第一篇：上海外灘踩踏事件調(diào)查報告

“12·31”上海外灘踩踏事件調(diào)查報告

2014年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。（概述事件，時間、地點、經(jīng)過、結(jié)果）

事件發(fā)生后，總書記、李克強總理等中央領導同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓，及時準確向社會發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責，舉一反三，深刻吸取教訓。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》和《上海市實施<中華人民共和國突發(fā)事件應對法>辦法》等有關法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀委、市應急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關負責同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀要等資料195份，對市級10個部門（單位）和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關部門領導共51人進行了談話詢問，詳

可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當晚新年倒計時活動的舉辦地點。

二、新年倒計時活動變更和準備情況

（一）新年倒計時活動變更的有關情況

2011年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于2014年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責”，堅決落實屬地管轄，切實把責任落到實處。

2014年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議決定，2015年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。

（二）黃浦區(qū)有關準備情況

1.黃浦區(qū)政府。2014年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委（即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’）等部門做好活動預案，盡快梳理活動當天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認真研究應對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。”12月31日當晚，黃浦區(qū)政府未嚴格落實24小時專人值班和領導帶班制度。

三、事件發(fā)生當晚外灘風景區(qū)人員流量變化及應對情況

（一）事發(fā)當晚外灘風景區(qū)人員流量總體情況

事發(fā)當晚20時起，外灘風景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)（即申通集團）等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當晚外灘風景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。

（二）外灘風景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況

20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5成（民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷），南京路（河南路至中山東一路）人員流量約5-6成。

20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常；21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心；22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

（三）黃浦公安分局警力調(diào)配情況

20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責指揮，南京路沿線交由副

（南京東路至北京東路）沿線警戒和人群疏導；23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務是引導和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓三部、培訓四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。

23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風景區(qū)有大型活動。

四、事件發(fā)生和應急處置及救援情況

（一）事件發(fā)生經(jīng)過

22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

（二）現(xiàn)場救援情況

23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道。現(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。

市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。

五、原因分析

對事發(fā)當晚外灘風景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發(fā)當晚預警不力、應對措施不當，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

（一）對新年倒計時活動變更風險未作評估

大量市民游客認為外灘風景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應有認知，導致判斷失誤。

（二）新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位

新年倒計時活動變更后，主辦單位應當提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。

（三）預防準備嚴重缺失

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風景區(qū)安全風險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關部門在外灘風景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴

上海市公安局負責全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“‘一點一方案’，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位；對黃浦公安分局12月31日外灘風景區(qū)安全保障工作的檢查指導督促不夠。

八、對事件有關責任人員的處理建議

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關突發(fā)事件應急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關部門履行突發(fā)事件應急管理工作職責不到位的問題失察。在抓干部守土有責、守土盡責的教育管理上失責。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應急管理工作領導不力。未對區(qū)相關部門落實區(qū)政府常務會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風險評估不足和黃浦公安分局應對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案；對12月31日當晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警；應對處置措施不力；未及時向本級政府和上級主管部門報送

突發(fā)事件信息；對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和2015年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領導，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責人，對外灘風景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預判；對安全保衛(wèi)責任區(qū)內(nèi)的風險評估不足；面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應急處置措施不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預估、極端狀態(tài)、風險因素等方面未作充分評估；對不斷上升的人員流量未及時提出預警，應對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息；對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務會議的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外

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預案”，尤其對活動變更要做好風險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應急預案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應急管理工作。

（三）切實加強監(jiān)測預警，進一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預警、誰發(fā)布”的預警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預警標準和響應措施。進一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關應急預案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點加強臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設立顯示屏和高音喇叭等安全提示設施，充分利用應急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡等平臺發(fā)布預警信息和相關提示，規(guī)范引導市民游客采取合理避險措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進一步加強預警信息溝通。

（四）切實加強應急聯(lián)動，進一步強化應急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應急聯(lián)動處置暫行辦法，進一步規(guī)范本市應急聯(lián)動體制機制和響應程序，強化指揮協(xié)同，提升應急聯(lián)動處置效能。要加強應急隊伍訓練和管理，組織開展實戰(zhàn)化應急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險化學品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓練及演練，確保現(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關部門和單

位要認真執(zhí)行值班值守制度，嚴格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領導值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。

（五）切實加強宣教培訓，進一步提升全社會公共安全意識和能力。

加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災減災日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實推進公共安全宣傳教育工作“進社區(qū)（鄉(xiāng)村）、進企業(yè)、進學校”，鼓勵市民積極參與社區(qū)（鄉(xiāng)村）組織的防災宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應急技能培訓和實戰(zhàn)演練，加強大中小學安全教育，增強青少年學生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強以急救知識為核心的應急技能培訓，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應對能力。

“12·31”外灘陳毅廣場擁擠踩踏事件聯(lián)合調(diào)查組

2015年1月20日

第二篇：上海外灘踩踏事件總結(jié)

微觀角度

細節(jié)決定成敗

-----從設計細節(jié)方面反思

警醒城市管理者和設計者，更多關注以人為本的細節(jié)。

從各家設計方案來看，外灘這一重點城市的特殊地段的濱水區(qū)改造更多從景觀綠化、休閑空間、步行系統(tǒng)、歷史人文、地下空間、機動車交通角度考慮，從車流、人流的研究重點上，還是偏向于車流，而對于外灘這個中外聞名的旅游圣地所面對的超高密度人流問題，需要采取的設計措施和空間應對策略缺乏深入思考，也就是缺乏從人的微觀角度看待人流組織和人流引導問題。（演講稿解釋：因為方案的設計者是境外機構(gòu)，“當時設計的最大問題是人流量，國外設計機構(gòu)無論如何也難以想象，外灘人流量多到什么地步。”也就是說，外資機構(gòu)對”中國人口眾多”的中國國情沒有實質(zhì)概念，對外灘人流多到什么程度沒有確切概念，因為對這個細節(jié)不關注，因此2014年12月31日晚間23:35的時候，在兩股上下臺階僵持導致底部有人失衡跌倒進而引發(fā)踩踏。）

