第一篇：精神疾病患者病情觀察

精神疾病患者由于受精神癥狀的影響，有可能不能正確客觀地反映自己的思維和情感，而且還會出現一些怪異的、令人難以琢磨的言語和行為，甚至出現沖動傷人、毀物行為；有些患者則出現淡漠、不愿與人交往等表現。嚴密觀察病情、及時掌握病情變化是護理工作的重要內容之一，細致的觀察和準確及時的記錄，便于醫護人員掌握患者的病情變化，適時地進行各項護理和治療，避免意外事件的發生。觀察內容及范圍

1.1一般情況：對人的態度冷淡或熱情、粗暴或抗拒；接觸主動與被動；有無傷人傾向；個人衛生及生活自理程序；睡眠、飲食和一般情況；對住院和治療態度。

1.2精神狀態：有無自制力；有無意識障礙；有無妄想、幻覺、錯覺及感知綜合障礙；有無自殺、自傷、毀物及逃跑企圖；情感穩定性和協調性，意志行為有無目的性；有無思維聯想散漫、不連貫；有無破裂性思維和強迫觀念；有無愚蠢、離奇、刻板，模仿動作；有無本能活動增強，精神狀態周期性變化。

1.3軀體情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓是否正常。一般健康狀況如何，有無呼吸、消化、循環、內分泌、免疫等系統疾病。

1.4治療效果及不良反應：觀察病人治療的態度、治療效果，是否出現不良反應，如皮疹、錐體外系反應，嗜睡、體重增加等。觀察方法

觀察方法包括直接觀察法和間接觀察法，首先應深入病房，對病人各種表現綜合分析，才能得到觀察結果。

2.1從與病人的交談中了解病人的思維內容：可正面與病人交談，了解病人的思維內容，也可以啟發病人自己述說，從談話中可以了解到病人的思維是否正常，答話是否切題，注意力是否集中，情感是否淡漠，還可以為病人安排一定的活動，從側面觀察病人與周圍交往情況，如探視時病人對親友的態度，與親友談話的內容或通過日記、書信、繪畫等了解病人的思維內容。

2.2從病人異常的表情、行為中觀察病情：如果病人表情緊張、恐懼或是側身傾聽、雙目圓睜，提示病人有幻聽，注意防止幻聽支配下的意外事件發生。病人睡眠時，應觀察熟睡程度，辨別病人異常呼吸。如果病人拒食，注意是否有被害妄想，疑食物有毒，若抑郁病人一反常態，病情突然好轉，情緒豁然開朗，恢復期病人突然情緒突變，往往有意外發生的可能，都要細致觀察。

2.3根據疾病特點進行觀察：新病人一般對住院不安心，應重點觀察其對治療的態度，住院病人病情突然反復或藥量較大，但無任何不良反應，應觀察有無藏藥現象，如發現病人常在門口徘徊，或跟隨工作人員，往往有伺機外走的可能。應認真交班，提高警惕。

2.4軀體疾病的觀察：精神科病人，對軀體不適常不能準確地描述，尤其是處在抑郁狀態、木僵狀態者，以及癡呆、衰退型病人，常有反應遲鈍，一些病態體征和自覺癥狀不明顯，所以一定要認真觀察，一旦病人有不適主訴，要給予足夠重視，并進行查體，不可將病人軀體不適誤認為是精神癥狀而忽視。要注意靜坐不能、失眠等表現，注意是否為藥物不良反應，護士需仔細觀察，及時與醫生溝通處理。護理記錄的內容

3.1收集護理病歷資料：患者的一般情況，入院前主要異常表現，人院時的儀態，精神狀態，軀體情況，患者對住院的態度，生活自理程度，飲食，睡眠，大小便，月經，精神癥狀如知覺、思維、行為、情感等方面的表現，特別是有無消極自殺行為，沖動傷人行為，以及逃跑情況，自知力，既往病史，藥物過敏反應史。

3.2提出護理問題：在閱讀、熟悉門診病歷的基礎上，護理人員將自己觀察病人情況與病史資料綜合分析，對病人心身健康存在的需經護理解決的問題作全面評估，確定護理問題。

3.3制訂護理方案：根據提出的護理問題及病人的生理、心理、社會地位和文化程度去制訂初步護理方案，考慮從入院到出院的整個過程包括疾病護理、心理護理和健康教育，包括需要立即執行的近期護理目標和需逐步執行的遠期預定護理目標。

