第一篇：糖尿病患者健康管理工作總結

2型糖尿病患者健康管理

工作總結

基本公共衛生2型糖尿病管理服務項目開展以來。根據年初鄉衛生院的總體要求，以深化醫療衛生提示改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強慢性病服務項目管理與規范管理?，F將開展情況總結如下：

一、制定公共衛生管理服務方案

以基本公共衛生2型糖尿病患者管理服務項目指導方案，結合我街道實際情況確定具體項目目標，對轄區內所有35歲以上2型糖尿病等患者為管理人群，在門診和各衛生室工作中以65歲以上老年人體檢為契機，對2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制定了2型糖尿病篩查、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表，填表書寫要規范、完整，明確了公共衛生管理項目的各項職責。做好鄉村醫生培訓工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我院公共衛生管理服務項目建檔率、規范管理率達到上級要求。

二、培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

為了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了2型糖尿病知識講座，之后接受廣大群眾咨詢。根據公共衛生2型糖尿病患者管理服務項目指導方案的具體管理和規范管理要求，培訓我院公共衛生服務人員和鄉醫熟練管理和規范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，并按實施方案要求定期管理，幫助患者家屬及社會人群了解2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防2型糖尿病的發生，同時指導糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和鄉醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規范管理。

三、全街道具體工作開展情況

按鄉衛生院慢性病管理服務要求，開展慢性病管理服務項目，對全村全面開展2型糖尿病篩查評估建檔工作。

四、待完善的問題和建議公共衛生管理服務項目通過一年的實施，工作取得了一些成績，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，存在不夠重視的情況，學習對2型糖尿病患者健康管理工作，改變服務意識，增強防病能力，增強責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

第二篇：高血壓和糖尿病患者中醫健康管理工作計劃

高血壓和糖尿病患者 中醫健康管理工作計劃

根據國家中醫藥管理局關于開展國家基本公共衛生服務中醫藥服務項目試點工作的總體部署和《高血壓和糖尿病患者中醫健康管理試點地區協作組2012年工作計劃》的項目要求，積極探索基本公共衛生服務中中醫治療的有效途徑，發揮中醫特色優勢，特制訂以下工作計劃：

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，檢持以人為本，以“未病先防”為重點，繼承發揚中醫“治未病”理念，探索中醫治療高血壓和糖尿病的有效途徑，構建中醫藥預防保健服務體系，加快推進中醫藥事業全面協調發展，發揮中醫治療優勢的同時使百姓得到實惠。

二、項目目標

通過實施基本該項目，對城鄉居民的高血壓和糖尿病實施中醫干預措施，減少健康危害因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病。完成1000樣本的糖尿病和1000樣本高血壓患者的中醫健康管理試點工作，同時進行效果評估，觀察周期為1年，201？年完成。

三、項目計劃

1.該項目具體由中心進行實施。2.各中心對轄區內35歲及以上原發性高血壓和糖尿病患者進行篩選，選擇高血壓和糖尿病患者各200人進行中醫健康管理，各社區名老中醫制定各性化中醫治療方案。

3.對確診的原發性高血壓、糖尿病患者建立“管理檔案”，進行1次較全面的健康體檢和每月2次隨訪。4.我區人均經費標準測算為500元。

5.根據項目要求完成為期5個月的健康管理工作，管理過程中各中心將及時上報監測結果，我局對數據進行匯總評估，向組長單位報送工作總結。

四、項目內容

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行中醫健康管理。對35歲及以上原發性高血壓和糖尿病患者進行登記，納入管理項目，進行中醫藥治療，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

1.高血壓患者中醫健康管理。

1.1高血壓患者篩查。

發現途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

篩查：對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

1.2高血壓患者的健康體檢。

進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力等一般體格檢查和血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等實驗室檢查。老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。

1.3高血壓患者的隨訪。

對原發性高血壓患者，各社區衛生服務中心每月要進行1次面對面的隨訪。內容包括測量血壓做出評估，測量體重、心率，空腹血糖，計算體質指數（BMI），詢問患者癥狀和生活方式，了解患者服中藥情況，對患者進行評估和分類干預，對患者進行有針對性的中醫健康教育。①對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間及日常生活中中醫藥保健鍛煉。②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫藥制劑等，2周時隨訪。③對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

1.4中醫干預措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發生、發展及預后有著十分密切的關系。正確的生活方式對輕型高血壓患者具有肯定的降壓作用，即使嚴重的高血壓患者也會提高藥物的療效。

（二）藥補、食補：高血壓病患者可以根據病情適當進補。

1.5家庭護理

（一）室內保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。

（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結合，如在體力活動或勞累、飽食后發生氣喘、心悸、不能平臥，應立即就醫并接受治療。

