第一篇：患者病情評估培訓(xùn)總結(jié)

2014年患者十大安全目標(biāo)培訓(xùn)總結(jié)

2014年 月 日，我院開展”患者十大安全目標(biāo)“培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)科杜鵬主任講課，全體醫(yī)護人員參加，在行政三樓會議室召開。

此次培訓(xùn)從患者角度出發(fā)，對確立查對制度，識別身份，確立特殊情況下人員之間有溝通和程序、步驟。確立手術(shù)安全制度，防止手術(shù)患者，手術(shù)部位及發(fā)生錯誤等，患者十大安全目標(biāo)進行了系統(tǒng)的闡述。并結(jié)合醫(yī)療核心制度對醫(yī)療安全提出了更高的要求，讓全體醫(yī)護人員進一步掌握醫(yī)療規(guī)范，提高安全意識，有效避免醫(yī)療不良事件和醫(yī)療責(zé)任事故的發(fā)生，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療安全與風(fēng)險防范培訓(xùn)總結(jié)

為了提高醫(yī)務(wù)人員法律意識和質(zhì)量意識，規(guī)范醫(yī)療行為，預(yù)防重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故的發(fā)生，改善服務(wù)態(tài)度，增強醫(yī)務(wù)人員對工作的責(zé)任感，預(yù)防醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故。強化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險防范意識與患者溝通技巧，我院采取集中培訓(xùn)，與2014年 月 日對全院醫(yī)護人員進行“醫(yī)療安全與風(fēng)險防范”培訓(xùn)。

本次培訓(xùn)重點強調(diào)了各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度，建立健全醫(yī)療規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為。理順解決糾紛的途徑、程序，才能找到對策，處理好醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)療糾紛的再度發(fā)生。

要妥善處理好各類醫(yī)患矛盾，維護好醫(yī)患雙方共同利益并非是容易之事。在實際處理醫(yī)療糾紛事件過程中，會遇到各種各樣的突發(fā)、意想不到，而又不相同的糾紛，只有了解醫(yī)患糾紛的原因，通過這次培訓(xùn)，提高了全體醫(yī)護人員的醫(yī)療安全與風(fēng)險防范意識，加深了他們對相關(guān)法律法規(guī)的認(rèn)識，使全體醫(yī)護人員了解醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因、掌握醫(yī)療糾紛防范的措施和應(yīng)對技巧。

醫(yī)療質(zhì)量重點核心制度培訓(xùn)總結(jié)

我院重視核心制度建設(shè)和培訓(xùn)，根據(jù)上級衛(wèi)生部門的要求我院制定15項核心制定，為了讓醫(yī)務(wù)人員對核心制定有所了解和掌握，2014年 月 日在醫(yī)院行政三樓會議室，對醫(yī)務(wù)人員者進行了系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，給各臨床醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)了醫(yī)院崗位相關(guān)制度、核心制度，主要講解了15項核心制度里的首診負(fù)責(zé)制、病歷書寫與管理制度、會診制度等，為了讓大家更好的掌握，下去后各臨床科室繼續(xù)組織學(xué)習(xí)，科主任以績效考核的形式，考核到日常工作中。

通過培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、科室考核，醫(yī)務(wù)人員在日常臨床工作中，取得了較好的效果，一般會診能在24小時內(nèi)完成，緊急會診能在10分鐘完成；病歷書寫基本能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)總結(jié)

為加強我院病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，于 年 月 日在三樓行政會議室對全院醫(yī)護人員進行了病歷書寫相關(guān)知識的培訓(xùn)。，通過這次培訓(xùn)，讓全體醫(yī)護人員認(rèn)識到病歷書寫的重要性，細(xì)致的理解和掌握，提高了全體工作人員的素質(zhì)以及學(xué)習(xí)了自己在書寫病歷時要注意的事項，以做到對病人負(fù)責(zé)，對醫(yī)院負(fù)責(zé)，對自己負(fù)責(zé)。

在培訓(xùn)過程中大部分職工都認(rèn)真聽講，此次培訓(xùn)效果明顯，達到了培訓(xùn)的目的。

2013年病歷書寫考核試題

姓名： 科室： 得分：

一、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B、接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 C、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）

A.術(shù)后6小時 B.術(shù)后8小時 C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成

A.8小時 B.24小時 C.48小時 D.72小時 E.6小時

二、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內(nèi)入出院記錄 D.24小時內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）A.名稱 B.型號 C.使用數(shù)量 D.廠家 E.地址

6、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

三、判斷題：（每題2分）

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。

（）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審

核。

（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值 班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、二級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過72小時。（）

