第一篇：4.8.2.1.麻醉科病人病情評估制度

麻醉科病人病情評估制度

一、患者評估管理制度（08衛生部新增）

1.通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。

2.對患者進行評估工作是各臨床科室醫師、護師的職責，是重要的質量管理監控環節。3.執行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執業醫師和注冊護士，或是經醫院授權的其它崗位衛生技術人員。

4.患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。

5.病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫師、護士適宜使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。

6.醫院有患者評估操作規范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

7.患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。

二、醫院患者病情評估管理制度

為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據衛生部、衛生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，醫院醫務科、護理部、門診部聯合制定患者評估管理制度

1、患者病情評估工作由注冊的職業醫師和護士，或者經醫院授權的其他崗位的衛生技術人員實施。

2、醫院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規范與程序。

3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。

4、醫院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。

5、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。

6、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。

7、病人入院后，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

8、對病人在入院后發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

9、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科實行患者病情評估主要是對手術病人進行風險判斷，要求術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。

11、手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。

12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。

13、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫生給予必要的心理支援。

14、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

15、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。

三、麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度

1、依據衛生部及醫院病情評估制度，結合麻醉科專業特點，制定科室麻醉前訪視與病情評估制度。

2、麻醉前或臨床診療前麻醉醫師應親自訪視病人，同時對病人依據專業病情評估標準進行評估。我科現階段病情評估以中華醫學會麻醉學分會《臨床麻醉指南》、中華醫學會疼痛學分會《疼痛診療技術規范》、中華醫學會麻醉學分會近年陸續公布的26個臨床麻醉診療指南，根據科室環境、設備、技術特點確定（詳見：麻醉科病情評估技術標準）。

3、麻醉病情評估應當包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個環節。麻醉前病情評估主要是病人合并癥及其對麻醉診療活動醫療風險評估；麻醉中評估主要是對病情演變、麻醉診療操作及手術操作等對病人生理功能影響的評估；麻醉后評估主要是對麻醉診療效果與麻醉并發癥風險的評估。

4、麻醉病情評估是以病人詳細病史、系統查體和相關輔助檢查資料為基礎，以擬行手術、麻醉治療操作、使用設備和自身技術水平為依據，對病人診療過程中病情演變、相關并發癥等誘發病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風險及后果進行預測，所有預測結果及其防范措施應當記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說明。

5、鑒于麻醉科臨床工作特點，從病人安全與科室協調角度考慮，麻醉科醫師在病情評估中缺乏必要的輔助檢查資料應首先向主管醫師說明，必要時可親自下達醫囑補充相關資料。若相關病情評估資料涉及病人安全應暫緩手術或診療操作，待評估資料齊全后方可進行手術麻醉或診療。

6、手術麻醉病人麻醉前病情評估以ASA病情評估為標準，ASA Ⅲ 級及其以上者應當按要求適時向上級醫師匯報；科主任根據匯報情況，經與相關專業科室科主任溝通協商，確定麻醉前病歷討論或呈報醫務部。涉及公檢法、新技術項目、臨床教學和特殊危重手術或診療病人病情評估結果應當由科主任審核，必要時上報醫務部和主管院長審核。

7、麻醉診療病人（包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術等）在實施診療操作前應當認真閱讀主管醫師完成病歷資料，有效追述麻醉相關病史并重點查體；門診患者則應當親自病史詢問與查體，完善相關輔助檢查后有效評估患者心肺功能，尤其是患者對麻醉診療耐受水平。高風險麻醉診療應當請示上級醫院并有效與患者及親屬、相關診療醫師溝通協調，有效降低麻醉診療的風險。

8、所有手術麻醉與麻醉診療方案與實施均應以病情評估結果為基礎確定，麻醉與診療方案須包括評估風險防治措施、應急處理流程與病情知情同意等內容。極高風險患者麻醉與診療須經科室討論且由二名以麻醉醫師共同負責實施。

9、任何人、任何時間與任何麻醉或診療活動均應確保病人病情進行有效評估，科室質控小組成員依據相關考核規定對病情評估進行動態考核，考核結果納入個人績效考核，違規操作與麻醉管理導致病人損害麻醉醫師個人按規定承擔相關地處罰。

10、麻醉醫師應當針對日常病人病情評估中出現的新問題不斷提出完善措施，經科室質控小組討論并由科主任呈報職能部門審批，定期修定麻醉及診療病人病情評估標準，以最大限度地維護病人安全。

四、手術麻醉與麻醉診療前病情評估標準

作為一名麻醉醫生，首要職責就是保證手術病人的生命安全，同時也應為手術的順利開展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復提供高質量的心理及生理保護。安全的麻醉始于手術前，全面的麻醉前評估和準備工作能極大地化解手術麻醉風險。通過全面的評估可以發現一些影響治療效果的未知病情，這樣麻醉醫生就能預見到問題所在，并制定出相應計劃來最大限度地減小所帶來的負面影響。另外，術前評估給予醫生信心和處理突發事件的心理準備，亦使患者充分相信醫療保障系統對自己健康所做的努力。

【麻醉前評估的最終目標】 最大限度降低圍手術期并發癥的發生率和病死率。并盡可能地降低圍術期費用。

【麻醉前評估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關病史，最終達到掌握病情的目的。

【麻醉前評估的內容】

1.獲得有關病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和病人精神狀態的資料以及擬行手術的情況，進行分析和判斷，以完善術前準備并制定合適的麻醉方案。必要時就麻醉和手術的風險與手術醫師、病人取得共識。

2.指導病人配合麻醉，回答有關問題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關麻醉、圍手術期治療以及疼痛處理的事項，以減輕患者的焦慮和促進恢復。

【麻醉前評估的時間】平診手術：術前一日；急診手術：麻醉前。

【麻醉前的評估的重點】 循環功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能。【麻醉前評估的結果】

1.根據病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術時機(何時手術、禁食起始時間)； 2.在無必要進行其它檢查和治療，術前醫囑是否符合麻醉要求；

3.填寫術前訪視單，并制定麻醉及圍術期處理方案(如有無特殊麻醉監測設備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術后有無特殊監護需要，有無轉入ICU必要，有無術后進行機械輔助通氣需要、有無術后鎮痛需要等)；

4.進行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意書》上簽字以示對麻醉風險知情同意。【病史詢問】

1.詳細詢問及查閱住院病史記錄，分析原發病的發生、發展及其嚴重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反應，應特別注意生命體征的變化趨勢和液體平衡狀態。

2.了解病人精神狀態，發育情況，有無貧血、脫水、紫紺、發熱、過度肥胖。近期內的體重變化。小兒麻醉必須常規稱體重。了解病人日常活動情況，包括最大活動量。

3.仔細檢查和查閱體檢記錄，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時間等常規檢查結果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特殊病人應注意上下肢血壓的差異。

4.檢查中發現有明顯異常或并存內科疾病時，常需進一步作有關的實驗檢查或特殊功能檢查，必要時同有關醫生商討進一步術前準備的措施。

5.詢問病史時以“器官系統”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對不熟悉的實驗室檢查結果、治療用藥等應積極尋求專科醫生的幫助，應明確治療現患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點，應對是否繼續使用、停藥的潛在反應、與麻醉藥的相互作用等問題做出思考與決定。

6.了解個人史，過去史、以往手術麻醉史及治療用藥史：

（1）個人史應注意是否吸煙、吸煙時程及量；有無嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵病人術前2～4周減少吸煙，術前一周戒煙，以降低氣道高反應性和圍術期肺部并發癥；嗜酒者因戒斷酒精會誘發嚴重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發作閾值。

（2）圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應較為多見，應注意區別是變態反應還是藥物反應。真正的變態反應病史中有皮膚征象如皮膚發紅、發癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應進一步尋找可能的變態反應源。

（3）對有麻醉史的病人應重在了解：①對鎮靜、鎮痛及麻醉藥物的敏感性；②有無氣管插管困難病史；④圍術期有無麻醉不良反應如術中覺醒、牙損傷、術后嚴重惡心、嘔吐、術后心梗或心衰、術后蘇醒延長或ICU停留時間等。7.在病史詢問及病歷的閱讀中，應特別注意：（1）診斷是否明確；

（2）手術的部位、方式、時間長短及是否有特殊要求；（3）有無異常的手術麻醉史、家族史；

（4）特別注意病人的特殊狀態：如妊娠、月經期、精神抑郁或焦慮等；

（5）有無遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。

在術前評估中麻醉醫生應該認識到：能適應日常生活的患者狀況并不一定就是能滿足手術的最佳狀況。例如一定程度的腎前性氮質血癥伴充血性心力衰竭的術前患者仍能適應日常生活，但是手術麻醉時血管擴張可能引起低血壓或永久性腎損害。應仔細評估圍手術期操作對此類患者生理的影響。【體格檢查】