（四）定期測量血壓，按時服藥。注意觀察藥物不良反應。

1.6考核指標 2.糖尿病患者中醫管理。

2.1糖尿病患者篩查。

發現途徑：健康體檢及高危人群血糖篩查；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯系；居民健康檔案建立過程中詢問。

對確診的糖尿病患者進行登記，納入管理檔案，對糖尿病患者進行中醫干預治療。

2.2糖尿病患者的健康檢查。

糖尿病患者要進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動等一般體格檢查和糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等實驗室檢查。

2.3糖尿病的隨訪。

對確診的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面對面隨訪。隨訪內容主要包括：測量空腹血糖和血壓并評估；測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動；詢問患者疾病史、生活方式等；了解患者服中藥情況；根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預；對患者進行針對性的中醫健康教育等。

2.4中醫干預措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發生、發展及預后有著十分密切的關系。正確的生活方式對糖尿病患者具有肯定的降壓作用，即使嚴重的糖尿病者也會提高藥物的療效。

（二）中藥治療、食補：糖尿病患者可以根據病情適當進補。

2.5家庭護理

（一）室內保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。

（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結合。

（四）定期測量血糖，按時服藥。注意觀察藥物不良反應。

2.6考核指標

3.服務人員條件及培訓 ： 按照《高血壓患者中醫健康管理技術規范應用》、《糖尿病患者中醫健康管理技術規范應用》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》各中心對全科醫護人員進行培訓，每季度1次，必要時酌情增加培訓次數，以提高數據監測質量。

4.數據匯總與評估，各中心認真做好高血壓和糖尿病患者的基本數據匯總與整理，10月30日前將數據上報我局。評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和中藥規范治療情況。

5.指導,我局定期對各中心進行指導，并將有關情況及時與協作單位進行聯系，同時向各中心反饋意見。

六、項目時間

項目實施時間為3月至12 月

1.3-4月，各中心進行篩查與健康體檢

2.年5-10月，各中心進行患者健康管理和數據監測。3.年11-12月，我局向組長單位報送項目效果評估與工作總結。

七、職責與任務。

我局負責工作的組織和協調，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等。

社區衛生服務中心為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制等工作，開展高血壓患者和糖尿病患者中醫健康管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

第三篇：糖尿病患者健康教育管理分析論文

妊娠期糖尿病是女性在懷孕期間的病癥，是指孕婦在懷孕前沒有糖尿不能，但在懷孕約24周后的糖耐測試中卻出現了高血糖的現象[1]。妊娠期糖尿病多發生在妊娠的中期至晚期，如不對血糖加以控制，對胎兒的影響極大，比如先天性畸形、巨大兒甚至導致胎兒死亡。優質護理服務對降低孕婦血糖提升胎兒出生治療有良好的促進作用，該研究主要選擇108例患娠期糖尿病的孕婦，為其中54例采取優質護理并強化健康教育，下文是研究的結果和詳細說明，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料隨機抽取

2014年9月—2016年9月該院接收的妊娠期糖尿病孕婦108例，隨機分成觀察組與對照組各54例，觀察組孕婦年齡在23~38歲之間，年齡中位數（27.3±3.5）歲，孕周24~38周，平均孕周（32.3±3.2）周，初次受孕29例，經產婦24例。對照組孕婦年齡在24~39歲之間，年齡中位數（29.4±2.6）歲，孕周24~39周，平均孕周（33.7±3.1）周，初次受孕23例，經產婦31例。將患者的年齡、孕周和癥狀等各項基本資料相對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有可對比性。

1.2教育方法

為觀察組患者給予行常規的護理，同時進行適當的健康教育，包括講解妊娠期糖尿病的相關知識、常見病癥以及治療注意事項。對照組在觀察組的患者的基礎上加強優質護理并進行更深入的健康教育。具體方法如下。

1.2.1常規健康護理

孕婦入院后，安排主治醫師成立健康教育小組，包括護理人員和營養科醫師，仔細檢查孕婦的身體狀況和病情發展程度，指定健康教育方案[2]。根據患者的實際需求制定科學合理的教育流程，建立患者健康檔案實施健康教育方案。加強對護理人員的管理，提升護理人員的責任感。

1.2.2對孕婦的心理護理和飲食指導

妊娠期糖尿病會給孕婦帶來一定的心理壓力，造成妊娠期過度緊張、焦慮。護理人員需和孕婦保持良好的溝通，耐心為孕婦講解妊娠期糖尿病的治療過程，安撫孕婦心理提升其對治愈的信心[3]。妊娠期糖尿病孕婦需要合理控制飲食，護理人員要制定合理的飲食方案，多選粗糧、控制甜食，促進血糖正常。