因此就設計本身而言，我們認為可以有下面幾點對策： 1.1.人流預測 2.設置大型的緩坡 3.設置可拆卸組裝的隔離欄 4.設置大型的臺階

其實，改造后外灘濱江帶從宜人和人性角度來說，還是缺乏人性化設施，比如夏季遮陽降溫設施、合理的座椅、免費直飲水等。真正影響人們生活其實是一些很小的方面，小到一個吸煙點、無線網(wǎng)、直飲水點。。但是正因為和我們最直接接觸的小東西，才組成我們?nèi)粘Ｉ畹沫h(huán)境，而作為城市建設管理者、城市規(guī)劃師、景觀設計師總是忽略他們。即使一個小小的改變，都可以極大地方便市民，但是如何將小的設計做到精致，做到以人為本是值得城市深入研究的。

對于這次事件發(fā)生，全國人民都痛心疾首，也是一次沉痛的教訓。所以以后應該更加注重公共安全，而公共安全需要各方協(xié)調(diào)配合。

國家安全部門：需要國家安全部門加大重視力度，尤其對于人流密集的地方，要嚴格按照法律的相關規(guī)定執(zhí)行，千萬不能走過場和形式。其次，面對發(fā)生重大安全問題要實行責任問責制度，對于安全問題的發(fā)生，一定要嚴查嚴辦，加大問責力度，讓安全部門意識到自身責任的重要性。再次，加大對基層安全部門工作人員的培訓力度，以往我們針對突發(fā)事件的培訓對象都是高層指揮者，而對于基層的人員，缺乏實際鍛煉和引導。媒體：媒體要明確責任。信息發(fā)布越清晰，導向就會越明確。而這次事件之前，媒體對于燈光秀報道都集中在其如何難得一見，沒有過多強調(diào)其安全性，也導致人們沒有足夠的安全意識。

老百姓：對于百姓自己，希望能夠提高安全意識，并且掌握必要的急救知識，如果跨年夜人們有足夠的安全意識，就不會在人流如此密集的地方上下流動，如果人們有急救知識，也許會挽回幾條性命。

第三篇：5月31日上海外灘擁擠踩踏事件調(diào)查報告全文

5月31日上海外灘擁擠踩踏事件調(diào)查報

告全文

XX年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，總書記、xx總理等中央領導同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓，及時準確向社會發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責，舉一反三，深刻吸取教訓。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》和《上海市實施辦法》等有關法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀委、市應急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關負責同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關部門領導共51人進行了談話詢問，詳細調(diào)查相關管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關應對情況,分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)，對相關責任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關工作提出了整改建議。

一、事件發(fā)生地基本情況

(一)外灘風景區(qū)

外灘風景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積平方公里。

(二)陳毅廣場

陳毅廣場位于外灘風景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬寫寫幫文秘助手，最高處距地面高寫寫幫文秘助手，縱深米。

(四)外灘風景區(qū)周邊情況

外灘風景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當晚新年倒計時活動的舉辦地點。

二、新年倒計時活動變更和準備情況

(一)新年倒計時活動變更的有關情況

XX年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于XX年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責”，堅決落實屬地管轄，切實把責任落到實處。

XX年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議決定，XX年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。

(二)黃浦區(qū)有關準備情況

1.黃浦區(qū)政府。XX年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱 黃浦區(qū)市政委)等部門做好活動預案，盡快梳理活動當天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認真研究應對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。” 12月31日當晚，黃浦區(qū)政府未嚴格落實24小時專人值班和領導帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設的黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。

4.黃浦區(qū)旅游局。XX年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。

(三)上海市公安局有關工作情況

XX年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領導專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關于切實做好XX年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領導在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置。

三、事件發(fā)生當晚外灘風景區(qū)人員流量變化及應對情況

(一)事發(fā)當晚外灘風景區(qū)人員流量總體情況

事發(fā)當晚20時起，外灘風景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團)等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當晚外灘風景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。

(二)外灘風景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況

20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況

20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓隊20名警力到崗。

21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領40名警力到達外灘分指揮部增援。

20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風景區(qū)觀景平臺入口設立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設置攔截線減緩人群往外灘方向流動。

經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況

20時31分，上海市公安局主要領導致電周正，要求重視外灘風景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。

22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓三部200名、培訓四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務是負責中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導;23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務是引導和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓三部、培訓四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。

23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風景區(qū)有大型活動。

四、事件發(fā)生和應急處置及救援情況

(一)事件發(fā)生經(jīng)過

22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況

23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道。現(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。

23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應急處置與善后情況

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領導迅速趕赴現(xiàn)場指揮應急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當即開展工作。

調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領導分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。

五、原因分析

對事發(fā)當晚外灘風景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發(fā)當晚預警不力、應對措施不當，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計時活動變更風險未作評估

大量市民游客認為外灘風景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應有認知，導致判斷失誤。

(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位

新年倒計時活動變更后，主辦單位應當提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。

(三)預防準備嚴重缺失

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風景區(qū)安全風險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關部門在外灘風景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預警，未發(fā)布提示信息

12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應。

(五)應對處置不當

針對事發(fā)當晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關指令，處置措施不當。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當指導監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。

六、事件性質(zhì)

這是一起對群眾性活動預防準備不足、現(xiàn)場管理不力、應對處置不當而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責任事件。

七、責任分析

按照依法依規(guī)嚴肅問責的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發(fā)事件應對法〉辦法》、《上海市外灘風景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關部門對這起事件負有不可推卸的責任。責任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負有主要管理責任

黃浦區(qū)政府依法負責本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應急管理的領導工作。對新年倒計時活動場所變更后的風險預判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關部門落實黃浦區(qū)政府常務會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預警機制;未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。

(二)黃浦公安分局對事件負有直接管理責任

黃浦公安分局負責本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)應急預案的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未研究制定專門的應對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負有管理責任

黃浦區(qū)市政委負責本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負有管理責任

黃浦區(qū)旅游局負責本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及XX年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室對事件負有管理責任

黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室具體負責外灘風景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的工作要求。未依法制定外灘風景區(qū)域內(nèi)相應的應急預案。

