第一篇：2014年質控方案

樂東黎族自治縣人民醫(yī)院

2014年護理質量管理與持續(xù)改進方案

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質量。為了加強醫(yī)院護理質量管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優(yōu)質護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院，特制訂本方案。

一、護理質量管理的原則

“患者第一”，“預防為主”，“事實和數(shù)據(jù)化”，“以人為本，全員參與”，“質量持續(xù)改進”。

二、護理質量管理的目的通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想職業(yè)道德等方面均符合護理人員職業(yè)要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質服務的目的。

三、護理質量管理目標

1、護理管理質量合格率≥90%（合格分90分）。

2、基礎護理合格率≥90%（合格分90分）

3、危重癥護理合格率≥90%（合格分90分）。

4、優(yōu)質護理服務質量合格率≥90%（合格分90分）。

5、健康教育覆蓋率100%。

6、健康教育知曉率%≥80%（能復述）。

7、患者滿意率≥93%。

8、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。

9、事故發(fā)生例數(shù)0。

10、每百張病床每年護理嚴重差錯發(fā)生≤0.5%。

11、急救管理質量合格率95%（合格分95分，其中急救藥械完好率100%）。

12、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（合格分100分）。

13、護理文件書寫合格率≥90%（合格分85分）。

14、護理人員專業(yè)理論考核合格率≥95%（合格分80分）。

15、護理人員專業(yè)技能考核合格率≥95%（合格分85分）。

四、護理質量監(jiān)控組織結構

醫(yī)院護理質量管理組織實行二級監(jiān)控管理模式，即醫(yī)院護理質量監(jiān)控小組和科室護理質量監(jiān)控小組。

（一）醫(yī)院護理質量管理委員會。

主任：關義瓊（副院長）

副主任：盧保戀（總護長）陳伯香（副總護長）

委員：徐 英（婦科護長）羅才立（產(chǎn)科護長）

邢春喜（兒科護長）吳祥和（ICU護長）

邢俏妹（外一科護長）張惠菊（外二科護長）

黃日麗（內(nèi)一科護長）黃垂姣（內(nèi)二科護長）

邢海梅（康復科護長）陳曉練（手術室護長）

王堂珍（門急診部護長）莫秋菊（供應室護長）

下設辦公室在護理部，由盧保戀總護長兼辦公室主任，陳伯香副總護長兼辦公室副主任。

（二）醫(yī)院護理質量監(jiān)控小組：下設3個小組。

1、病區(qū)護理管理及急救管理質量監(jiān)控小組

組 長：盧保戀副組長：邢春喜

成 員：張惠菊黃垂姣羅才立

負責項目：病區(qū)護理管理質量、急救管理質量、血液凈化護

理質量、優(yōu)質護理服務質量

2、病區(qū)臨床護理質量及消毒隔離質量監(jiān)控小組

組 長：陳伯香副組長：邢俏妹

成 員：徐 英黃日麗邢海梅吳祥和

負責項目：病區(qū)臨床護理質量、消毒隔離質量、護理文件書寫質量、新生兒病區(qū)護理質量

3、門、急診、手術室、供應室質量監(jiān)控小組

組 長：陳伯香副組長：王堂珍

成 員：莫秋菊陳曉練

分管項目：門、急診、手術室、供應室護理質量

（三）科室質量監(jiān)控小組

由護士長、質控護士、主管護師或業(yè)務骨干等組成五、職責

（一）醫(yī)院護理質量管理委員會職責

1、根據(jù)衛(wèi)生部的相關規(guī)范、標準和《海南省護理管理規(guī)范》等，結合我院實際，制訂我院護理質量考核評價標準，建立質量控制組織，確立質量控制方法，確保護理質量持續(xù)改進。

2、不斷完善臨床護理工作各項質量考核標準，建立科學、有效的護理質量評價體系。

3、定期對全院護理質量進行檢查、考評，嚴格掌握質量評價標準，正確評價護理工作，認真總結檢查結果，對存在的問題進行分析研究，提出有效整改措施，并對整改效果進行追綜評價，保證護理質量持續(xù)改進。

4、對臨床護理設施及設備的更新提出建議。

5、對護理不良事件進行分析、討論、鑒定，提交處理意見。每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年組織全院

