第一篇：對一起瘧疾漏報事件的調查報告（推薦）

對一起瘧疾漏報事件的調查報告

一、患者：李文軍性別：男年齡：46歲住址：郝圩村李郢組聯系電話：4388198***

據患者本人訴自非洲赤道幾內亞打工于2011年4月19日返鄉，2011年6月8日臨床診斷瘧疾。

一、經調查；該患者于4月23日到郝圩村就診時訴高熱持續多時，有瘧疾病史，當時由郝圩村衛生室趙維賀室長接診，但沒有按上級規定做門診日志和傳染病登記，也沒有按規定報告疫情，無血檢報告，當時擬診為：瘧疾？傷寒？給予青霉素、氨芐青霉素、阿米卡星、羅氟沙星、青蒿素等藥物消炎對癥處理，處方已帶回鄉衛生院備案。

二、事件發生后，縣疾控中心領導高度重視，于六月八日上午組織專家調查組來我院調查，對我們提出了整改意見，并做出嚴肅批評，要求我們要對該患者嚴密觀察，一旦發現有什么其它不良癥狀，應及時報告，嚴防突發性公共衛生事件發生。并要求我們發現傳染病疫情必須按時報告，不可漏報、謊報。并以此事件進行反思，吸取教訓，通報批評，必須追究相關當事人和責任人的責任，引起全鄉醫務人員的重視，共同把我鄉的衛生防病工作推向制度化和規范化。

督導單位：壽縣八公山鄉衛生院調查人：王斌李士密 被督導單位：郝圩村衛生室被調查人：趙維賀郝家固

2011年6月14日

第二篇：瘧疾基線調查報告

瘧疾基線調查報告

[摘要] 目的了解青神縣消除瘧疾行動計劃啟動初瘧疾流行情況、防治工作基礎和能力狀況，為達到消除瘧疾目標提供基線數據。方法 按四川省消除瘧疾行動計劃實施方案中基線調查方法開展瘧疾流行情況、傳瘧媒介、防治工作和能力現狀等調查。結果 2006年后無瘧疾本地感染病例，人群瘧疾抗體水平滴度均<1:20，傳瘧媒介為中華按蚊，密度為4只/夜；居民、中小學生瘧疾防治知識知曉率分別為53%、64%；縣、鄉、村臨床醫生接受瘧疾知識培訓比例分別為10%、52%、14%；縣、鄉接受瘧原蟲鏡檢培訓比例分別為39%、27%。結論 今后消除瘧疾工作應加強臨床醫生和鏡檢人員知識培訓與居民、學生、外出瘧區務工人員瘧防知識宣傳。

青神縣地處四川盆地西南，屬全國瘧疾流行區中的二類縣，按照《四川省消除瘧疾行動計劃（2010-2020年）》的要求，2018年需消除瘧疾。為掌握瘧疾流行情況、防治工作基礎和現狀，按《四川省消除瘧疾行動計劃實施方案（2010-2020年）中基線調查方案》，青神縣于2010-09/2010-11開展了基線調查，現將調查結果報告如下。對象與方法 1.1 瘧疾流行情況

1.1.1 瘧疾網絡報告疫情和病例個案信息

對2009-01/2010-06網絡報告的瘧疾病例進行逐例核查。

1.1.2 人群瘧疾抗體水平（IFA）調查

調查發病較高的1個鄉(鎮)的小學生和15歲以上常住居民各不少于150人。采制濾紙干血滴進行抗體水平檢測。1.2 防治工作和能力現狀

1.2.1 病例管理和疫點處理

查閱縣疾控中心/縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室的2009年1月至2010年6月的瘧疾防治工作記錄，包括發熱門診日志、血檢登記、培訓記錄、疫點處理等。

1.2.2 健康教育調查

居民瘧疾防治知識知曉率調查[1]，隨機抽取3個鄉，每鄉抽取3個行政村，采取問卷調查方式，每行政村調查15歲以上人群不少于200人；中小學生瘧疾防治知識知曉率在抽取的鄉中學和小學各1所，每校60人。