(六)上海市公安局對事件負有指導監(jiān)督管理責任

上海市公安局負責全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“ 一點一方案，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風景區(qū)安全保障工作的檢查指導督促不夠。

八、對事件有關責任人員的處理建議

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關突發(fā)事件應急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關部門履行突發(fā)事件應急管理工作職責不到位的問題失察。在抓干部守土有責、守土盡責的教育管理上失責。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應急管理工作領導不力。未對區(qū)相關部門落實區(qū)政府常務會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風險評估不足和黃浦公安分局應對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案;對12月31日當晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和XX年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領導，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責人，對外灘風景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預判;對安全保衛(wèi)責任區(qū)內(nèi)的風險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應急處置措施不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預估、極端狀態(tài)、風險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預警，應對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務會議的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和XX年外灘源新年倒計時活動的具體負責人，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風景區(qū)管理辦公室負責人。未按照職責做好外灘風景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督指導不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

建議責成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

九、整改建議

這起公共安全責任事件，后果極其嚴重，社會影響極其惡劣，教訓極其深刻。必須時刻牢記，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責和應盡的義務。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領導干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領導干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實落實安全責任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監(jiān)管責任，進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實做到守土有責、守土負責、守土盡責，堅決把好每道安全關。

(二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進一步落實和完善相關制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風險評估不足、準備不充分，存在管理空白。要按照國務院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責、屬地為主”的要求，堅持預防為主、關口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設施、體育場館、娛樂場所、公園、學校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關經(jīng)營和管理單位制定應急預案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預案，群眾自發(fā)活動也要有預案”，尤其對活動變更要做好風險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應急預案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應急管理工作。

(三)切實加強監(jiān)測預警，進一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預警、誰發(fā)布”的預警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預警標準和響應措施。進一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關應急預案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點加強臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設立顯示屏和高音喇叭等安全提示設施，充分利用應急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡等平臺發(fā)布預警信息和相關提示，規(guī)范引導市民游客采取合理避險措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進一步加強預警信息溝通。

(四)切實加強應急聯(lián)動，進一步強化應急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應急聯(lián)動處置暫行辦法，進一步規(guī)范本市應急聯(lián)動體制機制和響應程序，強化指揮協(xié)同，提升應急聯(lián)動處置效能。要加強應急隊伍訓練和管理，組織開展實戰(zhàn)化應急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險化學品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓練及演練，確保現(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關部門和單位要認真執(zhí)行值班值守制度，嚴格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領導值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。

(五)切實加強宣教培訓，進一步提升全社會公共安全意識和能力。

加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5 12”防災減災日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實推進公共安全宣傳教育工作“進社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進企業(yè)、進學校”，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應急技能培訓和實戰(zhàn)演練，加強大中小學安全教育，增強青少年學生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強以急救知識為核心的應急技能培訓，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應對能力。

第四篇：上海外灘踩踏事件調(diào)查報告八大疑問解析

上海外灘踩踏事件調(diào)查報告八大疑問解析

上海市政府新聞辦公室1月21日11時10分舉行新聞發(fā)布會，公布“12·31”外灘擁擠踩踏事件調(diào)查報告。2014年12月31日夜間11時35分左右，上海外灘因人群擁擠，發(fā)生一起嚴重的踩踏事件，造成36人死亡，49人受傷。這份調(diào)查結(jié)果是怎么出來的？綜合澎湃新聞、人民網(wǎng)、上海觀察 報道2014年12月31日夜，上海外灘跨年踩踏悲劇發(fā)生，36個年輕的生命痛別人間。2015年1月21日上午，聯(lián)合調(diào)查組終于給出明確“說法”：對事發(fā)當晚外灘風景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發(fā)當晚預警不力，應對措施失當，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的重要原因。

（一）對新年倒計時活動變更風險未作評估大量市民游客認為外灘風景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應有認知，導致判斷失誤。

（二）新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位新年倒計時活動變更后，主辦單位應當提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。

（三）預防準備嚴重缺失黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風景區(qū)安全風險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關部門在外灘風景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。

（四）對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預警，未發(fā)布提示信息12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應。

（五）應對處置不當針對事發(fā)當晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關指令，處置措施不當。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當指導監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。按照依法依規(guī)嚴肅問責的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》和《上海市實施辦法》、《上海市外灘風景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關部門對這起事件負有不可推卸的責任。

