服務(wù)規(guī)定?)

四、封存拆封制度: 當(dāng)患方要求封存病歷時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務(wù)科和病案室，并由醫(yī)護人員帶病歷原件和患者或近親屬同時到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按以下程序進行封存。

1、封存前，復(fù)制一份完整病歷。若患方要求復(fù)印者，復(fù)印其病歷中的客觀病歷。

2、用醫(yī)院大號信封，封存原始病歷。病案室工作人員在信封正頁寫清住院號、病人姓名、科室、封存日期，由醫(yī)務(wù)科在封口處蓋章。病房醫(yī)護人員在下面簽字認可封存內(nèi)容。病人或近親屬在封口處簽字或做標(biāo)記。封存病歷交病案室保管。

3、非正常工作時間封存病歷時，需行政值班人員在場并簽字。封存病歷行政值班人員暫時保管，過后交病案室保管。

4、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時在醫(yī)患雙方同時在場的情況下拆封。

五、保管制度:

1、病人出院登記、錄入后的病歷，先按住院號排列次序，認真核對病人姓名、住院號，確保無誤后加皮、上架、入庫、歸檔。

2、借閱抽調(diào)病案時，要做到一冊一借條，取出病案放入借條。病案歸檔時要認真核對病人姓名、住院號，確保病案皮、病案和病案借條三者準(zhǔn)確無誤后歸檔，銷毀借條。

3、定期對病案進行清查，仔細核對，發(fā)現(xiàn)問題并及時解決。

4、入庫病案概不外借，借閱者在閱讀區(qū)內(nèi)閱讀，愛護病案，不得拆散、涂改、撕毀和私自帶出病案庫房。

5、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。嚴守病案資料保密制度。

病案對外開放服務(wù)規(guī)定

一、復(fù)印病歷資料內(nèi)容按衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

二、申請復(fù)印病歷資料時，除提供患者相關(guān)住院證明(如出院記錄、住院收據(jù)等)外，必須出具以下原件證件:

1、復(fù)印本人病歷資料:須出具本人身份證。

2、復(fù)印他人病歷資料:須出具患者的身份證和委托書，授權(quán)人身份證。家長復(fù)印其<18歲子女的病歷資料時，須出具家長身份證和戶口簿。死亡患者近親屬復(fù)印病歷資料時，須出具患者死亡證明及近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料(如戶口簿、結(jié)婚證等)。

3、律師使用病案資料:須出具患者的身份證和委托書，法院立案證明、單位

證明及個人身份證明。

4、公、檢、法人員在執(zhí)行公務(wù)中需使用病案資料時:須出示單位證明、立案證號及兩位工作人員身份證明。

5、商業(yè)保險機構(gòu)復(fù)印病歷資料時:須出具患者的身份證和委托書，保險機構(gòu)證明及個人身份證明。

6、基本醫(yī)療保險機構(gòu)需復(fù)印病案資料時，可通過醫(yī)院醫(yī)保部門聯(lián)系。

7、將相關(guān)資料（身份證等）復(fù)印后，復(fù)印者在復(fù)印的證件資料頁碼上簽字確認，病案管理員將復(fù)印的證件資料粘于病歷中。

三、查閱、咨詢、復(fù)印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費和復(fù)印工本費，復(fù)印的病案資料需加蓋承德市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科印章。

四、涉及黨和國家機密的病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn);發(fā)生醫(yī)療糾紛或封存的病歷資料，需在醫(yī)療技術(shù)鑒定部門或人民法院受理并同意拆封后攜帶以上相關(guān)證件辦理。

五、嚴格執(zhí)行有關(guān)的法律、法規(guī)，恪守保密規(guī)定，保護患者隱私。

住院病歷質(zhì)量檢查(管理)獎懲實施辦法

一、病歷質(zhì)量檢查:由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)處、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成病歷質(zhì)量檢查小組，負責(zé)病歷質(zhì)量自查監(jiān)督、抽查，對各科室病歷進行抽查，醫(yī)務(wù)處負責(zé)組織、匯總、反饋。根據(jù)醫(yī)院規(guī)定進行獎罰，特殊情況報醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會研究。

二、住院病歷等級標(biāo)準(zhǔn)及獎懲方法:(一)優(yōu)秀病歷標(biāo)準(zhǔn)及獎勵方法:

1、標(biāo)準(zhǔn):病歷評分≥97分。

2、獎勵方法:年終按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定評選優(yōu)秀病案，頒發(fā)證書，通報表揚。（二)、乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)及處罰方法:

