第一篇：患者病情評估管理制度

患者病情評估管理制度(衛生部要求)患者病情評估講義 患者病情評估管理制度

為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據衛生部、衛生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，醫院醫務科、護理部、門診部聯合制定患者評估管理制度。

1、明確規定對患者進行評估工作由注冊的職業醫師和護士，或者經醫院授權的其他崗位的衛生技術人員實施。

2、醫院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規范與程序。

3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。

4、醫院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。

5、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。

6、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。

7、病人入院后，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

8、對病人在入院后發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

9、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。

11、手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。

12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。

13、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄。

14、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

15、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。病情評估制度

一、住院患者在住院期間由有資質的醫師、護士及相關人員對患者進行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫患溝通情況及自理能力等，以此為依據，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。

三、患者病情評估的重點范圍包括:所有住院患者評估，手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。

四、應在規定的時限內完成對患者的評估: 普通患者病情綜合評估應在8小時內完成,急診患者在1小時內完成，ICU患者應在15分鐘完成，特殊情況除外。

五、執行患者病情評估人員的職責

(一)在科主任(護士長)指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑和病歷。

(二)隨時掌握患者的病情變化，并根據病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

(三)在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。(四)評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫院啟用住院病人(或家屬)知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結果必須在三次談話記錄中較準確的體現。

(五)積極參加患者病情評估專業教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續改進評估質量。

六、醫師對患者病情評估

(一)醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。

(二)按照相關制度，在規定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在首

次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規范的記錄。(三)手術(或介入診療)患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。(四)患者在入院后發生病重、病危等特殊情況的，主管醫師應及時向上級醫師請示，科應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。(五)住院時間?30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。

(六)患者入院經正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。(七)對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括:患者現狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。(八)入院48小時主治醫師查房和72小時副主任醫

師(或主任醫師)查房時要對患者病情進行動態評估，并將病情評估結果記錄于病程記錄中，記錄必須要標明“病情評估”字樣.(九)患者入院第8天，必須由上級醫師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。

(十)當患者病情發生變化，更改重要醫囑及患者實行重大操作(如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等)、手術前及手術后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。

(十一)轉科病歷必須在轉出、轉入記錄中記錄對患者的病情評估，轉入病歷視為新入院病歷，轉入后主治醫師和副主任醫師以上人員必須在48小時或72小時內要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。

七、護理對患者的病情評估(一)初次評估: 1責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，主要內容包括:生理狀態;心理狀態;費用支付及經濟狀況;營養狀況;自理能力和活動耐受力;患者安全;?家庭支持;教育需求;疼痛和癥狀管理;出院后照顧者和居住情況。

2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。(二)再次評估

1護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，主要內容:?按醫囑定期測量生命體征;?生理狀態;?心理狀態;?營養狀況;?自理能力和活動耐受力;?患者安全;?家庭支持;?教育需求;?疼痛和癥狀管理;?治療依從性。

2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄;評估重點內容按醫囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應;病情變化;創傷性檢查;麻醉前后。

八、教育監督考核機制

(一)對于具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。(二)本制度執行情況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與評優選先、職稱晉升和獎金掛鉤。

(三)醫務科、護理部、質控辦等職能部門對患者病情評估開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。(四)對于在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。

病例分型是醫院醫療質量管理的基礎 為什么要進行病例分型, 病例分型是醫院以病例為質量單元進行醫療質量評價的基礎。在病例分型基礎上進行病種病例組合是建立質量、費用標準管理的關鍵。從醫院質量管理的實際需要出發，借鑒國內外同類研究的成熟理論和技術，突出病例分型的特點，根據醫院管理目標，確定分類及軸心。

病例分型體現了病種復雜程度與病情嚴重度:病種病例的復雜性與病情的嚴重度(呈正相關)是影響醫療效果和衛生資源消耗的重要因素。因此，我們在進行病情評估前,首先應進行病例分型，依據病例分型的特點，才可以初步判斷 病情的輕重緩急及病情的復雜危重程度。

病例分型注意事項

病例分型不能與疾病分型混淆:臨床很多專科疾病都有“分型”，如創傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。