（一）黃浦區(qū)政府對事件發(fā)生負有主要管理責任

（二）黃浦公安分局對事件發(fā)生負有直接管理責任

（三）黃浦區(qū)旅游局對事件發(fā)生負有管理責任

（四）黃浦區(qū)市政委對事件發(fā)生負有管理責任

（五）黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室對事件發(fā)生負有管理責任

（六）上海市公安局對事件發(fā)生負有指導和監(jiān)督管理責任這份調(diào)查報告怎么來的？記者就一些盤桓已久的疑問，專訪聯(lián)合調(diào)查組有關成員。1.誰在調(diào)查？記者了解到，1月1日凌晨，上海即成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組。市委常委、常務副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀委、市應急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關負責同志為成員，前后共有100多名人參與調(diào)查取證工作。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和上海應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。調(diào)查專家包括閃淳昌，國務院原參事，原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長，《突發(fā)事件應對法》立法專家，上海開放大學公共安全學院名譽院長、首席顧問，2001年“滬東造船廠龍門吊倒塌致死亡36人事故”調(diào)查組成員，多次擔任國務院重特大事故調(diào)查組組長。鐘開斌，男，1978年生，中國黨員，國家行政學院應急培訓中心案例研究中心主任，主要研究應急管理、風險管理、公共政策等。沈國明，男，1952年出生，中國黨員，市人大常委會委員。上海市社會科學院研究員，上海市社會科學界聯(lián)合會黨組書記、專職副主席。兼任全國哲學社會科學基金會評審委員會法學組成員，中國法學會學術委員會委員，中國法理學研究會副會長，華東政法大學博士生導師。曾獲國家人事部“有突出貢獻中青年專家”稱號，以及省部級一、二等獎多項。科研方向為法理學、法律社會學。呂紅兵，男，1966年生，中共黨員，市政協(xié)委員。現(xiàn)任市政協(xié)社會和法制委員會副主任，中華全國律師協(xié)會副會長，國浩律師(上海)事務所執(zhí)行合伙人。王昊東，男，1965年生，中共黨員，現(xiàn)任滬中律師事務所合伙人、副主任，市律師協(xié)會行政法業(yè)務研究委員會副主任，市律師協(xié)會紀律委員會副主任，市法學會行政法研究會理事。靜安區(qū)“11·15”特大火災事故處置專項法律顧問。滕五曉，男，1963年生，農(nóng)工民主黨黨員，博士，現(xiàn)任復旦大學城市公共安全研究中心主任，主要從事政府危機管理、城市防災規(guī)劃與應急預案、城市規(guī)劃與管理、公共安全管理等研究。董幼鴻，男，1971年生，中共黨員、上海行政學院教授，上海城市公共安全應急管理培訓中心執(zhí)行主任。主要研究突發(fā)事件應急管理、城市公共安全風險管理和地方政府公共政策等。2.怎么調(diào)查？據(jù)悉，聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘察，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等進行調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70個小時的視頻錄像。系統(tǒng)梳理相關法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀要等資料195份。對市級10個部門（單位）和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關部門領導共51人進行了談話詢問，詳細調(diào)查相關管理情況。經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關應對情況，分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)，對相關責任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關工作提出了整改建議。外灘擁擠踩踏事件調(diào)查報告包含：事發(fā)地基本情況，新年倒計時活動變更和準備情況，事件發(fā)生當晚外灘風景區(qū)人員流量變化及應對情況，事件發(fā)生和應急處置及救援情況，原因分析，事件性質(zhì)，責任分析，對事件有關責任人的處理建議，整改建議等方面內(nèi)容。3.事隔21天才公布調(diào)查結(jié)果并問責，是否太遲？一些公眾有疑問，從事件發(fā)生到調(diào)查報告出爐，歷時21天左右，“時間是不是太長了”？ 國務院原參事、國家應急管理專家閃淳昌說：“按照國務院302號令，即國務院關于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定，對突發(fā)事故的調(diào)查，要求是在事發(fā)60天內(nèi)提出調(diào)查報告。后來頒布的國務院493號令要求也是60天內(nèi)，如果需要還可以延長。這次調(diào)查時間總計20天，第21天公布，應該說是很快了。”上海市安全生產(chǎn)監(jiān)管局副局長花克勤介紹，調(diào)查組中全脫產(chǎn)38人，先后加盟工作的總計超過100人。“在調(diào)查過程中，我們對事件經(jīng)過、對單位和個人的責任認定等，都必須秉持客觀、真實、高度負責的態(tài)度。”聯(lián)合調(diào)查組成員告訴記者，調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關情況進行核查。20天里，先后有51位政府工作人員心情接受調(diào)查組談話詢問。調(diào)查組還先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等96人調(diào)查走訪，試圖還原事件發(fā)生經(jīng)過，調(diào)取查看了外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像。4.問責以上海黃浦區(qū)領導為主，更高級別的領導沒有出現(xiàn)在問責名單上，問責是否到位？問責依據(jù)何在？在問責名單上，有11位領導干部，包括黃浦區(qū)委書記周偉、區(qū)長彭崧的撤職，也包括上海市公安局指揮部的陳昌俊等的行政記大過。為什么沒有更高層級的領導被追責？上海市政府法制辦副主任劉平依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》第63條回應：這一條明確了“地方各級人民政府和縣級以上人民政府有關部門違反本法規(guī)定，不履行法定職責的，由其上級行政機關或監(jiān)察機關責令改正；有下列情形之一的，根據(jù)情節(jié)對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分……”劉平解釋說，依據(jù)這個法規(guī)，突發(fā)事件要處分的，就是“直接負責”的責任人。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》、《上海市實施辦法》、《上海市外灘風景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，綜合調(diào)查結(jié)果，調(diào)查組據(jù)此認定：黃浦區(qū)政府和相關部門對這起事件負有不可推卸的責任。例如，《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》中第二十條，縣級人民政府應當對本行政區(qū)域內(nèi)容易引發(fā)自然災害、事故災難和公共衛(wèi)生事件的危險源、危險區(qū)域進行調(diào)查、登記、風險評估，定期進行檢查、監(jiān)控，并責令有關單位采取安全防范措施。