第一篇：口腔正畸知情同意書Microsoft Word 文檔

口腔正畸治療知情同意書

矯治是一個較長的治療過程，療效好壞直接與您的配合相關。一般乳牙期和替牙期畸形治療需要半年到1年左右，恒牙初期治療需要1.5到2年左右。成人患者及特殊疑難病例需要更長時間。定此知情同意書的是為了雙方很好的配合順利完成矯治過程。

一、初次來口腔正畸科就診的患者應向醫生闡明你需要解決的問題，醫生在為你確 定準確的矯治方案之前，需收集正確診斷所必須的資料，如詢問病史，取牙頜模型，照相，光片等。

二、充分和醫生配合，聽從醫生的指導，是治療成功的關鍵?；颊吲浯骱贸C治器后不能吃硬、粘食物，大塊食物宜切成小塊后再吃，以防止損壞矯治器，若發現帶環松脫，弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，應及時與醫生聯系，確定是否來醫院治療。如咬壞矯治器部件另加收費用。陶瓷托槽咬壞后，重新粘接只能是金屬托槽。

三、雖然戴用固定矯治器后維持口腔衛生的難度大，但更要注意口腔衛生。早晚及 每次進食后、復診前都必需將牙齒刷干凈，否則易造成牙齦炎，牙齒脫鈣及齲壞，影響口腔健康，也妨礙矯正治療的正常進行。對于不能很好保持口腔衛生的患者，為不影響口腔健康，我們將暫時中斷治療，待患者口腔衛生恢復正常切養成良好的刷牙習慣后再治療。

四、正畸治療過程中有可能出現非正畸醫師可以控制的意外情況：

1、有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創傷未就診治療，造成慢性牙髓壞死。

2、患有牙周病的患者，口腔衛生維護不佳可能會導致牙齒過度松動甚至脫落。

3、處在生長發育期的患者頜骨生長方向和生長型，受遺傳、環境、不良習慣及其他多因素影響醫生并不能完全控制，這可能導致治療結果令人不滿意，或表現復雜。嚴重的骨骼發育異?？赡苄枰Y合正頜外科手術進一步治療。

4、成年患者常半發牙周組織炎癥，而在正畸治療中或治療后出現明顯的牙齦組織退縮，在牙齒頸部可能會出現三角間隙，部分退縮嚴重的會對患者的前牙美觀產生一定的影響。

五、由于個人審美觀點不同，醫生的治療方案將會綜合考慮患者的要求，口腔健康、美觀、功能穩定等各種因素，也許不能完全滿足你的所有要求或特別喜好，但我們會盡最大努力為您提供現有醫學科學技術水平所能達到的最佳治療結果。

六、主要矯治費用總計元，包括全程矯正和一副矯正器。不包括X光片、拔牙、牙齒治療和烤瓷修復，請您按時交納治療費用。交費方法：確定治療方案后首次元，安裝矯正器時付元，矯正治療到中期付元。

七、矯正過程中必須按照醫囑定期復診，一般戴上固定矯正器后每4-5周復診一次。若不按時復診或長期不就診，被矯治牙將會失去控制，會出現牙齒移位異常或治療無進展等情況。對于超過六個月無故不來就診的患者將視作自動終止治療。若再要治療則按新患者重新開始收費治療。

八、患者所有的口腔資料是醫生對患者的病情進行準確診斷、設計、觀察、治療進程及復發與否等重要資料，均由醫院保存，患者不得隨意帶走。

九、綜合患者檢查信息、模型分析、X光片測量、等發現如下問題，并對您的病情作出診斷和如下治療方案：

問題列表：

診斷：

治療計劃：

局限性和風險：

十一、患者及家屬同意主治醫生的治療計劃，對于口腔正畸治療須知協議各條，內容已細讀并理解，自愿接受正畸治療后，請在醫生指定的部位簽名。不盡事宜寫入補充條款。

患者∕父母或監護人(未成年人)簽名年月日

醫師簽名年月日

第二篇：正畸保持階段知情同意書

正畸保持階段知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號電話

病情介紹和治療建議：醫生已告知我經過主動期治療，達到了預期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對治療效果無異議，同意拆除矯治器。醫生已告知我錯頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢，正畸臨床上稱之為復發。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來預防錯頜畸形的復發，并需按醫囑復診。