麻醉醫師對病人的體檢應全面，但要突出重點。應重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。

1、一般狀況

測血壓，對疑有大動脈病變病人應測上下肢血壓，了解其壓差；測脈搏的節律及頻率及飽滿度；測呼吸的節律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計算體重指數(BMI)，以指導用藥量及輸液量，BMI(kg/m2)＝體重(kg)/身高(m2)，正常男性的為22 kg/m2，女性為20 kg/m2，BMI 25～29為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖，若體重超過標準體重的100%，為病態肥胖。小兒標準體重及參考計算公式見表1-1。表1-1 正常兒童體重及估計公式 年齡或月齡 體重(kg)初生嬰兒 3.3±0.4(男)；3.2±0.4(女)一個月 初生嬰兒體重+1～1.5 三個月 初生嬰兒體重×2 3～12個月(月齡+9)/2 1～6歲 年齡×2+8 7～12歲 [(年齡×7)-5]/2

2、頸部： 頭頸部的檢查的目的在于評估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度。應從張口大小(應大于2橫指)、頭頸活動度(能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側向旋轉無疼痛或感覺異常)、甲骸距離(頸部完全伸展時，從下骸突至甲狀切跡的距離，應大于3～4橫指)，喉部的活動度，有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評估。具體評估方法見第四章《氣道管理技術》。

3、心、肺： 心前區有無異常隆起，心界大小、心臟聽診有無雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無輔助呼吸肌參與呼吸，聽診有無哮鳴音、干濕啰音及范圍。

4、腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。

五、脊柱四肢： 脊柱有無畸形、感染，四肢肌肉有無萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。

六、神經系統： 意識狀態、顱神經功能、認知能力及周圍感覺運動功能。【實驗室檢查】

實驗室檢查項目依病人年齡、所患病癥、擬行手術而有所不同。

1、常規化驗檢查

我國目前通用的觀點為：擇期手術術前一般應檢查近期(一般為術前一周內)的血常規(HB、HCT、BPC)、出凝血功能檢查，對小兒、50歲以上的病人尤其應做此檢查。

2、血生化檢查

酌情而定。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年齡＞65歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應查血電解質及肌酐、尿素氮等。

3、心電圖

年齡＞40歲(男)或50歲(女)應做EEG，對EEG異常結果，結合病史、體檢等，決定是否需要進一步檢查，心要時請心內科會診。

4、胸部X線片

當有臨床指征時，如長期吸煙、老年人、肥胖、重要器官病變包括惡性腫瘤和類風濕必關節炎等，應做胸部X線片檢查。

【評估麻醉風險及建立與病人的關系】

麻醉醫生與擬手術的病人之間應建立良好的關系，訪視病人中應充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因對手術室環境的陌生而產生的無助心態，給病人一個輕松的環境，向病人表達你的關心和理解，介紹手術麻醉過程及手術后有關麻醉方面的問題，特別強調麻醉過程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信心，建立起病人對麻醉醫生的信賴。對麻醉方案與麻醉預案應以簡明扼要、通俗易懂的語言向病人及親屬說明，告知與麻醉有關的術中的危險，告訴病人發生機率較高的麻醉并發癥，如硬膜外阻滯后背痛、神經損傷、尿潴留等人；全麻氣管插管后咽喉疼痛、聲音嘶啞，惡心嘔吐等；告知病人手術麻醉過程中某些用藥與處理無法及時與家屬溝通，某些危險事先無法預測，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意書上簽字明確表示已知曉麻醉風險，愿意接受麻醉。必須特別強調麻醉同意書是術前的重大契約，是麻醉前必須完成的工作之一。

擬定手術日期后，應指導病人禁食、禁水。尤其應向小兒家長介紹術前禁食的重要意義。一般而言，成人麻醉前禁食12小時，禁水4小時，如末次進食為脂肪含量很低的食物，也至少應禁食8小時，禁水2小時；小兒術前禁食固體食物并禁奶8小時，1～5歲小兒可在麻醉前6小時進少量清淡液體，禁水根據最新的研究成果，術前2小時進清淡液體(clear water)，并不增加誤吸的危險，建議對≤36個月者禁奶和固體食物6小時，禁飲2小時，＞36個月者，禁食8小時，禁飲清淡液體2小時。

根據麻醉前病人病情和體格情況，美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級：

ASAⅠ級：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術；

ASAⅡ級：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日常活動不受限制，—能耐受一般麻醉和手術；

ASA Ⅲ級：指病人重要器官功能病變嚴重，功能受損在代償范圍內，日常活動受限，但尚能完成，―對施行麻醉和手術仍有顧慮；

ASA Ⅳ級：指病人的重要器官功能病變嚴重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術均有危險；

ASAⅤ級：指病人病情已達瀕死階段，不論手術與否難以存活24小時—手術麻醉冒更大風險；

ASAⅥ級：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻。

如系急診手術，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風險大于平診手術。ASA分級及病人年齡可以初步預測病死率，ASA與病死率之間的關系見表1-2。表1-2 ASA與病死率之間的關系 ASA分類 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 病死率 0.06%～0.08% 0.27%～0.40% 1.82%～4.30% 7.8%～23.0% 9.4%～50.7%

【全身各器官功能評估】

麻醉手術的危險性，常因同時并存重要器官疾病而明顯提高，使麻醉處理復雜化。

1、心血管系統：區別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進行心血管系統評價的重要內容。明顯影響心臟事件發生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心絞痛、心肌梗塞)、高血壓及治療情況、心律失常等。

（1）.心功能分級：對心功能評定目前最適用者仍是根據心臟對運動量的耐受程度來衡量。目前常采用紐約心臟病學會(NYHA)四級分類法(表1-3)。I、II級病人進行一般麻醉和手術安全性應有保障。

表1-3 NYHA心功能分級法 分級標準

Ⅰ 體力活動不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難

Ⅱ 日常活動輕度受限，出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適 Ⅲ 體力活動顯著受限，輕度活動即出現癥狀，休息后尚感舒適

Ⅳ 休息時也出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動增加不適感

有創或無創的心功能檢查可提供左室射血分數(ejection fraction，EF)、左室舒張末期壓(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指數(cardiac index，CI)等一些客觀的指標。心功能分級與心功能檢查之間存在對應關系如表1-4所述。表1-4 心功能分級與心功能檢查之間關系

心功能分級 EF 靜息時LVEDP(mmHg)運動時LVEDP(mmHg)CI[L/(min.m2)] Ⅰ ＞0.55 正常(≤12)正常(≤12)＞2.5 Ⅱ 0.5～0.4 ≤12 正常或＞12 約2.5 Ⅲ 0.3 ＞12 ＞12 約2.0 Ⅳ 0.2 ＞12 ＞12 約1.5 注：二尖瓣正常時，PCWP=LVEDP 2.對心臟氧供需平衡的評估：應注意運動量、運動極限與心絞痛發作之間的關系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時動態心電圖、心臟平板運動試驗可提供有價值的信息。體格檢查中應注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無心衰的表現。先天性心臟病的麻醉風險主要與心功能及是否合并肺動脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術。如果同時伴有肺動脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應暫緩手術。已施行手術矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補術后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產生完全性傳導阻滯，法四病人術后大多數殘留右室功能障礙，左束支傳導阻滯，右室流出道梗阻或肺動脈分支狹窄，可能誘發右心功能不全和心律失常，少數病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術前有必要行超聲心動圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時請心內科會診。高血壓病人的危險性取決于是否并存繼發性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態。只要不并存冠狀動脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經過充分術前準備和恰當麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善。抗高血壓藥物可持續用至手術當日。

對在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動脈硬化、不明原因的心動過速和疲勞的病況時，應高度懷疑并存缺血性心臟病，準確評估是否存在心肌缺血對預防和治療術中及術后出現嚴重心臟并發癥非常重要。術前有心肌缺血者，術中及術后心肌梗塞發生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態、目前的最大活動量與未來心臟事件的相對風險有關。心梗后心肌的愈合主要發生在4～6周。一般人群的圍術期心梗發生率為0.7%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發生心梗的再發率6%～37%。二個月內有充血性心力衰竭以及6個月內有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術或介入治療者)的心臟病患者，不宜進行擇期手術。

對麻醉處理有影響的心律失常包括：心房顫動、心房撲動，術前應控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導阻滯或慢性雙束支傳導阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導阻滯)，術前需做好心臟起搏器準備；無癥狀的右或左束支傳導阻滯，一般不增加麻醉危險性；房性早博或室性早博，偶發者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發生或消失與體力活動量時密切關系者，應考慮有器質性心臟病的可能，頻發(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變為心室纖顫，術前必須用藥物加以控制。

安裝起博器的病人術前應明確起博器的型號與功能，安裝時間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時間在6周內，應注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失敗；手術前應請專科醫生會診，判斷電池電能狀況，并調整為非同步起搏狀態，以防術中干擾信號誘發意外起搏，術后應重新評估起搏器功能。