護士講評。

6、每月底向醫(yī)院質控科提交全程護理質量量化考核結果。

（二）醫(yī)院護理質量監(jiān)控小組職責

1、負責所分管的護理質量項目的檢查、考核工作。

2、依據(jù)護理質量考核標準每月定期進行護理質量檢查、考

評。

3、及時匯總檢查結果，上報護理部并及時反饋給相關科室，與科室共同提出改進措施。

（三）科室質量監(jiān)控小組職責

1、依據(jù)醫(yī)院《護理質量管理與持續(xù)改進方案》結合科室實

際，制訂相應的操作性強的科內(nèi)質控方案。

2、定期組織科內(nèi)護士學習護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理質量

標準等，強化質量意識和安全意識。

3、制定護理質控季、月、周重點，并完成。

4、按照護理質量考核標準每月有計劃地對科內(nèi)護理質量進行檢查，對存在問題及時反饋，提出改進措施，并對整改效果進行追綜評價，保證護理質量持續(xù)改進。

5、每月匯總檢查結果，結合護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

7、每月向護理部報告本科室護理質量檢查結果。

六、質量管理與持續(xù)改進辦法

1、護理部將日常督查與月、季檢查相結合，每周2-3次深

入病區(qū)督查各項護理工作落實情況，尤其加強對核心制度、重點部門及危重病人護理工作落實情況的監(jiān)督力度，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，現(xiàn)場處理，提出有效、可行的防范措施。

2、每月有計劃重點檢查2—3項內(nèi)容，重點內(nèi)容主要為上一輪檢查中存在比較普遍的問題及一些重要的質量安全問題，每季度全面檢查一次。

3、每月組織全院護理質量交叉檢查一次，檢查結果與科室

績效工資掛鉤。

4、科室質控小組根據(jù)護理質量考核標準，對科內(nèi)護理質量自查，主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周檢查1—2次。每周匯總自查結果，在護士晨會上反饋，及時改進。

5、各科護士長制定護理質控季、月、周重點，有重點、有

針對性地檢查，把好醫(yī)囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育關，對發(fā)現(xiàn)的問題進行登記，及時反饋當事人及時整改。

6、護理部每月召開質控委員會/護士長會議進行質控結果反饋，討論、分析原因，制定整改措施，限期整改，并追綜評價整改效果。

7、護理部每月將檢查結果進行分析匯總，量化評分，報送

質控科予以獎懲。

8、各項護理質量考核評價標準見附件。

2014年2月5日

第二篇：質控方案

手術室護理質量控制方案

組長：陳長春

負責手術室護理質量全面控制工作 組員：楊健

負責急救藥品及物品的管理，儀器、設

備的維護器械保養(yǎng)及無菌室的管理工作

高仰帥

負責手術室消毒隔離及護理文書書寫的質量控制，以及護理安全，醫(yī)療廢物的處理工作

小組職責：

1.全面負責手術室質量控制工作及醫(yī)院感染工作。

2.監(jiān)督、檢查手術室消毒隔離措施及手術人員的無菌技術操作，對違反操作規(guī)程或可疑污染環(huán)節(jié)及時糾正，并采取有效防范措施。3.定期對手術室空氣、手術人員的手、物品表面以及無菌物品進行細菌培養(yǎng)，對空氣塵埃粒子數(shù)、溫濕度進行檢測，對紫外線燈管強度進行檢測，合格率達到100%。

4.負責收集、整理、分析有關監(jiān)測結果，并將化驗報告單按時間順序粘貼在登記本上，保存5年。凡細菌培養(yǎng)不合格，應查明原因，采取有效措施，直至培養(yǎng)合格。

5.每周對手術室急救藥品、物品、無菌室及護理文書書寫進行檢查，對存在問題及時改進。

6.負責制定業(yè)務學習計劃、帶教計劃及專科培訓計劃，定期考核。7.定期檢查帶教質量，對有存在的問題及時改進，確保帶教質量和效果。

8.定期召開護理質控小組會議，對護理質量進行分析、評價，對存在問題提出整改措施，并持續(xù)改進。

手術室護理質量控制管理由護士長安排,組長領導,實施護士長—質控小組—質控成員三級管理。根據(jù)護理部統(tǒng)一制定的工作職責制度、程序及考核標準、工作目標,定期對科室的護理質量進行檢查,分析、總結、反饋、整改,體現(xiàn)持續(xù)改進。

護理質量檢查是以護理部及科室質量管理目標措施內(nèi)容為檢查標準。質控人員每天檢查、記錄、反饋存在問題，護士長定期檢查、反饋、整改。每月進行一次匯總，提出整改措施，對無效或執(zhí)行困難措施重新提出改正措施，糾正偏差，持續(xù)改進。對存在問題重復出現(xiàn)或重點強調(diào)問題出現(xiàn)不改，給予相應處罰，確?？剖易o理質量，達到以下幾點：