1.2.3 機構設置、人員配置、瘧疾防治能力

查閱縣疾控中心、縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院的機構信息、人事檔案、培訓記錄。

1.2.4 經費和物資保障能力

調查縣疾控中心財務賬冊及物資出入庫記錄。

1.3 傳瘧媒介監測

選擇1個自然村作為媒介調查點，于2010年10月2、3日，采用通宵燈誘法各進行通宵捕蚊一次，獲取媒介按蚊，進行種類鑒定、計數。結果

2.1 瘧疾流行情況

2.1.1 瘧疾網絡報告疫情和病例個案信息

青神縣2009-01/2010-06瘧疾網絡直報、專報疫情2例，由縣人民醫院報告，經核查該院發熱患者登記本、傳染病紙質報告卡與網絡直報資料一致（表1）。2例瘧疾為輸入性惡性瘧（緬甸和非洲剛果各感染1例），使用蒿甲醚針劑治療2個療程，個案調查表登記完整。

2.1.2 人群瘧疾抗體水平（IFA）

采制18～74歲居民153人和8～11歲小學生153人濾紙干血滴，經檢測抗體水平滴度均<1：20，即均為陰性。2.2 防治工作和能力現狀

2.2.1 病例管理和疫點處理

對2例輸入性惡性瘧，使用蒿甲醚針劑治療2個療程。開展了疫點處理，對14戶42間住房用10%溴氰菊酯殺蟲劑進行了室內滯留噴灑；14戶53人用氯喹按劑量要求預防服藥；發放宣傳資料40份。

2.2.2 瘧疾防治知識知曉率

全縣居民、中小學生瘧疾防治知識知曉率分別為53%、64%（表2）。與消除瘧疾行動計劃2012年目標（70%、75%）尚有差距。

*問題1.瘧疾是通過什么傳播的；問題2.瘧疾發病有什么主要的癥狀或不舒服；問題3.如不及時治療，哪種瘧疾能直接威脅性命；問題4.你或家人得了瘧疾怎么辦；問題5.用什么方法可預防瘧疾。

2.2.3 機構設置、人員配置、瘧疾防治能力

5年內臨床醫生接受瘧疾知識培訓比例縣級為10%，鄉衛生院為52%，村衛生室醫生為14%；5年內接受瘧原蟲鏡檢培訓縣級為39%，鄉衛生院為27%。與消除瘧疾行動計劃2012年目標（95%）有較大差距（表3）。

2.2.4 經費和物資保障能力

2009年國家投入2萬元，省投入1.5萬元，縣投入0.5萬元；2009-01/2010-06有3臺顯微鏡，磷酸氯喹/伯喹片90人份，蒿甲醚針劑4人份。

2.3 傳瘧媒介監測

共捕獲中華按蚊8只，經鑒定全部為中華按蚊，其密度為4只/夜。討論

青神縣曾是四川省的瘧疾高發區之一，經過幾十年不懈防治，瘧疾發病率大幅度下降。近年來，雖無本地瘧疾病例報告，但輸入性瘧疾病例特別是惡性瘧居全省前列。瘧疾具有傳播快，易反復的特點[2]，而青神縣瘧疾流行的條件尚未改變，要鞏固防治成果，實現消除瘧疾的目標，瘧疾防治工作不能松懈麻痹，要清除瘧疾傳染源，阻斷瘧疾傳播[3]。通過對當地瘧疾疫情及防治工作的基線調查建議：

3.1加強瘧疾防治能力建設

發熱患者血檢是發現瘧疾病例的重要手段，調查結果顯示鄉鎮衛生醫療機構設備差，全縣僅有5個鄉衛生院開展了發熱患者血檢，存在主動病例偵查漏檢漏診。縣、鄉、村三級醫生防瘧知識薄弱，近5年接受瘧疾血檢及技能培訓人員較少，特別是縣級醫療機構和村衛生室的臨床醫生中僅約10%接受過培訓，導致誤診和漏診。應加強縣、鄉、村醫療機構醫生技能和血檢培訓，提高診斷和正規治療水平，每個鄉鎮均應配置顯微鏡，全面開展發熱患者瘧原蟲鏡檢以減少誤診和漏診。

3.2加強健康教育

全縣居民和中小學生瘧防知識缺乏，知曉率分別為53%、64%，與國家消除瘧疾行動健康教育相關指標相比，有較大差距。健康教育能提高廣大群眾的瘧疾防治知識水平，增強自我防病能力，提高對瘧疾防治活動的依從性，患病后及時主動就醫，積極主動配合預防工作[4]。今后，健康教育應成為瘧防工作的重點，開展多種形式的全民瘧疾知識宣傳教育，使之主動就醫和配合防蚊、滅蚊、抗復發治療、預防服藥等瘧防工作。同時，對到云南、緬甸、非洲等瘧疾高發區的打工人員作好宣傳教育工作，使他們回歸后能主動到疾控中心或縣級醫療機構進行登記、血檢及預防服藥。上述問題既是當地瘧疾仍未控制流行的主要原因，又阻礙瘧疾防治工作深入開展，應予以重視，盡快解決，使瘧疾防治順利開展，早日實現消除瘧疾的目標。