四、填空題：（每空2分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

病歷書寫規(guī)范測試答案

一、單選： 1.D 2.D 3.D 4.B 5.A 6.D 7.A 8.C 9.D 10.B

二、多選： 1.ABDE 2.ABCD 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD

三、填空題 1.24 手術(shù)者 手術(shù)者 2.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 3.雙劃線 原記錄 改時間 修改人

四、判斷題： 1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.9.×10√

修√職業(yè)安全防護的教育培訓(xùn)總結(jié)

通過對我院醫(yī)護人員職業(yè)防護認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查,找出醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護中存在的誤區(qū),有針對的實施安全防護教育,以提高醫(yī)護人員職業(yè)防護的意識,并根據(jù)現(xiàn)實的條件,改善工作條件,保護醫(yī)務(wù)人員的安全.安全防護知識認(rèn)知情況和安全防護行為執(zhí)行情況,我院于2013年10月25日在三樓行政辦公室對全體醫(yī)護人員進行培訓(xùn)。

培訓(xùn)后職業(yè)防護知識知曉率和防護措施執(zhí)行率顯著提高，結(jié)論:通過培訓(xùn),可以較好地提高醫(yī)護人員的防護意識,提高職業(yè)防護的依從性,最大限度的保護醫(yī)務(wù)人員的身心健康。

窗體底端

醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量控制培訓(xùn)總結(jié)

在過去一年里，醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照醫(yī)院的要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，在全院范圍內(nèi)開展了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的教育培訓(xùn)工作，堅持以科學(xué)發(fā)展為指導(dǎo)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，促進醫(yī)院全面、穩(wěn)定發(fā)展為總體目標(biāo)。本次的教育還是存在很多不足，比如，內(nèi)容不夠系統(tǒng)，相關(guān)的質(zhì)量安全不夠深入，研究不夠全面，由于醫(yī)院就診患者逐漸增多，全院醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)重，臨床工作的時間緊，于是我院于2013年4月15日在行政三樓辦公室對全體醫(yī)護人員進行培訓(xùn)。

通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，全體醫(yī)護人員積極響應(yīng)，積極參與，本季度的安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的教育工作，按年初制定的計劃開展的很順利，我們將用今年總結(jié)的經(jīng)驗教訓(xùn)，指導(dǎo)下一年的教育工作，爭取收到更好的效果。

第二篇：患者病情評估制度

患者病情評估制度

患者病情評估是為了全面把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。

1、執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。每一個專業(yè)進行的評估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當(dāng)?shù)姆伞⒎ㄒ?guī)范圍內(nèi)進行。

2、患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過30天者要重新評估，30天以內(nèi)的資料醫(yī)師可酌情采納。

3、醫(yī)院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等內(nèi)容。

4、患者評估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護理工作的醫(yī)師、護士適宜使用的，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持。醫(yī)師應(yīng)將各階段評估內(nèi)容記錄在病歷中，護士對患者評估要有記錄。

5、醫(yī)師、護士要在規(guī)定的時間內(nèi)完成住院患者各階段的各項評估。

6、當(dāng)患者將院外完成的評估帶入醫(yī)院時，如果間隔時間未超出醫(yī)院規(guī)定的范圍，可作為參考資料，但要對相關(guān)因素進行復(fù)審，如：院外評估的記錄時間；重要發(fā)現(xiàn)；患者的病情及治療護理計劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項發(fā)生改變，均要重新進行評估，對評估所發(fā)現(xiàn)的任何變化都要記錄。

7、評估的內(nèi)容和異常發(fā)現(xiàn)要記錄在病歷中，具體內(nèi)容包括：住院患者的醫(yī)療與護理評估必須記錄在病程中；醫(yī)療、護理及其他有意義的評估要有規(guī)范的記錄；手術(shù)前患者的初始醫(yī)療評估及各種相關(guān)診斷、檢查結(jié)果必須記錄在病歷中。

8、初始評估如果顯示患者有營養(yǎng)或功能方面的需求時，應(yīng)由專科醫(yī)師進一步評估。評估結(jié)果及根據(jù)評估做出的處理要在病程記錄中體現(xiàn)。

9、初始評估的內(nèi)容還包括決定是否需要進行其他的專科評估。

10、再評估（即通常所講的病程記錄）：對于初始評估后在治療中出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、藥物毒副作用、輸血反應(yīng)及其他需要特殊評估事件的情況下需要進行再評估。對所有住院患者在多長時間內(nèi)所需記錄哪些內(nèi)容，按照《病歷書寫規(guī)范要求》執(zhí)行。再評估的結(jié)果要記錄在病歷中。

11、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、社會狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭經(jīng)濟情況、醫(yī)患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫(yī)師應(yīng)對評估數(shù)據(jù)、信息進行分析和整合，確定治療的優(yōu)先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

