第一篇：住院患者病情評估記錄格式

年月日患者病情評估

主治醫(yī)生 住院醫(yī)師 主診醫(yī)師XXX對患者XXX進行查房后，現(xiàn)患者情

況，主要的陽性體征及必要的陰性體征，輔助檢查結(jié)果：陽性結(jié)果及必要的陰性結(jié)果，采用什么方法，對患者進行了病情評估，情況如下：

一，采用的評估方式：

二，評估結(jié)論：

三，處置意見：

評估醫(yī)師

記錄醫(yī)師

（附標準：）

1.A 型 單純普通病例 中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多病種單純診斷明確病情較穩(wěn)定 不需要緊急處理 的一般住院病人住院日較 B 型病例長費用一般低于 CD 型高于 B 型病例。B 型 單純急癥病例中青年患者居多病種單純、病情較急而需緊急處理 但生命體征尚穩(wěn)定不屬疑難危重病例費用一般低于其它型病例。C 型 復(fù)雜疑難病例中老年病人居多病情復(fù)雜 診斷不明或治療難度大有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生預(yù)后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險不需要搶救 住院日長費用消耗較多。D 型 復(fù)雜危重病例病情 危重復(fù)雜、有生命危險生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救住院日較 C 型短費用消耗多。一般還可依據(jù)下列條件進行簡單的分型(1)年齡 70歲或新生兒大多為CD型病例

(2)入院診斷心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。(3)入院時情況入院時情況為危重急癥的均為CD型病例。(4)出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例。(5)入院后確診日期確診時間7 天者為CD型病例。(6)病理診斷惡性腫瘤改變者為CD型病例。(7)搶救凡經(jīng)搶救者為CD型病例。(8)手術(shù)操作急診手術(shù)者為B、D型三級以上手術(shù)均為 CD型病例。(9)會診情況院級會診、遠程會診者為CD型病例。(10)護理等級I 級、特級、重癥監(jiān)護、特殊護理者為CD型病例。(11)有三個以上診斷多為CD型病例。(12)接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項指標中任何1項條件均劃分為CD型病例對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型

第二篇：患者病情評估管理制度

患者病情評估管理制度

為了切實保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合實際工作情況，制定患者評估管理制度。

一、對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。

二、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。

三、患者病情評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

四、醫(yī)院職能部門定期檢查、考核、評價和監(jiān)管科室患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

五、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，及時詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險，并請患者或親屬、監(jiān)護人簽字。

六、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等，重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。

七、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

八、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

九、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。

十、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。

十一、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。

十二、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。

十三、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

十四病情評估要求：（1）主管醫(yī)師在患者入院后48小時內(nèi)病人情況進行全面評估.（2）做出正確診斷。（3）制定治療方案并記入病程。（4）住院期間根據(jù)病情變化隨時評估。（5）主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知患者并簽字，同時記錄病歷中。

第三篇：患者病情評估制度

患者病情評估制度

患者病情評估是為了全面把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。

1、執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。每一個專業(yè)進行的評估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當?shù)姆伞⒎ㄒ?guī)范圍內(nèi)進行。

2、患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過30天者要重新評估，30天以內(nèi)的資料醫(yī)師可酌情采納。

3、醫(yī)院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等內(nèi)容。

4、患者評估資料是供臨床科室直接負責(zé)患者診療、護理工作的醫(yī)師、護士適宜使用的，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持。醫(yī)師應(yīng)將各階段評估內(nèi)容記錄在病歷中，護士對患者評估要有記錄。

5、醫(yī)師、護士要在規(guī)定的時間內(nèi)完成住院患者各階段的各項評估。

6、當患者將院外完成的評估帶入醫(yī)院時，如果間隔時間未超出醫(yī)院規(guī)定的范圍，可作為參考資料，但要對相關(guān)因素進行復(fù)審，如：院外評估的記錄時間；重要發(fā)現(xiàn)；患者的病情及治療護理計劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項發(fā)生改變，均要重新進行評估，對評估所發(fā)現(xiàn)的任何變化都要記錄。

7、評估的內(nèi)容和異常發(fā)現(xiàn)要記錄在病歷中，具體內(nèi)容包括：住院患者的醫(yī)療與護理評估必須記錄在病程中；醫(yī)療、護理及其他有意義的評估要有規(guī)范的記錄；手術(shù)前患者的初始醫(yī)療評估及各種相關(guān)診斷、檢查結(jié)果必須記錄在病歷中。

8、初始評估如果顯示患者有營養(yǎng)或功能方面的需求時，應(yīng)由專科醫(yī)師進一步評估。評估結(jié)果及根據(jù)評估做出的處理要在病程記錄中體現(xiàn)。

