第一篇：4.5.1.1病情評估檢查總結

病情評估檢查總結

2013年3月27日至4月1日醫教科對運行病歷病情評估進行抽查，結果如下：神經內科血栓一病區抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；神經內科血栓二病區抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；神經內科血栓三病區抽查病歷3份，1份未填寫住院病人病情評估；神經內科血栓四病區抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；神經內科血栓五病區抽查病歷3份，填寫住院病人病情評估完整；外科一病區抽查病歷2份，填寫住院病人病情評估完整；外科二病區抽查病歷4份，1份住院病人病情評估填寫不完整（只有患者簽字，無具體內容）；婦產科抽查病歷3份，填寫住院病人病情評估完整。

總結：神經內科一、二、三、四病區、外科二病區部分運行病歷未按要求在時限內完成住院病人病情評估表填寫。雖然實質工作已做，并已為診療方案提供依據，但仍需及時反應于病歷中，進一步完善病歷，提高病歷質量，預防醫療糾紛。建議各科室認真學習《云南省交通中心醫院患者病情評估管理制度》，按要求、時限完成病情評估，為制定適宜診療方案提供依據。

云南省交通中心醫院

醫教科

第二篇：病情評估檢查總結

病情評估檢查總結

2013年3月27日至4月1日醫教科對運行病歷病情評估進行抽查，結果如下：神經內科血栓一病區抽查病歷3份，2 份未填寫住院病人病情評估；神經內科血栓二病區抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；神經內科血栓三病區抽查病歷3份，1份未填寫住院病人病情評估；神經內科血栓四病區抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；神經內科血栓五病區抽查病歷3份，填寫住院病人病情評估完整；外科一病區抽查病歷2份，填寫住院病人病情評估完整； 外科二病區抽查病歷4份，1份住院病人病情評估填寫不完整（只有患者簽字，無具體內容）；婦產科抽查病歷3份，填寫住院病人病情評估完整。

總結：神經內科一、二、三、四病區、外科二病區部分運行病歷未按要求在時限內完成住院病人病情評估表填寫。雖然實質工作已做，并已為診療方案提供依據，但仍需及時反應于病歷中，進一步完善病歷，提高病歷質量，預防醫療糾紛。建議各科室認真學習《云南省交通中心醫院患者病情評估管理制度》，按要求、時限完成病情評估，為制定適宜診療方案提供依據。云南省交通中心醫院醫教科

患者病情評估2012總結與持續改進

醫務科通過對各科室抽取相應病例數，檢查患者病情評估管理制度執行情況，定期考核，持續改進評估質量。檢查中大部分科室病情評估制度執行較好。個別科室，個別病例中患者病情評估表存在缺陷。

一、各科室做的好的地方：

1、住院患者在住院期間均由有資質的醫師、護士及相關人員對患者進行病情評估。

2、對新入院患者、手術患者、危重患者等均在規定的時限內完成對患者的評估。

3、定期參與考核，及時糾正評估缺陷，持續改進評估質量。

二、持續改進措施：

1、在規定的時限內做好患者入院病情評估，手術患者做好術前手術風險評估，并詳細填寫各項目。

2、患者病情危重、病情變化時應隨時評估，記入病程記錄中。

醫務科

2012.12.16

患者病情評估2010總結與持續改進

醫務科通過對各病房抽取相應病例數，檢查患者病情評估管理制度執行情況，定期考核，持續改進評估質量。檢查中大部分科室病情評估制度執行較好。個別科室，個別病例中患者病情評估表存在缺陷。

各科室做的好的地方：

1、住院患者在住院期間均由有資質的醫師、護士及相關人員對患者進行病情評估。

2、對新入院患者、手術患者、危重患者等均在規定的時限內完成對患者的評估。

3、定期參與考核持續改進措施

1、在規定的時限內做好患者入院病情評估，手術患 者做好術前手術風險評估，并詳細填寫各項目。

2、患者病情危重，病情變化時應隨時評估，記入病 程記錄中。

醫務科

持續改進評估質量。

第三篇：病情評估執行情況檢查反饋

病情評估執行情況檢查反饋

2014年5月20日到2014年5月25日對運行病歷患者病情評估進行隨機檢查，總體情況較上季度明顯好轉，但部分科室落實不到位，如不按時限書寫、簽字等，具體檢查如下： 存在問題：