1.2.3定期檢查和健康評估

妊娠期糖尿病孕婦要經常進行血糖監測，護理人員可以為孕婦及家人講解測試血糖的方法，加強孕婦的自我健康管理，有助于孕婦及時發現并控制病情。護理人員還要對孕婦的身體情況進行嚴密的管擦，定期評估，保證一旦孕婦出現異常能夠及時調整護理方案[4]。

1.3觀察指標

觀察并記錄孕婦的血糖情況，以及進行護理和強化健康教育管理后孕婦對健康知識的知曉率。觀察并記錄孕婦的妊娠和分娩情況。

1.4統計方法

選用SPSS15.0統計學軟件版本進行數據分析。以[n(%)]，χ2表示檢驗計數資料，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組孕婦血糖控制情況和健康知識知曉率情況

觀察組孕婦的血糖控制合格率和健康知識知曉率為別為61.1%、70.4%，對照組分別為87.0%、92.6%，對照組的改善情況明顯優于觀察組，組間差異顯著有可對比性（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組孕婦的妊娠和分娩情況

觀察組孕婦出現產后出血、胎兒窒息以及巨大兒等情況的概率為58.0%，對照組的出現概率為12.0%，對照組孕婦的妊娠和分娩情況優于觀察組（χ2=4.3652，P=0.0324）。

3討論

妊娠期糖尿病是臨床常見病癥，如不及早進行控制對孕婦和胎兒都會帶來嚴重的影響。在優質護理服務加強對孕婦的健康教育管理，是控制孕婦血糖促進孕婦康復的有效方法[5]。在孕婦入院之后立即成立健康教育小組，根據孕婦的身體情況和個人需求制定科學合理的個性化護理措施，與孕婦及家人進行良好溝通，緩解孕婦的心理壓力。同時，為孕婦講解病癥的有關知識及大概的治療流程，耐心回答孕婦的問題，對孕婦進行全程全面的健康指導。運用這種方式能夠、有效控制孕婦血糖情況，提高胎兒的出生質量，讓護理效果大大提升。該研究結果顯示，觀察組患者健康知識知曉率為70.4%，明顯低于對照組92.6%的知曉率；對照組的血糖控制情況優于觀察組。對照組出現產后出血、胎兒窒息以及窘迫等情況的概率要低于觀察組，整體療效更為顯著（P＜0.05）。綜上所述，對妊娠期糖尿病患者采取優質護理措施，不僅可以改善孕婦血糖情況，還能提升胎兒的出生質量，值得推廣。

作者:劉運紅 單位:內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院婦科門診

[參考文獻]

[1]蘭廣珠.優質護理對妊娠期糖尿病患者健康教育管理的效果分析[J].世界最新醫學信息文摘,2016,16(77):339，342.[2]李志云,李正梅,胡桂芳,等.優質護理在妊娠期糖尿病患者中的效果觀察[J].中國婦幼衛生雜志,2015,15(5):40-43.[3]馬冬霞,季秋梅,孫玉紅.健康教育在妊娠期糖尿病患者中的應用探討[J].中國醫藥指南,2016,14(10):288-289.[4]婁希云,王迪.妊娠期糖尿病孕婦健康教育方式及效果初步分析[J].中國繼續醫學教育,2016,8(22):203-205.[5]曾憲莉.優質護理預防妊娠期糖尿病孕產婦并發癥的效果評價[J].糖尿病新世界,2016,19(22):187-188.

第四篇：糖尿病患者隨訪管理工作制度

重點人群隨訪管理工作制度

1.責任醫生在首次隨訪時，應記錄重點人群管理類別和其他危險因素情況，并填寫重點人群隨訪記錄表，根據臨床情況，為重點人群制定個體化隨訪管理方案。

2.根據重點人群病情，對重點人群分別實行常規管理或強化管理。3.責任醫生在隨訪時，應監重點人群的血糖、血壓，以及各種危險因素和臨床情況的改變，并觀察療效，認真填寫隨訪記錄表，責任醫生同時要讓患者了解自己的病情，包括血糖、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血糖、血壓監測的重要性，了解終生堅持治療的必要性和經濟效益。

4.要為新診斷的，以及轉來的重點對象制定或調整個體化治療方案。5.提醒重點對象隨訪時間：每次隨訪日期前一天通知，并提醒重點對象注意事項。

老年人健康保健知識

老年人是各種慢性病的高發人群，要做好老年人的預防和保健，要注意養成良好飲食習慣，勞逸結合，多參加運動，還要學習舒緩情緒，多與人交流。

老年人健康保健常識四條總結：

一、合理安排飲食、少吃動物脂肪和膽固醇含量高的食物，如豬油、牛油、奶油、蛋黃、動物內臟等。對膽固醇具有降低作用的如：豆類及其制品，木耳、香菇、海帶、紫菜、洋蔥、大蒜等，具有抗動脈粥樣硬化作用，可以常吃。、多吃新鮮蔬菜和水果，它們含有豐富的維生素、鉀、鈣、纖維素等。、節制飯量，適當吃些粗糧，少吃甜食，控制體量。

