第一篇：高血壓糖尿病患者管理和自我管理資料要求（模版）

高血壓、糖尿病患者管理和自我管理資料整理要求

基本公共衛生服務均等化1、2013、2014年工作計劃、2013年工作總結 ；

2、2013年高血壓日、糖尿病日主題健康活動資料 ；

3、登記已管理的高血壓、糖尿病患者信息包括：個人基本信息、疾病相關信息、隨訪管理信息；高血壓患者登記率達到當地調查患病率或全國平均患病率的60%及以

上。糖尿病登記率達到60%及以上；

4、登記規范管理的患者信息還需要求一年四次的隨訪管理資料和一次的周期性體檢資料；

高血壓患者規范化管理率達到35%及以上。糖尿病患者規范化管理率達到30%及以上。

5、一年兩次慢病專題講座資料：包括照片、簽到表、講義 ；

6、一年包含高血壓、糖尿病等相關知識的宣傳欄2期（照片）；

7、2013年1月至今每月報表。

患者管理小組 ：創建辦出臺有關政策性文件。每年完成6次及以上活動

1.每次活動要寫通知

2.活動要有工作計劃、工作總結

3.每次活動要照片

4.每次活動要有簽到表，活動情況表

5.每次活動要講課資料（高血壓指導手冊的書）

第二篇：全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案

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全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案

全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案

為進一步落實《xx省慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》和《xx省高血壓和糖尿病綜合防治行動計劃（2013-2015年）》（以下簡稱行動計劃）要求，按照市衛生局《萍鄉市高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案》統一部署，為加快推進高血壓、糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。

一、范圍與對象

在全縣范圍內開展高血壓、糖尿病患者自我管理工作，以行政村（人口較多的自然村）為單位，建立患者自我管理小組。參加自我管理的對象為轄區內所有高血壓患者、2型糖尿病患者，重點引導中老年患者加入自我管理小組。

二、目標

(一）總目標

探索建立以健康教育、健康促進和健康管理為主要手段，以行政村為基礎的高血壓、糖尿病患者自我管理模式，調動患者積極性，提高自我管理能力，及早發現并發癥，延緩并發癥的發生與發展，提高患者的生命和生活質量。

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(二）工作目標

1.到2014年底，每個鄉鎮60%的行政村至少建立1個高血壓患者自我管理小組、1個糖尿病患者自我管理小組，全縣建立92個自我管理小組，個體化管理3480名高血壓、糖尿病患者。

2.到2015年，每個鄉鎮的行政村至少建立2個高血壓患者自我管理小組、1個糖尿病患者自我管理小組，全縣建立385個自我管理小組，個體化管理4800名高血壓、2400名糖尿病患者。

三、工作內容

（一）宣傳動員

廣泛宣傳國家基本公共衛生服務項目和行動計劃政策，營造農村慢性病綜合防控氛圍，提高患者自主應對和管理健康的積極性。發動基層醫療衛生機構及醫務人員，開展高血壓、糖尿病防治工作，引導、幫助建立患者自我管理小組并指導開展活動。積極開展高血壓、糖尿病患者動員和健康教育，讓患者知曉免費體檢、隨訪、健教等政策，了解自我管理的目的意義、主要內容及帶給自身的健康益處等，促進患者志愿加入自我管理小組。

（二）引導建立患者自我管理小組

1.開展患者調查。各鄉鎮衛生院通過查詢居民健康檔案、簽約服務、篩查重點人群、組織健康體檢等途徑，調查掌握轄區高血壓、糖尿病患者信息，對患者進行造冊登記，篩選自我管理重點患者。

2.建立自管小組。動員轄區內高血壓、糖尿病患者參加自我管理小組，每個小組一般20-30人，患者較多的行政村可建立多個小2

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組。根據患者積極性、年齡、職業、組織能力等情況，注意發現、培養、指定自我管理小組組長，對小組長重點進行高血壓、糖尿病防治相關知識培訓，并建立組長激勵鼓勵機制。

3.創造活動條件。依托鄉鎮衛生院、村衛生室（村委會）、患者家庭院落，選擇確定相對固定的活動場所。活動場所配備血壓計、體重秤、黑板、健康教育宣傳材料等必需條件。

（三）參與、指導小組活動

1.小組自我活動。組織開展以小組長為核心，以病人為中心的自我管理活動。建立自我管理小組花名冊、活動記錄和自我管理手冊等原始臺帳資料（詳見附表1-5）。小組活動每年不少于6次，小組建立初期每月開展活動。活動內容包括在醫生指導下制定個體化的健康生活方式和血壓、血糖控制方案，患者互相交流病情和互查計劃執行情況等。