長期應用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發低血鉀、低血鈉的可能，術中易發生心律失常和休克，應及時補充鈉和鉀。

2、呼吸系統

肺部術后并發癥是僅次于心血管并發癥的圍術期死亡原因，術前應明確肺疾病的類型及嚴重程度，結合手術部位、持續時間等因素，對肺部并發癥發生的可能性與危險性做出判斷，加強術前有關處理可明顯降低術后肺部并發生的發生率和病死率。麻醉前應了解病人有無呼吸系統疾病或與其它系統并存疾病。如病人處于急性呼吸系統感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術必須推遲到完全治愈1～2 周后方能手術，否則術后易并發肺不張和肺炎。術前呼吸系統有感染的病例術后并發癥的發生率可較無感染者高出四倍。

臨床評估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：

①.呼吸困難：活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標。②.慢性支氣管炎：凡一年中有持續 3 個月時間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術后易發生肺泡通氣不足或肺不張。

③.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對感染的抵抗力降低。④.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。

⑤.吸煙：10～20支/日，即使是青年人肺功能開始就有變化，20 支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術前戒煙24～48小時，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術至少應要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。

⑥.高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實質性病變為多見，它可繼發引起肺動脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險原因之一，須做好細致的術前工作。

肺功能評估：對于肺功能差遜的病人，術前必須行肺功能的檢查，但一些簡易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：

①.屏氣試驗：20秒以上，麻醉無特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據臨床情況而確定。

②.吹氣試驗：被測者盡力吸氣后，能在3秒內全部呼出者，示時間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。

④.火柴試驗：施行時是將一點燃(紙型)火柴置于病人口前15厘米遠處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時間(1秒)肺含量85%以下。肺功能檢查與血氣分析：

基礎動脈血氣分析有助于提示和警示醫生病人呼吸功能障礙的程度并區分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。

阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點，通氣障礙可以為功能性或器質性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內新生物、甲狀腺包塊等。

限制性呼吸功能障礙以肺順應性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動受限等。肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評價病人對治療的反應。通過測定肺機械力學及功能性貯備并提供客觀的肺功能評價，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗可為是否進行肺切除提供幫助，但用于預測是否可能發生術后嚴重肺部并發癥的重要性尚不明了。

一般認為：肺活量＜預計值的60%，通氣儲量百分比＜70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜60%或50%，術后發生呼吸衰竭的可能性大.五、麻醉管理與復蘇質量評估標準

（一）、麻醉質量評估標準：

1、麻醉效果：無痛、肌松、生命體征穩定、無明顯應激反應、病人無嚴重不適和全麻時無術中知曉等；

2、麻醉并發癥少，麻醉意外發生率低，無差錯事故發生，麻醉死亡率低或等于零；

3、為手術提供良好條件．手術醫師、病人滿意。

（二）麻醉效果評級標準

１、全麻效果評級標準

Ⅰ級：

(l)麻醉誘導平順，無缺氧、嗆咳、噪動及不良的心血管反應，氣管插管順利無損傷。

(2)麻醉維持深淺適度，生命體征穩定，無術中知曉，肌松良好，為手術提供優良的條件，能有效地控制不良的應激反應，保持肌體內分泌功能和內環境穩定。

(3)麻醉蘇醒期平穩，無蘇醒延遲，呼吸、循環等監測正常，肌 張力恢復良好，氣管導管的拔管時機恰當，無缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房。

(4)麻醉后隨訪無并發癥。

Ⅱ級；

(1)麻醉誘導稍有嗆咳、躁動和血液動力學改變；

(2)麻醉維持期對麻醉深度調節不夠熟練，血液動力學有改變，肌松尚可，配合手術欠理想；

(3)麻醉結束，縫皮時病人略有躁動，血壓，呼吸稍有不平穩；

(4)難以防止的輕度并發癥。

Ⅲ級：

(1)麻醉誘導不平穩，氣管插管有嗆咳、躁動，血液動力學欠穩定，應激反應明顯：

(2)麻醉維持期對麻醉深度掌握不熟練，應激反應未予控制，生命體征時有不平穩，肌松欠佳，配合手術勉強：

(3)麻醉結束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時病人躁動、嗆咳，被迫進行拔管，拔管后呼吸功能恢復欠佳；

(4)產生嚴重并發癥。

２、椎管內麻醉效果評級標準

Ⅰ級：麻醉完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術提供良好條件，心肺功能和血流動力學有波動，需要輔助用藥；

Ⅱ級：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現，肌松欠佳，有內臟牽拉反應，血流動力學有波動，需要輔助用藥；

Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術。

Ⅳ級：改用其它麻醉方法。

３、神經阻滯效果評級標準。

Ⅰ級：神經阻滯完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術提供良好條件：生命體征穩定，無并發癥發生；

Ⅱ級：神經阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩定，有輕度并發癥發生；

Ⅲ級：神經阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術；

Ⅳ級：改用其它麻醉方法。

（三）、麻醉病人轉出手術室標準：

一旦手術結束，麻醉醫師應依據手術麻醉期間病人總體情況的評判,參考麻醉前評估以及手術結束時病人實際所處狀態優劣，特別是呼吸，循環、意識水平等要素觀測結果，迅速對病人能否轉出手術室及其去向(如送運原病房、麻醉后恢復室或重癥監測治療室)作出客觀、正確的決斷，使得病人能安全度過手術麻醉后恢復期。

1、麻醉后病人恢復情況評定

除了集中對呼吸、循環、肌張力和神志方面進行評定外，還應結合不同麻醉方法的特點，有所側重，尤其是注意有無嚴重麻醉并發癥發生。

(1)全麻病人恢復情況(包括氣管內麻醉和靜脈麻醉者)

手術結束病人拔除氣管導管前和／或停止靜脈注射麻醉藥后)可通過計分法評定病人麻醉后恢復程度和質量，對恢復緩慢者可進行必要的治療,如肌松藥的拮抗或繼續予以呼吸支持等。麻醉恢復情況評分可參照以下標準，恢復最好者為9分。

(2）椎管內麻醉病人恢復情況 一般情況下若能在推管內麻醉下順利完成手術，且麻醉平穩、效果良好的病人，手術后會在短時間內從麻醉狀態下完全恢復過來。但鑒于術后短時間內椎管內麻醉藥及術中麻醉輔助藥的殘余作用，尤其是對那些麻醉管理困難，術中呼吸循環功能變異較大的患者，手術結束時要對其麻醉恢復情況作一正確評估，特別要注意麻醉并發癥的出現，做到早發現早治療／處理。(3)神經阻滯麻醉病人恢復情況

臨床上常采用的神經阻滯包括頸叢神經(深、淺叢神經)阻滯、臂神經叢阻滯(肌間溝法和腋路法)以及坐骨神經、股神經阻滯等。通常在實施這些麻醉技術操作時，若注藥過程中或注藥后短時間內病人無不良反應(如局麻藥過敏或中毒，誤入血管內等)，且安全平穩地度過手術期，手術結束后往往麻醉藥作用已基本消失，即便有麻醉藥的殘余作用也不會對病人術后恢復構成大的威脅。盡管如此，麻醉醫師仍須在手術結束時認真評定病人麻醉恢復情況，尤其要注意有無下列征象：

麻醉平面過廣——麻醉藥誤入椎管內造成高位硬膜外阻滯或“全脊麻”；

局麻藥過敏體征；

喉返神經損傷／麻痹——表現為聲音嘶啞；

霍納氏綜合征；

氣胸——肌間溝法臂叢神經阻滯時損傷胸膜頂；

局部血腫／出血——推動脈、腋動脈和頸內動脈損傷；

肌張力——術后肢體肌麻痹漸進性加重或長時間恢復不良往往提示神經損傷。

2、手術麻醉后轉送普通病房標準

絕大多數病人手術結束后被送回原病房．即普通病房。在那里他們將接受一般的護理和監測，度過手術麻醉后恢復期，鑒于普通病房的工作性質，人員及硬件設備的配置，無法對麻醉后需嚴密觀察或監護的手術病人提供更高層次的診療服務。因此，麻醉醫師應于手術結束時根據病人實際情況(生命體征，麻醉狀態的恢復等)，醫院的現有條件，決定病人去向，確保病人恢復期安全。術后麻醉病人能否送回普通病房，其標準可參考生命體征穩定程度和病情總體狀況兩方面加以評判：

(1)根據生命體征穩定程度評定 可將病人術后生命體征(血壓、心率、呼吸)穩定程度大致分成四級，粗略衡量麻醉病人是否達到轉送普通病房的標準： Ⅰ級——生命體征穩定，無需經常觀察病情或麻醉恢復情況，也不需要進行有創監測的病人； Ⅱ級——術后生命體征穩定，但為防止意外而須予以某些必要監測(如脈搏氧飽和度監測)和治療(如吸氧)的病人； Ⅲ級———生命體征雖穩定，但仍需進行有創監測(如中心靜脈壓、撓動脈測壓等)，且麻醉處于較深狀態需加強護理的病人； Ⅳ級——生命體征明顯紊亂(如低血壓，心律失常等)和／或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴密監測和治療的病人。