省級和設區(qū)的市級人民政府應當對本行政區(qū)域內(nèi)容易引發(fā)特別重大、重大突發(fā)事件的危險源、危險區(qū)域進行調(diào)查、登記、風險評估，組織進行檢查、監(jiān)控，并責令有關單位采取安全防范措施。縣級以上地方各級人民政府按照本法規(guī)定登記的危險源、危險區(qū)域，應當按照國家規(guī)定及時向社會公布。《上海市實施辦法》中第十三條，市和區(qū)、縣人民政府應當組織有關部門對本行政區(qū)域內(nèi)容易引發(fā)自然災害、事故災難和公共衛(wèi)生事件的危險源、危險區(qū)域進行調(diào)查、登記、風險評估，定期進行檢查、監(jiān)控，并責令有關單位采取安全防范措施，相關單位應當予以配合。按照本辦法規(guī)定登記的危險源、危險區(qū)域，應當按照國家規(guī)定及時向社會公布。區(qū)、縣人民政府應當定期將本區(qū)域內(nèi)的危險源、危險區(qū)域的風險隱患排查結(jié)果報市人民政府備案。這些都是問責的依據(jù)。調(diào)查組成員指出，雖說相關的法律法規(guī)有不完備之處，但《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》中，對應急、值守等是有明確條款規(guī)定的，但從此次事件來看這些法規(guī)沒有真正落地，沒有很好地啟動和運用預警機制。這也值得深刻反思，應該嚴肅問責。目前在問責名單上的領導干部，不少人在調(diào)查組約談之前，就主動遞交檢查，表達極度內(nèi)疚與失職的痛苦。上海市有領導沉痛地說過：想一想那36條無辜的年輕生命，我們還有什么可推諉的，還有什么可委屈的呢！5.外灘踩踏為何定性為“事件”而不是“事故”？在問責方面，兩者有什么重大區(qū)別？調(diào)查報告指出，這是一起對群眾性活動預防準備不足、現(xiàn)場管理不力、應對處置不當而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責任事件。“事件”與“事故”，有什么本質(zhì)區(qū)別嗎？閃淳昌表示，“我們說，這是踩踏事件而不是生產(chǎn)安全事故，兩者確實有差別。首先，它不是一種生產(chǎn)經(jīng)營活動，第二，它也不是有組織的大規(guī)模群眾性活動。所以把它列為公共安全責任事件。”劉平說，“事實上，事件和事故在處理上并無重大區(qū)別。對最終處理來講，關鍵是找法律依據(jù)。‘事故’,并不一定都要處理到人，如天災造成核泄漏就處理不到人。有的‘事件’,也得處理人，如公共安全事件。事件還是事故，和如何問責沒有直接關系。關鍵是看政府有沒有作為，是直接過錯還是間接責任。”1月21日上午11點10分，上海市政府新聞辦舉行新聞發(fā)布會，外灘擁擠踩踏事件聯(lián)合調(diào)查組將通報事件調(diào)查情況，并回答記者提問。在回答央視提問時，調(diào)查組成員說，這次事件定義為事件而不是事故，是依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》，此次事件不是生產(chǎn)安全事故，也不是有組織的群眾性活動。不管是事故還是事件，都應依法依規(guī)問責。并不存在定性為事件后，就不追責的情況。6.有無類似事件的“判例”作為參照？在閃淳昌看來，此前外省市一些地方發(fā)生的踩踏事件，多為有組織的大規(guī)模群眾性活動，相關的法規(guī)很明確，誰主辦、誰組織，誰負責，責任條款非常清楚。但對于沒有組織的群眾性活動引發(fā)的公共安全事件，在相關法規(guī)中沒有非常明確的責任條款。在這種情況下，如果政府部門不能主動作為，公共安全便出現(xiàn)軟肋。他指出，國家在這方面的法律法規(guī)有缺陷，需要完善。上海市政府法制辦副主任劉平指出，《大型群眾性活動安全管理條例》中規(guī)定，凡單位組織的大型群眾性活動，需要公安部門審批、進行安全檢查。但是缺了一塊內(nèi)容，就是沒有組織的群眾性活動，安全責任和管理如何落實，如何對可能出現(xiàn)的危險進行預判，做出預案等。為此，調(diào)查組在整改建議中提到，要按照國務院大型群眾性活動安全管理條例，對大型群眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。劉平透露，《大型群眾性活動安全管理條例》的上海實施辦法正在制定中，將充分吸取此次事件的教訓，補上這方面的盲點。7.對群眾自發(fā)聚集性活動而非政府組織的公眾活動，政府是否負有同樣的責任？這一次，上海是“栽”在“群眾自發(fā)”上面。正因為擔心安全會出問題，黃浦區(qū)政府于2014年11月13日向上海市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區(qū)舉行，將另擇地點，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。于是，政府每年在外灘緊繃的這根弦，突然就松懈下來。“往年外灘都有高強度警力配備，今年突然撤空，這就是變更風險。從往年的數(shù)千警力到今年的不到700警力，思想上麻痹大意了。”調(diào)查組相關負責人也扼腕痛惜。對于群眾自發(fā)組織活動導致安全悲劇的處理，“還真的沒有什么先例。”閃淳昌說。“此前如北京密云彩虹橋踩踏事件、陜西華山廟會踩踏事件等，都是政府組織的群眾性活動。像外灘傷亡這么嚴重的群眾自發(fā)性群體踩踏事件，確實還是第一例；而群眾自發(fā)聚集的安全事件處分如此嚴厲，這也是第一例。”閃淳昌說，“要說吸取教訓，就是我們國家這方面法律法規(guī)確有缺失，需要進一步改進完善。”調(diào)查報告指出，這次事件暴露出上海市公共安全管理盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風險評估不足，準備不充分，存在管理空白。“有組織的活動明確了誰主辦、誰組織、誰負責，責任條款非常清晰。在公共地點如上海外灘這一群眾性聚集場所，誰來具體負責？我們法律條款是不明確的。如果政府部門不能主動作為，就會出現(xiàn)公共安全薄弱點或者說軟肋。”閃淳昌坦承。調(diào)查報告還提示說，這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這次教訓，抓緊組織修訂上海市突發(fā)事件應急聯(lián)動處置暫行辦法，進一步規(guī)范上海市應急聯(lián)動體制機制和響應程序，強調(diào)指揮協(xié)同，提升應急聯(lián)動處置效能。8：踩踏事件后上海取消或暫停了部分人流密集的公共活動，是否有因噎廢食之嫌？外灘踩踏事件發(fā)生后，上海經(jīng)過安全評估，緊急取消或暫停了若干人流密集的公共活動，包括已舉行20年的豫園燈會、舉辦了13屆的上海新春農(nóng)副產(chǎn)品大聯(lián)展等，不少市民悵然若失。上海市旅游局回應說，新春安排的29項活動，只取消了5項，24項仍然繼續(xù)舉辦。一位不愿透露姓名的市政府工作人員認為，安全悲劇剛剛過去，可以理解這份謹慎小心。“再說，這也表明了一個城市悲劇過后應有的心態(tài)吧，誰家剛辦完白事，還有心情大操大辦、大紅大綠呢？”“特大型城市的社會治理，本身就是一個非常難的課題，更別提中心城區(qū)。”黃浦區(qū)一位政府工作人員向記者說，“吸取教訓，當然不是停辦活動這么簡單，關鍵是要不斷提升城市治理能力與水平。”閃淳昌說，在整個城市安全管理上，中央提出一個總的要求，就是20個字：黨委領導、政府負責、社會協(xié)同、公眾參與，法治保障。“從這次事件來看，四個方面都值得反思。地方黨委和政府不管怎樣都有不可推卸的責任，而社會如何協(xié)同，公眾在突發(fā)事件面前如何自救互救，很多都需要改進。”1月21日上午，上海市政府新聞辦舉行新聞發(fā)布會，在回答聯(lián)合早報關于今后上海舉辦大型公眾活動的有關情況時，周波副市長說，今年春節(jié)和元宵計劃舉辦29項活動，出于安全考慮，通過風險評估，24項活動仍將舉辦，滿足市民需要，各級部門要恪盡職守，認真做好相應安全措施和風險評估,確保安全進行。