第三篇：2013年法定傳染病漏報調查報告

2013年7月份法定傳染病漏報調查報告 調查時間:2013年7月31日

參加人員:彭中華（站長）、胡正、王建（業務院長）、殷強等。調查科室：內科、兒科、中醫科、腸道門診、病房、檢驗科、放射科等。

通過調查發現：腸道門診報告3例其他感染性腹瀉，中醫結合門診報告1例其他感染性腹瀉，兒科韓風門診0報告。外科孫凱門診報告1例其他感染性腹瀉。其他各科和何圩、邢圩村兩個衛生室未發現法定報告的傳染病病人。本月本醫院發現報告登記5例法定傳染病，其他感染性腹瀉5例。本月外地報本地共8例傳染病，分別是肝炎1例，涂（+）3例，水痘1例。菌痢3例。門診登記與傳染病登記以及傳染病報告卡所填寫項目一致。所調查科室都有傳染病登記本，報告卡，并能正確使用。所報病例上面均蓋‘‘疫情已報’章。門診登記上每月月底蓋‘傳染病報告已核查’并簽核查時間。縣醫院報告3例菌痢、1例肝炎未分型。均進行個案調查和疫點消毒處理，并做好密切接觸者登記追蹤；防止二代病人發生。本月調查結果令人滿意。本月新發傳染病病例和累計病例統計見附表： 乙肝甲肝戊肝未分菌痢 梅毒 瘧疾 涂+ 菌-手足口 疑似麻疹 新發 0 0 0 1 3

0 0

0 0 累計 1 0 0 4 3 2 7 3 5 0 風疹 其它腹瀉 流腮 水痘 尖銳濕疣 登記 采樣 新發 0 5 0 1 0 99 19 累計 0 33 2 4 2 232 58

高集傳染病防治領導組 2013.7.31

高集醫院傳染病常規分析、通報記錄

通報時間: 2013年7月31日

腸道門診報告3例其他感染性腹瀉，中醫結合門診報告1例其他感染性腹瀉，兒科韓風門診0報告。外科孫凱門診報告1例其他感染性腹瀉。其他各科和何圩、邢圩村兩個衛生室未發現法定報告的傳染病病人。本月本醫院發現報告登記5例法定傳染病，其他感染性腹瀉5例。本月外地報本地共8例傳染病，分別是肝炎1例，涂（+）3例，水痘1例。菌痢3例。門診登記與傳染病登記以及傳染病報告卡所填寫項目一致。所調查科室都有傳染病登記本，報告卡，并能正確使用。所報病例上面均蓋‘‘疫情已報’章。門診登記上每月月底蓋‘傳染病報告已核查’并簽核查時間。縣醫院報告3例菌痢、1例肝炎未分型。均進行個案調查和疫點消毒處理，并做好密切接觸者登記追蹤；防止二代病人發生。本月調查結果令人滿意。本月新發傳染病病例和累計病例統計見附表：

乙肝甲肝戊肝未分菌痢 梅毒 瘧疾 涂+ 菌-手足口 疑似麻疹 新發 0 0 0 1 3

0 0

0 0 累計 1 0 0 4 3 2 7 3 5 0 風疹 其它腹瀉 流腮 水痘 尖銳濕疣 登記 采樣 新發 0 5 0 1 0 99 19 累計 0 33 2 4 2 232 58 本轄區本月共登記并報告法定傳染病病人到7月31日止5例,本轄區報告法定傳染病最多的科室是腸道門診。本月全轄區累計發現報告并登記的法定傳染病病人13例，其中水痘1例，結核病3例發病上升。其他感染性腹瀉5例，肝炎未分型1例。菌痢3例，發病率總高。繼續加強傳染病監控。特別是菌痢個案調查和疫點消毒和處理。

望其它各科醫生和15個村衛生室醫生發現法定傳染病人、特別是發現手足口病應及時上報和轉診，以便發現的病人能及時治療，杜絕二代病人出現。所發現的傳染病病人能夠及時上報，以便能及早隔離和治療病人，衛生防疫人員能及時對疫點進行處理。參加人員: 彭中華（防保站長）、王建（業務院長）、胡正、殷強、劉建軍等。調查科室：內科、兒科、中醫科、腸道門診、病房、放射科、檢驗科等。通過調查發現存在的問題和整改措施：