9、初始評估的內(nèi)容還包括決定是否需要進行其他的專科評估。

10、再評估（即通常所講的病程記錄）：對于初始評估后在治療中出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、藥物毒副作用、輸血反應(yīng)及其他需要特殊評估事件的情況下需要進行再評估。對所有住院患者在多長時間內(nèi)所需記錄哪些內(nèi)容，按照《病歷書寫規(guī)范要求》執(zhí)行。再評估的結(jié)果要記錄在病歷中。

11、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、社會狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭經(jīng)濟情況、醫(yī)患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫(yī)師應(yīng)對評估數(shù)據(jù)、信息進行分析和整合，確定治療的優(yōu)先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

12、在整個評估過程中，醫(yī)護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結(jié)果要及時告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時有決策權(quán)。

13、放射科醫(yī)師、檢驗醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其它輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資格，但有權(quán)發(fā)出報告。其檢查報告是臨床醫(yī)師對患者進行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。

14、培訓(xùn)監(jiān)督考核機制

14.1對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)，提高評估工作質(zhì)量。

14.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與績效考核掛鉤。

14.3醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

14.4對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

第四篇：患者病情評估管理制度

患者病情評估管理制度(衛(wèi)生部要求)患者病情評估講義 患者病情評估管理制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度。

1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。

2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。

3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

5、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。

6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。

7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

9、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。

11、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。

12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。

13、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄。

14、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

15、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。病情評估制度

一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評估的重點范圍包括:所有住院患者評估，手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。

四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估: 普通患者病情綜合評估應(yīng)在8小時內(nèi)完成,急診患者在1小時內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。

五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)

(一)在科主任(護士長)指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。

(二)隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

(三)在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。(四)評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫(yī)院啟用住院病人(或家屬)知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準確的體現(xiàn)。

(五)積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。

六、醫(yī)師對患者病情評估

(一)醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。

(二)按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首

次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。(三)手術(shù)(或介入診療)患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進行術(shù)前評估。(四)患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。(五)住院時間?30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。

(六)患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。(七)對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括:患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。(八)入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)

師(或主任醫(yī)師)查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標明“病情評估”字樣.(九)患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。

(十)當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作(如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等)、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。

(十一)轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。

七、護理對患者的病情評估(一)初次評估: 1責(zé)任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括:生理狀態(tài);心理狀態(tài);費用支付及經(jīng)濟狀況;營養(yǎng)狀況;自理能力和活動耐受力;患者安全;?家庭支持;教育需求;疼痛和癥狀管理;出院后照顧者和居住情況。

2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。(二)再次評估

1護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容:?按醫(yī)囑定期測量生命體征;?生理狀態(tài);?心理狀態(tài);?營養(yǎng)狀況;?自理能力和活動耐受力;?患者安全;?家庭支持;?教育需求;?疼痛和癥狀管理;?治療依從性。

2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄;評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng);病情變化;創(chuàng)傷性檢查;麻醉前后。

八、教育監(jiān)督考核機制

(一)對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。(二)本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。

(三)醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦等職能部門對患者病情評估開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。(四)對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ) 為什么要進行病例分型, 病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進行醫(yī)療質(zhì)量評價的基礎(chǔ)。在病例分型基礎(chǔ)上進行病種病例組合是建立質(zhì)量、費用標準管理的關(guān)鍵。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實際需要出發(fā)，借鑒國內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點，根據(jù)醫(yī)院管理目標，確定分類及軸心。

病例分型體現(xiàn)了病種復(fù)雜程度與病情嚴重度:病種病例的復(fù)雜性與病情的嚴重度(呈正相關(guān))是影響醫(yī)療效果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素。因此，我們在進行病情評估前,首先應(yīng)進行病例分型，依據(jù)病例分型的特點，才可以初步判斷 病情的輕重緩急及病情的復(fù)雜危重程度。

病例分型注意事項

病例分型不能與疾病分型混淆:臨床很多專科疾病都有“分型”，如創(chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。

疾病分型屬于生物醫(yī)學(xué)范疇;病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評價醫(yī)療質(zhì)量和費用成本，屬于管理科學(xué)范疇。

關(guān)于病情變化問題: 分型以病人住院時的病情為準，因此住院期間病例分型可能隨之變 化。病例分型的目的: 就是要提示臨床醫(yī)生注意這個變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措 施，反之忽視變化可能會貽誤救治時機。

另一個目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因

首先要分析病情變化有無醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)院感 染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認真總結(jié) 經(jīng)驗教訓(xùn)的;如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認真總結(jié) 經(jīng)驗，今后對類似病例要預(yù)先采取防范措施。“病情”的解釋評估是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi)容。不斷規(guī)范醫(yī)生對病情的判斷，有利于對醫(yī)療行為作出正確的抉擇。病例分型相關(guān)性分析