護理工作病人滿意率≥99%； 護理工作人員滿意率≥95%、滿意度≥85分；

護理文件書寫合格率≥99%； 保證急救物品合格率100%；

手術病人術前宣教，術后訪視覆蓋率≥95% 手術病人電刀灼傷率0；年事故發(fā)生率0。

第三篇：醫(yī)療質控方案

xx縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質量控制管理辦法實施方案

為貫徹落實《醫(yī)療質量管理辦法》，進一步加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質量管理水平，促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進，結合我院實際，制定本《方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

一、工作目標

按照衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質量管理辦法》要求，全面加強醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

二、機構設置

醫(yī)院醫(yī)療質量管理實行院、科兩級責任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動情況，重新設立醫(yī)療質量管理委員會及科室質控小組。

三、人員配置

醫(yī)院質量管理委員會主任由醫(yī)院負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質量管理、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。

科室成立醫(yī)療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫(yī)技等部門主要負責人為本科室醫(yī)療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫(yī)療質量具體管理工作。

四、工作職責

（一）醫(yī)療質量管理委員會的主要職責是：

1、按照國家醫(yī)療質量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質量管理制度并組織實施。

2、組織開展本機構醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質量管理信息。

3、制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。

4、制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

5、建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施。

6、落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

（二）科室醫(yī)療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質量管理工作小組主要職責是：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質量管理制度。

2、制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。

4、定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。

5、對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育。

6、按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息。

五、制定質控監(jiān)測指標

（一）醫(yī)院運行評價指標（質量與安全目標）效率指標

1.出院患者平均住院日≤10天。

內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫(yī)學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）醫(yī)療質量指標

1、醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%.2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件

3、住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）

4、門診病歷合格率≥95%

5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報告率100％

8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者隨訪率100% 11.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘 12.麻醉術前、術后訪視率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.產(chǎn)后出血率＜5% 15.圍產(chǎn)兒死亡率＜15‰

16.嚴重外傷手術在30分鐘內(nèi)達手術時的比率≥70％ 17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 18.實行醫(yī)師首診負責制率100％ 醫(yī)技指標

1.CT檢查陽性率≥60%（B）2.大型X光機檢查陽性率≥50％ 3.危急值報告率100% 臨床路徑與單病種管理

1.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80% 2.入組后完成率≥70% 3.30天內(nèi)非計劃再次住院比例下降或合理 4.非計劃再次手術比例下降或合理

5.住院單病種管理各項指標達衛(wèi)生部基本要求 重癥醫(yī)學

1、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合標準≥90％

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。臨床用血管理

1.開展成分輸血比例≥90％ 2.輸血申請單審核率100% 以下科室除以上相關質量目標外，另加： 麻醉科、手術室

1.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%

3.麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100% 4.手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執(zhí)行率100% 5.麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。6.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。7．麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

8．麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

9．手術設備、器械保養(yǎng)合格率100%

10、手術知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。

12、手術醫(yī)生對手術醫(yī)師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫(yī)師能力評估與再授權制度知曉率達100%。

13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥95%。

14、術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。

15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率≥95%。放射科

1.疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80% 2.X線報告單質量合格率100％

3.有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。4.設備運行完好率在95%以上。5.X線片保管達標100％ 6.發(fā)報告及時率100％

7.患者、醫(yī)師、護理人員對放射科服務滿意度100% 8.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 9.大型X線設備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％ 功能檢查科

1.檢查單報告合格率100％ 2.發(fā)報告及時率100％

3.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 檢驗科

1.所有開展項目均常規(guī)開展室內(nèi)質控工作，參加區(qū)以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。

2.檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng) 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。

4、檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%（生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）

5.報告單審核率100% 6.儀器設備規(guī)范操作合格率≥95% 7.POCT項目比對≥95% 8.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 輸血科

1.輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95% 2.血液的出入庫記錄完整率為100% 3.血液有效期內(nèi)使用率為100% 4.輸血不良反應評價結果的反饋率為100% 5.各種血液管理合格率100% 6.發(fā)血及時率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達100%。9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。10.輸血治療知情同意書簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％ 2.門診處方合格率≥95％

3.門診病歷書寫格式合格率≥95％ 4.申請單書寫合格率≥90% 5.實行醫(yī)師首診負責制率100％ 6.法定傳染病報告率100% 7.急診留觀時間≤72小時 8.嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內(nèi)到達手術室的比率≥70% 9.急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或專業(yè)組）專科會診患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40% 11.搶救物品完好率100% 12.急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報率100% 14.急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85% 藥劑科

