第一篇：質控方案 Microsoft Word 文檔

住院部護理質量I級控制方案

一、質量目標:通過定期質量檢查，衡量成效，并根據檢查情況，及時進行質量評價、分析原因、制定整改措施，修訂計劃及管理標準以期達到護理質量不斷提高。

二、質控小組成員及分工

組長：李 麗

成員：周 利

王 彥

王慧玲

陳 娟 分工: 護理文書、健康教育、入院評估、各種登記本：王慧玲 儀容儀表及各種服務態度 基礎護理、特一級護理 消毒隔離、院內感染管理 病區管理及安全管理

技術操作的規范、操作與理論考試 急救藥品及器材 藥品管理

：李

麗 ：周利 ：王

彥 ：王

彥 ：王慧玲 ：陳

娟 ：陳

娟

三、質控小組職責

成員職責：

王慧玲

1.負責全體護士每月的理論考核；

2.負責全體護士每月的操作考核；

3.負責護理文書，評估及健康教育，每周查護理文書

2份，每月10份，每月查評估及健康教育8人，并打分計算出合格率。

周 利

1.負責科室的基礎護理，每周檢查基礎護理的落實情;

2.負責科室的分改護理每周檢查分收護理是否到位；

3.對查出問題及時反饋；

4.管理好陪人及家屬，尤其是行動不便的老年患者； 王 彥

1.協助護士長做好本病區的管理工作；

2.協助護士長做好全科護士的素質教育和心理護理；

3.檢查消毒隔離落實情況，確保無交叉感染； 4.每周檢查消毒制度的落實情況，對查出問題及時反饋；

5.承擔科室的院感控制，負責對科室成員的院感知識培訓；

6.負責病區醫療垃圾管理，確保分類改量，按時回收；7.負責清潔工的培訓；

陳 娟

1.負責科室醫療儀器保養及維修；

2.管理搶救室的各種設備，確保搶救器材100%，定期檢查，及急救藥品的數量和有效期；

3.負責醫保知識的宣教及培訓； 組長職責：

李 麗

1.負責病區的護理質量。

2.每月組織召開1—2次質量分析會議，對存在的問

題分析原因，定出整改措施使本科護理質量不斷提高。3.進行安全教育，每月1—2次，安全檢查每月1—2次，以保證護理工作。

4.負責護士的儀容儀表及醫德醫風教育。

5.每月召開病人工休座談會2次，以征求患者及家屬的意見和建議，發放滿意度調查表，計算出滿意率，每日檢查病區衛生狀況，使病區清潔干凈無異味。6.每日跟班進行晨間護理，檢查全病區病人的基礎護理和特I級護理。

7.每月隨機考核3—4位護士的入院評估及健康教育。8.負責科室醫療儀器的保養及維修，嚴格管理搶救的各種設備，確保搶救器材完好率100%。

9.與主管護士共同管理好陪人，確保一床一陪人。10.督導檢查消毒隔離工作。

四、實施方案

（一）質控內容、時間、檢查數量、方法 內容：

1.護理人員的質量：素質質量、行為。

2.臨床護理活動質量:重點在環節質量和終末質量。

基礎護理組

檢查內容：基礎護理、特一級護理

病房及安全管理組

檢查內容:病區管理、病人管理護理

對象滿意度調查。

護理文書組

檢查內容：病人入院評估、健康教育、護

理文書。

消毒隔離組

檢查內容：消毒隔離、病室、治療室、換

藥室、換藥室工作質量。

數量：

基礎護理：一級、二級護理病人10人

特一級護理：5人

護理文書：18份

入院評估、健康教育：18人

消毒隔離：1周1次

護理操作：全科護士每月1次，每次3—4項。

病房及安全管理：每月1次

滿意度：15人以上 檢查方法：

1.護理人員質量

2.病人問卷，工作現場察看、現場提問、現場操作考核、護士長評審，醫生評審。

（二）質控方法

1.護理人員質控：

（1）由護士長具體考核、護理部監督。

（2）每月全面考核，按百分計算與績效工資兌現。

1.院級講課每次加5分 2.科級講課每次加2分 3.新業務、新技術每項加2分

4.論文：國家級15分，省級10分，院級交流前三名家2分 5.服務對象表揚（表揚信，錦旗）一次加5分 6.檢查單項考核成績顯著，院排列第一加5分 7.各種表彰：省級加15分，市級加10分，院級加5分