12、在整個評估過程中，醫(yī)護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結(jié)果要及時告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時有決策權(quán)。

13、放射科醫(yī)師、檢驗醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其它輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資格，但有權(quán)發(fā)出報告。其檢查報告是臨床醫(yī)師對患者進行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。

14、培訓(xùn)監(jiān)督考核機制

14.1對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)，提高評估工作質(zhì)量。

14.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與績效考核掛鉤。

14.3醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

14.4對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第三篇：患者病情評估管理制度

患者病情評估管理制度(衛(wèi)生部要求)患者病情評估講義 患者病情評估管理制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度。

1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。

2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。

3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

5、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。

6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。

7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

9、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。

11、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。

12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。

13、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄。

14、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

15、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。病情評估制度

一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評估的重點范圍包括:所有住院患者評估，手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。

四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估: 普通患者病情綜合評估應(yīng)在8小時內(nèi)完成,急診患者在1小時內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。

五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)

(一)在科主任(護士長)指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。

(二)隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

(三)在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。(四)評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫(yī)院啟用住院病人(或家屬)知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。

(五)積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。

六、醫(yī)師對患者病情評估

(一)醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。

(二)按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首

次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。(三)手術(shù)(或介入診療)患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進行術(shù)前評估。(四)患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。(五)住院時間?30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。

(六)患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。(七)對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括:患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。(八)入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)

師(或主任醫(yī)師)查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標(biāo)明“病情評估”字樣.(九)患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。

(十)當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作(如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等)、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。

(十一)轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。

七、護理對患者的病情評估(一)初次評估: 1責(zé)任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括:生理狀態(tài);心理狀態(tài);費用支付及經(jīng)濟狀況;營養(yǎng)狀況;自理能力和活動耐受力;患者安全;?家庭支持;教育需求;疼痛和癥狀管理;出院后照顧者和居住情況。

2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。(二)再次評估

1護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容:?按醫(yī)囑定期測量生命體征;?生理狀態(tài);?心理狀態(tài);?營養(yǎng)狀況;?自理能力和活動耐受力;?患者安全;?家庭支持;?教育需求;?疼痛和癥狀管理;?治療依從性。

2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄;評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng);病情變化;創(chuàng)傷性檢查;麻醉前后。

八、教育監(jiān)督考核機制

(一)對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。(二)本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。

(三)醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦等職能部門對患者病情評估開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。(四)對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ) 為什么要進行病例分型, 病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進行醫(yī)療質(zhì)量評價的基礎(chǔ)。在病例分型基礎(chǔ)上進行病種病例組合是建立質(zhì)量、費用標(biāo)準(zhǔn)管理的關(guān)鍵。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實際需要出發(fā)，借鑒國內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點，根據(jù)醫(yī)院管理目標(biāo)，確定分類及軸心。

病例分型體現(xiàn)了病種復(fù)雜程度與病情嚴(yán)重度:病種病例的復(fù)雜性與病情的嚴(yán)重度(呈正相關(guān))是影響醫(yī)療效果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素。因此，我們在進行病情評估前,首先應(yīng)進行病例分型，依據(jù)病例分型的特點，才可以初步判斷 病情的輕重緩急及病情的復(fù)雜危重程度。

病例分型注意事項

病例分型不能與疾病分型混淆:臨床很多專科疾病都有“分型”，如創(chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。

疾病分型屬于生物醫(yī)學(xué)范疇;病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評價醫(yī)療質(zhì)量和費用成本，屬于管理科學(xué)范疇。

關(guān)于病情變化問題: 分型以病人住院時的病情為準(zhǔn)，因此住院期間病例分型可能隨之變 化。病例分型的目的: 就是要提示臨床醫(yī)生注意這個變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措 施，反之忽視變化可能會貽誤救治時機。

另一個目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因

首先要分析病情變化有無醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)院感 染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗教訓(xùn)的;如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗，今后對類似病例要預(yù)先采取防范措施。“病情”的解釋評估是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi)容。不斷規(guī)范醫(yī)生對病情的判斷，有利于對醫(yī)療行為作出正確的抉擇。病例分型相關(guān)性分析

1.從醫(yī)生角度分析病情與醫(yī)療行為的相關(guān)性:醫(yī)生習(xí)慣在接診病人時考慮患者得的是什么病 ?給病人作出診斷，并依據(jù)第一診斷的疾病將病人收入相關(guān)專科治療。對患者的病情判斷，憑醫(yī)生的經(jīng)驗和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫(yī)生判斷是急癥的病人，會采取緊急措施處理;如果是危重的病人，會采取搶救的措施;如果是復(fù)雜疑難的病人會很快組織會診。這就是醫(yī)生判斷病情和醫(yī)療行為的相關(guān)作用。醫(yī)生對病情判斷失誤，往往貽誤診療時機，也是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。