1、所調查科室都有傳染病登記本，報告卡，并能正確使用。

2、查病房的住院登記本，未發現有法定報告的傳染病人入院治療。

3、查檢驗科有陽性結果登記本，登記正確規范。

4、通過調查本月未發現法定報告的傳染病人漏報現象。

5、全轄區各村衛生服務站均為發現法定報告的病人漏報現象。

6、個別門診對病人登記不齊全，丟項、漏項都有，發病時間，診斷時間書寫有誤差。

7、望全體門診醫生都能按照《醫療機構傳染病與突發公共衛生事件報告管理工作指南》內容結合基本公共衛生服務項目開展相關工作。

8、檢驗科和放射科要建立登記和反饋機制，異常結果制定反饋單有送檢醫生簽字后存檔備查

9、腸道門診和其他科室一樣要做好消毒工作。

10、醫護人員要做好自身防護。

11、對國家規定的法定傳染病進行相關培訓。宣傳教育傳染病防治知識

疫情分析：胡政 領導審閱：

高集醫院傳染病管理小組

2013.7.31

高集醫院傳染病報告管理自查工作記錄

院長審閱簽字：

自查時間:2013年7月31日

參加人員: 彭中華（防保站長）、王建（業務院長）、胡正

所查科室：內科、外科、兒科、婦產科、中醫科、腸道門診、病房、檢驗科，放射科等。

腸道門診報告3例其他感染性腹瀉，中醫結合門診報告1例其他感染性腹瀉，兒科韓風門診0報告。外科孫凱門診報告1例其他感染性腹瀉。其他各科和何圩、邢圩村兩個衛生室未發現法定報告的傳染病病人。本月本醫院發現報告登記5例法定傳染病，其他感染性腹瀉5例。本月外地報本地共8例傳染病，分別是肝炎1例，涂（+）3例，水痘1例。菌痢3例。門診登記與傳染病登記以及傳染病報告卡所填寫項目一致。所調查科室都有傳染病登記本，報告卡，并能正確使用。所報病例上面均蓋‘‘疫情已報’章。門診登記上每月月底蓋‘傳染病報告已核查’并簽核查時間。縣醫院報告3例菌痢、1例肝炎未分型。均進行個案調查和疫點消毒處理，并做好密切接觸者登記追蹤；防止二代病人發生。本月調查結果令人滿意。本月新發傳染病病例和累計病例統計見附表：

乙肝甲肝戊肝未分菌痢 梅毒 瘧疾 涂+ 菌-手足口 疑似麻疹 新發 0 0 0 1 3

0 0

0 0 累計 1 0 0 4 3 2 7 3 5 0 風疹 其它腹瀉 流腮 水痘 尖銳濕疣 登記 采樣 新發 0 5 0 1 0 99 19 累計 0 33 2 4 2 232 58

本轄區本月共登記并報告法定傳染病病人到7月31日止13例,本轄區報告法定傳染病最多的科室是腸道門診。本月全轄區累計發現報告并登記的法定傳染病病人13例，其中水痘1例，結核病3例發病上升。其他感染性腹瀉5例，肝炎未分型1例。菌痢3例。繼續加強傳染病監控。特別是菌痢調查和疫點消毒和處理。

望其它各科醫生和15個村衛生室醫生發現法定傳染病人、特別是發現手足口病應及時上報和轉診，以便發現的病人能及時治療，杜絕二代病人出現。所發現的傳染病病人能夠及時上報，以便能及早隔離和治療病人，衛生防疫人員能及時對疫點進行處理。通過自查發現存在的問題和整改措施：

1、所調查科室都有傳染病登記本，報告卡，并能正確使用。

2、查病房的住院登記本，未發現有法定報告的傳染病人入院治療。

3、查檢驗科有陽性結果登記本，登記正確規范。

4、通過調查本月未發現法定報告的傳染病人漏報現象。

5、全轄區各村衛生服務站均為發現法定報告的病人漏報現象。

6、個別門診對病人登記不齊全，丟項、漏項都有，發病時間，診斷時間書寫有誤差。

7、望全體門診醫生都能按照《醫療機構傳染病與突發公共衛生事件報告管理工作指南》內容結合基本公共衛生服務項目開展相關工作。

8、檢驗科和放射科要建立登記和反饋機制，異常結果制定反饋單有送檢醫生簽字后存檔備查

9、腸道門診和其他科室一樣要做好消毒工作。

10、醫護人員要做好自身防護。

11、對國家規定的法定傳染病進行相關培訓。宣傳教育傳染病防治知識

12、本月獎懲人員名單：

中西醫結合杜賽民：傳染病疫情信息報告1例，獎勵40元 外科孫凱：傳染病疫情信息報告1例，獎勵40元 腸道門診魏義文：傳染病疫情信息報告3例，獎勵120元

13、整改措施：

門診各科醫生在發現傳染病疫情信息時，請及時和傳管人員聯系，準確填寫傳染病疫情報告卡，做到門診登記，傳管疫情登記一致。將異常檢查結果反饋單簽字填寫完整。謝謝各科合作，及時準確報告傳染病信息。達到控制傳染病疫情理想效果。

