第一篇：正畸治療合同書

正畸治療合同書

患者：性別：年齡：編號：

親愛的患者及家長朋友，您好！歡迎來我院進行正畸治療。正畸治療的過程比較復(fù)雜，療程長，因此，需要患者付出更多的努力和配合。為了使醫(yī)患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結(jié)果，特擬此合同，您經(jīng)考慮后，請簽字。

1．矯正費用：成人（18歲以上）：元。兒童：元。（不包括：X光、照相、拔牙、活動裝置、口外裝置、保持器），治療前一次性交清。

2．初診時，患者應(yīng)將自己所要解決的主要問題及達到的效果向醫(yī)生陳述清楚。治療過程中，患者如任意要求醫(yī)生改變治療計劃及目標(biāo)，出現(xiàn)不良后果，責(zé)任自負(fù)。

3．矯正器的個別部件可能會給患者的發(fā)音、進食、外觀等帶來一過性的影響或不適感，患者應(yīng)配合醫(yī)生治療，不得拒絕接受。

4．因個人原因，中途中斷治療，治療費用不予退賠。

5．如果您確實不能配合治療，經(jīng)常損壞矯治器或口腔衛(wèi)生很差，我們將不得不終止治療，費用不予退回。因不愛護矯正器，而導(dǎo)致矯正器部件損壞或脫落，需重新制作或黏結(jié)者，按收費標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)收費。

6．經(jīng)?；蜷L期不按時復(fù)診，牙齒將不會移動或出現(xiàn)異常變化，不能取得預(yù)期效果。超過三個月無故不復(fù)診者，影響矯正效果者醫(yī)生有權(quán)拒絕繼續(xù)治療，視為患者自動終止治療，矯正費用不予退賠。病人堅持繼續(xù)治療者需按情況增加矯正費用。

7．患者在治療過程中的病歷、模型、照片、X線片等資料，醫(yī)生有權(quán)在學(xué)術(shù)活動中交流。

8．按時復(fù)診。因個人原因未按約定時間復(fù)診，醫(yī)生有權(quán)改約時間復(fù)診。

9．自覺維護口腔衛(wèi)生，因口腔衛(wèi)生不良導(dǎo)致牙齦增生、黏膜疾病，患者責(zé)任自負(fù)。

10． 因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器，而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)，需二次矯正者，另收治療費。

患者家長簽字：電話 ：

日期 ：

第二篇：正畸治療同意書（范文）

口腔正畸治療知情同意書

感謝您來口腔正畸科就診！我們將充分考慮到您的每一個要求，選擇好的材料和最適合您的矯治，給您提供最佳的服務(wù)和最好的治療效果。為了您的利益，特告之有關(guān)正畸事宜并請您謹(jǐn)遵相關(guān)建議。

1.正畸療程和費用：正畸治療是對不正常的牙、頜、面等畸形進行生物改建，有骨的吸收和增生，故療程較長。一般乳牙和替牙的治療需要1年左右，以后在換完乳牙后可能需要進行II期治療（排擠牙齒、調(diào)整咬合）。恒牙頜需要2年左右。疑難病例需時間更長。治療完成后需戴保持器2年左右（少數(shù)患者可能更長），以防復(fù)發(fā)。治療費用因患者的年齡、畸形程度、矯治器種類、患者的合作程度和療程而各不相同，請在決定治療前向您的主治大夫咨詢大致的收費情況。矯治費用包括診斷費、設(shè)計費、材料費和治療費。一次性交清費用的患者，因特殊治療的需要或患者的人為損壞，必須更換矯治器或附件，須另交材料費，治療費。

2.正畸治療的目標(biāo)：美觀、平衡（矯治后前牙覆蓋正常，后牙關(guān)系中性，尖窩相對和穩(wěn)定（矯治后不復(fù)發(fā)）。

3.正畸檢查：包括X線片、照像、記存模和臨床檢查。目的是給您一個準(zhǔn)確的診斷和適合您的治療計劃，同時也作為治療前、治療中和治療后的對比使用。本資料由醫(yī)院保存。

4.大約有1/4以上的患者需要拔牙治療。其主要作用是解除牙齒擁擠，改善面部的外型。拔牙不會引起牙齒松動或后遺征。

5.初戴矯治器和每次復(fù)診加力后，可能會有牙齒的輕度疼痛或不適，口腔粘膜輕度潰瘍，一般3-5天后可減輕或消失。若疼痛持續(xù)甚至加重，或出現(xiàn)其他情況，請及時與醫(yī)師聯(lián)系。正畸治療可能會出現(xiàn)不同程度的牙根吸收。