3.4病情變化記錄：病人的癥狀可不斷變化，總會有新的護理問題出現，對新問題需隨時修定護理方案并作記錄，如突然興奮、抑郁、躁動以及情緒轉變等，還有逃跑、自傷、傷人及自殺企圖時，應詳細記錄過程以及處理經過；其他如睡眠、飲食情況，接受特殊檢查，工娛療法等集體活動中病人的表現及突然病情變化，探視后如有病情激動等均應記錄。并發高熱、昏迷的病人或發生意外事件差錯事故時要記錄主要原因、搶救處理經過等。根據層次進行特別護理，作特護記錄。

3.5出院前指導：患者出院前，護士對患者及家屬的心理衛生宣傳教育，如患者出院后的服藥方法、注意事項，常見不良反應觀察處理，藥物保管，復診時間，預防復發措施，病情復發的先兆表現。作息安排、飲食起居、家庭康復訓練等具體指導，并作記錄。3.6出院小結及效果評價：對患者住院期間的護理過程作全面總結，包括患者的住院天數，主要護理問題，護理措施，護理效果評價。與預期目標相對照，找出存在的問題和成功經驗。

護理記錄的要求

護理記錄的書寫，要求表格模式設計科學，實用計量單位按照國家規定的統一標準，文字書寫要簡明扼要，記錄內容要真實準確，客觀地反映病人癥狀表現和病情變化，記錄時要盡量引用病人原話，避免使用醫學術語，假出院患者要記錄目前病情，假出院時間及伴同者，帶藥情況和注意事項。假出院返院患者要記錄返院時間及伴送者，假出院期間表現，進院后的精神狀況及其他情況。轉出患者記錄轉出原因、去向及時問。轉入患者的記錄同入院記錄。個案護理查房的患者應簡要記錄查房要求及指導性查房意見。特殊標本的留取情況及重點治療，如各種穿刺、輸血、輸液、針灸、休克等治療過程中出院的問題，治療效果及不良反應，發現逃跑、自傷或有自殺企圖時，應詳細記錄言行表現。記錄應說明時間班次，并簽全名。

第二篇：神經外科病情觀察_副本

神經外科病情觀察 新疆心腦血管病醫院神經外科

觀察病情是護士的基本職責是護理危重患者的前提神經外科病人的特點是急危重病情惡化快延誤診斷后果嚴重病人急性期死亡率高主要死亡原因顱內高壓腦疝上消化道出血感染ARDS急性腎功能衰竭所以要求我們護士要有高度的責任心 護士在病情觀察中的重要性 護理工作與疾病的診斷有著不可分割的內在聯系護理工作的主要任務之一就是對病情進行詳細的觀察診斷的確立正是以充分掌握病情為基礎的護士與病人接觸多時間長對病情的觀察有連續性因此能夠為診斷提供線索和依據有時觀察到的每個問題會對確定診斷起到關鍵性的作用所以作為一名護士應該把病情觀察看成一項比打針發藥更重要的基本功努力當好醫生診斷疾病的助手和參謀 1保持呼吸道通暢維持正常氣體交換 2維持血流動力學穩定保持正常腦灌注 一病情觀察基本原則

二對監護對象的評估

評估要點 有無危及生命的情況需緊急處理如休克低血壓呼吸道阻塞 有無嚴重的潛在性疾病或合并癥如下肢靜脈血栓形成冠心病肺心病等 有無顱內壓增高導致腦疝的可能后顱窩占位腦出血量超過30毫升顳葉腦挫裂傷等 影響病情預后的不良因素