1.外二科對病情評估時限要求未認真完成，新入院患者未在24小時內填寫患者病情評估。

2.急診科急診患者人數較多，患者病情評估未在24小時內完成。3.外一科患者再次評估工作完成的不夠好。4.內一科病情評估有漏填項目，提出批評。

5.產科由于產婦住院時限短，患者病情評估工作做得不好，未能很好地執行。整改措施：

1.加強外二科、急診科醫師對患者病情評估制度的執行力度，按照時限要求完成病情評估。

2.外一科要及時填寫再次病情記錄，在患者病情變化時及時完成。3.加強內一科醫師對病情評估的執行力度，認真填寫病情評估表。4.要求產科醫師在患者入院時及時填寫病情評估，嚴防醫療糾紛的發生。

醫教科

2013年6月1日

第四篇：患者病情評估培訓總結

2014年患者十大安全目標培訓總結

2014年 月 日，我院開展”患者十大安全目標“培訓，由醫務科杜鵬主任講課，全體醫護人員參加，在行政三樓會議室召開。

此次培訓從患者角度出發，對確立查對制度，識別身份，確立特殊情況下人員之間有溝通和程序、步驟。確立手術安全制度，防止手術患者，手術部位及發生錯誤等，患者十大安全目標進行了系統的闡述。并結合醫療核心制度對醫療安全提出了更高的要求，讓全體醫護人員進一步掌握醫療規范，提高安全意識，有效避免醫療不良事件和醫療責任事故的發生，為患者提供安全、優質、高效的醫療服務。

醫療安全與風險防范培訓總結

為了提高醫務人員法律意識和質量意識，規范醫療行為，預防重大醫療過失行為、醫療事故的發生，改善服務態度，增強醫務人員對工作的責任感，預防醫療糾紛，杜絕醫療差錯及醫療事故。強化醫務人員執業風險防范意識與患者溝通技巧，我院采取集中培訓，與2014年 月 日對全院醫護人員進行“醫療安全與風險防范”培訓。

本次培訓重點強調了各臨床、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，建立健全醫療規章制度，規范醫療行為。理順解決糾紛的途徑、程序，才能找到對策，處理好醫患關系，避免醫療糾紛的再度發生。

要妥善處理好各類醫患矛盾，維護好醫患雙方共同利益并非是容易之事。在實際處理醫療糾紛事件過程中，會遇到各種各樣的突發、意想不到，而又不相同的糾紛，只有了解醫患糾紛的原因，通過這次培訓，提高了全體醫護人員的醫療安全與風險防范意識，加深了他們對相關法律法規的認識，使全體醫護人員了解醫療糾紛產生的原因、掌握醫療糾紛防范的措施和應對技巧。

醫療質量重點核心制度培訓總結

我院重視核心制度建設和培訓，根據上級衛生部門的要求我院制定15項核心制定，為了讓醫務人員對核心制定有所了解和掌握，2014年 月 日在醫院行政三樓會議室，對醫務人員者進行了系統全面的培訓，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，給各臨床醫務人員培訓了醫院崗位相關制度、核心制度，主要講解了15項核心制度里的首診負責制、病歷書寫與管理制度、會診制度等，為了讓大家更好的掌握，下去后各臨床科室繼續組織學習，科主任以績效考核的形式，考核到日常工作中。

通過培訓、學習、科室考核，醫務人員在日常臨床工作中，取得了較好的效果，一般會診能在24小時內完成，緊急會診能在10分鐘完成；病歷書寫基本能按《病歷書寫基本規范》執行。

病歷書寫基本規范培訓總結

為加強我院病歷內涵建設，提高病歷質量，確保醫療安全，于 年 月 日在三樓行政會議室對全院醫護人員進行了病歷書寫相關知識的培訓。，通過這次培訓，讓全體醫護人員認識到病歷書寫的重要性，細致的理解和掌握，提高了全體工作人員的素質以及學習了自己在書寫病歷時要注意的事項，以做到對病人負責，對醫院負責，對自己負責。

在培訓過程中大部分職工都認真聽講，此次培訓效果明顯，達到了培訓的目的。

2013年病歷書寫考核試題

姓名： 科室： 得分：

一、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統

B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發生發展及預后 E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內完成 B、接收記錄有接受科室醫師書寫 C、轉科記錄由原住院科室醫師書寫 D、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻 E.術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

10、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成

A.8小時 B.24小時 C.48小時 D.72小時 E.6小時

二、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫院內感染的病人

3、現病史內容包括（）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業

4、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內入出院記錄 D.24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）A.名稱 B.型號 C.使用數量 D.廠家 E.地址

6、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

三、判斷題：（每題2分）

1、醫囑內容前應空兩格。

（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審

核。

（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值 班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