Ⅰ～Ⅱ級病人可送回普通病房，對于Ⅲ級病人普通病房難以滿足其監測及嚴密觀察病情變化的要求，Ⅳ級病人切勿送原病房。

(2)根據病情總體情況評定 手術結束時麻醉病人若總體情況能達到下述標準，即可直接送返普通病房：

一般情況：神志清楚，定向力恢復，能辨認時間和地點。能接受指令性動作。肌張力恢復／接近正常。平臥位抬頭能持續5秒鐘以上。無急性麻醉和／或手術并發癥，如呼吸道水腫、神經損傷、內出血、惡心和嘔吐等；

循環：血壓、心率穩定，末梢循環良好。心電圖無明顯心律失常和／或 ST-T改變；

呼吸：呼吸道通暢。保護性吞咽及咳嗽反射恢復，無需安放口咽或鼻咽通氣道，通氣功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范圍或達到術前水平，PaO2不低丁70mmHg，SpO2＞95％；其他方面：胸/肺X線片無特殊異常，尿量在25ml／h以上，血漿電解質及血球壓積(HcT)測定值在正常范圍內。術中最后一次應用麻醉性鎮痛藥或鎮靜／催眠藥無異常發觀。且已觀察30min以上。總而言之，凡手術結束麻醉病人能達到：①醒覺和警覺狀態，能辯認時間、人物的地點；②血壓、脈搏平穩，或血壓雖比麻醉前低，但不超過20mmHg(收縮壓＞90mmHg)；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常；④能自動或按指令活動四肢／抬頭；⑤末梢循環良好，皮膚紅潤、溫暖等，皆可直接送返原病房。

3、手術麻醉后轉送重癥監護室標準

有些情況下，手術后的麻醉病人鑒于手術、麻醉及病情等諸多因素，須直接送往重癥監護室(Intensivc Care Unit ICU)進行嚴密監測和治療，主要涉及到；

手術復雜且時間冗長，病情較重且麻醉管理困難的病人；

心內直視手術后的病人；

手術麻醉中或術后有嚴重并發癥者；

術后病人全身情況不穩定，需嚴密觀察的病人；

嚴重創傷或大手術后需要監測重要器官功能者；

休克或心衰病人需行心血管功能支持療法者：

急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差術后需予以機械通氣呼吸支持者；

敗血癥/中毒、水/電解質及酸堿平衡嚴重失衡的病人；

器官移植手術麻醉后的病人；

手術麻醉期間曾發生嚴重心律失常或心搏驟停的病人；

4、手術麻醉后轉送麻醉后恢復室標準

麻醉后恢復室(Recovery Room）是麻醉病人術后轉出手術室后的第一站。在恢復室中麻醉醫師經過一段時間觀察，根據病人麻醉恢復情況和病情的輕、重程度，再決斷病人的去向，即直接送返普通病房或轉送ICU。待病人完全脫離麻醉狀態且整體情況穩定后，再轉回普通病房。

5、手術麻醉后病人回普通病房交接班內容

手術麻醉后病人送至普通病房時，責任麻醉醫師應以書面(麻醉記錄單)和／或口頭方式向值班醫師／病房護士詳細交班，內容主要包括：所采用的麻醉方法及最終所施手術名稱；術中麻醉管理、失血量、輸液／血量和尿量、術中特殊情況及處理經過、恢復期應注意的重點問題等。

門診病人手術／麻醉后離院標準

門診病人手術麻醉后的一項特殊要求，就是能盡快離院。而病人能否離院則要依據綜合評估主要生命體征、并發癥、神志、創面滲／出血、生理反應能力及功能、消化道癥狀(惡心／嘔吐)、疼痛控制程度以及心血管功能穩定與否等各方面情況，作出正確的判斷。對情況嚴重或復雜的病人非但不能盡快離院，必要時還應收住入院，進一步觀察、治療。

1、離院標準（Chung’s麻醉后離院評分表）：病人意識和定向力恢復，肢體的感覺和肌張力恢復正常，呼吸／循環功能正常，坐起或走動后無明顯眩暈、惡心或／和嘔吐，閉眼站立時無搖擺不穩現象。

2、患兒離院標準：門診小兒手術一般要求術后患兒能迅速恢復，早期活動，以便盡早離院。離院標準主要涉及幾個方面：充滿活力，無呼吸抑制，能經口進飲／食；咳嗽及咽喉反射敏感，無嚴重惡心／嘔吐；能達到同齡組兒童行走活動能力，無眩暈；留觀期間知覺狀態良好。除此之外，小兒離院需有人護送回家，同時留下住址和／或通信地址(電話號碼)，以防離院后出現并發癥。

3、其他需注意的問題：全麻或榷管內麻醉后病人，盡管已達到離院標準，但仍需有人陪伴回家，以防意外。并要求病人：(1)至少24小時內不得飲酒、駕車和操作復雜機器或儀器，不得參與工作討論和決策；(2)飲食從少量清淡流質開始，逐漸增量，以不出現胃脹、惡心或嘔吐為原則。

第二篇：麻醉科病人病情評估制度

麻醉科病人病情評估制度

一、患者評估管理制度（08衛生部新增）

1.通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。

2.對患者進行評估工作是各臨床科室醫師、護師的職責，是重要的質量管理監控環節。3.執行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執業醫師和注冊護士，或是經醫院授權的其它崗位衛生技術人員。

4.患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。

5.病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫師、護士適宜使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。

6.醫院有患者評估操作規范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

7.患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。

二、醫院患者病情評估管理制度

為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據衛生部、衛生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，醫院醫務科、護理部、門診部聯合制定患者評估管理制度

1、患者病情評估工作由注冊的職業醫師和護士，或者經醫院授權的其他崗位的衛生技術人員實施。

2、醫院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規范與程序。

3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。

4、醫院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。

5、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。

6、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫生決定需要住院 的患者拒絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。

7、病人入院后，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

8、對病人在入院后發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

9、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科實行患者病情評估主要是對手術病人進行風險判斷，要求術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。

11、手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。

12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。

13、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫生給予必要的心理支援。

14、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

15、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。

三、麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度

1、依據衛生部及醫院病情評估制度，結合麻醉科專業特點，制定科室麻醉前訪視與病情評估制度。

2、麻醉前或臨床診療前麻醉醫師應親自訪視病人，同時對病人依據專業病情評估標準進行評估。我科現階段病情評估以中華醫學會麻醉學分會《臨床麻醉指南》、中華醫學會疼痛學分會《疼痛診療技術規范》、中華醫學會麻醉學分會近年陸續公布的26個臨床麻醉診療指南和河北省麻醉質控專家委員會《臨床麻醉質量控制標準》等專業標準或規范為基礎，根據科室環境、設備、技術特點確定（詳見：麻醉科病情評估技術標準）。

3、麻醉病情評估應當包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個環節。麻醉前病情評估主要是病人合并癥及其對麻醉診療活動醫療風險評估；麻醉中評估主要是對病情演變、麻醉診療操作及手術操作等對病人生理功能影響的評估；麻醉后評估主要是對麻醉診療效果與麻醉并發癥風險的評估。

4、麻醉病情評估是以病人詳細病史、系統查體和相關輔助檢查資料為基礎，以擬行手術、麻醉治療操作、使用設備和自身技術水平為依據，對病人診療過程中病情演變、相關并發癥等誘發病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風險及后果進行預測，所有預測結 2 果及其防范措施應當記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說明。

5、鑒于麻醉科臨床工作特點，從病人安全與科室協調角度考慮，麻醉科醫師在病情評估中缺乏必要的輔助檢查資料應首先向主管醫師說明，必要時可親自下達醫囑補充相關資料。若相關病情評估資料涉及病人安全應暫緩手術或診療操作，待評估資料齊全后方可進行手術麻醉或診療。

6、手術麻醉病人麻醉前病情評估以ASA病情評估為標準，ASA Ⅲ 級及其以上者應當按要求適時向上級醫師匯報；科主任根據匯報情況，經與相關專業科室科主任溝通協商，確定麻醉前病歷討論或呈報醫務部。涉及公檢法、新技術項目、臨床教學和特殊危重手術或診療病人病情評估結果應當由科主任審核，必要時上報醫務部和主管院長審核。

7、麻醉診療病人（包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術等）在實施診療操作前應當認真閱讀主管醫師完成病歷資料，有效追述麻醉相關病史并重點查體；門診患者則應當親自病史詢問與查體，完善相關輔助檢查后有效評估患者心肺功能，尤其是患者對麻醉診療耐受水平。高風險麻醉診療應當請示上級醫院并有效與患者及親屬、相關診療醫師溝通協調，有效降低麻醉診療的風險。