第二篇：質控方案

手術室護理質量控制方案

組長：陳長春

負責手術室護理質量全面控制工作 組員：楊健

負責急救藥品及物品的管理，儀器、設

備的維護器械保養及無菌室的管理工作

高仰帥

負責手術室消毒隔離及護理文書書寫的質量控制，以及護理安全，醫療廢物的處理工作

小組職責：

1.全面負責手術室質量控制工作及醫院感染工作。

2.監督、檢查手術室消毒隔離措施及手術人員的無菌技術操作，對違反操作規程或可疑污染環節及時糾正，并采取有效防范措施。3.定期對手術室空氣、手術人員的手、物品表面以及無菌物品進行細菌培養，對空氣塵埃粒子數、溫濕度進行檢測，對紫外線燈管強度進行檢測，合格率達到100%。

4.負責收集、整理、分析有關監測結果，并將化驗報告單按時間順序粘貼在登記本上，保存5年。凡細菌培養不合格，應查明原因，采取有效措施，直至培養合格。

5.每周對手術室急救藥品、物品、無菌室及護理文書書寫進行檢查，對存在問題及時改進。

6.負責制定業務學習計劃、帶教計劃及?？婆嘤栍媱?，定期考核。7.定期檢查帶教質量，對有存在的問題及時改進，確保帶教質量和效果。

8.定期召開護理質控小組會議，對護理質量進行分析、評價，對存在問題提出整改措施，并持續改進。

手術室護理質量控制管理由護士長安排,組長領導,實施護士長—質控小組—質控成員三級管理。根據護理部統一制定的工作職責制度、程序及考核標準、工作目標,定期對科室的護理質量進行檢查,分析、總結、反饋、整改,體現持續改進。

護理質量檢查是以護理部及科室質量管理目標措施內容為檢查標準。質控人員每天檢查、記錄、反饋存在問題，護士長定期檢查、反饋、整改。每月進行一次匯總，提出整改措施，對無效或執行困難措施重新提出改正措施，糾正偏差，持續改進。對存在問題重復出現或重點強調問題出現不改，給予相應處罰，確?？剖易o理質量，達到以下幾點：

護理工作病人滿意率≥99%； 護理工作人員滿意率≥95%、滿意度≥85分；

護理文件書寫合格率≥99%； 保證急救物品合格率100%；

手術病人術前宣教，術后訪視覆蓋率≥95% 手術病人電刀灼傷率0；年事故發生率0。

第三篇：醫療質控方案

xx縣人民醫院

醫療質量控制管理辦法實施方案

為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步加強醫療質量管理，規范醫療行為，保障醫療安全，提升醫療質量管理水平，促進醫療服務質量持續改進，結合我院實際，制定本《方案》，現印發給你們，請遵照執行。

一、工作目標

按照衛計委頒發的《醫療質量管理辦法》要求，全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

二、機構設置

醫院醫療質量管理實行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動情況，重新設立醫療質量管理委員會及科室質控小組。

三、人員配置

醫院質量管理委員會主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質量管理、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。

科室成立醫療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫療質量具體管理工作。

四、工作職責

（一）醫療質量管理委員會的主要職責是：

1、按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施。

2、組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息。

3、制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施。

4、制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

5、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施。

6、落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

（二）科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

1、貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度。

2、制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。

4、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施。

5、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。

6、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

五、制定質控監測指標

（一）醫院運行評價指標（質量與安全目標）效率指標

1.出院患者平均住院日≤10天。

內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(婦產科80%）醫療質量指標

1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%.2、醫療安全不良事件每百張床年報告≥20件

3、住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）

4、門診病歷合格率≥95%

5、醫囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報告率100％

8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者隨訪率100% 11.院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘 12.麻醉術前、術后訪視率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.產后出血率＜5% 15.圍產兒死亡率＜15‰

16.嚴重外傷手術在30分鐘內達手術時的比率≥70％ 17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 18.實行醫師首診負責制率100％ 醫技指標

1.CT檢查陽性率≥60%（B）2.大型X光機檢查陽性率≥50％ 3.危急值報告率100% 臨床路徑與單病種管理

1.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80% 2.入組后完成率≥70% 3.30天內非計劃再次住院比例下降或合理 4.非計劃再次手術比例下降或合理