6.治療期間應(yīng)特別注意口腔衛(wèi)生。進食后和復(fù)診前應(yīng)認(rèn)真刷牙，防止發(fā)生蟲牙、齦炎，影響治療進程。刷牙不會損壞矯治器。口腔衛(wèi)生保持不好者，為了您的健康，我們將考慮終止治療。

7.按時復(fù)診。一般活動矯治器1-2次/月，固定矯治器1次/月。若未能按時復(fù)診，可能導(dǎo)致療程延長，甚至失去對矯治牙的控制。未按時復(fù)診超 過3個月者，將被視為自動放棄治療，若要求繼續(xù)治療則按初診患者登記。

8.骨性錯（面型不好看）的患者應(yīng)早期（乳牙期或替牙期）治療，以促進頜骨的正常發(fā)育，到恒牙期再進行二期治療，調(diào)整咬合關(guān)系和排齊牙齒。由于生長發(fā)育持續(xù)到18歲左右，因此骨性錯治療的效果可能不穩(wěn)定，有復(fù)發(fā)的可能，嚴(yán)重者須配合外科手術(shù)治療。

9.正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)?。═MD）的發(fā)病率與普通人群TMD的發(fā)病率相同。正規(guī)的正畸治療不會引起TMD的發(fā)生。如果患者治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響，疼痛或開口型異常，請向您的主治醫(yī)生咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題及注意事項。

10.由于各種錯頜畸形形成的病因機制不同，故每位患者的最佳治療時間和最佳治療效果也不盡相同。正畸治療不會引起唇，頰軟組織厚度改變。患者面型改善的程度與錯合的類型和年齡有關(guān)，嚴(yán)重者須配合手術(shù)治療。在治療前請注意您的面部是否對稱。

上述內(nèi)容已知曉，同意治療。

患者家屬簽名：

患 者簽 名：

年月日

第三篇：口腔科固定正畸治療知情同意書

口腔科固定正畸治療知情同意書

患者姓名性別年齡聯(lián)系電話住址

歡迎您到醫(yī)院口腔正畸科就診。在您接受治療前請仔閱讀相關(guān)知情內(nèi)容，然后簽署正畸知情同意書。

正畸治療適應(yīng)指征是影響美觀和功能的牙齒排列，咬合異常以及面型異常（面下1/3部分）

等。

正畸的療程和療效主要取決于：錯頜畸形的嚴(yán)重程度；患者的年齡及合作態(tài)度等。時間一

般在2年左右。正畸沒有明顯的年齡限制，一般在換完乳牙后開始，即12-14歲左右最合適。但“地包天”、“小下巴”等畸形應(yīng)越早矯治越好。成年人同樣可以接受正畸治療。臨

床上最為常用的是固定正畸治療。

固定正畸治療的工作程序：

一、初診：要求家長及患者均在場經(jīng)同意后做下列檢查。

1、取上下頜牙列研究記存模型。

2、視情況照面像及口內(nèi)像、拍牙齒及頭顱X線片等。

二． 第一次復(fù)診（初診后2-3日）：明確診斷，討論存在的問題及治療方案。要求家長及

患者均在場。

1、診斷結(jié)果：

2、存在的問題：

3、治療方案：矯治方法

是否片切或拔牙拔哪顆牙

三、第二次復(fù)診（初次復(fù)診后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次復(fù)診（二次復(fù)診后3-7日）：安裝矯治器。以后每2-4周復(fù)診一次。延時復(fù)診

則會影響療程和療效。

固定正畸治療注意事項：

一、初戴矯正器一周左右牙齒有輕微不適或疼痛，進食時明顯，屬正?，F(xiàn)象。如持續(xù)明顯

疼痛，請與首診醫(yī)師聯(lián)系。?