8、所有手術麻醉與麻醉診療方案與實施均應以病情評估結果為基礎確定，麻醉與診療方案須包括評估風險防治措施、應急處理流程與病情知情同意等內容。極高風險患者麻醉與診療須經科室討論且由二名以麻醉醫師共同負責實施。

9、任何人、任何時間與任何麻醉或診療活動均應確保病人病情進行有效評估，科室質控小組成員依據相關考核規定對病情評估進行動態考核，考核結果納入個人績效考核，違規操作與麻醉管理導致病人損害麻醉醫師個人按規定承擔相關地處罰。

10、麻醉醫師應當針對日常病人病情評估中出現的新問題不斷提出完善措施，經科室質控小組討論并由科主任呈報職能部門審批，定期修定麻醉及診療病人病情評估標準，以最大限度地維護病人安全。

四、手術麻醉與麻醉診療前病情評估標準

作為一名麻醉醫生，首要職責就是保證手術病人的生命安全，同時也應為手術的順利開展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復提供高質量的心理及生理保護。安全的麻醉始于手術前，全面的麻醉前評估和準備工作能極大地化解手術麻醉風險。通過全面的評估可以發現一些影響治療效果的未知病情，這樣麻醉醫生就能預見到問題所在，并制定出相應計劃來最大限度地減小所帶來的負面影響。另外，術前評估給予醫生信心和處理突發事件的心理準備，亦使患者充分相信醫療保障系統對自己健康所做的努力。

【麻醉前評估的最終目標】 最大限度降低圍手術期并發癥的發生率和病死率。并盡可能地降低圍術期費用。

【麻醉前評估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關病史，最終達到掌握病情的目的。

【麻醉前評估的內容】

1.獲得有關病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和病人精神狀態的資料以及擬行手 3 術的情況，進行分析和判斷，以完善術前準備并制定合適的麻醉方案。必要時就麻醉和手術的風險與手術醫師、病人取得共識。

2.指導病人配合麻醉，回答有關問題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關麻醉、圍手術期治療以及疼痛處理的事項，以減輕患者的焦慮和促進恢復。

【麻醉前評估的時間】平診手術：術前一日；急診手術：麻醉前。

【麻醉前的評估的重點】 循環功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能。

【麻醉前評估的結果】

1.根據病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術時機(何時手術、禁食起始時間)； 2.在無必要進行其它檢查和治療，術前醫囑是否符合麻醉要求；

3.填寫術前訪視單，并制定麻醉及圍術期處理方案(如有無特殊麻醉監測設備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術后有無特殊監護需要，有無轉入ICU必要，有無術后進行機械輔助通氣需要、有無術后鎮痛需要等)；

4.進行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意書》上簽字以示對麻醉風險知情同意。

【病史詢問】

1.詳細詢問及查閱住院病史記錄，分析原發病的發生、發展及其嚴重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反應，應特別注意生命體征的變化趨勢和液體平衡狀態。

2.了解病人精神狀態，發育情況，有無貧血、脫水、紫紺、發熱、過度肥胖。近期內的體重變化。小兒麻醉必須常規稱體重。了解病人日常活動情況，包括最大活動量。

3.仔細檢查和查閱體檢記錄，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時間等常規檢查結果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特殊病人應注意上下肢血壓的差異。

4.檢查中發現有明顯異常或并存內科疾病時，常需進一步作有關的實驗檢查或特殊功能檢查，必要時同有關醫生商討進一步術前準備的措施。

5.詢問病史時以“器官系統”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對不熟悉的實驗室檢查結果、治療用藥等應積極尋求專科醫生的幫助，應明確治療現患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點，應對是否繼續使用、停藥的潛在反應、與麻醉藥的相互作用等問題做出思考與決定。

6.了解個人史，過去史、以往手術麻醉史及治療用藥史：

（1）個人史應注意是否吸煙、吸煙時程及量；有無嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵病人術前2～4周減少吸煙，術前一周戒煙，以降低氣道高反應性和圍術期肺部并發癥；嗜酒者因戒斷酒精會誘發嚴重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發作閾值。

（2）圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應較為多見，應注意區別是變態反應還是藥物反應。真正的變態反應病史中有皮膚征象如皮膚發紅、發癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應進一步尋找可能的變態反應源。

4（3）對有麻醉史的病人應重在了解：①對鎮靜、鎮痛及麻醉藥物的敏感性；②有無氣管插管困難病史；④圍術期有無麻醉不良反應如術中覺醒、牙損傷、術后嚴重惡心、嘔吐、術后心梗或心衰、術后蘇醒延長或ICU停留時間等。

7.在病史詢問及病歷的閱讀中，應特別注意：（1）診斷是否明確；

（2）手術的部位、方式、時間長短及是否有特殊要求；（3）有無異常的手術麻醉史、家族史；

（4）特別注意病人的特殊狀態：如妊娠、月經期、精神抑郁或焦慮等；

（5）有無遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。

在術前評估中麻醉醫生應該認識到：能適應日常生活的患者狀況并不一定就是能滿足手術的最佳狀況。例如一定程度的腎前性氮質血癥伴充血性心力衰竭的術前患者仍能適應日常生活，但是手術麻醉時血管擴張可能引起低血壓或永久性腎損害。應仔細評估圍手術期操作對此類患者生理的影響。

【體格檢查】

麻醉醫師對病人的體檢應全面，但要突出重點。應重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。

1、一般狀況

測血壓，對疑有大動脈病變病人應測上下肢血壓，了解其壓差；測脈搏的節律及頻率及飽滿度；測呼吸的節律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計算體重指數(BMI)，以指導用藥量及輸液量，BMI(kg/m2)＝體重(kg)/身高(m2)，正常男性的為22 kg/m2，女性為20 kg/m2，BMI 25～29為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖，若體重超過標準體重的100%，為病態肥胖。小兒標準體重及參考計算公式見表1-1。

表1-1 正常兒童體重及估計公式

年齡或月齡 初生嬰兒 一個月 三個月 3～12個月 1～6歲 7～12歲

體重(kg)

3.3±0.4(男)；3.2±0.4(女)初生嬰兒體重+1～1.5 初生嬰兒體重×2(月齡+9)/2 年齡×2+8 [(年齡×7)-5]/2

2、頸部： 頭頸部的檢查的目的在于評估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度。應從張口大小(應大于2橫指)、頭頸活動度(能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側向旋轉無疼痛或感覺異常)、甲骸距離(頸部完全伸展時，從下骸突至甲狀切跡的距離，應大于3～4橫指)，喉部的活動度，有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評估。具體評估方法見第四章《氣道管理技術》。

3、心、肺： 心前區有無異常隆起，心界大小、心臟聽診有無雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無輔助呼吸肌參與呼吸，聽診有無哮鳴音、干濕啰音及范圍。

4、腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。

五、脊柱四肢： 脊柱有無畸形、感染，四肢肌肉有無萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。

六、神經系統： 意識狀態、顱神經功能、認知能力及周圍感覺運動功能。【實驗室檢查】

實驗室檢查項目依病人年齡、所患病癥、擬行手術而有所不同。

1、常規化驗檢查

我國目前通用的觀點為：擇期手術術前一般應檢查近期(一般為術前一周內)的血常規(HB、HCT、BPC)、出凝血功能檢查，對小兒、50歲以上的病人尤其應做此檢查。

2、血生化檢查

酌情而定。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年齡＞65歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應查血電解質及肌酐、尿素氮等。

3、心電圖

年齡＞40歲(男)或50歲(女)應做EEG，對EEG異常結果，結合病史、體檢等，決定是否需要進一步檢查，心要時請心內科會診。

4、胸部X線片

當有臨床指征時，如長期吸煙、老年人、肥胖、重要器官病變包括惡性腫瘤和類風濕必關節炎等，應做胸部X線片檢查。

【評估麻醉風險及建立與病人的關系】

麻醉醫生與擬手術的病人之間應建立良好的關系，訪視病人中應充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因對手術室環境的陌生而產生的無助心態，給病人一個輕松的環境，向病人表達你的關心和理解，介紹手術麻醉過程及手術后有關麻醉方面的問題，特別強調麻醉過程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信心，建立起病人對麻醉醫生的信賴。

對麻醉方案與麻醉預案應以簡明扼要、通俗易懂的語言向病人及親屬說明，告知與麻醉有關的術中的危險，告訴病人發生機率較高的麻醉并發癥，如硬膜外阻滯后背痛、神經損傷、尿潴留等人；全麻氣管插管后咽喉疼痛、聲音嘶啞，惡心嘔吐等；告知病人手術麻醉過程中某些用藥與處理無法及時與家屬溝通，某些危險事先無法預測，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意書上簽字明確表示已知曉麻醉風險，愿意接受麻醉。必須特別強調麻醉同意書是術前的重大契約，是麻醉前必須完成的工作之一。