1、標(biāo)準(zhǔn):(1)病歷評分: 70-89.9分。(2)存在17項單項否決所列缺陷之一者(見住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn))。

2、處罰方法:(1)計入科室綜合目標(biāo)考核;(2)一年內(nèi)累計3份乙級病案的責(zé)任者，當(dāng)年考核不及格，取消當(dāng)年晉升資格或高職低聘一年;(3)全院通報。

(三)、丙級病歷的標(biāo)準(zhǔn)及處罰方法:

1、標(biāo)準(zhǔn):(1)病歷評分<69分。(2)存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者。

2、處罰方法:(1)計入科室綜合目標(biāo)考核;(2)當(dāng)年考核不及格，取消當(dāng)年晉升資格或高職低 聘一年;(3)全院通報。

(四)、對參與優(yōu)秀病歷書寫的進修醫(yī)師，記入“進修醫(yī)師考核表”并通報表揚;出現(xiàn)l份乙級病歷者，記入“進修醫(yī)師考核表”并通報批評;累計出現(xiàn)2份乙級或1份丙級病案者，取消進修資格。

(五)、對參與優(yōu)秀病歷或乙級病歷、丙級病歷書寫的研究生，通報表揚并報教育處按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(六)、通常情況下，轉(zhuǎn)科的病歷屬出院科室，若出現(xiàn)乙級或丙級病歷時，歸屬扣分最多的科室。

三、病案管理:

1、丟失1份病案，當(dāng)事人賠償人民幣2000元。因丟失病案導(dǎo)致賠償者，當(dāng)事入承擔(dān)賠償數(shù)額的5-20%?？剖页袚?dān)50%-80%。

2、對于私自提供借閱、復(fù)印、病案內(nèi)容丟失等，一經(jīng)查實，追究當(dāng)事人責(zé)任，扣發(fā)當(dāng)月獎金，由此引發(fā)糾紛、賠償，個人承擔(dān)賠償金的50%，科室承擔(dān)20%。

3、對違反醫(yī)院有關(guān)規(guī)定的科室和個人，全院通報，納入科室和個人考核。

住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

說明:

一、住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn):

1、本評價標(biāo)準(zhǔn)適用于對醫(yī)院的病歷質(zhì)量評價，包括對病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價。

2、用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時: 用單項否決法(單項否決共計19條，單列附后):病歷中存在單項否決所列缺陷之二者，為乙級 病歷:存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷。

3、用于病歷終末質(zhì)量評價時:(1)首先用單項否決法進行篩選:病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷:存在三項 單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷。在單項否決

所列缺陷的病歷不再進行病歷質(zhì)量評分。

(2)經(jīng)篩選后病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評分。

(3)對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計最高可達40分。

(4)對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進展以及有教學(xué)意識的加3-5分。

(5)總分100分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級: ≥90分為甲級病歷;≥ 70分為乙級病歷;<69分為丙級病歷。

二、病歷中存在以下重大缺陷之一看病案質(zhì)量屬乙級病歷:

1、首頁醫(yī)療信息未填寫:

2、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別診斷及診療計劃;

3、缺首次病程記錄:

4、缺手術(shù)記錄(無手術(shù)者親筆簽名或非手術(shù)者、一助書寫者視為無手術(shù)記錄);

5、危重患者住院48小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄:

6、缺由主治及以上醫(yī)師簽名確認的手術(shù)方案:

7、新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認:

8、缺由主治及以上醫(yī)師簽名確認的診療方案:

9、死亡病歷缺死亡前的搶救記錄:

10、缺出院記錄或死亡記錄:

11、缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書或缺患者(近親屬)簽字:

12、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單或缺病理報告單者:

13、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤:

14、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;

15、有明顯涂改;

16、在病歷中摹仿他人簽名或未經(jīng)允許代替他人簽名;

17、傳染病漏報。

18、入院記錄上缺患者對病史記錄的確認簽名:

19、因病歷書寫缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，造成醫(yī)院經(jīng)濟賠償＜5萬元=或造成惡劣

影響者。

三.病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷:

1、終末病歷缺入院記錄(實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)。

2、存在三項以上單項否決所列缺陷。

3、因病歷書寫缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，造成醫(yī)院經(jīng)濟賠償(注5萬元)者。

第二篇：病歷管理制度

病歷管理制度

1、科室及病案管理部門應(yīng)當(dāng)加強病歷管理，嚴格遵循《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫(yī)院病案科負責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。