2.指定指導醫生。鄉鎮衛生院為每個自我管理小組指定1名指導醫生。指導醫生需經高血壓、糖尿病業務培訓，具備高血壓、糖尿病防治的基礎知識和基本技能。

3.指導健康管理。自我管理小組的指導醫生參與并指導小組活動，為患者測量血壓、血糖并做好記錄，制定個性化血壓、血糖控制計劃并監督實施。采取專題講座、專家咨詢，組織患者小講課、同伴教育等活動形式，開展高血壓、糖尿病防治知識和技能教育，內容包括合理飲食與控制體重、戒煙限酒與運動指導、血壓血糖自我監測、藥物正確使用、日常護理和緊急情況處理等。

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（四）測評指導

自我管理小組建立半年或活動4次以上的，指導醫生要定期對患者進行測評，通過問卷調查、個別訪談和入戶家訪，掌握患者血壓、血糖監測情況，了解患者飲食、運動等生活習慣，給予個體化指導意見和改進建議。對組建1年以上并定期活動的小組，開展效果考核評估，指導小組持續規范活動。

四、工作要求

（一）明確職責。縣疾病預防控制中心負責業務培訓和指導，開展考核評估和監督檢查。各鄉鎮衛生院負責組織建立自我管理小組，對組長進行教育培訓，為小組提供健康教育服務，指導小組活動。

（二）加強培訓。縣疾病預防控制中心要建立高血壓、糖尿病綜合防治技術指導組，加強對基層行動計劃工作的指導、培訓。技術指導組要經常性組織開展工作指導，每年不少于4次。加強基層醫務人員高血壓、糖尿病專業知識培訓，鄉鎮衛生院慢病管理人員、內科醫生及自我管理小組指導醫生培訓率達98%以上，培訓考核合格率達90%以上。

（三）強化監督。各鄉鎮衛生院按照本工作方案目標任務要求，采取切實有效措施抓好自我管理小組建設及患者個體化管理任務（任務詳見附表6）。縣衛生局將組織督導檢查、抽查。建立監測報告制度，工作動態及信息及時逐級報告，市級將根據各地工作進展情況進行重點督導。

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第三篇：糖尿病患者自我管理小組實施方案

糖尿病患者自我管理小組實施方案

一、糖尿病患者的自我管理(一)目的

1樹立患者對自己健康負責和糖尿病可防可治的信念，提高患者隨訪管理的依從性；

2通過培訓、咨詢、指導、健康教育等方式，促進患者糖尿病防治知識和技能的提高，使其具備自我管理的能力；

3為患者提供自我管理技術支持和基本管理工具。(二)幫助患者制定自我管理計劃

1評估患者自我管理的能力：內容包括患者對糖尿病防治知識、技能的了解情況，患者的知識文化背景，患者對糖尿病治療的態度和信心等；

2強調患者自我管理的重要性以及患者在自我管理過程中的中心角色作用；

3針對患者特點，與患者一起設立自我管理目標，制定自我管理計劃，獲得最佳管理效果；

4隨訪患者的自我管理狀況，發現患者自我管理中存在的問題，提出解決辦法。

(三)患者自我管理內容及要求

1培養和建立患者對自己健康負責和糖尿病可防可治的信念； 2提高患者對治療和隨防管理依從性能力；

3掌握糖尿病及其并發癥病因、發展過程和危險因素的知識； 4了解目前的治療方案和隨訪計劃；

5了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性；

6了解藥物治療的一般知識，掌握胰島素注射技能及注意事項； 7了解非藥物治療的知識和意義，掌握糖尿病飲食、運動治療的技能和注意事項；

8了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標的重要意義； 9掌握患者自我監測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力； 10掌握急性并發癥的征兆，學會緊急救護的求助和基本處理； 11了解就醫和尋求幫助的渠道，提高就醫能力，使患者能夠根據病情和需求的具體情況，恰當選擇醫療機構等；

12了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力，如：哪些渠道能獲得相關信息和資源，如何獲得相關資源；

13糖尿病患者外出旅行注意事項。

第四篇：高血壓和糖尿病患者中醫健康管理工作計劃

高血壓和糖尿病患者 中醫健康管理工作計劃

根據國家中醫藥管理局關于開展國家基本公共衛生服務中醫藥服務項目試點工作的總體部署和《高血壓和糖尿病患者中醫健康管理試點地區協作組2012年工作計劃》的項目要求，積極探索基本公共衛生服務中中醫治療的有效途徑，發揮中醫特色優勢，特制訂以下工作計劃：