擬定手術日期后，應指導病人禁食、禁水。尤其應向小兒家長介紹術前禁食的重要意義。一般而言，成人麻醉前禁食12小時，禁水4小時，如末次進食為脂肪含量很低的食物，也至少應禁食8小時，禁水2小時；小兒術前禁食固體食物并禁奶8小時，1～5歲小兒可在麻醉前6小時進少量清淡液體，禁水根據最新的研究成果，術前2小時進清淡液體(clear water)，并不增加誤吸的危險，建議對≤36個月者禁奶和固體食物6小時，禁飲2小時，＞36個月者，禁食8小時，禁飲清淡液體2小時。

根據麻醉前病人病情和體格情況，美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級：

ASAⅠ級：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術；

ASAⅡ級：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日常活動不受限制，—能耐受一般麻醉和手術；

ASA Ⅲ級：指病人重要器官功能病變嚴重，功能受損在代償范圍內，日常活動受限，但尚能完成，―對施行麻醉和手術仍有顧慮；

ASA Ⅳ級：指病人的重要器官功能病變嚴重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術均有危險；

ASAⅤ級：指病人病情已達瀕死階段，不論手術與否難以存活24小時—手術麻醉冒更大風險；

ASAⅥ級：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻。

如系急診手術，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風險大于平診手術。ASA分級及病人年齡可以初步預測病死率，ASA與病死率之間的關系見表1-2。

表1-2 ASA與病死率之間的關系

ASA分類 病死率 Ⅰ 0.06%0.08%

【全身各器官功能評估】

麻醉手術的危險性，常因同時并存重要器官疾病而明顯提高，使麻醉處理復雜化。

1、心血管系統：區別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進行心血管系統評價的重要內容。明顯影響心臟事件發生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心絞痛、心肌梗塞)、高血壓及治療情況、心律失常等。

（1）.心功能分級：對心功能評定目前最適用者仍是根據心臟對運動量的耐受程度來衡量。目前常采用紐約心臟病學會(NYHA)四級分類法(表1-3)。I、II級病人進行一般麻醉和手術安全性應有保障。

表1-3 NYHA心功能分級法

分級

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

標

準

體力活動不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難 日常活動輕度受限，出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適 體力活動顯著受限，輕度活動即出現癥狀，休息后尚感舒適

休息時也出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動增加不適感

～

Ⅱ 0.27%0.40%

～

Ⅲ 1.82%4.30%

～

Ⅳ 7.8%23.0%

～

Ⅴ 9.4%50.7%

～有創或無創的心功能檢查可提供左室射血分數(ejection fraction，EF)、左室舒張末期壓(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指數(cardiac index，CI)等一些客觀的指標。心功能分級與心功能檢查之間存在對應關系如表1-4所述。

表1-4 心功能分級與心功能檢查之間關系

心功能分級

Ⅰ

EF ＞

靜息時運動時

LVEDP(mmHg)

正常(≤12)

LVEDP(mmHg)

正常(≤12)

CI[L/(min.m2)] ＞2.5 0.55 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0.5～0.4 0.3 0.2

≤12 ＞12 ＞12

正常或＞12 ＞12 ＞12

約2.5 約2.0 約1.5 注：二尖瓣正常時，PCWP=LVEDP 2.對心臟氧供需平衡的評估：應注意運動量、運動極限與心絞痛發作之間的關系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時動態心電圖、心臟平板運動試驗可提供有價值的信息。體格檢查中應注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無心衰的表現。

先天性心臟病的麻醉風險主要與心功能及是否合并肺動脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術。如果同時伴有肺動脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應暫緩手術。已施行手術矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補術后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產生完全性傳導阻滯，法四病人術后大多數殘留右室功能障礙，左束支傳導阻滯，右室流出道梗阻或肺動脈分支狹窄，可能誘發右心功能不全和心律失常，少數病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術前有必要行超聲心動圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時請心內科會診。

高血壓病人的危險性取決于是否并存繼發性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態。只要不并存冠狀動脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經過充分術前準備和恰當麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善。抗高血壓藥物可持續用至手術當日。

對在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動脈硬化、不明原因的心動過速和疲勞的病況時，應高度懷疑并存缺血性心臟病，準確評估是否存在心肌缺血對預防和治療術中及術后出現嚴重心臟并發癥非常重要。術前有心肌缺血者，術中及術后心肌梗塞發生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態、目前的最大活動量與未來心臟事件的相對風險有關。心梗后心肌的愈合主要發生在4～6周。一般人群的圍術期心梗發生率為0.7%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發生心梗的再發率6%～37%。二個月內有充血性心力衰竭以及6個月內有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術或介入治療者)的心臟病患者，不宜進行擇期手術。

對麻醉處理有影響的心律失常包括：心房顫動、心房撲動，術前應控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導阻滯或慢性雙束支傳導阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導阻滯)，術前需做好心臟起搏器準備；無癥狀的右或左束支傳導阻滯，一般不增加麻醉危險性；房性早博或室性早博，偶發者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發生或消失與體力活動量時密切關系者，應考慮有器質性心臟病的可能，頻發(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變為心室纖顫，術前必須用藥物加以控制。

安裝起博器的病人術前應明確起博器的型號與功能，安裝時間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時間在6周內，應注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失敗；手術前應請專 8 科醫生會診，判斷電池電能狀況，并調整為非同步起搏狀態，以防術中干擾信號誘發意外起搏，術后應重新評估起搏器功能。

長期應用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發低血鉀、低血鈉的可能，術中易發生心律失常和休克，應及時補充鈉和鉀。

2、呼吸系統

肺部術后并發癥是僅次于心血管并發癥的圍術期死亡原因，術前應明確肺疾病的類型及嚴重程度，結合手術部位、持續時間等因素，對肺部并發癥發生的可能性與危險性做出判斷，加強術前有關處理可明顯降低術后肺部并發生的發生率和病死率。

麻醉前應了解病人有無呼吸系統疾病或與其它系統并存疾病。如病人處于急性呼吸系統感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術必須推遲到完全治愈1～2 周后方能手術，否則術后易并發肺不張和肺炎。術前呼吸系統有感染的病例術后并發癥的發生率可較無感染者高出四倍。

臨床評估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有： ①.呼吸困難：活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標。

②.慢性支氣管炎：凡一年中有持續 3 個月時間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術后易發生肺泡通氣不足或肺不張。

③.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對感染的抵抗力降低。

④.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。

⑤.吸煙：10～20支/日，即使是青年人肺功能開始就有變化，20 支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術前戒煙24～48小時，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術至少應要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。

⑥.高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實質性病變為多見，它可繼發引起肺動脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險原因之一，須做好細致的術前工作。

肺功能評估：對于肺功能差遜的病人，術前必須行肺功能的檢查，但一些簡易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：

①.屏氣試驗：20秒以上，麻醉無特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據臨床情況而確定。

②.吹氣試驗：被測者盡力吸氣后，能在3秒內全部呼出者，示時間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。

④.火柴試驗：施行時是將一點燃(紙型)火柴置于病人口前15厘米遠處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時間(1秒)肺含量85%以下。

肺功能檢查與血氣分析：

基礎動脈血氣分析有助于提示和警示醫生病人呼吸功能障礙的程度并區分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。

阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點，通氣障礙可以為功能性或器質性，其代 9 表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內新生物、甲狀腺包塊等。

限制性呼吸功能障礙以肺順應性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動受限等。

肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評價病人對治療的反應。通過測定肺機械力學及功能性貯備并提供客觀的肺功能評價，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗可為是否進行肺切除提供幫助，但用于預測是否可能發生術后嚴重肺部并發癥的重要性尚不明了。

一般認為：肺活量＜預計值的60%，通氣儲量百分比＜70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜60%或50%，術后發生呼吸衰竭的可能性大.五、麻醉管理與復蘇質量評估標準

（一）、麻醉質量評估標準：

1、麻醉效果：無痛、肌松、生命體征穩定、無明顯應激反應、病人無嚴重不適和全麻時無術中知曉等；

2、麻醉并發癥少，麻醉意外發生率低，無差錯事故發生，麻醉死亡率低或等于零；

3、為手術提供良好條件．手術醫師、病人滿意。

（二）麻醉效果評級標準

１、全麻效果評級標準

Ⅰ級：

(l)麻醉誘導平順，無缺氧、嗆咳、噪動及不良的心血管反應，氣管插管順利無損傷。

(2)麻醉維持深淺適度，生命體征穩定，無術中知曉，肌松良好，為手術提供優良的條件，能有效地控制不良的應激反應，保持肌體內分泌功能和內環境穩定。

(3)麻醉蘇醒期平穩，無蘇醒延遲，呼吸、循環等監測正常，肌 張力恢復良好，氣管導管的拔管時機恰當，無缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房。