自查記錄人：胡政

高集醫院傳管領導組

2013.7.31

第四篇：產品質量事件調查報告

產品質量事件調查報告

產品質量事件調查報告1

一、事故概述

xx年6月26日，墨西哥客戶委托專業檢驗人員對我司所生產的產品進行抽樣檢驗，現對客戶抽檢過程中發現的質量問題綜述如下：

1、RA1990批狀態，*914*2438型號鋁板產品，長度尺寸邊最大可達12mm，報廢量大;

2、RA1989批1100F *914*2438型號鋁板產品，板面極臟且有明道壓坑；

3、型號鋁板產品板面很多淚痕印、亮輥印（支撐輥印痕）；

4、型號鋁板產品板面汽油印痕矯直輥印痕、麻面明顯；

5、型號鋁板產品垛板不齊，邊部出折印。

二、原因分析

1、綜述以上產品質量問題，全部是明顯已見的低級質量問題，盡管在質量管理規定上已經三令五申，要求有自檢、復檢、專檢、包裝前必撿，但由于質量管理松懈，沒有按照規定進行生產，是發生此次產品質量事故的主要原因。

2、部分主操或班長、質檢人員沒有經過必要嚴格的質量管理體系培訓是發生以上事故的次要原因。

三、應對措施

為了避免再次發生類似的錯誤，生產部在xx年6月27日下午召開了中層干部及車間管理人員質量分析報告會，大家都發表了意見，匯總如下：

1、強化在制品過程檢驗，不接受不良、不制造不良、不傳遞不良，嚴把成品終檢關。各生產工序嚴格按照首料必檢，中間抽檢，尾料必檢的原則；以各工序主操、班長自檢為主，為本工序的第一責任人；下道工序主操或班長復

檢為主，為本工序的第一責任人；各車間質檢員及車間主任抽檢為輔，為第二責任人；成品包裝前質檢員必須進行專檢的產品質量管理體系。

2、經檢驗合格后由質檢員加蓋產品合格章后，方可入庫；凡不蓋章入庫者，本班班長或組長為產品質量事故的第一責任人，倉庫管理人員為第二責任人；凡蓋章入庫質量不合格者，質檢員為不合格產品的第一責任人，班長或組長為不合格產品的第二責任人；屬批量事故的，車間主任負連帶責任；屬重大質量事故的，生產部負連帶責任。

3、生產部要求各車間、各部門重新審核本車間、本部門的生產質量管理檢驗規程，對職工加強培訓，對需要注意的事項定期進行培訓（每月一次），爭取做到人人懂工藝，人人懂檢驗，人人懂規矩，只有這樣全員參與，才是最終減少質量問題的最好辦法。

四、事故總結

此次產品質量事故對公司造成的損失是遠遠不能彌補的，同時也反映了我公司各級管理人員及車間管理人員、主操、班長、質檢人員質量意識淡薄、麻痹大意、質量檢驗經驗不足等因素給公司造成了名譽上和經濟上不可挽回的的損失，在以后的質量管理工作中，我們一定要吸取本次產品質量事故的沉痛教訓，引以為戒，增強責任心，提高產品質量意識，爭取將公司的質量管理再上一個新臺階，杜絕類似產品質量事故的再次發生。

河南鑫泰鋁業有限公司

生產部

產品質量事件調查報告2 問題描述：

%月%日檢驗員通過對%線上生產的%100臺成品表進行拆開檢查，發現有4臺紅色電池線在同一處（23 ㎝處）有破損現象。

隨后在庫存成品表中抽出48臺，發現有4臺不合格。

原因分析：

1、直接分析：最右邊的紅色電池引出線可以在表內有一定范圍的晃動。當電池線被夾到與視窗連接的右側卡槽里時，經過多次實驗頻繁的開蓋關蓋后電池線外表會被拉損，并最終導致電池線被拉斷。