1.處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下

3、處方藥品通用名使用率達≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%.7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%.醫(yī)務科

1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100% 2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100% 3.新技術準入論證、審批、監(jiān)管率100%

4、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75% 康復科

1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復治療有效率≥90%.年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%

2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結≥95%符合規(guī)范，4、上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%.5、新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。

7、住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%

（二）醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（第七章 一）

（三）住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標（第七章 二）1.住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費用

2.住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用

3.麻醉質量監(jiān)測指標 ⑴、麻醉科醫(yī)患比

⑵、各ASA分級麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例

⑸、麻醉開始后手術取消率

⑹、麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）轉出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計劃轉入ICU率 ⑼、非計劃二次氣管插管率

⑽、麻醉開始后24小時內(nèi)死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時內(nèi)心跳驟停率 ⑿、術中自體血輸注率

⒀、麻醉期間嚴重過敏反應發(fā)生率

⒁、椎管內(nèi)麻醉后嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥發(fā)生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率 ⒃、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率 4.手術并發(fā)癥與患者安全指標

（四）重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內(nèi)）

3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

5、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率

6、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率

7、ICU患者預計病死率

8、ICU患者標化病死指數(shù)（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非計劃氣管插管拔管率

10、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

11、非計劃轉入ICU率

12、轉出ICU后48h內(nèi)重返率

13、ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)病率

14、ICU血管內(nèi)導管相關血流感染（CRBSI）發(fā)病率

15、ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

（五）合理用藥監(jiān)測指標（第七章 五）

（六）醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標

1、醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?/p>

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

3、醫(yī)院感染病例漏報率

4、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

5、多重耐藥菌感染檢出率

6、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率

7、住院患者抗菌藥物使用率

8、抗菌藥物治療前病原學送檢率

9、I類切口手術部位感染率

10、I類切口手術抗菌藥物預防使用率

11、血管內(nèi)導管相關血流感染發(fā)病率

12、呼吸機相關肺炎發(fā)病率

13、導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率

（八）急診質量監(jiān)測指標（2.3.6.1）

1、急診科醫(yī)患比

2、急診科護患比

3、急診各級患者比例

4、搶救室滯留時間中位數(shù)

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率

7、急診搶救室患者死亡率

8、急診手術患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非計劃重返搶救室率

（九）血液凈化質量監(jiān)測指標（4.20.7.2）

六、醫(yī)療質量保障

1、醫(yī)院醫(yī)務科針對全院醫(yī)務人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

2、醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本院醫(yī)療質量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

3、醫(yī)院應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質, 醫(yī)院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫(yī)院應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)院開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。

4、醫(yī)院醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫(yī)院應當加強醫(yī)技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內(nèi)質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

6、醫(yī)院應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。

7、醫(yī)院應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

8、醫(yī)院應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

9、醫(yī)院其醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意識，加強組織領導。

全面學習醫(yī)療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫(yī)療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。

（二）加強質控管理、促進醫(yī)療質量改進

各級質控組織加強管理，定期開展醫(yī)療質量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。

第四篇：護理質控方案

2014年護理質量管理與持續(xù)改進方案

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優(yōu)護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。

一、質量管理方針

1、“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質的護理服務，提高患者滿意度。

2、在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務過程和效果，不斷提高護理質量，保證醫(yī)療護理安全。