1.從醫(yī)生角度分析病情與醫(yī)療行為的相關(guān)性:醫(yī)生習(xí)慣在接診病人時考慮患者得的是什么病 ?給病人作出診斷，并依據(jù)第一診斷的疾病將病人收入相關(guān)專科治療。對患者的病情判斷，憑醫(yī)生的經(jīng)驗和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫(yī)生判斷是急癥的病人，會采取緊急措施處理;如果是危重的病人，會采取搶救的措施;如果是復(fù)雜疑難的病人會很快組織會診。這就是醫(yī)生判斷病情和醫(yī)療行為的相關(guān)作用。醫(yī)生對病情判斷失誤，往往貽誤診療時機，也是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。

2.從病人的角度分析病情與醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性: 患者的第一診斷相同，但病情會有個體差異，如年齡、身體健康狀況、發(fā)病時限、就診時機、隨同疾病等都可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。不分析病情因素對治療結(jié)果的影響，就無法解釋相同疾病住院日長短、醫(yī)療費高低差距很大的原因。如果將病人病情和第一診斷疾病結(jié)合起來綜合分析、評價治療結(jié)果和醫(yī)療費用，更趨科學(xué)合理，也有說服力。

3.從醫(yī)學(xué)和管理的不同角度分析轉(zhuǎn)歸與病情和診斷的相關(guān)性。從醫(yī)學(xué)角度，臨床醫(yī)學(xué)專家要 關(guān)注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性，這樣有利于分析病情，辨證施治，評估預(yù)后。而管理者要關(guān)注的是相同的第一診斷疾病為什么會出現(xiàn)不同的診療結(jié)果，如同樣診斷是肺炎的病人，為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些結(jié)果與診斷和病情相關(guān)，哪些結(jié)果與診斷和病情不相關(guān)。臨床有的病例死亡，屬于病情危重救治無效的正常死亡，有的屬于醫(yī)療失誤所致非正常死亡。凡與診斷和病情相關(guān)的轉(zhuǎn)歸屬于自然的正常的，否則就要從診療行為和其它方面分析原因。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。綜上所述，為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將分型原則簡化為: 四句口訣:“單純病例AB型，復(fù)雜病例CD型;急需處理是B型，需要搶救是D型”。

各類醫(yī)務(wù)人員在理解掌握的基礎(chǔ)上，很容易掌握這項管理技術(shù)，以促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高。

病例分型的方法

我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個類型。

根據(jù)病情輕重、緩急、簡單、復(fù)雜病例分 型方法: A 型(單純普通病例): 中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長，費用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。

B 型(單純急癥病例):中青年患者居多，病種單純、病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費用一般低于其它型病例。C 型(復(fù)雜疑難病例):中老年病人居多，病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險，不需要搶救，住院日長，費用消耗較多。

D 型(復(fù)雜危重病例):病情 危重復(fù)雜、有生命危險，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較 C 型短，費用消耗多。

一般還可依據(jù)下列條件進行簡單的分型(1)年齡, 70歲或新生兒大多為CD型病例;(2)入院診斷:心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。

(3)入院時情況:入院時情況為危重急癥的均為CD型病例。(4)出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例(5)入院后確診日期:確診時間,7 天者為CD型病例。(6)病理診斷:惡性腫瘤改變者為CD型病例。(7)搶救:凡經(jīng)搶救者為CD型病例。

(8)手術(shù)操作:急診手術(shù)者為B、D型，三級以上手術(shù)均為 CD型病例。

(9)會診情況:院級會診、遠程會診者為CD型病例。

(10)護理等級:I 級、特級、重癥監(jiān)護、特殊護理者為CD型病例。(11)有三個以上診斷多為CD型病例。

(12)接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項指標中任何1項條件，均劃分為CD型病例，對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。

第五篇：住院患者病情評估制度、操作規(guī)范及程序

住院患者病情評估制度

一、患者在住院期間由主管醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。

五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)

1、主管醫(yī)師對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（對于低年資的醫(yī)師應(yīng)由上級醫(yī)師審核并簽字）

2、隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

3、在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。

4、評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，并取得其知情簽字。

5、積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量

六、醫(yī)師對患者病情評估

1、醫(yī)師主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段對患者進行病情評估。

2、按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫病情說明書。

3、手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進行術(shù)前評估。

4、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。

5、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。

6、患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

7、對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。

七、護理對患者的病情評估

（一）初次評估：

1．責(zé)任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評估

1．護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。

①判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

七、教育監(jiān)督考核機制

1、本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。

2、醫(yī)教科、質(zhì)管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

3、對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。