二、不能吃較硬或者粘性食物，以免矯治器脫落、正畸絲變形折斷而影響療效，延長療程。

三、每次進食后需及時漱口和刷牙。掌握正確的刷牙方式，適當(dāng)延長刷牙時間，將牙齒及

矯治器仔細(xì)清潔，否則易引起牙齦炎、牙周炎、齲齒等而得不償失。牙刷每月更換一次。

四、不能自行調(diào)整矯治器。如發(fā)現(xiàn)正畸絲折斷、脫出，應(yīng)立即聯(lián)系首診醫(yī)師及時復(fù)診。不

能自行或由他人增減正畸力量。

五、固定正畸包括主動矯治和保持兩大階段，缺一不可。戴保持器目的是為了鞏固療效、防止復(fù)發(fā)，否則前功盡棄。保持的時間和方法遵醫(yī)囑：

六、其他要求：

口腔正畸學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個實踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。選擇好自己信

任的正畸醫(yī)師，建立良好的互信關(guān)系，搞好遠期療效觀察及隨訪。

口腔治療采取首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。我們需要在您的理解和同意的基礎(chǔ)上開始治療，如果您同

意醫(yī)師提出的治療方案及注意事項，并接受相關(guān)的治療費用，請在知情書上簽名。

患者（或家長）簽名首診醫(yī)師簽名

醫(yī)院口腔科

二O年月日

第四篇：口腔正畸治療須知

口腔正畸治療須知

牙頜畸形是少年兒童牙齒交替過程中的發(fā)育畸形，矯正牙齒的過程就是將牙齒在骨骼中移動到正確位置的過程，屬于一個生物改造的過程，必須用可控制的輕微的矯治力完成，因此，治療過程較長。一般在替牙期開始的矯正可以在一年之內(nèi)完成，恒壓期的矯正一般要持續(xù)兩年左右，成人及疑難的病例需要更長的時間。矯正的最佳年齡一般在9~14歲，成人患者一般在40歲以下都可以矯正，乳牙列的反頜畸形可以在4~5歲開始。治療完成后一般需要佩戴保持器兩年左右，個別患者還需要更長時間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。

矯正治療因為時間較長，操作復(fù)雜，使用材料較為昂貴，復(fù)診次數(shù)較多。因此，費用較高。同時，矯正治療術(shù)與健康美麗的投資，并非購買一般商品，矯正醫(yī)生的技術(shù)水平和學(xué)識，決定著矯正治療的結(jié)果。只有經(jīng)過正規(guī)大學(xué)教育同時還要接受兩年以上正畸專業(yè)學(xué)習(xí)的牙醫(yī)，才有資格成為矯正醫(yī)生。因此，價格也是醫(yī)生勞動力價值的體現(xiàn)。另外患者的性別、年齡、治療的復(fù)雜程度，也決定了正畸的收費水平。在公立醫(yī)院，正畸治療也屬于自費項目。正畸治療的注意事項：

1.初戴矯治器及每次復(fù)診加力后，牙齒可能出現(xiàn)輕度的反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)3~5

天后既可減輕或消失。若疼痛3~5天后沒有減輕 反而加重，或出現(xiàn)其他情況，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系復(fù)診。

2.佩戴固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生，餐后及每次進食后都應(yīng)立即刷牙，復(fù)診前

更要仔細(xì)刷牙。否則，牙菌斑附著可以造成牙齒的齲壞、脫礦、牙齦炎、牙周病等損害，對于不能保持良好口腔衛(wèi)生的患者，我們將勸說其配合，并教授正確的方法，如果三次復(fù)診口腔衛(wèi)生沒有改善的患者，我們將終止治療。

3.在固定矯治過程中，不能吃過硬、粘的食物，大塊食物應(yīng)切碎再食用，防止矯治器損壞。

如發(fā)現(xiàn)托槽脫落、鋼絲松動、折斷等情況，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，安排復(fù)診。

4.矯治治療過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生約定的時間復(fù)診，一般4~6周復(fù)診一次，如果長期不

復(fù)診，矯治過程就會失去控制，可能出現(xiàn)牙齒異常移位或治療進展緩慢，對于無故半年以上沒有復(fù)診的患者，我們將視為自動終止治療，如果繼續(xù)治療需重新繳納治療費用。

5.需用頭帽口外弓的患者，應(yīng)按照醫(yī)生的要求每天佩戴足夠的時間，取下口外弓時，應(yīng)先

取下彈力圈，再取出口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。

6.盡管患者與醫(yī)生都不想選擇拔牙矯正的方案，但是會有65%的病例必須通過拔牙才能完

成矯正。

7.患者18歲前均處在生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結(jié)果 可能無法令人滿意，異

常的骨發(fā)育可能導(dǎo)致畸形的復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的異常發(fā)育必須配合頜骨手術(shù)才能得到矯治、部分患者在治療中需要利用生長潛力，如果不能與醫(yī)生積極配合，就可能喪失治療機會。

8.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病的發(fā)病率和普通人相同，因此，正畸治療

既不能引起也不能阻止顳下頜關(guān)節(jié)的發(fā)生，如果患者在矯正之前就有關(guān)節(jié)彈響、疼痛等癥狀，應(yīng)事先向醫(yī)生咨詢。

