第一篇：正畸保持階段知情同意書

正畸保持階段知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號電話

病情介紹和治療建議：醫生已告知我經過主動期治療，達到了預期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對治療效果無異議，同意拆除矯治器。醫生已告知我錯頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢，正畸臨床上稱之為復發。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來預防錯頜畸形的復發，并需按醫囑復診。

潛在風險和對策：

醫生告知我如下可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體風險與處置方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告知我可與我的醫生討論有關治療的具體內容。

1配戴保持器的最初六個月內，需嚴格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個月后需復診，復診時務必將保持器帶來。然后，可酌情減少戴用時間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩定。一般保持期大約1.5—2年。

2不戴保持器時將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請不要用熱水、酒精或其他藥品來進行消毒。

3進食前請取下保持器。在外進餐時，請將其放在盒子內妥善保管，謹防丟失。請盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。

4戴用開始，偶有輕微的不適感，不必擔心，堅持戴用后可以很快適應。如果佩戴保持器出現持續疼痛不適，請及時與醫生聯系，不可自行調整。

5保持器質脆，要小心保護，若是遺失或損壞，請當日立即與醫生聯系，重做保持器需要收取費用。6由于先天遺傳因素或后天環境因素造成的骨性錯頜畸形患者，在生長期接受正畸治療后，由于頜骨的持續生長，頜位關系的改變造成錯頜畸形的復發，需要成年后進一步接受正畸治療，費用由患者承擔。本人對此表示理解。

7牙周病患者，由于牙槽骨的過度吸收而增長了保持的難度，需要長期保持甚至終身保持。

8口周肌功能不平衡是導致錯頜畸形形成的重要原因之一。加強咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓練，恢復正常的肌功能平衡，對保持治療后牙齒位置和咬合關系非常重要，可達到防止復發的目的。堅持不好則對保持效果有影響。

9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習慣的患者，對治療后的保持產生極大的影響，導致復發?；颊邞獜氐准m正口腔不良習慣，使矯治效果達到長期穩定。

10阻生的第三磨牙對矯治的保持產生極大的影響，應在其萌出之前定期復診觀察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關系的改變。

11如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫生要求復診致矯治復發，需再次進行固定矯治者，費用由患方支付。本人對此表示理解并同意負擔相應的費用。患者知情選擇我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項和復發風險及對策，同意上述要求認真佩戴保持器和按醫囑復查，并交納相應診治費用。

患者簽字：

日期年月日

醫生陳述我已告知患者正畸矯治后保持期注意事項和復發風險及對策，并且解答了患者關于保持的相關問題。

醫生簽字：

日期年月日

第二篇：口腔科固定正畸治療知情同意書

口腔科固定正畸治療知情同意書

患者姓名性別年齡聯系電話住址

歡迎您到醫院口腔正畸科就診。在您接受治療前請仔閱讀相關知情內容，然后簽署正畸知情同意書。

正畸治療適應指征是影響美觀和功能的牙齒排列，咬合異常以及面型異常（面下1/3部分）

等。

正畸的療程和療效主要取決于：錯頜畸形的嚴重程度；患者的年齡及合作態度等。時間一

般在2年左右。正畸沒有明顯的年齡限制，一般在換完乳牙后開始，即12-14歲左右最合適。但“地包天”、“小下巴”等畸形應越早矯治越好。成年人同樣可以接受正畸治療。臨

床上最為常用的是固定正畸治療。

固定正畸治療的工作程序：

一、初診：要求家長及患者均在場經同意后做下列檢查。

1、取上下頜牙列研究記存模型。

2、視情況照面像及口內像、拍牙齒及頭顱X線片等。

二． 第一次復診（初診后2-3日）：明確診斷，討論存在的問題及治療方案。要求家長及

患者均在場。

1、診斷結果：

2、存在的問題：

3、治療方案：矯治方法

是否片切或拔牙拔哪顆牙

三、第二次復診（初次復診后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次復診（二次復診后3-7日）：安裝矯治器。以后每2-4周復診一次。延時復診

則會影響療程和療效。

固定正畸治療注意事項：

一、初戴矯正器一周左右牙齒有輕微不適或疼痛，進食時明顯，屬正常現象。如持續明顯

疼痛，請與首診醫師聯系。?

