第一篇：正畸治療同意書（范文）

口腔正畸治療知情同意書

感謝您來口腔正畸科就診！我們將充分考慮到您的每一個要求，選擇好的材料和最適合您的矯治，給您提供最佳的服務和最好的治療效果。為了您的利益，特告之有關正畸事宜并請您謹遵相關建議。

1.正畸療程和費用：正畸治療是對不正常的牙、頜、面等畸形進行生物改建，有骨的吸收和增生，故療程較長。一般乳牙和替牙的治療需要1年左右，以后在換完乳牙后可能需要進行II期治療（排擠牙齒、調整咬合）。恒牙頜需要2年左右。疑難病例需時間更長。治療完成后需戴保持器2年左右（少數患者可能更長），以防復發。治療費用因患者的年齡、畸形程度、矯治器種類、患者的合作程度和療程而各不相同，請在決定治療前向您的主治大夫咨詢大致的收費情況。矯治費用包括診斷費、設計費、材料費和治療費。一次性交清費用的患者，因特殊治療的需要或患者的人為損壞，必須更換矯治器或附件，須另交材料費，治療費。

2.正畸治療的目標：美觀、平衡（矯治后前牙覆蓋正常，后牙關系中性，尖窩相對和穩定（矯治后不復發）。

3.正畸檢查：包括X線片、照像、記存模和臨床檢查。目的是給您一個準確的診斷和適合您的治療計劃，同時也作為治療前、治療中和治療后的對比使用。本資料由醫院保存。

4.大約有1/4以上的患者需要拔牙治療。其主要作用是解除牙齒擁擠，改善面部的外型。拔牙不會引起牙齒松動或后遺征。

5.初戴矯治器和每次復診加力后，可能會有牙齒的輕度疼痛或不適，口腔粘膜輕度潰瘍，一般3-5天后可減輕或消失。若疼痛持續甚至加重，或出現其他情況，請及時與醫師聯系。正畸治療可能會出現不同程度的牙根吸收。

6.治療期間應特別注意口腔衛生。進食后和復診前應認真刷牙，防止發生蟲牙、齦炎，影響治療進程。刷牙不會損壞矯治器。口腔衛生保持不好者，為了您的健康，我們將考慮終止治療。

7.按時復診。一般活動矯治器1-2次/月，固定矯治器1次/月。若未能按時復診，可能導致療程延長，甚至失去對矯治牙的控制。未按時復診超 過3個月者，將被視為自動放棄治療，若要求繼續治療則按初診患者登記。

8.骨性錯（面型不好看）的患者應早期（乳牙期或替牙期）治療，以促進頜骨的正常發育，到恒牙期再進行二期治療，調整咬合關系和排齊牙齒。由于生長發育持續到18歲左右，因此骨性錯治療的效果可能不穩定，有復發的可能，嚴重者須配合外科手術治療。

9.正畸患者的顳下頜關節病（TMD）的發病率與普通人群TMD的發病率相同。正規的正畸治療不會引起TMD的發生。如果患者治療前就有顳下頜關節彈響，疼痛或開口型異常，請向您的主治醫生咨詢治療中可能出現的問題及注意事項。

10.由于各種錯頜畸形形成的病因機制不同，故每位患者的最佳治療時間和最佳治療效果也不盡相同。正畸治療不會引起唇，頰軟組織厚度改變。患者面型改善的程度與錯合的類型和年齡有關，嚴重者須配合手術治療。在治療前請注意您的面部是否對稱。

上述內容已知曉，同意治療。

患者家屬簽名：

患 者簽 名：

年月日

第二篇：口腔科固定正畸治療知情同意書

口腔科固定正畸治療知情同意書

患者姓名性別年齡聯系電話住址

歡迎您到醫院口腔正畸科就診。在您接受治療前請仔閱讀相關知情內容，然后簽署正畸知情同意書。

正畸治療適應指征是影響美觀和功能的牙齒排列，咬合異常以及面型異常（面下1/3部分）

等。

正畸的療程和療效主要取決于：錯頜畸形的嚴重程度；患者的年齡及合作態度等。時間一

般在2年左右。正畸沒有明顯的年齡限制，一般在換完乳牙后開始，即12-14歲左右最合適。但“地包天”、“小下巴”等畸形應越早矯治越好。成年人同樣可以接受正畸治療。臨