第五篇：獨家調(diào)查上海外灘踩踏事件：死神如何跨過4道應急關卡

獨家調(diào)查上海外灘踩踏事件：死神如何

跨過4道應急關卡

鳳凰網(wǎng) 2015-01-06

對于外灘跨年當晚的其中36人來講，死亡比新年更先到來。

東方衛(wèi)視全球直播的鏡頭里，“5、4、3、2、1”的倒計時聲音響亮，東方明珠亮起的燈光在黃浦江岸顯得耀眼奪目。鏡頭最后定格的右下角之外，陳毅廣場通往觀景平臺的一個臺階處剛發(fā)生了一場驚魂未定踩踏事故，其中一些人已經(jīng)咽氣，一些人癱坐在地上護住倒下的人，聽到觀景平臺上的人在倒計時，心中百味雜陳，近在咫尺，卻是一段死亡與狂歡的距離。

臺階上遺留的痕跡，在事故后不久就被清掃干凈。多名警察在臺階上方站崗，稍有停留，便立馬上前告知：“不要停留。”

就是在這個臺階處，死神跨過了最后一道應急關卡，而此前已至少有3道關卡失守。人群聚集，失控的死亡臺階

陳毅廣場通向觀景平臺的臺階分為上下2段，上9級下8級，中間是20平米不到的一個平臺。在人群完成自救與警方抵達之間，有將近10分鐘的空檔。12月31日當晚，在擁擠的人流為倒地者騰出了一小片空間后，部分遇難者就在這個平臺上躺了10分鐘左右，度過了跨年。在場的人試圖撥打求救電話，打不通，空氣中彌漫著汗液、嘔吐物等混雜在一起的味道，有躺著的人鼻子和嘴一直往外冒血。而臺階往外則是一片密密麻麻的人頭。警察被擋在人群的另一端。根據(jù)上海市公安局黃浦分局在1月1日召開的新聞發(fā)布會，警方在11點30分左右開始強行突入，第一波警力從人群外抵達事發(fā)現(xiàn)場耗時約5至8分鐘。而據(jù)多位當時在場者的回憶，大批警力是在跨年前后到達事故的核心區(qū)域。

一家研發(fā)移動終端推送技術的公司解釋了當天求救電話打不通的原因：“人流過于密集，基站承載量過高，導致電話打不出去，但網(wǎng)絡可以使用。類似的事情，汶川地震時也發(fā)生過。” “這個事情估計能做的，只有預防。”24歲的上海人陸震宇是當天的幸存者之一，他站在上半段臺階的位置，看著身邊的人先是掙扎、呼救，漸漸地基本不動。即便是在等待救援的無助時刻，他以為死亡人數(shù)是一兩人，而等回到家搜索新聞，35人死亡。這個數(shù)字意味著當天倒地的絕大部分人都沒能得救。

他事后回想，當時他們把疊加的人一個個抬到平地上時，說不定已經(jīng)死亡。“踩踏這件事情如果發(fā)生了，你能做的就是盡快的把這些傷患送到醫(yī)院去，其實反過來想，真的發(fā)生了，送過去也許來不及。” 人流對沖，警方在事后分析踩踏形成的機制：人多的情況下，想出的出不來，后面不知道前面情況，所以后面往前擁，兩邊一對沖，很容易發(fā)生踩踏。

為預防對沖，一個常見的舉措是，凡有坡度和梯度的地方，用鐵柵欄隔離出上下分流的線路，亦或是單向上下行。而上海外灘踩踏發(fā)生處，只有一截臺階，和失控的人流。

燈光秀易址，官方消息發(fā)布延遲兩個月

一條對于上海非常重要的消息，官方的發(fā)布會卻晚了整整兩個月。

一位知情人士向鳳凰網(wǎng)透露，2014年11月初，上海分管旅游的副市長趙雯主持召開旅游工作會議，會上宣布了一個決定，2015年元旦外灘跨年燈光秀將不再由上海市政府牽頭舉辦。

從2011年開始，由上海市旅游局、黃浦區(qū)政府、上海文廣新聞傳媒集團（SMG）主辦，黃浦區(qū)旅游局、東方衛(wèi)視承辦的燈光秀每年跨年夜都在外灘舉辦，燈光秀由最初的3D發(fā)展到2014年的4D，一年比一年盛大。

燈光秀從2011年推出開始，上海市就立志將其打造成一個跟紐約時代廣場蘋果倒計時和埃菲爾鐵塔燈光秀相媲美的全球倒計時品牌，并由東方衛(wèi)視全球直播。而在中外媒體的鏡頭里，外灘跨年燈光秀也確與世界各地標志性場合的倒計時活動一起出現(xiàn)。

趙雯宣布的這一決定，意味著2015年元旦跨年當晚，不僅不會有由上海市牽頭舉辦的燈光秀活動，也不可能有區(qū)一級或是企業(yè)舉辦的任何跨年活動。換句話說，2015年元旦外灘跨年燈光秀取消。

根據(jù)2007年國務院頒布實施的《大型群眾性活動安全管理條例》，“大型群眾性活動的預計參加人數(shù)在1000人以上5000人以下的，由活動所在地縣級人民政府公安機關實施安全許可；預計參加人數(shù)在5000人以上的，由活動所在地設區(qū)的市級人民政府公安機關或者直轄市人民政府公安機關實施安全許可”。而鳳凰網(wǎng)檢索相關資料發(fā)現(xiàn)，2014年元旦外灘燈光秀觀眾人數(shù)超過30萬人，2013年的人數(shù)超過20萬人。