疾病分型屬于生物醫學范疇;病例分型的目的是規范醫療行為、合理評價醫療質量和費用成本，屬于管理科學范疇。

關于病情變化問題: 分型以病人住院時的病情為準，因此住院期間病例分型可能隨之變 化。病例分型的目的: 就是要提示臨床醫生注意這個變化，能發現變化就能采取必要的措 施，反之忽視變化可能會貽誤救治時機。

另一個目的就是引導醫生分析病情變化的原因

首先要分析病情變化有無醫源性原因，如醫療差錯、事故、醫院感 染等，這些導致病情變化的原因，屬于質量管理的范疇，是要認真總結 經驗教訓的;如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫生應認真總結 經驗，今后對類似病例要預先采取防范措施。“病情”的解釋評估是臨床醫生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內容。不斷規范醫生對病情的判斷，有利于對醫療行為作出正確的抉擇。病例分型相關性分析

1.從醫生角度分析病情與醫療行為的相關性:醫生習慣在接診病人時考慮患者得的是什么病 ?給病人作出診斷，并依據第一診斷的疾病將病人收入相關專科治療。對患者的病情判斷，憑醫生的經驗和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫生判斷是急癥的病人，會采取緊急措施處理;如果是危重的病人，會采取搶救的措施;如果是復雜疑難的病人會很快組織會診。這就是醫生判斷病情和醫療行為的相關作用。醫生對病情判斷失誤，往往貽誤診療時機，也是造成醫療糾紛的主要原因。

2.從病人的角度分析病情與醫療轉歸的相關性: 患者的第一診斷相同，但病情會有個體差異，如年齡、身體健康狀況、發病時限、就診時機、隨同疾病等都可能影響疾病的轉歸。不分析病情因素對治療結果的影響，就無法解釋相同疾病住院日長短、醫療費高低差距很大的原因。如果將病人病情和第一診斷疾病結合起來綜合分析、評價治療結果和醫療費用，更趨科學合理，也有說服力。

3.從醫學和管理的不同角度分析轉歸與病情和診斷的相關性。從醫學角度，臨床醫學專家要 關注具體疾病診斷與病情的相關性，這樣有利于分析病情，辨證施治，評估預后。而管理者要關注的是相同的第一診斷疾病為什么會出現不同的診療結果，如同樣診斷是肺炎的病人，為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些結果與診斷和病情相關，哪些結果與診斷和病情不相關。臨床有的病例死亡，屬于病情危重救治無效的正常死亡，有的屬于醫療失誤所致非正常死亡。凡與診斷和病情相關的轉歸屬于自然的正常的，否則就要從診療行為和其它方面分析原因。這就是管理者研究轉歸與疾病診斷和病情相關性的意義。綜上所述，為便于醫院管理者和醫務人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將分型原則簡化為: 四句口訣:“單純病例AB型，復雜病例CD型;急需處理是B型，需要搶救是D型”。

各類醫務人員在理解掌握的基礎上，很容易掌握這項管理技術，以促進醫院醫療質量管理水平的提高。

病例分型的方法

我們依據患者的病情和相應的基本醫療為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復雜疑難病例、復雜危重病例四個類型。

根據病情輕重、緩急、簡單、復雜病例分 型方法: A 型(單純普通病例): 中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩定，不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長，費用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。

B 型(單純急癥病例):中青年患者居多，病種單純、病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩定，不屬疑難危重病例，費用一般低于其它型病例。C 型(復雜疑難病例):中老年病人居多，病情復雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發癥發生，預后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險，不需要搶救，住院日長，費用消耗較多。

D 型(復雜危重病例):病情 危重復雜、有生命危險，生命體征不穩定或有重要臟器功能衰竭，有循環、呼吸、肝、腎、中樞神經功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較 C 型短，費用消耗多。

一般還可依據下列條件進行簡單的分型(1)年齡, 70歲或新生兒大多為CD型病例;(2)入院診斷:心腦血管器質性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復合創傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。