二、不能吃較硬或者粘性食物，以免矯治器脫落、正畸絲變形折斷而影響療效，延長療程。

三、每次進食后需及時漱口和刷牙。掌握正確的刷牙方式，適當延長刷牙時間，將牙齒及

矯治器仔細清潔，否則易引起牙齦炎、牙周炎、齲齒等而得不償失。牙刷每月更換一次。

四、不能自行調整矯治器。如發現正畸絲折斷、脫出，應立即聯系首診醫師及時復診。不

能自行或由他人增減正畸力量。

五、固定正畸包括主動矯治和保持兩大階段，缺一不可。戴保持器目的是為了鞏固療效、防止復發，否則前功盡棄。保持的時間和方法遵醫囑：

六、其他要求：

口腔正畸學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。選擇好自己信

任的正畸醫師，建立良好的互信關系，搞好遠期療效觀察及隨訪。

口腔治療采取首診醫師負責制。我們需要在您的理解和同意的基礎上開始治療，如果您同

意醫師提出的治療方案及注意事項，并接受相關的治療費用，請在知情書上簽名。

患者（或家長）簽名首診醫師簽名

醫院口腔科

二O年月日

第三篇：口腔正畸知情同意書Microsoft Word 文檔

口腔正畸治療知情同意書

矯治是一個較長的治療過程，療效好壞直接與您的配合相關。一般乳牙期和替牙期畸形治療需要半年到1年左右，恒牙初期治療需要1.5到2年左右。成人患者及特殊疑難病例需要更長時間。定此知情同意書的是為了雙方很好的配合順利完成矯治過程。

一、初次來口腔正畸科就診的患者應向醫生闡明你需要解決的問題，醫生在為你確 定準確的矯治方案之前，需收集正確診斷所必須的資料，如詢問病史，取牙頜模型，照相，光片等。

二、充分和醫生配合，聽從醫生的指導，是治療成功的關鍵。患者配戴好矯治器后不能吃硬、粘食物，大塊食物宜切成小塊后再吃，以防止損壞矯治器，若發現帶環松脫，弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，應及時與醫生聯系，確定是否來醫院治療。如咬壞矯治器部件另加收費用。陶瓷托槽咬壞后，重新粘接只能是金屬托槽。

三、雖然戴用固定矯治器后維持口腔衛生的難度大，但更要注意口腔衛生。早晚及 每次進食后、復診前都必需將牙齒刷干凈，否則易造成牙齦炎，牙齒脫鈣及齲壞，影響口腔健康，也妨礙矯正治療的正常進行。對于不能很好保持口腔衛生的患者，為不影響口腔健康，我們將暫時中斷治療，待患者口腔衛生恢復正常切養成良好的刷牙習慣后再治療。

四、正畸治療過程中有可能出現非正畸醫師可以控制的意外情況：

1、有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創傷未就診治療，造成慢性牙髓壞死。

2、患有牙周病的患者，口腔衛生維護不佳可能會導致牙齒過度松動甚至脫落。

3、處在生長發育期的患者頜骨生長方向和生長型，受遺傳、環境、不良習慣及其他多因素影響醫生并不能完全控制，這可能導致治療結果令人不滿意，或表現復雜。嚴重的骨骼發育異?？赡苄枰Y合正頜外科手術進一步治療。

4、成年患者常半發牙周組織炎癥，而在正畸治療中或治療后出現明顯的牙齦組織退縮，在牙齒頸部可能會出現三角間隙，部分退縮嚴重的會對患者的前牙美觀產生一定的影響。

五、由于個人審美觀點不同，醫生的治療方案將會綜合考慮患者的要求，口腔健康、美觀、功能穩定等各種因素，也許不能完全滿足你的所有要求或特別喜好，但我們會盡最大努力為您提供現有醫學科學技術水平所能達到的最佳治療結果。

六、主要矯治費用總計元，包括全程矯正和一副矯正器。不包括X光片、拔牙、牙齒治療和烤瓷修復，請您按時交納治療費用。交費方法：確定治療方案后首次元，安裝矯正器時付元，矯正治療到中期付元。

七、矯正過程中必須按照醫囑定期復診，一般戴上固定矯正器后每4-5周復診一次。若不按時復診或長期不就診，被矯治牙將會失去控制，會出現牙齒移位異?；蛑委煙o進展等情況。對于超過六個月無故不來就診的患者將視作自動終止治療。若再要治療則按新患者重新開始收費治療。