據(jù)財新報道，原計劃在外灘舉行的跨年燈光秀活動，早在2014年11月初的申報階段，就已被上海市公安局重大活動辦公室否決。當時這一部門的主要顧慮，前一年的跨年燈光秀活動觀看人數(shù)太多、超過負荷，今年繼續(xù)舉辦會有安全風險。

由于特殊原因，趙雯宣布的這一決定官方并未及時發(fā)布，上海本地媒體也未報道，直到一個半月后的12月23日，新民晚報消息稱：“提醒！上海外灘跨年4D燈光秀今年停辦。”2天后，東方早報記者從黃浦區(qū)相關部門獲悉，“外灘燈光秀將轉(zhuǎn)換地點，改到外灘源”。此時，上海官方并未通過任何正式渠道發(fā)布外灘燈光秀取消的消息。而12月25日，解放網(wǎng)、東方網(wǎng)等官方媒體仍報道消息稱：“外灘的跨年慶祝活動是否取消，是否還有‘燈光秀’還未最終確定，目前市、區(qū)的相關部門還在商議中。” “黃浦區(qū)政府向上海市旅游局爭取過。”上述知情人士向鳳凰網(wǎng)透露，這或許是趙雯宣布的消息一個多月后才經(jīng)由媒體披露的原因之一。據(jù)外灘源安保人員透露，12月20日，燈光秀工作組開始在外灘源搭臺。

12月30日，上海市召開2015上海新年倒計時媒體通氣會，在會議上正式發(fā)布燈光秀易址的消息，此時距離跨年只有一天。

31日，上海市政府網(wǎng)站發(fā)出通知：今晚外灘跨年燈光秀及倒計時活動取消。而其官方微博“上海發(fā)布”重點在預告當晚的外灘源燈光秀。

外灘燈光秀取消，警力由8000降至700人

外灘燈光秀取消的消息，在民眾中傳播得很滯后，尤其是外地游客，直到跨年當天，一些“2015上海跨年好去處”的帖子還在朋友圈里廣泛傳播。

很早之前，李慧（化名）就規(guī)劃好了元旦上海之行，而外灘跨年燈光秀是其中的重頭戲。31日上午，她接到旅行社電話，外灘燈光秀取消，轉(zhuǎn)到了外灘源憑票入場，而票不對外發(fā)售。

從旅行社網(wǎng)站留言、貼吧、社交網(wǎng)站均可檢索到，很多外地游客跨年當天還在求證外灘跨年燈光秀是否取消。

八十年代，上海人住房普遍逼仄，兩三代人同住一室。年輕人談戀愛要到戶外去，那時咖啡館、電影院等場所并未普及，偏僻角落治安又不好，隱蔽而又安全的地方自然成了首選，外灘邊的“情人墻”便慢慢形成。

九十年代，浦東新區(qū)逐漸發(fā)展，黃浦江對岸開始有了亮化工程，尤其在重大節(jié)假日，上海人喜歡在外灘觀賞對岸的燈光景色。后來，上海市的跨年晚會在外灘觀景平臺舉辦，吸引了更多的本地和外地人。

2014年元旦跨年燈光秀后，上海市公安局曾對媒體表示，當年燈光秀人數(shù)超過30萬，已經(jīng)屬于超負荷了，而他們將活動的安保工作稱為“一場戰(zhàn)役”。

外灘燈光秀取消，前幾年由上海市公安局協(xié)調(diào)負責的安保工作降級，由區(qū)一級負責。2010年，外灘風景區(qū)的管理體制已從原來的市區(qū)分割和多部門分管轉(zhuǎn)變?yōu)橛牲S浦區(qū)政府的統(tǒng)一管理。黃浦區(qū)政府統(tǒng)一對外灘風景區(qū)的治安、交通、環(huán)境衛(wèi)生等公共事務進行管理，而黃浦區(qū)政府所屬的外灘風景區(qū)管理辦公室，具體負責外灘風景區(qū)各類公共事務管理的組織和協(xié)調(diào)工作。

走訪外灘風景區(qū)，多名風景區(qū)安保人員告訴鳳凰網(wǎng)，31日當晚他們在人員配置及工作安排上和日常無異，和平時一樣有五六十個安保人員上夜班。而這五六十個保安要負責北起外白渡橋，南至新開河的中山東一路，中山東二路全線長約1.8公里的工作。

從地鐵2號線南京東路站2號、6號口出，都可步行到外灘。據(jù)多名當晚去到外灘的人回憶，31日當晚，在沿線各路口都可以看到身穿綠白馬甲的警察。上海黃浦公安分局指揮處指揮中心副指揮長蔡立新在踩踏事件后的新聞發(fā)布會上承認“當晚警力布置不足”。據(jù)南方周末報道，當晚警力布置為700人。

據(jù)新華社從權(quán)威渠道獲得的消息，31日晚8點多，外灘的人數(shù)已超過30萬，這是2014年燈光秀的人數(shù)，而據(jù)上海市公安局的數(shù)據(jù)，當年的警力布置為8000人。這意味著，2014年元旦跨年夜的警力是2015年元旦跨年的10倍多。

晚8點人數(shù)已超去年，未及時啟動應急或新增警力

外灘對于去年10月剛到上海的陳昌勝來講，是個令人向往的地方，尤其是聽聞過往年的跨年活動，即便31日晚天氣逼近零度，陳昌勝也不顧老鄉(xiāng)的勸說，要去外灘“瞧瞧鮮”。當晚跟他有同樣想法的人不在少數(shù)。

穿了一件紅色的棉背心，陳昌勝從嘉定區(qū)的住所出門了。從離外灘最近的地鐵2號線南京東路站出來，通往外灘的路上到處都是人。

從人民廣場往東，經(jīng)南京路步行街，沿南京東路，一路可走到外灘陳毅廣場，全程2公里。周邊是商圈，也是上海旅游人群的聚集地之一，31日晚，很多人在此地段吃飯、購物，隨后步行至外灘。