10、二級醫院留住觀察時間不應超過72小時。（）

四、填空題：（每空2分）

1、手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

病歷書寫規范測試答案

一、單選： 1.D 2.D 3.D 4.B 5.A 6.D 7.A 8.C 9.D 10.B

二、多選： 1.ABDE 2.ABCD 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD

三、填空題 1.24 手術者 手術者 2.手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 3.雙劃線 原記錄 改時間 修改人

四、判斷題： 1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.9.×10√

修√職業安全防護的教育培訓總結

通過對我院醫護人員職業防護認知現狀的調查,找出醫務人員職業防護中存在的誤區,有針對的實施安全防護教育,以提高醫護人員職業防護的意識,并根據現實的條件,改善工作條件,保護醫務人員的安全.安全防護知識認知情況和安全防護行為執行情況,我院于2013年10月25日在三樓行政辦公室對全體醫護人員進行培訓。

培訓后職業防護知識知曉率和防護措施執行率顯著提高，結論:通過培訓,可以較好地提高醫護人員的防護意識,提高職業防護的依從性,最大限度的保護醫務人員的身心健康。

窗體底端

醫療安全管理與醫療質量控制培訓總結

在過去一年里，醫務科嚴格按照醫院的要求，結合醫院實際情況，在全院范圍內開展了醫療質量與醫療安全的教育培訓工作，堅持以科學發展為指導，以提高醫療服務質量為主題，促進醫院全面、穩定發展為總體目標。本次的教育還是存在很多不足，比如，內容不夠系統，相關的質量安全不夠深入，研究不夠全面，由于醫院就診患者逐漸增多，全院醫務人員的任務重，臨床工作的時間緊，于是我院于2013年4月15日在行政三樓辦公室對全體醫護人員進行培訓。

通過培訓學習，全體醫護人員積極響應，積極參與，本季度的安全管理與醫療質量的教育工作，按年初制定的計劃開展的很順利，我們將用今年總結的經驗教訓，指導下一年的教育工作，爭取收到更好的效果。

第五篇：患者病情評估制度

患者病情評估制度

患者病情評估是為了全面把握患者的基本現狀和診療服務需求，為制定適宜患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。

1、執行患者評估工作的應是在本院注冊的執業醫師、注冊護士或經醫院授權的其它崗位衛生技術人員。每一個專業進行的評估要在其執業、執照、適當的法律、法規范圍內進行。

2、患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過30天者要重新評估，30天以內的資料醫師可酌情采納。

3、醫院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等內容。

4、患者評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫師、護士適宜使用的，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持。醫師應將各階段評估內容記錄在病歷中，護士對患者評估要有記錄。

5、醫師、護士要在規定的時間內完成住院患者各階段的各項評估。

6、當患者將院外完成的評估帶入醫院時，如果間隔時間未超出醫院規定的范圍，可作為參考資料，但要對相關因素進行復審，如：院外評估的記錄時間；重要發現；患者的病情及治療護理計劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項發生改變，均要重新進行評估，對評估所發現的任何變化都要記錄。

7、評估的內容和異常發現要記錄在病歷中，具體內容包括：住院患者的醫療與護理評估必須記錄在病程中；醫療、護理及其他有意義的評估要有規范的記錄；手術前患者的初始醫療評估及各種相關診斷、檢查結果必須記錄在病歷中。

8、初始評估如果顯示患者有營養或功能方面的需求時，應由專科醫師進一步評估。評估結果及根據評估做出的處理要在病程記錄中體現。

9、初始評估的內容還包括決定是否需要進行其他的專科評估。

10、再評估（即通常所講的病程記錄）：對于初始評估后在治療中出現營養障礙、藥物毒副作用、輸血反應及其他需要特殊評估事件的情況下需要進行再評估。對所有住院患者在多長時間內所需記錄哪些內容，按照《病歷書寫規范要求》執行。再評估的結果要記錄在病歷中。

11、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、社會狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭經濟情況、醫患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫師應對評估數據、信息進行分析和整合，確定治療的優先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。

12、在整個評估過程中，醫護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結果要及時告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時有決策權。

13、放射科醫師、檢驗醫師、超聲醫師及其它輔助檢查科室的醫師不具備臨床評估資格，但有權發出報告。其檢查報告是臨床醫師對患者進行評估的重要依據，也是病歷的重要內容之一。

14、培訓監督考核機制

14.1對于具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓，提高評估工作質量。

14.2本制度執行情況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與績效考核掛鉤。

14.3醫務科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。

14.4對于在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。