2、具體分析：任何產品質量問題都會由以下幾方面造成：

（因果圖不能上傳）:（針對此不合格現象，我們分析如下：

人：根據線長描述，從蓋視窗到最后制成成品，總共還需固定主板螺釘、機電轉換、點膠、蓋上盒、固定上盒、上堵頭、貼標志、成品檢驗、包裝共10到11人（點膠位置加人），并在整個生產過程中均有采取了一系列措施，但沒有取得應有的效果。

機：從蓋視窗到最后做成成品只有在上螺釘這個工位使用電批。其余均為人為操作。料：此電池引出線為線槽電線中最右側，且引出朝向為正右方引出。材質為普通電線，用手將其彎曲180度12次后，就會形成白色的老化痕跡。說明%采用的電池引出線老化比較嚴重。

法：整條生產線沒有工位卡。其工藝要求均為口頭描述，并通過實際操作掌握。

環：生產任務從11月6日開始增加，造成人員的疲勞度增加。并此不合格不受任何自然環境影響。

測：在電線斷裂情況下，通過插卡可以檢出。在電線壓損情況下，無法檢出。必須通過拆上盒才能檢出。

綜合上所述：如果不對電池線進行固定，電池線被壓斷的隱患還是始終存在。糾正措施：

1、要防止電池線向右滑動卡入活動軸內，在翻蓋的過程中被壓傷、壓斷的這種情況發生，我們必須限制在下盒中電源線的長度，并防止線向右彎曲。

因此，我們通過3次實驗確定補救工藝：在合蓋的情況下，將電池線從電池盒的引線孔處斜向左拉直，并錯齒固定在透視窗鋸齒槽中部，用502固定，其余工藝全部不變。

2、對準備出庫的%臺表和庫存的表按照補救工藝進行全部返工處理。

預防措施：

1、要求供應商%提供電池盒引出線朝左引出，并要求供應商提供該電池線的技

術要求，并依此來判斷該電池線是否存在質量問題。檢驗員在以后的檢驗過程中增添對電線的檢驗。

2、在沒有新電池盒的時間里，采用補救工藝生產。

3、新電池盒到后，在工藝里增添“點502膠固定電池線”的工藝。下一道工藝要求對壓線的情況進行交接檢。

4、要求%生產線制訂詳細的工位卡并積極培訓，確保工藝要求的有據可循。

5、設立巡檢人員，制訂巡檢規范，以檢查生產過程中的生產工藝以及工藝紀律的執行情況。

6、通過對成品表的返修，我們發現成品表的不合格率為：%。因此，我們可以最終判定已發出的%臺產品不合格率為%。其不合格品數總計應為%臺。已發出的37520臺成品均為%項目，發往地區如下：

序號 客戶 數量 預計不合格品數 占整個分布的百分率 1 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % %

匯總 % % 100%

通過上表，我們可以看出必須對前四個地區采取措施：

1、積極回款。

2、要求技支人員掌握補救工藝，并準備好材料，隨時準備就地服務。

3、查看%項目合同，是否與質量協議，如果有，查看要求的AQL值或質量水平，當客戶發現的不合格率一旦接近，則立即采取召回措施。如果沒有要求可以采取兩種措施：

a、在客戶不知情的情況下，要求裝表前開關蓋20次，強行確認不合格產品并立即更換。

b、讓不合格自然發生。在等待不合格品暴露的同時，加強技支人員與客戶的聯系和回訪，保證對客戶掌握的我方產品質量信息的及時預知，以及及時處理暴露的不合格品。

c、在技術培訓的過程中要求翻蓋的動作輕緩，不野蠻翻蓋。

總結：

此次事件為產品質量事故。對我公司的影響盡管暫時無法準確估計，但可以肯定是后果非常嚴重。我們總結其中教訓，有以下幾條：

1、預警慢：此次事故最早是在11月1日發現，一臺成品插卡無反應后在拆蓋后發現電池引出線被壓壞。而在隨后15天生產過程中沒有發現一臺電池線被壓斷的不合格品。盡管此事故不能夠由檢驗員依據檢驗標準查出，但為達到對產品質量的控制，我們希望今后采取如下措施：成品檢驗須對每天開線后的前100臺成品進行全檢。一旦發現同樣的不合格品達到4臺，立即報告品保部經理，由品保部經理在得到總工批準的情況下行使停線權。

2、供應商的質量保證能力的證據不足，將造成我們缺乏對產品質量隱患的識別。因此希望所有基表供應商提供使用電池線的技術要求，并且與所有供應商都簽署質量協議并要求其提供質量保證證據。