(3)入院時情況:入院時情況為危重急癥的均為CD型病例。(4)出院診斷同入院診斷不符、多系統病變均為CD型病例(5)入院后確診日期:確診時間,7 天者為CD型病例。(6)病理診斷:惡性腫瘤改變者為CD型病例。(7)搶救:凡經搶救者為CD型病例。

(8)手術操作:急診手術者為B、D型，三級以上手術均為 CD型病例。

(9)會診情況:院級會診、遠程會診者為CD型病例。

(10)護理等級:I 級、特級、重癥監護、特殊護理者為CD型病例。(11)有三個以上診斷多為CD型病例。

(12)接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項指標中任何1項條件，均劃分為CD型病例，對于不能分型的病例則根據診療過程決定分型。

第二篇：患者病情評估管理制度

患者病情評估管理制度

為了切實保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據衛生部、衛生廳有關文件精神要求，結合實際工作情況，制定患者評估管理制度。

一、對患者進行評估工作由注冊的職業醫師和護士，或者經醫院授權的其他崗位的衛生技術人員實施。

二、醫院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規范與程序。

三、患者病情評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。

四、醫院職能部門定期檢查、考核、評價和監管科室患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。

五、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，及時詳細告知患者可能面臨的風險，并請患者或親屬、監護人簽字。

六、病人入院后，主管醫師應在48小時內對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等，重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。

七、對病人在入院后發生的特殊情況，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

八、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

九、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。

十、手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。

十一、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。

十二、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫生給予必要的心理支援。

十三、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

十四病情評估要求：（1）主管醫師在患者入院后48小時內病人情況進行全面評估.（2）做出正確診斷。（3）制定治療方案并記入病程。（4）住院期間根據病情變化隨時評估。（5）主管醫師將評估結果告知患者并簽字，同時記錄病歷中。

第三篇：患者病情評估制度

患者病情評估制度

患者病情評估是為了全面把握患者的基本現狀和診療服務需求，為制定適宜患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。

1、執行患者評估工作的應是在本院注冊的執業醫師、注冊護士或經醫院授權的其它崗位衛生技術人員。每一個專業進行的評估要在其執業、執照、適當的法律、法規范圍內進行。

2、患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過30天者要重新評估，30天以內的資料醫師可酌情采納。

3、醫院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等內容。

4、患者評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫師、護士適宜使用的，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持。醫師應將各階段評估內容記錄在病歷中，護士對患者評估要有記錄。

5、醫師、護士要在規定的時間內完成住院患者各階段的各項評估。

6、當患者將院外完成的評估帶入醫院時，如果間隔時間未超出醫院規定的范圍，可作為參考資料，但要對相關因素進行復審，如：院外評估的記錄時間；重要發現；患者的病情及治療護理計劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項發生改變，均要重新進行評估，對評估所發現的任何變化都要記錄。

7、評估的內容和異常發現要記錄在病歷中，具體內容包括：住院患者的醫療與護理評估必須記錄在病程中；醫療、護理及其他有意義的評估要有規范的記錄；手術前患者的初始醫療評估及各種相關診斷、檢查結果必須記錄在病歷中。

8、初始評估如果顯示患者有營養或功能方面的需求時，應由專科醫師進一步評估。評估結果及根據評估做出的處理要在病程記錄中體現。

9、初始評估的內容還包括決定是否需要進行其他的專科評估。

10、再評估（即通常所講的病程記錄）：對于初始評估后在治療中出現營養障礙、藥物毒副作用、輸血反應及其他需要特殊評估事件的情況下需要進行再評估。對所有住院患者在多長時間內所需記錄哪些內容，按照《病歷書寫規范要求》執行。再評估的結果要記錄在病歷中。

11、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、社會狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭經濟情況、醫患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫師應對評估數據、信息進行分析和整合，確定治療的優先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。

12、在整個評估過程中，醫護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結果要及時告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時有決策權。

13、放射科醫師、檢驗醫師、超聲醫師及其它輔助檢查科室的醫師不具備臨床評估資格，但有權發出報告。其檢查報告是臨床醫師對患者進行評估的重要依據，也是病歷的重要內容之一。