一般情況高齡心臟疾病糖尿病既往有卒中病史 神經科情況意識障礙認知障礙腦干病變腫瘤病灶大等 神經外科病情監測內容

一般監測體溫脈搏呼吸血壓心電圖監測中心靜脈壓監測血氧孢和度監測 特殊監測意識眼部征象肢體功能反射檢查語言功能觀察姿態及肌張力變化顱內壓監測 其它觀察項目如各種管路的觀察與護理皮膚與粘膜觀察犈判刮锏墓鄄鞝藥物應用的觀察 一般生命體征監測當機體發生病情變化時生命體征也就隨之發生相應的改變觀察的重點應放在動態變化方面因為它們反映了整個機體的情況常是病情嚴重的信號 體溫 機休深部的平均體溫重型顱腦損傷病人并發高熱主要是中樞性高熱不論手術開顱血腫清除還是非手術治療出現腦疝或高熱應立即使用降溫毯及早期采用冬眠療法可降低耗氧量減少高熱對腦組織的損害保護血腦脊液屏障減輕腦水腫從而降低病死率及減輕致殘率改善預后早期使用降溫毯及采用冬眠療法確實能起到降低體溫的作用 表層體溫人體外周組織即表層包括皮膚皮下組織和肌肉的溫度雙足〈雙手〈軀干〈額部 深部體溫機體深部溫度心肺腦和腹部安靜時肝臟溫度最高運動時骨骼肌溫度最高 測量工具水銀體溫計電子體溫計液晶體溫計紅外線體溫計 常用測量位置口腔 禁用于昏迷及嬰幼兒 直腸腋窩 體溫正常值直腸365-377℃口腔舌下溫度363-372℃腋窩36-37℃ 體溫變化及臨床意義

體溫升高感染腦室或蛛網膜下腔出血中樞性高熱 2 體溫過低全麻后早期下丘腦損傷或瀕臨死亡的患者 3 中樞性體溫升高常見于腦干損傷腫瘤或手術所致體溫內調節中樞受損此時主要是以物理降溫為主中樞性高熱的病人常同時伴有意識障礙尿崩及上消化道出血等癥狀發熱特點是軀干溫高四肢溫度低 4 周圍性體溫升高常見于感染引起的炎癥可采取藥物或物理降溫 二 呼吸

1觀察內容呼吸運動度呼吸頻率呼吸節律呼吸深度 2正常呼吸雙側胸廓呼吸運動對稱節律勻齊深度適中頻率每分鐘12-20次 1呼吸頻率加快大于30次分高熱肺部感染哮喘缺氧－低氧血癥腦脊液酸中毒高熱中樞神經源性－基底節下丘腦延髓病變 2呼吸頻率減慢小于10次分酸中毒Cushing氏反應顱內壓增高麻醉劑胸膜炎 3潮式呼吸重癥腦缺氧雙側大腦半球病變間腦病變 4嘆氣樣呼吸橋腦上部損害 5點頭樣呼吸瀕死狀態 6間停呼吸腦炎顱內壓增高劇烈疼痛或呼吸中樞衰竭時 7深大呼吸尿毒癥糖尿病等引起的代射酸中毒 8淺快呼吸見于胸壁疾病或外傷若呼吸表淺而不規則有時呈嘆息樣呼吸見于瀕死病人 三脈搏監測內容脈率脈律脈搏強弱