9.正畸治療過程中可能非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收。

10.醫(yī)生的矯正方案和治療結(jié)果可能不能滿足患者的全部要求，但我們會盡最大的努力為您

提供目前醫(yī)療水平所能達到的最好的治療結(jié)果。

11.患者的病歷、牙齒模型、照片、x光片都由診所負(fù)責(zé)保存，患者不能隨意帶走。對于以上情況，我已詳細(xì)閱讀并理解，同意接受正畸治療。

患者姓名：簽名（家長）：

醫(yī)生簽名：

年月日

第五篇：簽約治療合同書

合現(xiàn)編號：

簽約治療合同書

甲方：

乙方：

依據(jù)《合同法》的規(guī)定，經(jīng)合同雙方共同協(xié)商，就應(yīng)用暨大MT生物醫(yī)學(xué)美容品牌解決肌膚亞健康問題的療效相關(guān)事宜，簽訂本合同。請合同雙方共同遵守。

一、為認(rèn)真落實國家倡導(dǎo)實現(xiàn)科技產(chǎn)業(yè)化的宗旨，做好美容專業(yè)品牌的旗艦廠商，讓顧客切實感受國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、物價局等十個部門對美容品牌高價格，夸大療效等不良現(xiàn)象的監(jiān)督和治理及所做的指示精神，讓這一高科技成果更好地服務(wù)于廣大美容需求者產(chǎn)生更大的社會效應(yīng)，我公司協(xié)同個地區(qū)代理商及各直屬加盟店將嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一定價（元/療程），絕不進行參與不良商業(yè)競爭及欺騙顧客等惡劣行為

二、暨大MT專業(yè)品牌的主要特色有效成分為MT金屬硫磺蛋白及復(fù)合細(xì)胞生長因子。其中MT為廣州暨南大學(xué)醫(yī)藥生物科技研究開發(fā)中心自主知識產(chǎn)權(quán)項目，是我公司特有注冊商標(biāo)，受國家商標(biāo)法保護，追者必究，防偽標(biāo)識詳見“MT-思夢肽”相關(guān)產(chǎn)品。

1、若使用我公司暨大MT產(chǎn)品一個療程以上無任何療效，憑美容院治療記錄卡合同書及已消耗產(chǎn)品的外包裝無條件辦理補發(fā)產(chǎn)品再做。

2、一般顧客按要求及相關(guān)療程使用，其所屬嚴(yán)健康肌膚皆可獲得相對政策，達到健康良性發(fā)展要求；極個別嚴(yán)重顧客或特異性個體使用者（年齡因素、內(nèi)分泌或激素水平嚴(yán)重失衡、吸收和代謝速率顯著降低、各種宮能性疾病等等）使用產(chǎn)品過程中有可能出現(xiàn)療效緩慢及微弱等正?，F(xiàn)象，繼續(xù)或者延長療程仍可恢復(fù)。

3、由于診斷原因造成個別顧客療效未能實現(xiàn)基礎(chǔ)療效指標(biāo)即50%以上，后期診療過程及所用操作消耗品等不另收差價。

4、凡連續(xù)使用兩個療程達不到改善指標(biāo)的顧客，將免費由專家組調(diào)配診療，直到實現(xiàn)亞健康的徹底改善從面達成彼此雙方相對滿意。

5、使用暨大MT產(chǎn)品

類

的顧客，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)相關(guān)專業(yè)人員確診者，可達

%以上的改善于和治療（建議按項目臨床基礎(chǔ)達標(biāo)水平填寫，一般：祛皺90%、紅血絲80%、點狀色素90%、指助記詞性眼袋85%、毛囊角化75%、中度妊娠紋60%、輕度妊娠紋70%、臂部纖美相對脂及含量減少到原始65%、腿部……75%、腰部…85%）

三、我公司暨大MT產(chǎn)品安全性能均有國家職能部門嚴(yán)格檢測，絕無副作用及毒草笥試驗反應(yīng)，并由北京國家防偽總局掛牌驗證，歡迎撥打各產(chǎn)品的免費防偽電話。凡在美容購買我公司產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)假冒偽劣者，經(jīng)證實均可獲得相關(guān)賠償。

四、其他未尺事宜，雙方將另立附件。

五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。在乙方付款并使用產(chǎn)品后即可生效。

甲方代表簽字：

乙方代表簽字：

****年**月**日

****年**月**日