3、病案室制定科學(xué)的病歷編號系統(tǒng)，對患者的病歷實行科學(xué)規(guī)范的病歷編號。病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4、醫(yī)師要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。醫(yī)務(wù)科、護理部要加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷（運行病歷）的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。

5、患者出院，由醫(yī)師按完成病歷相關(guān)文書書寫并填寫《住院病案首頁》后，由病案管理人員在規(guī)定時限內(nèi)回收病歷。

6、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當(dāng)妥善保管和愛護借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信和身份證，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以復(fù)印或摘錄病史。

7、病案室應(yīng)當(dāng)制定并執(zhí)行病歷安全管理制度。配置病案存檔和辦公設(shè)施。病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。病案科按規(guī)定負責(zé)對持合法身份資格的當(dāng)事人提供病案病歷復(fù)印、查詢、摘錄相關(guān)病歷的服務(wù)。

醫(yī)院任何人未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自將患者的病歷交由他人查閱、復(fù)印、復(fù)制或借閱。做好借閱病歷和在院病歷的保管工作，未經(jīng)許可不得允許包括患者、家屬在內(nèi)的非本科醫(yī)務(wù)人員查閱病歷。外出檢、會診不得讓非本院醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷。

8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9、門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。

第三篇：病歷管理制度

病歷管理制度

一、門診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由門診部的病案室統(tǒng)一負責(zé)保管。病史需當(dāng)日完成，并及時送還前臺保管。病史書寫最遲不得超過三日。

二、VIP病歷和矯正病歷以及普通病歷分別用不同的顏色加以區(qū)別保存。

三、病案室必須嚴格保管病歷，嚴禁無關(guān)人員翻閱病員的病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離門診部時，應(yīng)由科室指定專人負責(zé)攜帶和保管。

五、病歷借閱

1．除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的病 歷。

2．本門診部正式醫(yī)務(wù)人員（有處方權(quán)的醫(yī)生）一次借閱不得超過10份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意 后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

3．借閱者須持門診部的同意書前往病案室借閱，并進行登記。不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4．借閱者應(yīng)愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。

5．本門診部醫(yī)師因辭職或其他原因離開本門診部，應(yīng)歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

六、病歷復(fù)印（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）

1．對下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）保險機構(gòu)。

2．受理申請時，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：

（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人

同意的法定證明材料；

3．公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)出示公安、司法機關(guān)的執(zhí)行公務(wù)人 員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

七、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由門診部有關(guān)人員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病

案室負責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

八、病歷定期檢查：每月1次，每位醫(yī)生3份病歷；非定期檢查：平時抽查，每位醫(yī)生1份病歷。

九、檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)：詳見《病歷書寫基本規(guī)范》。

第四篇：病歷管理制度

病歷管理制度

1、科室及病案管理部門應(yīng)當(dāng)加強病歷管理，嚴格遵循《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫(yī)院病案科負責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。

3、病案科制定科學(xué)的病歷編號系統(tǒng)，對患者的病歷實行科學(xué)規(guī)范的病歷編號。病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4、醫(yī)師要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。醫(yī)務(wù)科、護理部要加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷（運行病歷）的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。

5、患者出院時，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫省衛(wèi)生廳修訂的《住院病案首頁》后，由病案管理人員在出院后24 至48小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式的修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院病案科保管。

6、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當(dāng)妥善保管和愛護借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信和身份證，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以復(fù)印或摘錄病史。

7、病案科應(yīng)當(dāng)制定并執(zhí)行病歷安全管理制度。配置病案存檔和辦公設(shè)施。病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。病案科按規(guī)定負責(zé)對持合法身份資格的當(dāng)事人提供病案病歷復(fù)印、查詢、摘錄相關(guān)病歷的服務(wù)。

醫(yī)院任何人未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自將患者的病歷交由他人查閱、復(fù)印、復(fù)制或借閱。

8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9、門診病歷至少保存15 年，住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。

第五篇：病歷管理制度

病歷管理制度

一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴格遵守。

三、本院門、急診病歷由患者自行負責(zé)保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負責(zé)保管。

四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng)?；颊叱鲈汉?，由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理。

六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請：一是患者本人或其代理人；二是死亡患者近親屬或其代理人；三是有合法資質(zhì)的保險機構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進行復(fù)印、復(fù)制，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負責(zé)攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。

七、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請，應(yīng)按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有關(guān)證明材料。公安司法機關(guān)辦案需要查閱病歷資料時，應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印復(fù)制的病歷提供，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成書寫之后。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請人在場情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。

八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復(fù)印的復(fù)印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應(yīng)當(dāng)在場。