床上最為常用的是固定正畸治療。

固定正畸治療的工作程序：

一、初診：要求家長及患者均在場經同意后做下列檢查。

1、取上下頜牙列研究記存模型。

2、視情況照面像及口內像、拍牙齒及頭顱X線片等。

二． 第一次復診（初診后2-3日）：明確診斷，討論存在的問題及治療方案。要求家長及

患者均在場。

1、診斷結果：

2、存在的問題：

3、治療方案：矯治方法

是否片切或拔牙拔哪顆牙

三、第二次復診（初次復診后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次復診（二次復診后3-7日）：安裝矯治器。以后每2-4周復診一次。延時復診

則會影響療程和療效。

固定正畸治療注意事項：

一、初戴矯正器一周左右牙齒有輕微不適或疼痛，進食時明顯，屬正常現象。如持續明顯

疼痛，請與首診醫師聯系。?

二、不能吃較硬或者粘性食物，以免矯治器脫落、正畸絲變形折斷而影響療效，延長療程。

三、每次進食后需及時漱口和刷牙。掌握正確的刷牙方式，適當延長刷牙時間，將牙齒及

矯治器仔細清潔，否則易引起牙齦炎、牙周炎、齲齒等而得不償失。牙刷每月更換一次。

四、不能自行調整矯治器。如發現正畸絲折斷、脫出，應立即聯系首診醫師及時復診。不

能自行或由他人增減正畸力量。

五、固定正畸包括主動矯治和保持兩大階段，缺一不可。戴保持器目的是為了鞏固療效、防止復發，否則前功盡棄。保持的時間和方法遵醫囑：

六、其他要求：

口腔正畸學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。選擇好自己信

任的正畸醫師，建立良好的互信關系，搞好遠期療效觀察及隨訪。

口腔治療采取首診醫師負責制。我們需要在您的理解和同意的基礎上開始治療，如果您同

意醫師提出的治療方案及注意事項，并接受相關的治療費用，請在知情書上簽名。

患者（或家長）簽名首診醫師簽名

醫院口腔科

二O年月日

第三篇：正畸治療合同書

正畸治療合同書

患者：性別：年齡：編號：

親愛的患者及家長朋友，您好！歡迎來我院進行正畸治療。正畸治療的過程比較復雜，療程長，因此，需要患者付出更多的努力和配合。為了使醫患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結果，特擬此合同，您經考慮后，請簽字。

1．矯正費用：成人（18歲以上）：元。兒童：元。（不包括：X光、照相、拔牙、活動裝置、口外裝置、保持器），治療前一次性交清。

2．初診時，患者應將自己所要解決的主要問題及達到的效果向醫生陳述清楚。治療過程中，患者如任意要求醫生改變治療計劃及目標，出現不良后果，責任自負。

3．矯正器的個別部件可能會給患者的發音、進食、外觀等帶來一過性的影響或不適感，患者應配合醫生治療，不得拒絕接受。

4．因個人原因，中途中斷治療，治療費用不予退賠。

5．如果您確實不能配合治療，經常損壞矯治器或口腔衛生很差，我們將不得不終止治療，費用不予退回。因不愛護矯正器，而導致矯正器部件損壞或脫落，需重新制作或黏結者，按收費標準適當收費。

6．經常或長期不按時復診，牙齒將不會移動或出現異常變化，不能取得預期效果。超過三個月無故不復診者，影響矯正效果者醫生有權拒絕繼續治療，視為患者自動終止治療，矯正費用不予退賠。病人堅持繼續治療者需按情況增加矯正費用。