5.住院單病種管理各項指標達衛生部基本要求 重癥醫學

1、重癥監護患者入住、出科符合標準≥90％

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。臨床用血管理

1.開展成分輸血比例≥90％ 2.輸血申請單審核率100% 以下科室除以上相關質量目標外，另加： 麻醉科、手術室

1.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%

3.麻醉知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100% 4.手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執行率100% 5.麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。6.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率100%。7．麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫師知曉率100%

8．麻醉醫師對過程意外與并發癥處理規范和流程的知曉率100%

9．手術設備、器械保養合格率100%

10、手術知情同意書簽署規范、內容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。

12、手術醫生對手術醫師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。

13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。

14、術前準備制度落實，執行率≥95%。

15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執行率≥95%。放射科

1.疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80% 2.X線報告單質量合格率100％

3.有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。4.設備運行完好率在95%以上。5.X線片保管達標100％ 6.發報告及時率100％

7.患者、醫師、護理人員對放射科服務滿意度100% 8.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 9.大型X線設備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％ 功能檢查科

1.檢查單報告合格率100％ 2.發報告及時率100％

3.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 檢驗科

1.所有開展項目均常規開展室內質控工作，參加區以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。

2.檢驗報告格式規范、統 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。

4、檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%（生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告；微生物常規項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）

5.報告單審核率100% 6.儀器設備規范操作合格率≥95% 7.POCT項目比對≥95% 8.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 輸血科

1.輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95% 2.血液的出入庫記錄完整率為100% 3.血液有效期內使用率為100% 4.輸血不良反應評價結果的反饋率為100% 5.各種血液管理合格率100% 6.發血及時率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關規定對血液傳播病原體的檢查達100%。9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。10.輸血治療知情同意書簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％ 2.門診處方合格率≥95％

3.門診病歷書寫格式合格率≥95％ 4.申請單書寫合格率≥90% 5.實行醫師首診負責制率100％ 6.法定傳染病報告率100% 7.急診留觀時間≤72小時 8.嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70% 9.急診會診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業組）專科會診患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40% 11.搶救物品完好率100% 12.急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報率100% 14.急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85% 藥劑科

1.處方正確執行核對程序≥95%。2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下

3、處方藥品通用名使用率達≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%.7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%.醫務科

1.每月醫療環節質量監管臨床科室覆蓋率100% 2.每季度醫療環節質量監管醫技科室覆蓋率100% 3.新技術準入論證、審批、監管率100%

4、院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75% 康復科

1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復治療有效率≥90%.年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內歸檔率100%

2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結≥95%符合規范，4、上級醫師對診療方案核準率≥95%.5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。

7、住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%

（二）醫院運行基本監測指標（第七章 一）

（三）住院患者醫療質量與安全監測指標（第七章 二）1.住院重點疾病總例數、死亡例數、2 周與 1 月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用

2.住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用

3.麻醉質量監測指標 ⑴、麻醉科醫患比

⑵、各ASA分級麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例

⑸、麻醉開始后手術取消率

⑹、麻醉后監測治療室（PACU）轉出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計劃轉入ICU率 ⑼、非計劃二次氣管插管率

⑽、麻醉開始后24小時內死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時內心跳驟停率 ⑿、術中自體血輸注率

⒀、麻醉期間嚴重過敏反應發生率

⒁、椎管內麻醉后嚴重神經并發癥發生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴重并發癥發生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發生率 ⒃、麻醉后新發昏迷發生率 4.手術并發癥與患者安全指標

（四）重癥醫學（ICU）質量監測指標

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內）

3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

5、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率

6、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率

7、ICU患者預計病死率

8、ICU患者標化病死指數（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非計劃氣管插管拔管率

10、ICU氣管插管拔管后48h內再插管率

11、非計劃轉入ICU率

12、轉出ICU后48h內重返率

13、ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發病率

14、ICU血管內導管相關血流感染（CRBSI）發病率

15、ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發病率

（五）合理用藥監測指標（第七章 五）

（六）醫院感染控制質量監測指標

1、醫院感染發病（例次）率

2、醫院感染現患（例次）率

3、醫院感染病例漏報率

4、多重耐藥菌感染發現率

5、多重耐藥菌感染檢出率

6、醫務人員手衛生依從率

7、住院患者抗菌藥物使用率

8、抗菌藥物治療前病原學送檢率

9、I類切口手術部位感染率

10、I類切口手術抗菌藥物預防使用率

11、血管內導管相關血流感染發病率

12、呼吸機相關肺炎發病率

13、導尿管相關泌尿系感染發病率

（八）急診質量監測指標（2.3.6.1）

1、急診科醫患比

2、急診科護患比

3、急診各級患者比例

4、搶救室滯留時間中位數

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率

7、急診搶救室患者死亡率

8、急診手術患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非計劃重返搶救室率

（九）血液凈化質量監測指標（4.20.7.2）

六、醫療質量保障

1、醫院醫務科針對全院醫務人員加強職業道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

2、醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本院醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