1正常脈搏檢查脈搏部位為身體淺表靠近骨骼的動脈通常用兩側橈動脈 2 異常脈搏應測1分鐘正常情況下脈搏次數與心跳次數一致節律均勻間隔相等脈搏強弱一致當脈搏微弱難測得時應測心率頻率嬰幼兒130-150次分兒童110-120次人正常成人60-100次分老年人可慢至55-75次分新生兒可快至120-140次分 1脈搏增快大于100次分發熱貧血心力衰竭心律失常休克甲狀腺功能亢進 2脈搏減慢小于60次分顱內壓增高阻塞性黃膽房室傳導阻滯泮地黃中毒甲狀腺功能減退 3脈搏消失多見重度休克多發性大動脈炎閉塞性脈管炎重度昏迷病人 4節律異常間歇脈早搏二聯律及三聯律脈搏短絀或絀脈 5脈搏強弱異常洪脈見于中暑高熱病人絲脈見于大出血休克病人交替脈高血壓性心臟病冠心病心肌炎等奇脈心包填塞心包積液和縮窄性心包炎 6心率的變化是較敏感的指標是機體在應急狀態下最早發生變化的指標在動態觀察過程中我們發現在血壓下降SpO2下降呼吸紊亂的早期常有心率增快當病人的心率在短時間內增快15次以上時注意呼吸道分泌物是否增多呼吸紊亂和消化道出血等情況應及時給予吸痰保持呼吸道通暢及時抽取胃液觀察其性狀必要時送檢了解有無消化道出血等這樣可以在早期發現病情的發展 四無創血壓 血壓的監測是重要的指標是顱內壓變化的重要指標如進行性增高脈搏慢而有力呼吸慢而深提示顱內壓增高若血壓下降脈速而弱呼吸不規則提示腦干功能衰竭 1正常血壓及測量以肱動脈血壓為標準收縮壓90-140mmHg舒張壓60-90 mmHg脈壓為30-40 mmHg右上肢血壓高于左上肢測量方法肘上2-3CM松緊度以能放入1指為宜袖帶與心臟在同一水平面定部位測量 2異常血壓及臨床意義 1血壓升高Cushing氏反應兩慢一高心率呼吸減慢血壓進行性升高 原有高血壓病 2血壓降低容量不足脫水過度感染或過敏性休克中樞循環系統衰竭－延髓功能衰竭 3脈壓變化脈壓增大見于主動脈瓣關閉不全主動脈硬化等脈壓減小見于心包積液縮窄性心包炎 五血氧孢和度 正常值95-100 1監測目的提示氧輸送是否正常如下降說明需氧和供氧不平衡 2影響氧孢和度因素脈搏強弱血壓高低血紅蛋白含量度血液中的色素成份膚色及指甲過長等 六心電圖監測各種心律失常主要房顫室性早搏室上速室速及室顫等嚴重心律失常 七中心靜脈壓監測正常值3-12厘米水柱或3-9毫米汞柱 四特殊監測

一意識 1意識的定義意識是較高級的大腦功能活動人在清醒時能對周圍環境和自身內部各種變化所產生的印象與過去類似的經驗加以聯系進行比較分析作出判斷確定其意義這種功能便是意識而思維活動隨意運動和意志活動是意識活動的具體表現因此意識包括覺醒狀態和精神活動意識內容兩方面是人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力大腦皮層和腦干上行網狀激活系統對維持意識起著重要作用前者與精神活動和意識內容有關后者與覺醒狀態有關如果這些部位受損或高度抑制時即可產生不同程度的意識障礙 2意識清醒的定義患者對熟悉的人物時間地點和空間能否正確定向作為意識清醒的標準意識清醒的病人語言清楚思維合理表達明確對時間地點人物判斷記憶清楚 3意識障礙的分類及定義意識障礙是指機體對環境和自身的知覺發生障礙包括意識清晰程度下降和意識范圍的變化這兩者之間常相互重疊并存但其嚴重程度可不平行目前臨床上常將意識障礙分為意識水平下降和意識內容縮窄兩大類主要是給予言語和各種刺激觀察患者反應情況加以判斷如呼喚其姓名推搖其肩臂壓迫眶上切跡針刺皮膚與之對話和囑其執行有目的的動作等 按其覺醒程度或特殊表現分為 1嗜睡是程度最淺的一種意識障礙是一種病理性倦睡表現為持續的延長的睡眠狀態患者能被大聲呼喚或痛覺刺激喚醒且有一定的言語反應能夠執行簡單的命令醒后意識活動接近正常定向力仍完整意識范圍不縮小但對周圍環境的鑒別能力較差注意力不集中反應遲鈍刺激停止或不繼續對答又重新陷入睡眠狀態思維內容開始減少常見于顱內壓增高或器質性腦病的早期 2昏睡較嗜睡更深的意識障礙表現為意識范圍明顯縮小精神活動極遲鈍對外界無反應一般呼喚和刺激不易使其覺醒只在給予強烈的重復刺激后才能暫是轉醒醒時睜眼但缺乏表情覺醒反應不完全對反復問話僅能進行簡短模糊而不完全的答話回答時含混不清常答非所問各種反射活動存在停止刺激后立即再進入昏睡狀態 3淺昏迷覺醒狀態和意識內容均完全喪失的意識障礙不能用任何刺激使之喚醒患者表現意識喪失對高聲無反應但對強烈的痛刺激或有簡單反應如壓眶上緣可出現表情痛苦及躲避反應角膜反射咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在生命體征一般尚平穩不能回答問題或執行簡單的命令 4中度昏迷較淺昏迷重患者表現對疼痛刺激無反應四肢完全處于癱瘓狀態雖然角膜反射瞳孔對光反射咳嗽反射吞咽反射等尚存在但明顯減弱腱反射亢進病理反射陽性呼吸循環功能一般尚可 5深昏迷所有深淺反射消失患者眼球固定瞳孔散大角膜反射瞳孔對光反射咳嗽反射吞咽反射等消失四肢癱瘓腱反射消失生命體征不穩定患者處于瀕臨死亡狀態 6幾種特殊的意識障礙