潛在風險和對策：

醫生告知我如下可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體風險與處置方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告知我可與我的醫生討論有關治療的具體內容。

1配戴保持器的最初六個月內，需嚴格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個月后需復診，復診時務必將保持器帶來。然后，可酌情減少戴用時間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩定。一般保持期大約1.5—2年。

2不戴保持器時將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請不要用熱水、酒精或其他藥品來進行消毒。

3進食前請取下保持器。在外進餐時，請將其放在盒子內妥善保管，謹防丟失。請盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。

4戴用開始，偶有輕微的不適感，不必擔心，堅持戴用后可以很快適應。如果佩戴保持器出現持續疼痛不適，請及時與醫生聯系，不可自行調整。

5保持器質脆，要小心保護，若是遺失或損壞，請當日立即與醫生聯系，重做保持器需要收取費用。6由于先天遺傳因素或后天環境因素造成的骨性錯頜畸形患者，在生長期接受正畸治療后，由于頜骨的持續生長，頜位關系的改變造成錯頜畸形的復發，需要成年后進一步接受正畸治療，費用由患者承擔。本人對此表示理解。

7牙周病患者，由于牙槽骨的過度吸收而增長了保持的難度，需要長期保持甚至終身保持。

8口周肌功能不平衡是導致錯頜畸形形成的重要原因之一。加強咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓練，恢復正常的肌功能平衡，對保持治療后牙齒位置和咬合關系非常重要，可達到防止復發的目的。堅持不好則對保持效果有影響。

9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習慣的患者，對治療后的保持產生極大的影響，導致復發。患者應徹底糾正口腔不良習慣，使矯治效果達到長期穩定。

10阻生的第三磨牙對矯治的保持產生極大的影響，應在其萌出之前定期復診觀察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關系的改變。

11如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫生要求復診致矯治復發，需再次進行固定矯治者，費用由患方支付。本人對此表示理解并同意負擔相應的費用。患者知情選擇我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項和復發風險及對策，同意上述要求認真佩戴保持器和按醫囑復查，并交納相應診治費用。

患者簽字：

日期年月日

醫生陳述我已告知患者正畸矯治后保持期注意事項和復發風險及對策，并且解答了患者關于保持的相關問題。

醫生簽字：

日期年月日

第三篇：口腔修復知情同意書

口腔修復知情同意書

本人＿＿＿＿＿＿同意接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。在治療前，醫生就以下方面向我作了詳細的解釋：

一、修復體前可能需要局部麻醉，麻醉前醫生已經向我詳細詢問過敏史及身體健康狀況，我已如實回答，具體內容如實記錄于我的病歷檔案。麻醉前醫生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會引起的一些并發癥，如神經麻痹和損傷、過敏、血腫、甚至麻醉意外等。

二、做修復體時需要將相應的牙齒四周及牙面磨除0。5--2mm不等，在磨牙前具體牙位醫生已經讓我確認。

三、在牙體預備中可能會出現牙髓炎癥，需要做進一步治療，并需要支取一定費用，若出現以上情況我會配合醫生完成治療。

五、修復體有很多種類，醫生詳細向我講解了不同種類修復體的區別和優缺點，以及遠期預后情況，例如普通金屬對人體的副作用（鎳鈹毒性、齦邊緣發青、局部過敏等）；烤瓷全瓷修復體表面瓷層受力過大崩瓷等，經過慎重考慮，我最終選擇＿＿＿＿＿＿＿＿＿修復。

六、我知道修復體的顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時我已仔細選擇和校對顏色，最終選擇＿＿＿＿色。備注：＿＿＿＿＿＿＿＿。

七、修復體完成后，我明白必須注意口腔衛生，定期進行口腔檢查和維護，小心、正確使用修復體，否則基牙可能會產生齲壞、牙周病以及修復體損壞，導致修復失敗，重新治療時將收取一定費用。