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，檢持以人為本，以“未病先防”為重點，繼承發揚中醫“治未病”理念，探索中醫治療高血壓和糖尿病的有效途徑，構建中醫藥預防保健服務體系，加快推進中醫藥事業全面協調發展，發揮中醫治療優勢的同時使百姓得到實惠。

二、項目目標

通過實施基本該項目，對城鄉居民的高血壓和糖尿病實施中醫干預措施，減少健康危害因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病。完成1000樣本的糖尿病和1000樣本高血壓患者的中醫健康管理試點工作，同時進行效果評估，觀察周期為1年，201？年完成。

三、項目計劃

1.該項目具體由中心進行實施。2.各中心對轄區內35歲及以上原發性高血壓和糖尿病患者進行篩選，選擇高血壓和糖尿病患者各200人進行中醫健康管理，各社區名老中醫制定各性化中醫治療方案。

3.對確診的原發性高血壓、糖尿病患者建立“管理檔案”，進行1次較全面的健康體檢和每月2次隨訪。4.我區人均經費標準測算為500元。

5.根據項目要求完成為期5個月的健康管理工作，管理過程中各中心將及時上報監測結果，我局對數據進行匯總評估，向組長單位報送工作總結。

四、項目內容

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行中醫健康管理。對35歲及以上原發性高血壓和糖尿病患者進行登記，納入管理項目，進行中醫藥治療，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

1.高血壓患者中醫健康管理。

1.1高血壓患者篩查。

發現途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

篩查：對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

1.2高血壓患者的健康體檢。

進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力等一般體格檢查和血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等實驗室檢查。老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。

1.3高血壓患者的隨訪。

對原發性高血壓患者，各社區衛生服務中心每月要進行1次面對面的隨訪。內容包括測量血壓做出評估，測量體重、心率，空腹血糖，計算體質指數（BMI），詢問患者癥狀和生活方式，了解患者服中藥情況，對患者進行評估和分類干預，對患者進行有針對性的中醫健康教育。①對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間及日常生活中中醫藥保健鍛煉。②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫藥制劑等，2周時隨訪。③對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

1.4中醫干預措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發生、發展及預后有著十分密切的關系。正確的生活方式對輕型高血壓患者具有肯定的降壓作用，即使嚴重的高血壓患者也會提高藥物的療效。

（二）藥補、食補：高血壓病患者可以根據病情適當進補。

1.5家庭護理

（一）室內保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。

（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結合，如在體力活動或勞累、飽食后發生氣喘、心悸、不能平臥，應立即就醫并接受治療。

（四）定期測量血壓，按時服藥。注意觀察藥物不良反應。

1.6考核指標 2.糖尿病患者中醫管理。

2.1糖尿病患者篩查。

發現途徑：健康體檢及高危人群血糖篩查；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯系；居民健康檔案建立過程中詢問。

對確診的糖尿病患者進行登記，納入管理檔案，對糖尿病患者進行中醫干預治療。

2.2糖尿病患者的健康檢查。

糖尿病患者要進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動等一般體格檢查和糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等實驗室檢查。

2.3糖尿病的隨訪。

對確診的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面對面隨訪。隨訪內容主要包括：測量空腹血糖和血壓并評估；測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動；詢問患者疾病史、生活方式等；了解患者服中藥情況；根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預；對患者進行針對性的中醫健康教育等。

2.4中醫干預措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發生、發展及預后有著十分密切的關系。正確的生活方式對糖尿病患者具有肯定的降壓作用，即使嚴重的糖尿病者也會提高藥物的療效。

（二）中藥治療、食補：糖尿病患者可以根據病情適當進補。

2.5家庭護理

（一）室內保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。

（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結合。

（四）定期測量血糖，按時服藥。注意觀察藥物不良反應。

2.6考核指標

3.服務人員條件及培訓 ： 按照《高血壓患者中醫健康管理技術規范應用》、《糖尿病患者中醫健康管理技術規范應用》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》各中心對全科醫護人員進行培訓，每季度1次，必要時酌情增加培訓次數，以提高數據監測質量。

4.數據匯總與評估，各中心認真做好高血壓和糖尿病患者的基本數據匯總與整理，10月30日前將數據上報我局。評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和中藥規范治療情況。

5.指導,我局定期對各中心進行指導，并將有關情況及時與協作單位進行聯系，同時向各中心反饋意見。

六、項目時間

項目實施時間為3月至12 月

1.3-4月，各中心進行篩查與健康體檢

2.年5-10月，各中心進行患者健康管理和數據監測。3.年11-12月，我局向組長單位報送項目效果評估與工作總結。

七、職責與任務。

我局負責工作的組織和協調，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等。

社區衛生服務中心為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制等工作，開展高血壓患者和糖尿病患者中醫健康管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