(4)麻醉后隨訪無并發癥。

Ⅱ級；

(1)麻醉誘導稍有嗆咳、躁動和血液動力學改變；

(2)麻醉維持期對麻醉深度調節不夠熟練，血液動力學有改變，肌松尚可，配合手術欠理想；

(3)麻醉結束，縫皮時病人略有躁動，血壓，呼吸稍有不平穩；

(4)難以防止的輕度并發癥。

Ⅲ級：

(1)麻醉誘導不平穩，氣管插管有嗆咳、躁動，血液動力學欠穩定，應激反應明顯：

(2)麻醉維持期對麻醉深度掌握不熟練，應激反應未予控制，生命體征時有不平穩，肌松欠佳，配合手術勉強：

(3)麻醉結束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時病人躁動、嗆咳，被迫進行拔管，拔管后呼吸功能恢復欠佳；

(4)產生嚴重并發癥。

２、椎管內麻醉效果評級標準

Ⅰ級：麻醉完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術提供良好條件，心肺功能和血流動力學有波動，需要輔助用藥；

Ⅱ級：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現，肌松欠佳，有內臟牽拉反應，血流動力學有波動，需要輔助用藥；

Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術。

Ⅳ級：改用其它麻醉方法。

３、神經阻滯效果評級標準。

Ⅰ級：神經阻滯完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術提供良好條件：生命體征穩定，無并發癥發生；

Ⅱ級：神經阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩定，有輕度并發癥發生；

Ⅲ級：神經阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術；

Ⅳ級：改用其它麻醉方法。

（三）、麻醉病人轉出手術室標準：

一旦手術結束，麻醉醫師應依據手術麻醉期間病人總體情況的評判,參考麻醉前評估以及手術結束時病人實際所處狀態優劣，特別是呼吸，循環、意識水平等要素觀測結果，迅速對病人能否轉出手術室及其去向(如送運原病房、麻醉后恢復室或重癥監測治療室)作出客觀、正確的決斷，使得病人能安全度過手術麻醉后恢復期。

1、麻醉后病人恢復情況評定

除了集中對呼吸、循環、肌張力和神志方面進行評定外，還應結合不同麻醉方法的特點，有所側重，尤其是注意有無嚴重麻醉并發癥發生。

(1)全麻病人恢復情況(包括氣管內麻醉和靜脈麻醉者)

手術結束病人拔除氣管導管前和／或停止靜脈注射麻醉藥后)可通過計分法評定病人麻醉后恢復程度和質量，對恢復緩慢者可進行必要的治療,如肌松藥的拮抗或繼續予以呼吸支持等。麻醉恢復情況評分可參照以下標準，恢復最好者為9分。

(2）椎管內麻醉病人恢復情況 一般情況下若能在推管內麻醉下順利完成手術，且麻醉平穩、效果良好的病人，手術后會在短時間內從麻醉狀態下完全恢復過來。但鑒于術后短時間內椎管內麻醉藥及術中麻醉輔助藥的殘余作用，尤其是對那些麻醉管理困難，術中呼吸循環功能變異較大的患者，手術結束時要對其麻醉恢復情況作一正確評估，特別要注意麻醉并發癥的出現，做到早發現早治療／處理。

(3)神經阻滯麻醉病人恢復情況

臨床上常采用的神經阻滯包括頸叢神經(深、淺叢神經)阻滯、臂神經叢阻滯(肌間溝法和腋路法)以及坐骨神經、股神經阻滯等。通常在實施這些麻醉技術操作時，若注藥過程中或注藥后短時間內病人無不良反應(如局麻藥過敏或中毒，誤入血管內等)，且安全平穩地度過手術期，手術結束后往往麻醉藥作用已基本消失，即便有麻醉藥的殘余作用也不會對病人術 11 后恢復構成大的威脅。盡管如此，麻醉醫師仍須在手術結束時認真評定病人麻醉恢復情況，尤其要注意有無下列征象：

麻醉平面過廣——麻醉藥誤入椎管內造成高位硬膜外阻滯或“全脊麻”；

局麻藥過敏體征；

喉返神經損傷／麻痹——表現為聲音嘶啞；

霍納氏綜合征；

氣胸——肌間溝法臂叢神經阻滯時損傷胸膜頂；

局部血腫／出血——推動脈、腋動脈和頸內動脈損傷；

肌張力——術后肢體肌麻痹漸進性加重或長時間恢復不良往往提示神經損傷。

2、手術麻醉后轉送普通病房標準

絕大多數病人手術結束后被送回原病房．即普通病房。在那里他們將接受一般的護理和監測，度過手術麻醉后恢復期，鑒于普通病房的工作性質，人員及硬件設備的配置，無法對麻醉后需嚴密觀察或監護的手術病人提供更高層次的診療服務。因此，麻醉醫師應于手術結束時根據病人實際情況(生命體征，麻醉狀態的恢復等)，醫院的現有條件，決定病人去向，確保病人恢復期安全。術后麻醉病人能否送回普通病房，其標準可參考生命體征穩定程度和病情總體狀況兩方面加以評判：

(1)根據生命體征穩定程度評定 可將病人術后生命體征(血壓、心率、呼吸)穩定程度大致分成四級，粗略衡量麻醉病人是否達到轉送普通病房的標準： Ⅰ級——生命體征穩定，無需經常觀察病情或麻醉恢復情況，也不需要進行有創監測的病人； Ⅱ級——術后生命體征穩定，但為防止意外而須予以某些必要監測(如脈搏氧飽和度監測)和治療(如吸氧)的病人； Ⅲ級———生命體征雖穩定，但仍需進行有創監測(如中心靜脈壓、撓動脈測壓等)，且麻醉處于較深狀態需加強護理的病人； Ⅳ級——生命體征明顯紊亂(如低血壓，心律失常等)和／或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴密監測和治療的病人。

Ⅰ～Ⅱ級病人可送回普通病房，對于Ⅲ級病人普通病房難以滿足其監測及嚴密觀察病情變化的要求，Ⅳ級病人切勿送原病房。

(2)根據病情總體情況評定 手術結束時麻醉病人若總體情況能達到下述標準，即可直接送返普通病房：

一般情況：神志清楚，定向力恢復，能辨認時間和地點。能接受指令性動作。肌張力恢復／接近正常。平臥位抬頭能持續5秒鐘以上。無急性麻醉和／或手術并發癥，如呼吸道水腫、神經損傷、內出血、惡心和嘔吐等；

循環：血壓、心率穩定，末梢循環良好。心電圖無明顯心律失常和／或 ST-T改變；

呼吸：呼吸道通暢。保護性吞咽及咳嗽反射恢復，無需安放口咽或鼻咽通氣道，通氣功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范圍或達到術前水平，PaO2不低丁70mmHg，SpO2＞95％；其他方面：胸/肺X線片無特殊異常，尿量在25ml／h以上，血漿電解質及血球壓積(HcT)測定值在正常范圍內。術中最后一次應用麻醉性鎮痛藥或鎮靜／催眠藥無異常發觀。且已觀察30min以上。

總而言之，凡手術結束麻醉病人能達到：①醒覺和警覺狀態，能辯認時間、人物的地點；②血壓、脈搏平穩，或血壓雖比麻醉前低，但不超過20mmHg(收縮壓＞90mmHg)；③能作 12 深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常；④能自動或按指令活動四肢／抬頭；⑤末梢循環良好，皮膚紅潤、溫暖等，皆可直接送返原病房。

3、手術麻醉后轉送重癥監護室標準

有些情況下，手術后的麻醉病人鑒于手術、麻醉及病情等諸多因素，須直接送往重癥監護室(Intensivc Care Unit ICU)進行嚴密監測和治療，主要涉及到；

手術復雜且時間冗長，病情較重且麻醉管理困難的病人；

心內直視手術后的病人；

手術麻醉中或術后有嚴重并發癥者；

術后病人全身情況不穩定，需嚴密觀察的病人；

嚴重創傷或大手術后需要監測重要器官功能者；

休克或心衰病人需行心血管功能支持療法者：

急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差術后需予以機械通氣呼吸支持者；

敗血癥/中毒、水/電解質及酸堿平衡嚴重失衡的病人；

器官移植手術麻醉后的病人；

手術麻醉期間曾發生嚴重心律失常或心搏驟停的病人；

4、手術麻醉后轉送麻醉后恢復室標準

麻醉后恢復室(Recovery Room）是麻醉病人術后轉出手術室后的第一站。在恢復室中麻醉醫師經過一段時間觀察，根據病人麻醉恢復情況和病情的輕、重程度，再決斷病人的去向，即直接送返普通病房或轉送ICU。待病人完全脫離麻醉狀態且整體情況穩定后，再轉回普通病房。

5、手術麻醉后病人回普通病房交接班內容

手術麻醉后病人送至普通病房時，責任麻醉醫師應以書面(麻醉記錄單)和／或口頭方式向值班醫師／病房護士詳細交班，內容主要包括：所采用的麻醉方法及最終所施手術名稱；術中麻醉管理、失血量、輸液／血量和尿量、術中特殊情況及處理經過、恢復期應注意的重點問題等。