2.從病人的角度分析病情與醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性: 患者的第一診斷相同，但病情會有個體差異，如年齡、身體健康狀況、發(fā)病時限、就診時機、隨同疾病等都可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。不分析病情因素對治療結(jié)果的影響，就無法解釋相同疾病住院日長短、醫(yī)療費高低差距很大的原因。如果將病人病情和第一診斷疾病結(jié)合起來綜合分析、評價治療結(jié)果和醫(yī)療費用，更趨科學(xué)合理，也有說服力。

3.從醫(yī)學(xué)和管理的不同角度分析轉(zhuǎn)歸與病情和診斷的相關(guān)性。從醫(yī)學(xué)角度，臨床醫(yī)學(xué)專家要 關(guān)注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性，這樣有利于分析病情，辨證施治，評估預(yù)后。而管理者要關(guān)注的是相同的第一診斷疾病為什么會出現(xiàn)不同的診療結(jié)果，如同樣診斷是肺炎的病人，為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些結(jié)果與診斷和病情相關(guān)，哪些結(jié)果與診斷和病情不相關(guān)。臨床有的病例死亡，屬于病情危重救治無效的正常死亡，有的屬于醫(yī)療失誤所致非正常死亡。凡與診斷和病情相關(guān)的轉(zhuǎn)歸屬于自然的正常的，否則就要從診療行為和其它方面分析原因。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。綜上所述，為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將分型原則簡化為: 四句口訣:“單純病例AB型，復(fù)雜病例CD型;急需處理是B型，需要搶救是D型”。

各類醫(yī)務(wù)人員在理解掌握的基礎(chǔ)上，很容易掌握這項管理技術(shù)，以促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高。

病例分型的方法

我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個類型。

根據(jù)病情輕重、緩急、簡單、復(fù)雜病例分 型方法: A 型(單純普通病例): 中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長，費用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。

B 型(單純急癥病例):中青年患者居多，病種單純、病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費用一般低于其它型病例。C 型(復(fù)雜疑難病例):中老年病人居多，病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險，不需要搶救，住院日長，費用消耗較多。

D 型(復(fù)雜危重病例):病情 危重復(fù)雜、有生命危險，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較 C 型短，費用消耗多。

一般還可依據(jù)下列條件進行簡單的分型(1)年齡, 70歲或新生兒大多為CD型病例;(2)入院診斷:心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。

(3)入院時情況:入院時情況為危重急癥的均為CD型病例。(4)出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例(5)入院后確診日期:確診時間,7 天者為CD型病例。(6)病理診斷:惡性腫瘤改變者為CD型病例。(7)搶救:凡經(jīng)搶救者為CD型病例。

(8)手術(shù)操作:急診手術(shù)者為B、D型，三級以上手術(shù)均為 CD型病例。

(9)會診情況:院級會診、遠(yuǎn)程會診者為CD型病例。

(10)護理等級:I 級、特級、重癥監(jiān)護、特殊護理者為CD型病例。(11)有三個以上診斷多為CD型病例。

(12)接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項指標(biāo)中任何1項條件，均劃分為CD型病例，對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。

第四篇：患者病情評估管理制度

患者病情評估管理制度

為了切實保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合實際工作情況，制定患者評估管理制度。

一、對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。

二、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。

三、患者病情評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

四、醫(yī)院職能部門定期檢查、考核、評價和監(jiān)管科室患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

五、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，及時詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險，并請患者或親屬、監(jiān)護人簽字。

六、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等，重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。

七、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

八、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

九、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。

十、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。

十一、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。

十二、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。

十三、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

十四病情評估要求：（1）主管醫(yī)師在患者入院后48小時內(nèi)病人情況進行全面評估.（2）做出正確診斷。（3）制定治療方案并記入病程。（4）住院期間根據(jù)病情變化隨時評估。（5）主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知患者并簽字，同時記錄病歷中。

第五篇：遂川縣中醫(yī)院患者病情評估制度

遂川縣中醫(yī)院患者病情評估制度

一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。

五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)

（一）在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。

（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

（三）在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。

（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。

六、醫(yī)師對患者病情評估

（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。

（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫《患者病情評估表》。

（三）手術(shù)患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進行術(shù)前評估。

（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。

（五）住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。

（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。

七、護理對患者的病情評估

（一）初次評估：

1．責(zé)任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評估

1．護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

八、教育監(jiān)督考核機制

（一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。

（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。

（三）醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

（四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。