1去大腦皮質狀態醒狀昏迷為一種特殊類型的意識障礙是摼跣炎刺瑪摯嬖冢

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2無動性緘默癥是由腦干上部和丘腦網狀激活系統受損大腦半球及其傳出系統正常但因皮質得不到腦干網狀結構上行激活系統足量的刺激患者處于一種緘默不語四肢不動的特殊意識狀態表現緘默無自發言語四肢運動不能對痛刺激有反應患者能睜眼貌似清醒但給予刺激也不能使其真正清醒不能講話偶可發出單詞耳語眼球固定或有追物動作但面無表情食物入口能吞咽而無咀嚼大小便失禁睡眠與覺醒節律存在多數在睡眠期間給予刺激可覺醒與去皮層綜合征區別去皮質綜合征皮質廣泛損害去皮質強直姿勢病理征無動性緘默癥網狀激活系統損害去腦強直姿勢病理征棧 閉鎖綜合癥主要由橋腦腹側雙側皮質脊髓束和皮質延髓束受損而引起中腦雙側大腦腳外23梗塞也可引起主要病因為血管梗塞亦可見地脫髓鞘疾病腫瘤或炎癥等表現為神志雖然尚好但可能癱瘓不能說話頭面咽喉不能運動而完全癱瘓因此病人不能說話無表情吞咽反射消失對他詢問有的可微微點頭或有的可用眼瞼運動或殘存之眼球垂直運動等作出是與否的回答嚴格說起來此征不等于意識障礙而是意識表達障礙 持續植物狀態指的是頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮質綜合征癥狀并持續3個月以上不見好轉者不包括像腦腫瘤等疾病在療程發展中出現的階段性植物生存狀態這類病人只是自律神經功能正常而有意識的運動感覺和精神活動喪失只是軀體生存而無智能和社會生活表達 按其意識內容縮窄程度分為 1 意識模糊cloudiness往往忽然發生意識輕度不清楚嗜睡表現為迷罔茫然為時短暫醒后定向力注重力思維內容均無變化但情感反應強烈如哭泣躁動等常見于車禍引起的腦振蕩或強烈的精神創傷后 2朦朧狀態twilightstate意識不清楚主要表現為意識范圍的縮小也就是說患者可以感知較大范圍的事物但對其中的細節感知模糊似乎在黃昏時看物體只能看到一個大致的輪廓定向力常有障礙思維內容也有變化可出現片斷的錯覺幻覺情感變化多可高亢可深沉也可緘默不語此狀態往往忽然中止醒后僅保留部分記憶常見于癔病發作時 3混濁狀態confusingstate或稱精神錯亂狀態psycho-derangement意識嚴重不清楚定向力和自知力均差思維凌亂出現幻覺和被害妄想神情緊張不安懼怕有時尖叫癥狀波動較大時輕時重持續時間也較長可惡化成淺昏迷狀態也可減輕成嗜睡狀態常見于中毒性或代謝性腦病 4譫妄狀態deliriumstate意識嚴重不清楚定向力差自知力有時相對較好注重力渙散思維內容變化多常有豐富的錯幻覺而以錯視為主常形象逼真因此懼怕外逃或傷人急性譫妄狀態多見于高熱或中毒如阿托品類藥物中毒慢性譫妄狀態多見于酒精中毒在美國未達到昏迷的意識障礙常通稱為譫妄狀態很少細分為混濁狀態精神錯亂狀態或譫妄狀態等 對意識障礙程度的判斷 1第一步給予語言刺激反應 喚醒反應 可被喚醒能對答