262醫院口腔科

二○一年月日

第四篇：口腔科固定正畸治療知情同意書

口腔科固定正畸治療知情同意書

患者姓名性別年齡聯系電話住址

歡迎您到醫院口腔正畸科就診。在您接受治療前請仔閱讀相關知情內容，然后簽署正畸知情同意書。

正畸治療適應指征是影響美觀和功能的牙齒排列，咬合異常以及面型異常（面下1/3部分）

等。

正畸的療程和療效主要取決于：錯頜畸形的嚴重程度；患者的年齡及合作態度等。時間一

般在2年左右。正畸沒有明顯的年齡限制，一般在換完乳牙后開始，即12-14歲左右最合適。但“地包天”、“小下巴”等畸形應越早矯治越好。成年人同樣可以接受正畸治療。臨

床上最為常用的是固定正畸治療。

固定正畸治療的工作程序：

一、初診：要求家長及患者均在場經同意后做下列檢查。

1、取上下頜牙列研究記存模型。

2、視情況照面像及口內像、拍牙齒及頭顱X線片等。

二． 第一次復診（初診后2-3日）：明確診斷，討論存在的問題及治療方案。要求家長及

患者均在場。

1、診斷結果：

2、存在的問題：

3、治療方案：矯治方法

是否片切或拔牙拔哪顆牙

三、第二次復診（初次復診后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次復診（二次復診后3-7日）：安裝矯治器。以后每2-4周復診一次。延時復診

則會影響療程和療效。

固定正畸治療注意事項：

一、初戴矯正器一周左右牙齒有輕微不適或疼痛，進食時明顯，屬正?，F象。如持續明顯

疼痛，請與首診醫師聯系。?

二、不能吃較硬或者粘性食物，以免矯治器脫落、正畸絲變形折斷而影響療效，延長療程。

三、每次進食后需及時漱口和刷牙。掌握正確的刷牙方式，適當延長刷牙時間，將牙齒及

矯治器仔細清潔，否則易引起牙齦炎、牙周炎、齲齒等而得不償失。牙刷每月更換一次。

四、不能自行調整矯治器。如發現正畸絲折斷、脫出，應立即聯系首診醫師及時復診。不

能自行或由他人增減正畸力量。

五、固定正畸包括主動矯治和保持兩大階段，缺一不可。戴保持器目的是為了鞏固療效、防止復發，否則前功盡棄。保持的時間和方法遵醫囑：

六、其他要求：

口腔正畸學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。選擇好自己信

任的正畸醫師，建立良好的互信關系，搞好遠期療效觀察及隨訪。

口腔治療采取首診醫師負責制。我們需要在您的理解和同意的基礎上開始治療，如果您同

意醫師提出的治療方案及注意事項，并接受相關的治療費用，請在知情書上簽名。

患者（或家長）簽名首診醫師簽名

醫院口腔科

二O年月日

第五篇：口腔拔牙知情同意書

口腔拔牙手術知情同意書

牙齒拔除術是口腔頜面外科德常見手術。在拔牙過程中，醫生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負全責。

姓名__________

性別_________

年齡_________ 住址____________________________聯系電話_________________

1.有無拔牙史（有

無）

2.有無藥物過敏史及麻醉過敏史（有

無）

3.有無血液疾?。ㄑ巡。“鍦p少性紫癜，白血病，貧血）（有

無）4.有無心臟病史，高血壓，肝臟病，腎臟病，糖尿病，甲亢，口腔惡性腫瘤等疾?。ㄓ?/p>

無）

5.是否處于月經期或妊娠期（是

否）6.是否空腹（是

否）

7.是否處于急性炎癥期（是

否）

在施行牙齒拔除術，一般無并發癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現麻醉并發癥，暈厥，壓根折斷，軟組織損傷，鄰牙或上牙損傷，牙槽骨或下頜骨骨折，顳下頜關節脫位，上頜竇穿孔。下頜管損傷，拔牙后出血，拔牙后感染，皮下氣腫等并發癥。如出現拔牙并發癥病員應主動積極配合醫生進行治療。

拔牙后注意事項：

1.要緊棉球30~40分鐘后吐出。

2.24小時內不能刷牙漱口，不食過熱的食物，不用舌頭反復吮吸創口。3.24小時內唾液中有血絲屬正?，F象，如為血塊應及時來就診。4.拔牙后出現感染可口服抗生素或及時就診。

經治醫生_____________

同意拔牙病員______________

****年**月**日

____________口腔診所