3、需要高度重視工藝人員和檢驗人員的作用：此次事故如果有工藝人員確認工藝以及檢驗員的巡視檢查（檢查生產人員是否按照工藝要求生產，以及是否遵守生產紀律），將更早的發現此事故的隱患。

4、產品的價值=產品的利潤—不合格品的損失。因此在利潤一定的情況下，提高公

司的產品價值必須減少不合格品的損失。此次事故就給公司全體員工敲了一次警鐘：必須提高質量意識。

最后，在此次事故處理過程中，我們也表現出了公司的潛力。%***生產線員工以及公司其他所有部門人員更是利用周末加班加點進行返修，則更加表明領導層的凝聚力和全體員工對企業的忠誠。望我們客觀的接受此次教訓并從中吸取經驗，使公司在今后的市場競爭中具有更強的優勢和綜合實力。

第五篇：環境污染事件調查報告

西華師范大學

環境健康學概論

環境污染事件調查報告

環境工程201410540638羅鑫 2016/11/15

2016太湖垃圾污染事件調查報告

一,調查時間: 時間2016/11/15 二,調查方法: 1,網上查詢資料

2,翻閱舊報紙和新聞的跟蹤報道 三,調查背景

在環境污染如此嚴重的時代下,關注我國的環境是我們每個環保人的責任,七月的太湖垃圾清傾倒事件，是商家為了盈利，用我們的環境和健康為代價的行為。必須予以重要關注！此時即有關于環境健康，有關于我們的日常健康，所以決定以此調查！

引言:改革開放以來我國經濟大力發展,尤其以沿海地區為代表.但是伴隨經濟的迅猛發展環境問題也成為了我們需要關注的問題,原來越多的人生一些奇怪的病卻不明原因.我國繼大污染源成為了人們生活與健康的最大威脅,其中我們最離不開的水污染,大氣污染為代表.我們就以水污染---2016太湖流域垃圾污染事件作一個調查報告

太湖位于長江三角洲的南緣，古稱震澤、具區，又名五湖、笠澤，是中國五大淡水湖之一，界北緯30°55'40“~31°32'58”和東經119°52'32“~120°36'10”之間，橫跨江、浙兩省，北臨無錫，南瀕湖州，西依宜興，東近蘇州。太湖湖泊面積2427.8平方公里，水域面積為2338.1平方公里，湖岸線全長393.2公里。其西和西南側為丘陵山地，東側以平原及水網為主。太湖地處亞熱帶，氣候溫和濕潤，屬季風氣候。太湖河港縱橫，河口眾多，有主要進出河流50余條 四，事件描述

7月1日，8艘裝載垃圾的船只從上海行駛至江蘇省太湖強制隔離戒毒所碼頭停靠，欲將垃圾傾倒至戒毒所內廢棄宕口堤岸。據調查，這些垃圾來自上海市嘉定區、長寧區，主要為建筑垃圾和少部分生活垃圾，由昆山市錦鹿建筑工程有限公司負責轉運。6月15日以來，該公司已陸續傾倒垃圾約2萬余噸。目前，江蘇省已完成傾倒垃圾清運處置工作。

8月24日，最高檢、公安部、環保部聯合下發通知，要求對包括“上海垃圾非法傾倒蘇州太湖西山島案”在內的兩起環境污染案件掛牌督辦。

9月5日，蘇州市檢察院依法以涉嫌濫用職權罪、受賄罪，對江蘇省太湖強制隔離戒毒所基建科科長張某決定逮捕。

9月9日，依法以涉嫌濫用職權罪對太湖強制隔離戒毒所副所長韓某某決定逮捕。

據悉，該案涉案的上海6家碼頭法定代表人、負責人及工作人員中，有4人被蘇州警方以涉嫌污染環境罪刑事拘留，有6人被采取取保候審強制措施。五，產生的原因 1，灰色產業鏈

新京報記者調查得知，大城市垃圾處理的難題，在一些人眼里卻成了“商機”。有人專門做起了“垃圾生意”，并因之形成了一條灰色的產業鏈。從垃圾收集開始，轉運、裝卸、受納等，幾乎每個環節都有人受益。城市垃圾經過各種渠道進入到惠賓碼頭，惠賓碼頭會通過中間人尋找上海周邊的接納地，依附碼頭的船老大負責運輸，接納人負責當地卸貨處理。