第三篇：患者病情評估管理制度

患者病情評估管理制度

為了切實保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據衛生部、衛生廳有關文件精神要求，結合實際工作情況，制定患者評估管理制度。

一、對患者進行評估工作由注冊的職業醫師和護士，或者經醫院授權的其他崗位的衛生技術人員實施。

二、醫院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規范與程序。

三、患者病情評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。

四、醫院職能部門定期檢查、考核、評價和監管科室患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。

五、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，及時詳細告知患者可能面臨的風險，并請患者或親屬、監護人簽字。

六、病人入院后，主管醫師應在48小時內對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等，重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。

七、對病人在入院后發生的特殊情況，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

八、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

九、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。

十、手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。

十一、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。

十二、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫生給予必要的心理支援。

十三、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

十四病情評估要求：（1）主管醫師在患者入院后48小時內病人情況進行全面評估.（2）做出正確診斷。（3）制定治療方案并記入病程。（4）住院期間根據病情變化隨時評估。（5）主管醫師將評估結果告知患者并簽字，同時記錄病歷中。

第四篇：患者病情評估制度

患者病情評估制度

患者病情評估是為了全面把握患者的基本現狀和診療服務需求，為制定適宜患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。

1、執行患者評估工作的應是在本院注冊的執業醫師、注冊護士或經醫院授權的其它崗位衛生技術人員。每一個專業進行的評估要在其執業、執照、適當的法律、法規范圍內進行。

2、患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過30天者要重新評估，30天以內的資料醫師可酌情采納。

3、醫院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等內容。

4、患者評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫師、護士適宜使用的，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持。醫師應將各階段評估內容記錄在病歷中，護士對患者評估要有記錄。

5、醫師、護士要在規定的時間內完成住院患者各階段的各項評估。

6、當患者將院外完成的評估帶入醫院時，如果間隔時間未超出醫院規定的范圍，可作為參考資料，但要對相關因素進行復審，如：院外評估的記錄時間；重要發現；患者的病情及治療護理計劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項發生改變，均要重新進行評估，對評估所發現的任何變化都要記錄。

7、評估的內容和異常發現要記錄在病歷中，具體內容包括：住院患者的醫療與護理評估必須記錄在病程中；醫療、護理及其他有意義的評估要有規范的記錄；手術前患者的初始醫療評估及各種相關診斷、檢查結果必須記錄在病歷中。

8、初始評估如果顯示患者有營養或功能方面的需求時，應由專科醫師進一步評估。評估結果及根據評估做出的處理要在病程記錄中體現。

9、初始評估的內容還包括決定是否需要進行其他的專科評估。

10、再評估（即通常所講的病程記錄）：對于初始評估后在治療中出現營養障礙、藥物毒副作用、輸血反應及其他需要特殊評估事件的情況下需要進行再評估。對所有住院患者在多長時間內所需記錄哪些內容，按照《病歷書寫規范要求》執行。再評估的結果要記錄在病歷中。

11、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、社會狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭經濟情況、醫患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫師應對評估數據、信息進行分析和整合，確定治療的優先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。

12、在整個評估過程中，醫護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結果要及時告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時有決策權。

13、放射科醫師、檢驗醫師、超聲醫師及其它輔助檢查科室的醫師不具備臨床評估資格，但有權發出報告。其檢查報告是臨床醫師對患者進行評估的重要依據，也是病歷的重要內容之一。

14、培訓監督考核機制

14.1對于具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓，提高評估工作質量。

14.2本制度執行情況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與績效考核掛鉤。

14.3醫務科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。

14.4對于在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。

第五篇：患者病情評估管理制度

患者病情評估管理制度(衛生部要求)患者病情評估講義 患者病情評估管理制度

為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據衛生部、衛生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，醫院醫務科、護理部、門診部聯合制定患者評估管理制度。