第五篇：區高血壓和糖尿病患者中醫管理工作總結（推薦）

高血壓患者中醫 健康管理工作總結

根據《國家中醫藥管理局辦公室關于開展基本公共衛生服務中醫藥服務項目試點工作的通知》（國中醫藥辦醫政發?2011?40號）有關要求、項目試點工作的總體部署和高血壓患者中醫健康管理試點地區協作組的要求，我局積極探索基本公共衛生服務中中醫治療的有效途徑，充分履行慢病防控職能，發揮中醫特色優勢，保障了轄區居民身體健康,現將2011年工作總結如下：

一、基本情況

2011年在高血壓中醫健康管理工作在協作組會議結束后，我局組織各社區衛生服務中心主任，認真學習會議文件，領會會議精神，吸收項目組內其他省份好的經驗和做法，討論該項目在我區實施的意見建議。結合2011年我局已有的慢病防治措施和《高血壓患者中醫健康管理技術規范應用》、《中國高血壓防治指南》高血壓患者規范化管理要求，大力開展中醫藥防制工作以高血壓病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教。構建中醫藥預防保健服務體系，加快推進中醫藥事業全面協調發展。

二、主要做法

2010年在。。基礎上，今年社區工作重點以防治常見病、多發病、慢性病及預防保健為重點，以健康教育和健康促進為手段，突出中醫藥特色，大力開展全民健康生活方式行動，運用多種形式宣傳普及中醫藥養生保健、防病治病知識，引導社區居民建立健康生活方式，采取的措施有：

1.加強宣傳

在健康咨詢和義診活動中向社區居民宣傳中醫“簡、便、廉、效、驗”的特有優勢，義診活動受益居民近千人次，在義診過程中先期開展項目篩查活動。在日常診療過程中突出中醫特色，推廣中醫藥適宜技術，在社區衛生機構積極開展中醫耳穴治療高血壓項目。編制印發中醫藥健康教育處方、中醫養生手冊和中醫保健常識圖冊等，發放共近5000份。在社區衛生服務機構充分利用宣傳欄、電子屏宣傳中醫養生、防病治病知識。各社區衛生服務機構舉辦的健康教育講座中貫穿中醫藥知識，同時部分機構積極組建高血壓俱樂部，方便高血壓患者間進行相互交流。區健教所為居民舉辦專題講座，普及中醫慢性病保健常識，著重突出中醫的養生保健、食療藥膳、情志調攝、運動功法、體質調養等特色內容。

2.制訂規范

出臺《社區慢病中醫藥預防及治療實施方案》，指導社區衛生服務機構用中醫藥方法預防治療慢性病，在規范管理高血壓和糖尿病患者中，運用中醫藥知識對患者進行健康指導。

3.加強培訓 進一步加大規范管理力度。按照《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》要求，各中心著手對項目醫護人員和慢病管理人員進行集中培訓，有利于提高數據監測質量。

三、存在的問題

1.資金不足，開展該項目需自籌資金。現階段由各社區中心承擔該費用，給社區中心造成較大壓力。經費不足給工作的開展帶來了許多困難。希望項目組能在經費、設備上給予支持。

2.隊伍建設問題

社區衛生隊伍中，中醫人才缺乏，特別是能將中醫藥服務融合到社區衛生保障體系中的專門人才缺乏。社區衛生服務機構工作人員絕大多數以前從事的是專科診療項目，社區衛生服務工作要求醫務人員必須從單一的生物模式轉向生物-心理-社會醫學模式進行轉變，相比上級醫療機構，社區衛生工作人員待遇偏低，好的人才難引進，現有的人員難調出，影響了社區服務隊伍的整體活力。希望項目組在高血壓患者中醫健康管理工作中，能在人員培訓上給予指導，使醫護人員提高服務效率和服務質量。

四、今后打算

2011年我局在高血壓患者中醫健康管理試點工作上進行初步摸索，在中醫藥防治高血壓病過程中進行了有益的嘗試。開展高血壓患者中醫健康管理試點工作將有助于提高我局慢病管理水平，從而有利于我局規范化管理工作邁上一個新臺階。但也存在不足之處，如項目經費缺乏、內部協調機制有待完善、規范化管理還有待加強，項目醫護人員和慢病管理人員伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在2012年的工作中，我們進一步探索中醫在高血壓科學規范管理方面的新機制，進一步拓展中醫藥在高血壓病防控服務的新功能，加強片醫團隊素質培養，努力開創中醫健康管理工作的新局面。

二○一二年二月十日