二、質量管理目標

1、一人一用一滅菌執(zhí)行率100%。

2、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

3、一次性注射器、輸液（血）器用后統(tǒng)一回收率100%。

4、護理人員專業(yè)理論考核合格率≥95%。

5、護理人員專業(yè)技能考核合格率≥95%。

6、護理文件書寫合格率≥90%。

7、急救物品完好率100%。

8、病房管理合格率≥90%。

9、健康教育覆蓋率100%。

10、基礎護理合格率≥90%。

11、危重癥護理合格率≥95%。

12、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。

13、每一百張病床一級護理缺陷發(fā)生次數(shù)小于1%

14、事故發(fā)生例數(shù)0。

15、病人對護理工作滿意率≥90%。

三、質控組織結構

醫(yī)院護理質量管理組織實行三級質控管理模式，即醫(yī)院護理部質控、護士長交叉質控和科室護理質控三級監(jiān)管，確保護理質量安

全。

（一）醫(yī)院護理質量管理委員會。主 任： 袁 明 副主任： 王 沁

委 員： 田 姍 宛敏珍 閔慧玉 陸麗霞 張明英 林敏

孫莉莉 許 敏 孫 蕊 張 金

（二）醫(yī)院護理質量監(jiān)控組：下設5個小組

1、病區(qū)管理質控小組 組 長：田 珊 副組長：孫 蕊

成 員：項瓊莉 黃細梅

檢查項目：病區(qū)護士管理、環(huán)境管理、物品管理、護理安全管理及績效管理。

2、安全管理質控小組 組 長： 宛敏珍 副組長： 張 金

成 員： 雷菊芳 李芳芳

檢查項目：人員配置、應急預案、緊急情況下人力資源調(diào)配、搶救室/監(jiān)護室、儀器設備管理以及院感管理。

3、危重患者護理質控小組 組 長： 陸麗霞 副組長： 閔慧玉

成 員： 王 星 劉 麗

檢查項目：患者病情觀察、?？谱o理、基礎護理。

4、護理培訓、文件書寫質控小組 組 長：張明英 副組長：許 敏

組 員：胡秀明 吳葵花

檢查項目：科室各類學習培訓、護士帶教管理以及護理文書書寫質量

5、優(yōu)質服務質控小組 組 長：林 敏 副組長：孫莉莉

組 員：吳麗娟 葉 蕓

檢查項目：護士溝通、服務態(tài)度、患者健康教育、隱私保護、特色服務及患者滿意度調(diào)查。

（三）科室質量質控小組

由護士長、主管護師或業(yè)務骨干等組成。

四、各級質控職責

（一）醫(yī)院護理質量管理委員會職責

1、在分管院長的領導下，結合我院實際，制訂和修改護理質量標準，建立質量控制組織，確立質量控制方法，堅持護理質量持續(xù)改進。

2、不斷完善臨床護理工作的各項考核標準及質量控制標準，建立科學、有效的護理質量評價體系。

3、定期對全院護理質量進行檢查，嚴格掌握質量標準，正確評價護理工作，認真總結并量化檢查結果，對存在的問題進行分析研究，提出針對性的改進措施并督促落實。

4、對臨床護理設施及設備的更新提出建議。

5、對護理缺陷進行分析、討論、鑒定，提交處理意見。

6、定期向醫(yī)院提交全程護理質量考核結果。

（二）護理質量監(jiān)控小組職責

1、在醫(yī)院護理質量管理委員會的指導下開展工作。

2、根據(jù)相應的的護理質量考核標準對醫(yī)院所有科室進行護理質量的檢查和監(jiān)控，并督促落實整改到位。

3、根據(jù)醫(yī)院實際，對所在小組的考核標準定期進行修訂和完善。

4、每月將檢查結果上報至護理部。

（三）科室質量質控小組職責

1、按照全院《護理質量控制與持續(xù)改進方案》結合科室實際，制訂相應的操作性強的科內(nèi)質控方案。

2、定期組織科室護士學習護理常規(guī)、操作規(guī)程等，強化質量意識和安全意識。

3、嚴格執(zhí)行各項護理工作程序。

4、按護理質量標準及考核評分辦法，定期對本科室護理質量進行考評一次，并做好記錄，對存在問題的及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。

5、每月召開小組會議，總結一個月質控檢查中發(fā)現(xiàn)的護理問題及發(fā)生問題的原因和整改措施是否有效，對改進情況進行評價。

6、每月向護理部報告本科室護理質量監(jiān)控結果。

五、質量控制與持續(xù)改進辦法

1、護理部將定期檢查與不定期檢查相結合，堅持每周深入病房督查各病區(qū)的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質量檢查，每月組織一次全面質量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。

2、各科室質控員根據(jù)護理質量標準，每周1—2次對分管的護理項目進行自查、發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并與護士長聯(lián)系，分析原因，提出改進意見。

3、各科護士長根據(jù)《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育實施關，對發(fā)現(xiàn)的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。

4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。

5、護理部每月將日常督查以及月檢查結果進行分析匯總，量化評分，報送醫(yī)院質控科予以獎懲。

6、各項護理質量考核標準見附件。

護 理 部 2012年01月06日

第五篇：醫(yī)療質控方案

醫(yī)療質量控制方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質量而成立的質量控制小組。是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、質量控制小組的職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不 1

斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的 領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調(diào)各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質量職責

（1）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

（3）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按?？剖罩尾∪?。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?/p>

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應：a.收住院；b.門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。