14、培訓監督考核機制

14.1對于具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓，提高評估工作質量。

14.2本制度執行情況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與績效考核掛鉤。

14.3醫務科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。

14.4對于在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。

第四篇：住院患者病情評估記錄格式

年月日患者病情評估

主治醫生 住院醫師 主診醫師XXX對患者XXX進行查房后，現患者情

況，主要的陽性體征及必要的陰性體征，輔助檢查結果：陽性結果及必要的陰性結果，采用什么方法，對患者進行了病情評估，情況如下：

一，采用的評估方式：

二，評估結論：

三，處置意見：

評估醫師

記錄醫師

（附標準：）

1.A 型 單純普通病例 中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多病種單純診斷明確病情較穩定 不需要緊急處理 的一般住院病人住院日較 B 型病例長費用一般低于 CD 型高于 B 型病例。B 型 單純急癥病例中青年患者居多病種單純、病情較急而需緊急處理 但生命體征尚穩定不屬疑難危重病例費用一般低于其它型病例。C 型 復雜疑難病例中老年病人居多病情復雜 診斷不明或治療難度大有較嚴重并發癥發生預后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險不需要搶救 住院日長費用消耗較多。D 型 復雜危重病例病情 危重復雜、有生命危險生命體征不穩定或有重要臟器功能衰竭有循環、呼吸、肝、腎、中樞神經功能衰竭病變之一者。需要積極搶救住院日較 C 型短費用消耗多。一般還可依據下列條件進行簡單的分型(1)年齡 70歲或新生兒大多為CD型病例

(2)入院診斷心腦血管器質性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復合創傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。(3)入院時情況入院時情況為危重急癥的均為CD型病例。(4)出院診斷同入院診斷不符、多系統病變均為CD型病例。(5)入院后確診日期確診時間7 天者為CD型病例。(6)病理診斷惡性腫瘤改變者為CD型病例。(7)搶救凡經搶救者為CD型病例。(8)手術操作急診手術者為B、D型三級以上手術均為 CD型病例。(9)會診情況院級會診、遠程會診者為CD型病例。(10)護理等級I 級、特級、重癥監護、特殊護理者為CD型病例。(11)有三個以上診斷多為CD型病例。(12)接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項指標中任何1項條件均劃分為CD型病例對于不能分型的病例則根據診療過程決定分型

第五篇：患者病情評估培訓總結

2014年患者十大安全目標培訓總結

2014年 月 日，我院開展”患者十大安全目標“培訓，由醫務科杜鵬主任講課，全體醫護人員參加，在行政三樓會議室召開。

此次培訓從患者角度出發，對確立查對制度，識別身份，確立特殊情況下人員之間有溝通和程序、步驟。確立手術安全制度，防止手術患者，手術部位及發生錯誤等，患者十大安全目標進行了系統的闡述。并結合醫療核心制度對醫療安全提出了更高的要求，讓全體醫護人員進一步掌握醫療規范，提高安全意識，有效避免醫療不良事件和醫療責任事故的發生，為患者提供安全、優質、高效的醫療服務。

醫療安全與風險防范培訓總結

為了提高醫務人員法律意識和質量意識，規范醫療行為，預防重大醫療過失行為、醫療事故的發生，改善服務態度，增強醫務人員對工作的責任感，預防醫療糾紛，杜絕醫療差錯及醫療事故。強化醫務人員執業風險防范意識與患者溝通技巧，我院采取集中培訓，與2014年 月 日對全院醫護人員進行“醫療安全與風險防范”培訓。

本次培訓重點強調了各臨床、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，建立健全醫療規章制度，規范醫療行為。理順解決糾紛的途徑、程序，才能找到對策，處理好醫患關系，避免醫療糾紛的再度發生。

要妥善處理好各類醫患矛盾，維護好醫患雙方共同利益并非是容易之事。在實際處理醫療糾紛事件過程中，會遇到各種各樣的突發、意想不到，而又不相同的糾紛，只有了解醫患糾紛的原因，通過這次培訓，提高了全體醫護人員的醫療安全與風險防范意識，加深了他們對相關法律法規的認識，使全體醫護人員了解醫療糾紛產生的原因、掌握醫療糾紛防范的措施和應對技巧。