1、明確規定對患者進行評估工作由注冊的職業醫師和護士，或者經醫院授權的其他崗位的衛生技術人員實施。

2、醫院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規范與程序。

3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。

4、醫院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。

5、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。

6、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。

7、病人入院后，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

8、對病人在入院后發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

9、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。

11、手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。

12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。

13、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄。

14、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

15、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。病情評估制度

一、住院患者在住院期間由有資質的醫師、護士及相關人員對患者進行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫患溝通情況及自理能力等，以此為依據，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。

三、患者病情評估的重點范圍包括:所有住院患者評估，手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。

四、應在規定的時限內完成對患者的評估: 普通患者病情綜合評估應在8小時內完成,急診患者在1小時內完成，ICU患者應在15分鐘完成，特殊情況除外。

五、執行患者病情評估人員的職責

(一)在科主任(護士長)指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑和病歷。

(二)隨時掌握患者的病情變化，并根據病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

(三)在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。(四)評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫院啟用住院病人(或家屬)知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結果必須在三次談話記錄中較準確的體現。

(五)積極參加患者病情評估專業教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續改進評估質量。

六、醫師對患者病情評估

(一)醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。

(二)按照相關制度，在規定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在首

次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規范的記錄。(三)手術(或介入診療)患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。(四)患者在入院后發生病重、病危等特殊情況的，主管醫師應及時向上級醫師請示，科應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。(五)住院時間?30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。

(六)患者入院經正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。(七)對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括:患者現狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。(八)入院48小時主治醫師查房和72小時副主任醫

師(或主任醫師)查房時要對患者病情進行動態評估，并將病情評估結果記錄于病程記錄中，記錄必須要標明“病情評估”字樣.(九)患者入院第8天，必須由上級醫師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。

(十)當患者病情發生變化，更改重要醫囑及患者實行重大操作(如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等)、手術前及手術后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。

(十一)轉科病歷必須在轉出、轉入記錄中記錄對患者的病情評估，轉入病歷視為新入院病歷，轉入后主治醫師和副主任醫師以上人員必須在48小時或72小時內要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。

七、護理對患者的病情評估(一)初次評估: 1責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，主要內容包括:生理狀態;心理狀態;費用支付及經濟狀況;營養狀況;自理能力和活動耐受力;患者安全;?家庭支持;教育需求;疼痛和癥狀管理;出院后照顧者和居住情況。

2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。(二)再次評估

1護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，主要內容:?按醫囑定期測量生命體征;?生理狀態;?心理狀態;?營養狀況;?自理能力和活動耐受力;?患者安全;?家庭支持;?教育需求;?疼痛和癥狀管理;?治療依從性。

2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄;評估重點內容按醫囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應;病情變化;創傷性檢查;麻醉前后。

八、教育監督考核機制

(一)對于具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。(二)本制度執行情況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與評優選先、職稱晉升和獎金掛鉤。

(三)醫務科、護理部、質控辦等職能部門對患者病情評估開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。(四)對于在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。

病例分型是醫院醫療質量管理的基礎 為什么要進行病例分型, 病例分型是醫院以病例為質量單元進行醫療質量評價的基礎。在病例分型基礎上進行病種病例組合是建立質量、費用標準管理的關鍵。從醫院質量管理的實際需要出發，借鑒國內外同類研究的成熟理論和技術，突出病例分型的特點，根據醫院管理目標，確定分類及軸心。

病例分型體現了病種復雜程度與病情嚴重度:病種病例的復雜性與病情的嚴重度(呈正相關)是影響醫療效果和衛生資源消耗的重要因素。因此，我們在進行病情評估前,首先應進行病例分型，依據病例分型的特點，才可以初步判斷 病情的輕重緩急及病情的復雜危重程度。

病例分型注意事項

病例分型不能與疾病分型混淆:臨床很多專科疾病都有“分型”，如創傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。

疾病分型屬于生物醫學范疇;病例分型的目的是規范醫療行為、合理評價醫療質量和費用成本，屬于管理科學范疇。

關于病情變化問題: 分型以病人住院時的病情為準，因此住院期間病例分型可能隨之變 化。病例分型的目的: 就是要提示臨床醫生注意這個變化，能發現變化就能采取必要的措 施，反之忽視變化可能會貽誤救治時機。