7．患者在治療過程中的病歷、模型、照片、X線片等資料，醫生有權在學術活動中交流。

8．按時復診。因個人原因未按約定時間復診，醫生有權改約時間復診。

9．自覺維護口腔衛生，因口腔衛生不良導致牙齦增生、黏膜疾病，患者責任自負。

10． 因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器，而導致畸形復發，需二次矯正者，另收治療費。

患者家長簽字：電話 ：

日期 ：

第四篇：正畸保持階段知情同意書

正畸保持階段知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號電話

病情介紹和治療建議：醫生已告知我經過主動期治療，達到了預期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對治療效果無異議，同意拆除矯治器。醫生已告知我錯頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢，正畸臨床上稱之為復發。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來預防錯頜畸形的復發，并需按醫囑復診。

潛在風險和對策：

醫生告知我如下可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體風險與處置方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告知我可與我的醫生討論有關治療的具體內容。

1配戴保持器的最初六個月內，需嚴格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個月后需復診，復診時務必將保持器帶來。然后，可酌情減少戴用時間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩定。一般保持期大約1.5—2年。

2不戴保持器時將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請不要用熱水、酒精或其他藥品來進行消毒。

3進食前請取下保持器。在外進餐時，請將其放在盒子內妥善保管，謹防丟失。請盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。

4戴用開始，偶有輕微的不適感，不必擔心，堅持戴用后可以很快適應。如果佩戴保持器出現持續疼痛不適，請及時與醫生聯系，不可自行調整。

5保持器質脆，要小心保護，若是遺失或損壞，請當日立即與醫生聯系，重做保持器需要收取費用。6由于先天遺傳因素或后天環境因素造成的骨性錯頜畸形患者，在生長期接受正畸治療后，由于頜骨的持續生長，頜位關系的改變造成錯頜畸形的復發，需要成年后進一步接受正畸治療，費用由患者承擔。本人對此表示理解。

7牙周病患者，由于牙槽骨的過度吸收而增長了保持的難度，需要長期保持甚至終身保持。

8口周肌功能不平衡是導致錯頜畸形形成的重要原因之一。加強咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓練，恢復正常的肌功能平衡，對保持治療后牙齒位置和咬合關系非常重要，可達到防止復發的目的。堅持不好則對保持效果有影響。

9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習慣的患者，對治療后的保持產生極大的影響，導致復發。患者應徹底糾正口腔不良習慣，使矯治效果達到長期穩定。

10阻生的第三磨牙對矯治的保持產生極大的影響，應在其萌出之前定期復診觀察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關系的改變。

11如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫生要求復診致矯治復發，需再次進行固定矯治者，費用由患方支付。本人對此表示理解并同意負擔相應的費用。患者知情選擇我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項和復發風險及對策，同意上述要求認真佩戴保持器和按醫囑復查，并交納相應診治費用。

患者簽字：

日期年月日

醫生陳述我已告知患者正畸矯治后保持期注意事項和復發風險及對策，并且解答了患者關于保持的相關問題。

醫生簽字：

日期年月日

第五篇：激素治療同意書

XXX醫院 激素治療知情同意書

患者姓名性別年齡科室 內科 床號病案號臨床診斷：治療名稱

本病例嚴重情況或特殊問題根據您的病情，您需要進行上述治療。該治療是一種有效治療手段，因個體差異及某些不可預料的因素，治療中可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡。現告知如下：

1、肝功能、腎功能損害；

2、胃腸道反應；

3、繼發出血、血糖升高、白內障、青光眼；

4、股骨頭無菌性壞死；

5、繼發感染；

6、電解質紊亂；

7、向心性肥胖；

8、其它不可預料情況。

我已詳細閱讀了以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定做此治療。

我明白在操作中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更診療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

我明白在治療開始之前，我可以隨時簽署《拒絕醫療同意書》，以取消本同意書的決定。患者/法定監護人/委托代理人簽名：

（需附有授權文件）年月日時 醫師或獲得授權的醫務人員簽名：年月日時 科主任（上級醫師）簽名：年月日時