一位知情者介紹，上海一些負責垃圾處理的機構，對此是睜一只眼閉一只眼，因為它們自身消納垃圾的能力有限，有人幫助將垃圾運出，“何樂而不為呢？” 2，懸殊的價格差

上海垃圾跨省偷運的背后，是兩地處理垃圾的懸殊成本差。

上海市綠化市容局總工程師唐家富曾算了一筆賬：如黃浦區運送一噸垃圾到老港，需要先將這些垃圾進行收集后運送至中轉站，這筆費用為132元/噸；經中轉站壓縮后運至碼頭，費用為65元/噸；水運的費用為210元/噸；再加上50元/噸的環境補償費用，總共高達400多元。

將垃圾從上海運出所需費用則低很多。一位知情者告訴記者，如果只是運到上海周邊的蘇、錫、常等地區，每噸花費200元都不到。

這位曾經參與過上海垃圾生意的知情者介紹，上海的建筑垃圾較為吃香，一來外地修路、填坑時也需要；而上海本地因處理能力飽和，急切希望將垃圾出手，中間人可以“兩頭吃”，其間有利可圖。

六，對人體健康的影響

太湖垃圾主要為城市垃圾，城市垃圾是城市中固體廢物的混合體，包括工業垃圾，建筑垃圾和生活垃圾。工業廢渣的數量，性質及其對環境污染的程度差異很大，應統一管理，根據不同情況由各工廠直接或經過處理達到排放標準后，放置于劃定的地區。建筑垃圾一般為無污染固體，可用填埋法處理。生活垃圾是人們在生活中產生的固體廢渣，種類繁多，包括有機物與無機物，應進行分類，收集，清運和處理。城市垃圾處理不當會帶來以下危害；

（1）垃圾露天堆放大量氨、硫化物等有害氣體釋放，嚴重污染了大氣和城市的生活環境。

（2）嚴重污染水體。垃圾不但含有病原微生物，在堆放腐敗過程中還會產生大量的酸性和堿性有機污染物，并會將垃圾中的重金屬溶解出來，形成有機物質，重金屬和病原微生物三為一體的污染源，雨水淋入產生的滲濾液必然會造成地表水和地下水的嚴重污染。

（3）生物性污染。垃圾中有許多致病微生物，同時垃圾往往是蚊、蠅、蟑螂和老鼠的孳生地，這些必然危害著廣大市民的身體健康。

（4）侵占大量土地。據初步調查，2003年全國668座城市中已有2/3被垃圾帶所包圍全國垃圾存占地累計80萬畝。

（5）垃圾爆炸事故不斷發生。隨著城市中有機物含量的提高和由露天分散堆放變為集中堆存，只采用簡單覆蓋易造成產生甲烷氣體的厭氧環境，易燃易爆。城市垃圾如不妥善處理不僅會影響當地的環境和衛生，不但會給人們的生活帶來不便，還會危害人們的身體健康，并且還讓有效資源得不到充分利用。七，治理與建議

對于太湖垃圾的治理：

1，52艘船云集太湖西山戒毒所宕口碼頭，經過3天4夜的緊急搶運，將上海偷倒太湖西山島的1.2萬噸垃圾已全部清空。搬走了污濁的垃圾山，垃圾的臭味蕩然無存，太湖畔天青云輕，風吹過宕口，帶來湖水清涼的氣息。此次過程中蘇州緊急調運清拖垃圾的52艘船只、9臺挖掘機、11輛大型自卸車，完成垃圾清運任務后全部撤離太湖西山島。

2，覆綠施工隊伍,緊急進場，對其進行覆土。其次，最重要的事情還是當地的生態恢復。江蘇省省地調院土地污染防治中心，19日將派遣工作組赴太湖西山島監測水土污染情況，給當地生態恢復提供技術支持。那么，如何治理污染？

據專家介紹，一是把污染物固定在土壤中，通過添加鈍化材料將重金屬固定住，阻止污染轉移。二是將污染物提取走。通過種植超富集植物，大量吸收有害物質。如栽種柳樹可使原來受污染耕地土壤中的鎘含量顯著降低。三是淋洗，將被污染的土挖出后，通過淋洗液去除污染物，但該方法容易造成二次污染。當然，目前還有一些其他修復技術，需要根據實際污染場地情況，綜合選擇修復技術。國外不少企業跨國投資建廠要對場地進行評估，走的時候說“我把干凈場地交還給你們了”，這是因為國外有嚴格的環境保護法律。事實上，我國政府對環境保護力度空前，近期出臺的《土十條》等相關政策，都明確了“誰污染、誰治理”的責任主體。目前，民眾參與監督環境污染的意識越來越強，也將倒逼企業對環境負責。對城市垃圾的處理方法：