4、限制食鹽的攝及量。每人每天攝入食鹽不超過 5 克，即一個三口之家每月用鹽不超過 500 克。

二、參加體力活動

堅 持適度的體力勞動和體育鍛煉。老年人需要經?；顒?才能保持健康，延年益壽。運動既要貴在堅持,但也要防止過度, 根據自身條件以適度為宜。適當的體力活 動因增加熱量消耗而減輕體重，因增加高密度脂蛋白而降低膽固醇和血壓，從而阻止動脈粥樣硬化的形成。

三、修身不忘養性

一系列調查表明，精神緊張者冠心病發病率明顯增高，應盡量減少精神緊張，保持樂觀的心情。與人為善，避免急躁情緒，更不要發脾氣，愛發牢騷和愛發怒的人容易得心臟病。

四、消除危險因素、高血脂，除注意合理的飲食調節外，還應在醫生的指導下，服用療效肯定和副用作小的降脂藥物。、高血壓，對血壓高于 23.9/14.0 千帕（180/105 毫米汞柱）者，宜先通過改變一些不良的生活方式，達到控制血壓的目的。如減少進 食量，適當增加活動量，保持理想的體重，限制食鹽攝入量，少吃脂肪等。經過上述非藥物治療 3 ～ 6 個月后，若血壓仍保持在 21.3/12.6 千 帕（160/95 毫米汞柱）以上，或者患者已出現心腦、腎功能損害，或者存在其他心腦血管病的危險因素，應立即開始藥物治療。、吸煙，吸煙是導致動脈粥樣硬化和冠心病的一大罪魁禍首。戒除吸煙的不良嗜好，對于防治冠心病有著積極的作用。

只要能做好以上幾點，保護好心臟，定能使您長壽，快樂，生活得更加如意。

第五篇：糖尿病患者的健康教育二

糖尿病患者的健康教育

（二）飲食治療

飲食治療的原則和目標飲食治療的原則是控制病人總熱量的攝入，合理均衡各種營養物質。目標包括：①獲得并平衡理想的血糖水平；②減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓；③提供均衡營養的膳食；④維持合理體重，超重患者體重減少的目標是體重在3~6個月內減輕5%~10%，消瘦的患者應通過均衡的營養計劃恢復理想體重，并長期維持理想體重。

總熱量的計算糖尿病患者每日總熱量是依據以下公式計算：每日總熱量=病人理想體重數×單位體重所需熱量。其中病人理想體重數是病人身高厘米數減去105，而不是病人實際體重數，比如一個身高175cm，體重75kg的病人，他的理想體重數是175減105，為70kg（而不是75kg）。

單位體重所需熱量①輕體力勞動者需要25~30kcal/kg；②中體力勞動者需要30~35kcal/kg；③重體力勞動者需要35~40kcal/kg。其中肥胖者按照下限計算，而消瘦者按照上限計算。另外，早餐占總熱量的1/5，中餐占總熱量的2/5，晚餐占總熱量的2/5，或各占1/3.脂肪攝入應注意①膳食由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的30%；②飽和脂肪酸的攝入不能超過飲食總熱量的10%；③避免或限制下列食物：肥肉、全脂食品、棕櫚油、花生油及油炸食品，食物中膽固醇攝入量為＜300mg/日。碳水化合物攝入應注意①膳食中碳水化合物所提供的熱量應占總熱量的55%~60%；②主要成分為復合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物，如蔬菜、豆類、全麥谷類、燕麥和水果；③蔗糖所提供的熱量不能超過飲食總熱量的10%；④可攝入少量的食糖做為健康食譜的一部分，無熱量的甜味劑可以用來替代食糖；⑤每日進三餐，碳水化合物均勻分配。

蛋白質攝入應注意①蛋白質應提供總熱量的15%~20%，有微量白蛋白的患者每日蛋白質的攝入應控制在0.8~1.0g/kg體重，有顯性蛋白尿的患者每日蛋白質的攝入應控制在≤0.8g/kg體重；②富含優質蛋白的食品是魚、海產品、瘦肉、雞肉、低脂奶制品、堅果和豆類。

飲酒與鹽的攝入應注意①限制飲酒量，不超過1~2份標準量/日（1份標準量為285ml啤酒、375ml生啤、100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精）；②酒精可誘發磺脲類或胰島素治療的病人出現低血糖；③食鹽攝入量限制在≤6g/日，尤其是伴有高血壓的病人；④限制含鹽量高的食物，例如加工食品、調味醬等，盡量選擇含鹽量低得食品。