門診病人手術／麻醉后離院標準

門診病人手術麻醉后的一項特殊要求，就是能盡快離院。而病人能否離院則要依據綜合評估主要生命體征、并發癥、神志、創面滲／出血、生理反應能力及功能、消化道癥狀(惡心／嘔吐)、疼痛控制程度以及心血管功能穩定與否等各方面情況，作出正確的判斷。對情況嚴重或復雜的病人非但不能盡快離院，必要時還應收住入院，進一步觀察、治療。

1、離院標準（Chung’s麻醉后離院評分表）：病人意識和定向力恢復，肢體的感覺和肌張力恢復正常，呼吸／循環功能正常，坐起或走動后無明顯眩暈、惡心或／和嘔吐，閉眼站立時無搖擺不穩現象。

2、患兒離院標準：門診小兒手術一般要求術后患兒能迅速恢復，早期活動，以便盡早離院。離院標準主要涉及幾個方面：充滿活力，無呼吸抑制，能經口進飲／食；咳嗽及咽喉反射敏感，無嚴重惡心／嘔吐；能達到同齡組兒童行走活動能力，無眩暈；留觀期間知覺狀態良好。

除此之外，小兒離院需有人護送回家，同時留下住址和／或通信地址(電話號碼)，以防 13 離院后出現并發癥。

3、其他需注意的問題：全麻或榷管內麻醉后病人，盡管已達到離院標準，但仍需有人陪伴回家，以防意外。并要求病人：(1)至少24小時內不得飲酒、駕車和操作復雜機器或儀器，不得參與工作討論和決策；(2)飲食從少量清淡流質開始，逐漸增量，以不出現胃脹、惡心或嘔吐為原則。

第三篇：患者病情評估制度

患者病情評估制度

患者病情評估是為了全面把握患者的基本現狀和診療服務需求，為制定適宜患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。

1、執行患者評估工作的應是在本院注冊的執業醫師、注冊護士或經醫院授權的其它崗位衛生技術人員。每一個專業進行的評估要在其執業、執照、適當的法律、法規范圍內進行。

2、患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過30天者要重新評估，30天以內的資料醫師可酌情采納。

3、醫院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等內容。

4、患者評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫師、護士適宜使用的，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持。醫師應將各階段評估內容記錄在病歷中，護士對患者評估要有記錄。

5、醫師、護士要在規定的時間內完成住院患者各階段的各項評估。

6、當患者將院外完成的評估帶入醫院時，如果間隔時間未超出醫院規定的范圍，可作為參考資料，但要對相關因素進行復審，如：院外評估的記錄時間；重要發現；患者的病情及治療護理計劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項發生改變，均要重新進行評估，對評估所發現的任何變化都要記錄。

7、評估的內容和異常發現要記錄在病歷中，具體內容包括：住院患者的醫療與護理評估必須記錄在病程中；醫療、護理及其他有意義的評估要有規范的記錄；手術前患者的初始醫療評估及各種相關診斷、檢查結果必須記錄在病歷中。

8、初始評估如果顯示患者有營養或功能方面的需求時，應由專科醫師進一步評估。評估結果及根據評估做出的處理要在病程記錄中體現。

9、初始評估的內容還包括決定是否需要進行其他的專科評估。

10、再評估（即通常所講的病程記錄）：對于初始評估后在治療中出現營養障礙、藥物毒副作用、輸血反應及其他需要特殊評估事件的情況下需要進行再評估。對所有住院患者在多長時間內所需記錄哪些內容，按照《病歷書寫規范要求》執行。再評估的結果要記錄在病歷中。

11、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、社會狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭經濟情況、醫患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫師應對評估數據、信息進行分析和整合，確定治療的優先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。

12、在整個評估過程中，醫護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結果要及時告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時有決策權。

13、放射科醫師、檢驗醫師、超聲醫師及其它輔助檢查科室的醫師不具備臨床評估資格，但有權發出報告。其檢查報告是臨床醫師對患者進行評估的重要依據，也是病歷的重要內容之一。

14、培訓監督考核機制

14.1對于具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓，提高評估工作質量。

14.2本制度執行情況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與績效考核掛鉤。

14.3醫務科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。

14.4對于在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。

第四篇：遂川縣中醫院患者病情評估制度

遂川縣中醫院患者病情評估制度

一、住院患者在住院期間由有資質的醫師、護士及相關人員對患者進行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫患溝通情況及自理能力等，以此為依據，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。

三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者。

四、應在規定的時限內完成對患者的評估。

五、執行患者病情評估人員的職責

（一）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑和病歷。

（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

（三）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。

（四）評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評估專業教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續改進評估質量。

六、醫師對患者病情評估

（一）醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。

（二）按照相關制度，在規定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在入院24小時內填寫《患者病情評估表》。

（三）手術患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。

（四）患者在入院后發生病重、病危等特殊情況的，主管醫師應及時向上級醫師請示，科內應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。

（五）住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。

（六）患者入院經正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。

七、護理對患者的病情評估

（一）初次評估：

1．責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，主要內容包括：①生理狀態；②心理狀態；③費用支付及經濟狀況；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評估

1．護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，主要內容：①按醫囑定期測量生命體征；②生理狀態；③心理狀態；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內容按醫囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應；②病情變化；③創傷性檢查；④鎮靜/麻醉前后。

八、教育監督考核機制

（一）對于具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。

（二）本制度執行情況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與評優選先、職稱晉升和獎金掛鉤。

（三）醫務科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。

（四）對于在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。

第五篇：麻醉術前病情評估制度(4.7.2.1)

麻醉科病情評估制度(4.7.2.1)

1、依據衛生部及醫院病情評估制度，結合麻醉科專業特點，制定科室麻醉病情評估制度。

2、麻醉前或臨床診療前麻醉醫師應親自訪視病人，同時對病人依據專業病情評估標準進行評估。我科現階段病情評估以中華醫學會麻醉學分會《臨床麻醉指南》、中華醫學會疼痛學分會《疼痛診療技術規范》、中華醫學會麻醉學分會近年陸續公布的臨床麻醉診療指南等專業標準或規范為基礎，根據科室環境、設備、技術特點確定

3、麻醉病情評估應當包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個環節。麻醉前病情評估主要是病人合并癥及其對麻醉診療活動醫療風險評估；麻醉中評估主要是對病情演變、麻醉診療操作及手術操作等對病人生理功能影響的評估；麻醉后評估主要是對麻醉診療效果與麻醉并發癥風險的評估。

4、麻醉病情評估是以病人詳細病史、系統查體和相關輔助檢查資料為基礎，以擬行手術、麻醉治療操作、使用設備和自身技術水平為依據，對病人診療過程中病情演變、相關并發癥等誘發病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風險及后果進行預測，所有預測結果及其防范措施應當記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說明。

5、鑒于麻醉科臨床工作特點，從病人安全與科室協調角度考慮，麻醉科醫師在病情評估中缺乏必要的輔助檢查資料應首先向主管醫師說明，必要時可親自下達醫囑補充相關資料。若相關病情評估資料涉及病人安全應暫緩手術或診療操作，待評估資料齊全后方可進行手術麻醉或診療。

6、手術麻醉病人麻醉前病情評估以ASA病情評估為標準，ASA Ⅲ 級及其以上者應當按要求適時向上級醫師匯報；科主任根據匯報情況，經與相關專業科室科主任溝通協商，確定麻醉前病歷討論或呈報醫務科。涉及新技術項目、臨床教學和特殊危重手術或診療病人病情評估結果應當由科主任審核，必要時上報醫務科和主管院長審核。

7、麻醉診療病人（包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術等）在實施診療操作前應當認真閱讀病歷資料，有效追述麻醉相關病史并重點查體；門診患者則應當親自病史詢問與查體，完善相關輔助檢查后有效評估患者心肺功能，尤其是患者對麻醉診療耐受水平。高風險麻醉診療應當請示上級醫院并有效與患者及親屬、相關診療醫師溝通協調，有效降低麻醉診療的風險。

8、所有手術麻醉與麻醉診療方案與實施均應以病情評估結果為基礎確定，麻醉與診療方案須包括評估風險防治措施、應急處理流程與病情知情同意等內容。極高風險患者麻醉與診療須經科室討論且由二名以麻醉醫師共同負責實施。

9、任何人、任何時間與任何麻醉或診療活動均應確保病人病情進行有效評估，科室質控小組成員依據相關考核規定對病情評估進行動態考核，考核結果納入個人績效考核，違規操作與麻醉管理導致病人損害麻醉醫師個人按規定承擔相關地處罰。

10、麻醉醫師應當針對日常病人病情評估中出現的新問題不斷提出完善措施，經科室質控小組討論并由科主任呈報職能部門審批，定期修定麻醉及診療病人病情評估標準，以最大限度地維護病人安全。