通過走訪沿路的商家，鳳凰網(wǎng)得知從晚上六點開始，人流慢慢增多，快到八點時，南京東路上的“人與人之間已經(jīng)是貼著走的，步行速度很緩慢，從來沒見過那么多人”。一家公司的安保人員說，那時他們已經(jīng)關上了樓下的鐵門，“要不人就會擠進來”。

一家名為個推的互聯(lián)網(wǎng)公司在外灘踩踏事件后運用“電子圍欄”技術，通過移動互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)分析，測得12月31日晚上六點到次日凌晨三點，外灘地區(qū)的人群密度變化圖。簡單地說，就是在一定區(qū)域內(nèi)設置“圍欄”，手機發(fā)出的信號“撞”上“圍欄”，就會留下一個記錄。在一個時間段內(nèi)，根據(jù)手機信號“撞”過的數(shù)據(jù)，就可以大致推算有多少人正在這個區(qū)域內(nèi)。

從人群密度變化圖可以看出，從18點到21點，人流逐步增長，21點形成當晚第一個人流高峰。而據(jù)新華社從權(quán)威渠道獲得的消息，晚8點多，外灘的人數(shù)已超過30萬。人流的走向，上海黃浦公安分局一直在監(jiān)控。外灘陳毅廣場觀景平臺下方是外灘風景區(qū)綜合管理和應急聯(lián)動指揮室，警方在此監(jiān)控人流。蔡立新在發(fā)布會上表示：“從監(jiān)控中看到，20時開始，人流密度在逐步增加，但在23時30分前，人流量尚處于正常狀態(tài)。”這意味著，在監(jiān)控到30萬人流時，黃浦公安認為這仍屬于正常狀態(tài)，并未及時啟動任何應急或新增警力。

30萬的人流，究竟需要多少警力，才能保證秩序和安全？這可以從2013年12月31日當晚的安保情況得出答案。

上海電視臺節(jié)目《2014倒計時——大型活動安保工作紀實》，跟蹤拍攝了跨年當晚的人流和安保工作。從16點開始，外白渡橋至延安路路口全線封路，18點30分，江堤一帶的觀景平臺開始清場，這意味著往年民眾是不能到觀景平臺上的。節(jié)目畫面顯示，警方前后站成兩排，才能防止民眾走偏，實現(xiàn)分流。警方不停在現(xiàn)場鳴哨提醒，“大家走起來，不能停留”，防止人群的聚集，避免踩踏事件發(fā)生。

去年，上海市公安局領導在指揮中心監(jiān)控人流量，根據(jù)實時數(shù)據(jù)進行警力調(diào)控及現(xiàn)場指揮。

節(jié)目中演示，活動區(qū)域加上機動車道總共2萬平米，2012年12月21日的跨年活動人群超過20萬人，“如果不加以控制，讓所有人自由進入外灘，整個外灘將會達到每平米十個人的密度”。以此推演，如果讓民眾自由進入外灘，不加以分流控制，2015外灘跨年在當晚八點便可達到15人每平米。

倒下的多米諾骨牌

如果在當晚8點后，黃浦區(qū)警方在監(jiān)測到人流已超過去年時，隨即啟動應急或新增警力，或許踩踏事件發(fā)生的概率會減小。但結(jié)局不能假設。

從個推公司的人群密度變化圖可看出，晚上9點后，人流量開始下降，到晚上近11點時，和晚上6點的人流量接近。

甘肅小伙在其認證的騰訊微博上回憶，他當晚和同事想去感受外灘的過節(jié)氣氛，從古象大酒店步行到和平飯店，走了20分鐘。鳳凰網(wǎng)通過地圖，查到其步行的距離為1.2公里，相當于每分鐘走60米。而這個時間是在晚上11點以前。

人群密度變化圖顯示，十一點后外灘的人數(shù)開始激增。陳昌勝和同鄉(xiāng)被擠散了，他朝著陳毅廣場的臺階慢慢擠過去。南都記者事后發(fā)文回憶，11點后，他和朋友經(jīng)北京東路往陳毅廣場走，“這個時候我們才發(fā)現(xiàn)去往江邊的人流比之前見面時多了無數(shù)倍，整條大街都被擠滿，摩肩接踵，每一步都前進地很艱難。”“后退哥”因為KTV沒有位置，有朋友提議到外灘看燈光秀，十一點多到南京路時，“已經(jīng)是人擠人了”。這意味著，十一點后，通往外灘的各條道路已經(jīng)是人擠人的狀態(tài)，人群已不是甘肅小伙11點前能達到的每分鐘走60米的速度。

23點30分，黃浦公安從監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)異常，陳毅廣場通往臺階處的人流處于停滯狀態(tài)。而據(jù)個推公司的人群密度變化圖顯示，23點30分的外灘人流量與21點超過30萬人流量相比，增加了5到10萬人。而從23點30分往后到1月1日零點，人流量還在增加。“大數(shù)據(jù)分析顯示，外灘人流量在31日晚11點之后形成最高峰，峰值時刻人流密度為前一天同時刻人流量的5.5倍。”個推公司CEO方毅向鳳凰網(wǎng)分析。個推公司繪制了零點的熱力圖，圖上外灘整個區(qū)域處于大面積橙色，“這表示當時外灘的人流極為密集”，而陳毅廣場處為深紅色。

黃浦公安監(jiān)測到出現(xiàn)異常時，陳昌勝已經(jīng)到了臺階處，還有很多人跟他一樣在臺階處被擠得動彈不了。隨即，臺階最低處便有人倒下，第一張多米諾骨牌一旦倒下，結(jié)局便已注定。早些時候和他失散的同鄉(xiāng)再找到他時，他已經(jīng)沒有氣了。而對活著的人，生活總是要繼續(xù)。陸震宇說，希望當事人能夠盡快從悲傷中走出。他想過，也許是亡故的父親冥冥之中保佑了自己。此前從不信任何宗教的他甚至打算要去燒燒香，為死去的36個生命。采訪當日是1月4日，元旦假期后第一個工作日，距離事發(fā)過去4天，聊完當天經(jīng)歷，這個88年出生的年輕人突然問我：“你現(xiàn)在做這個，不會有點晚嗎？”