八、患者所有的口腔資料是醫生對患者的病情進行準確診斷、設計、觀察、治療進程及復發與否等重要資料，均由醫院保存，患者不得隨意帶走。

九、綜合患者檢查信息、模型分析、X光片測量、等發現如下問題，并對您的病情作出診斷和如下治療方案：

問題列表：

診斷：

治療計劃：

局限性和風險：

十一、患者及家屬同意主治醫生的治療計劃，對于口腔正畸治療須知協議各條，內容已細讀并理解，自愿接受正畸治療后，請在醫生指定的部位簽名。不盡事宜寫入補充條款。

患者∕父母或監護人(未成年人)簽名年月日

醫師簽名年月日

第四篇：知情同意書

上海市貧困老年人全口義齒免費修復知情同意書

尊敬的患者：

您好，經過專業口腔醫師的口腔檢查，您已經符合上海市加強公共衛生體系建設第三輪行動計劃——上海貧困老年人全口義齒免費修復項目的口腔修復條件，可以為您做免費全口義齒修復?，F將治療過程中及治療后有關事項向您詳細告知：

1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費修復項目》服務流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應能力有關。

2.全口義齒初戴后可能產生惡心、發音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫師進行修改。復診修改前請務必戴用義齒1–2天，以便于定位。

3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學，先吃軟一些的食物，要小口吃，經過使用數周或數月后就會逐漸習慣和適應。

4.全口義齒在進餐后會有食物殘渣余留，要及時取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內的軟組織得到更好地休息。

5.全口義齒修復及初戴后3次內，不收取任何費用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯系主診醫師診療，但相關治療費用需要按照臨床收費標準由患者自理。

市項目辦

我已仔細閱讀以上內容，了解本次免費全口義齒修復的相關事項，并同意接受以上治療方案進行全口義齒修復。

患者（受委托人）簽字

年月日

第五篇：知情同意書

卷首語：

感謝您的參與！

您的參與將會是我們更加努力的動力！

您的參與將會推動臨終關懷的發展！

您的參與將會讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖！

您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關注的癌癥患者家屬！

感謝您為我們的科學研究作出貢獻！我們謹代表所有為癌癥作斗爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意！感謝您！

項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態的調查

指導老師：鄒智杰

組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維

知情同意書·知情告知頁

親愛的患者家屬：

尊敬的先生/女士：

您好！我們是中南醫院寧養院的義工兼武漢大學HOPE護理學院的2008級的學生，我們將邀請您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態的調查研究項目，該項目旨在調查晚期癌癥患者家屬的心理狀態，以協助中國生命關懷協會等臨終關懷協會制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應對心理壓力。

在您決定是否參加這項研究之前，請盡可能仔細閱讀以下內容，它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。

眾所周知，癌癥是一種嚴重威脅人類健康和生命的疾病，對晚期病人實行臨終關懷是很重要的，由于我國經濟和科技等的原因，臨終關懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護理主要集中在家屬身上，而心理狀態決定一切，對晚期癌癥患者家屬的心理狀態做調查是很有必要的。

科學的研究是需要真實的數據和資料作為基礎的，只有真正了解了社會上癌癥病人家屬心理狀態的真實情況，我們才能更好的提出干預方法和護理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠摯的邀請您填寫相關評估問卷，請您放心，您參與調查所提供的全部信息都是嚴格保密的，我們保證您的資料絕不會外泄。

基于本次研究目的，本次調查只是希望了解您的真實想法和意愿，不會對您的身心產生任何不利的影響，或許在近期內你感受不到本次調查的益處，但您的參與會縮短這個時間段。當然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項研究，或在研究過程中的任何時間退出本研究。這都不會影響您和寧養院的關系，都不會影響對患者的醫療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請盡可能向我們詢問有關問題，直至您對本項研究完全理解。

感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項研究，我們將會為您安排一切有關研究的事務。

請您保留這份資料。

知情同意書·同意簽字頁

研究項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態的調查

同意聲明：

1、我已經認真閱讀該知情同意書，研究人員已經向我做了詳盡的說明并解答了我的有關問題，我已充分知曉以上內容，同意參加研究。

被調查者簽名：日期：被調查者聯系電話：

2、我或我的研究人員已向該調查者充分解釋和說明了本項研究的目的，操作過程以及被調查者可能存在的風險和潛在利益，滿意回答了被調查者所有有關問題，并給其一份簽署過的知情同意書副本。

研究人員簽名：日期：

本文件只有獲得人類受試者研究評定委員會辦公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通過

生效日期年月日

人類受試者研究評定委員會協議書編號：

簽名：