醫療質量重點核心制度培訓總結

我院重視核心制度建設和培訓，根據上級衛生部門的要求我院制定15項核心制定，為了讓醫務人員對核心制定有所了解和掌握，2014年 月 日在醫院行政三樓會議室，對醫務人員者進行了系統全面的培訓，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，給各臨床醫務人員培訓了醫院崗位相關制度、核心制度，主要講解了15項核心制度里的首診負責制、病歷書寫與管理制度、會診制度等，為了讓大家更好的掌握，下去后各臨床科室繼續組織學習，科主任以績效考核的形式，考核到日常工作中。

通過培訓、學習、科室考核，醫務人員在日常臨床工作中，取得了較好的效果，一般會診能在24小時內完成，緊急會診能在10分鐘完成；病歷書寫基本能按《病歷書寫基本規范》執行。

病歷書寫基本規范培訓總結

為加強我院病歷內涵建設，提高病歷質量，確保醫療安全，于 年 月 日在三樓行政會議室對全院醫護人員進行了病歷書寫相關知識的培訓。，通過這次培訓，讓全體醫護人員認識到病歷書寫的重要性，細致的理解和掌握，提高了全體工作人員的素質以及學習了自己在書寫病歷時要注意的事項，以做到對病人負責，對醫院負責，對自己負責。

在培訓過程中大部分職工都認真聽講，此次培訓效果明顯，達到了培訓的目的。

2013年病歷書寫考核試題

姓名： 科室： 得分：

一、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統

B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發生發展及預后 E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內完成 B、接收記錄有接受科室醫師書寫 C、轉科記錄由原住院科室醫師書寫 D、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻 E.術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

10、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成

A.8小時 B.24小時 C.48小時 D.72小時 E.6小時

二、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫院內感染的病人

3、現病史內容包括（）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業

4、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內入出院記錄 D.24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）A.名稱 B.型號 C.使用數量 D.廠家 E.地址

6、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

三、判斷題：（每題2分）

1、醫囑內容前應空兩格。

（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審

核。

（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值 班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

10、二級醫院留住觀察時間不應超過72小時。（）

四、填空題：（每空2分）

1、手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

病歷書寫規范測試答案

一、單選： 1.D 2.D 3.D 4.B 5.A 6.D 7.A 8.C 9.D 10.B

二、多選： 1.ABDE 2.ABCD 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD

三、填空題 1.24 手術者 手術者 2.手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 3.雙劃線 原記錄 改時間 修改人

四、判斷題： 1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.9.×10√

修√職業安全防護的教育培訓總結

通過對我院醫護人員職業防護認知現狀的調查,找出醫務人員職業防護中存在的誤區,有針對的實施安全防護教育,以提高醫護人員職業防護的意識,并根據現實的條件,改善工作條件,保護醫務人員的安全.安全防護知識認知情況和安全防護行為執行情況,我院于2013年10月25日在三樓行政辦公室對全體醫護人員進行培訓。

培訓后職業防護知識知曉率和防護措施執行率顯著提高，結論:通過培訓,可以較好地提高醫護人員的防護意識,提高職業防護的依從性,最大限度的保護醫務人員的身心健康。

窗體底端

醫療安全管理與醫療質量控制培訓總結

在過去一年里，醫務科嚴格按照醫院的要求，結合醫院實際情況，在全院范圍內開展了醫療質量與醫療安全的教育培訓工作，堅持以科學發展為指導，以提高醫療服務質量為主題，促進醫院全面、穩定發展為總體目標。本次的教育還是存在很多不足，比如，內容不夠系統，相關的質量安全不夠深入，研究不夠全面，由于醫院就診患者逐漸增多，全院醫務人員的任務重，臨床工作的時間緊，于是我院于2013年4月15日在行政三樓辦公室對全體醫護人員進行培訓。

通過培訓學習，全體醫護人員積極響應，積極參與，本季度的安全管理與醫療質量的教育工作，按年初制定的計劃開展的很順利，我們將用今年總結的經驗教訓，指導下一年的教育工作，爭取收到更好的效果。