另一個目的就是引導醫生分析病情變化的原因

首先要分析病情變化有無醫源性原因，如醫療差錯、事故、醫院感 染等，這些導致病情變化的原因，屬于質量管理的范疇，是要認真總結 經驗教訓的;如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫生應認真總結 經驗，今后對類似病例要預先采取防范措施。“病情”的解釋評估是臨床醫生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內容。不斷規范醫生對病情的判斷，有利于對醫療行為作出正確的抉擇。病例分型相關性分析

1.從醫生角度分析病情與醫療行為的相關性:醫生習慣在接診病人時考慮患者得的是什么病 ?給病人作出診斷，并依據第一診斷的疾病將病人收入相關專科治療。對患者的病情判斷，憑醫生的經驗和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫生判斷是急癥的病人，會采取緊急措施處理;如果是危重的病人，會采取搶救的措施;如果是復雜疑難的病人會很快組織會診。這就是醫生判斷病情和醫療行為的相關作用。醫生對病情判斷失誤，往往貽誤診療時機，也是造成醫療糾紛的主要原因。

2.從病人的角度分析病情與醫療轉歸的相關性: 患者的第一診斷相同，但病情會有個體差異，如年齡、身體健康狀況、發病時限、就診時機、隨同疾病等都可能影響疾病的轉歸。不分析病情因素對治療結果的影響，就無法解釋相同疾病住院日長短、醫療費高低差距很大的原因。如果將病人病情和第一診斷疾病結合起來綜合分析、評價治療結果和醫療費用，更趨科學合理，也有說服力。

3.從醫學和管理的不同角度分析轉歸與病情和診斷的相關性。從醫學角度，臨床醫學專家要 關注具體疾病診斷與病情的相關性，這樣有利于分析病情，辨證施治，評估預后。而管理者要關注的是相同的第一診斷疾病為什么會出現不同的診療結果，如同樣診斷是肺炎的病人，為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些結果與診斷和病情相關，哪些結果與診斷和病情不相關。臨床有的病例死亡，屬于病情危重救治無效的正常死亡，有的屬于醫療失誤所致非正常死亡。凡與診斷和病情相關的轉歸屬于自然的正常的，否則就要從診療行為和其它方面分析原因。這就是管理者研究轉歸與疾病診斷和病情相關性的意義。綜上所述，為便于醫院管理者和醫務人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將分型原則簡化為: 四句口訣:“單純病例AB型，復雜病例CD型;急需處理是B型，需要搶救是D型”。

各類醫務人員在理解掌握的基礎上，很容易掌握這項管理技術，以促進醫院醫療質量管理水平的提高。

病例分型的方法

我們依據患者的病情和相應的基本醫療為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復雜疑難病例、復雜危重病例四個類型。

根據病情輕重、緩急、簡單、復雜病例分 型方法: A 型(單純普通病例): 中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩定，不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長，費用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。

B 型(單純急癥病例):中青年患者居多，病種單純、病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩定，不屬疑難危重病例，費用一般低于其它型病例。C 型(復雜疑難病例):中老年病人居多，病情復雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發癥發生，預后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險，不需要搶救，住院日長，費用消耗較多。

D 型(復雜危重病例):病情 危重復雜、有生命危險，生命體征不穩定或有重要臟器功能衰竭，有循環、呼吸、肝、腎、中樞神經功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較 C 型短，費用消耗多。

一般還可依據下列條件進行簡單的分型(1)年齡, 70歲或新生兒大多為CD型病例;(2)入院診斷:心腦血管器質性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復合創傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。

(3)入院時情況:入院時情況為危重急癥的均為CD型病例。(4)出院診斷同入院診斷不符、多系統病變均為CD型病例(5)入院后確診日期:確診時間,7 天者為CD型病例。(6)病理診斷:惡性腫瘤改變者為CD型病例。(7)搶救:凡經搶救者為CD型病例。

(8)手術操作:急診手術者為B、D型，三級以上手術均為 CD型病例。

(9)會診情況:院級會診、遠程會診者為CD型病例。

(10)護理等級:I 級、特級、重癥監護、特殊護理者為CD型病例。(11)有三個以上診斷多為CD型病例。

(12)接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項指標中任何1項條件，均劃分為CD型病例，對于不能分型的病例則根據診療過程決定分型。