3、醫院應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫院應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫院開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

4、醫院醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫院應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

6、醫院應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

8、醫院應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

9、醫院其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意識，加強組織領導。

全面學習醫療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。

（二）加強質控管理、促進醫療質量改進

各級質控組織加強管理，定期開展醫療質量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫療質量持續改進。

第四篇：護理質控方案

2014年護理質量管理與持續改進方案

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫院的總體醫療質量。為了加強醫院護理管理，規范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。

一、質量管理方針

1、“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優質的護理服務，提高患者滿意度。

2、在護理實踐中，持續地改進護理服務過程和效果，不斷提高護理質量，保證醫療護理安全。

二、質量管理目標

1、一人一用一滅菌執行率100%。

2、常規器械消毒滅菌合格率100%。

3、一次性注射器、輸液（血）器用后統一回收率100%。

4、護理人員專業理論考核合格率≥95%。

5、護理人員專業技能考核合格率≥95%。

6、護理文件書寫合格率≥90%。

7、急救物品完好率100%。

8、病房管理合格率≥90%。

9、健康教育覆蓋率100%。

10、基礎護理合格率≥90%。

11、危重癥護理合格率≥95%。

12、年壓瘡發生次數0（難免性壓瘡除外）。

13、每一百張病床一級護理缺陷發生次數小于1%

14、事故發生例數0。

15、病人對護理工作滿意率≥90%。

三、質控組織結構

醫院護理質量管理組織實行三級質控管理模式，即醫院護理部質控、護士長交叉質控和科室護理質控三級監管，確保護理質量安

全。

（一）醫院護理質量管理委員會。主 任： 袁 明 副主任： 王 沁

委 員： 田 姍 宛敏珍 閔慧玉 陸麗霞 張明英 林敏

孫莉莉 許 敏 孫 蕊 張 金

（二）醫院護理質量監控組：下設5個小組

1、病區管理質控小組 組 長：田 珊 副組長：孫 蕊

成 員：項瓊莉 黃細梅

檢查項目：病區護士管理、環境管理、物品管理、護理安全管理及績效管理。

2、安全管理質控小組 組 長： 宛敏珍 副組長： 張 金

成 員： 雷菊芳 李芳芳

檢查項目：人員配置、應急預案、緊急情況下人力資源調配、搶救室/監護室、儀器設備管理以及院感管理。

3、危重患者護理質控小組 組 長： 陸麗霞 副組長： 閔慧玉

成 員： 王 星 劉 麗

檢查項目：患者病情觀察、專科護理、基礎護理。

4、護理培訓、文件書寫質控小組 組 長：張明英 副組長：許 敏

組 員：胡秀明 吳葵花

檢查項目：科室各類學習培訓、護士帶教管理以及護理文書書寫質量

5、優質服務質控小組 組 長：林 敏 副組長：孫莉莉

組 員：吳麗娟 葉 蕓

檢查項目：護士溝通、服務態度、患者健康教育、隱私保護、特色服務及患者滿意度調查。

（三）科室質量質控小組

由護士長、主管護師或業務骨干等組成。

四、各級質控職責

（一）醫院護理質量管理委員會職責

1、在分管院長的領導下，結合我院實際，制訂和修改護理質量標準，建立質量控制組織，確立質量控制方法，堅持護理質量持續改進。

2、不斷完善臨床護理工作的各項考核標準及質量控制標準，建立科學、有效的護理質量評價體系。

3、定期對全院護理質量進行檢查，嚴格掌握質量標準，正確評價護理工作，認真總結并量化檢查結果，對存在的問題進行分析研究，提出針對性的改進措施并督促落實。

4、對臨床護理設施及設備的更新提出建議。

5、對護理缺陷進行分析、討論、鑒定，提交處理意見。

6、定期向醫院提交全程護理質量考核結果。

（二）護理質量監控小組職責

1、在醫院護理質量管理委員會的指導下開展工作。

2、根據相應的的護理質量考核標準對醫院所有科室進行護理質量的檢查和監控，并督促落實整改到位。

3、根據醫院實際，對所在小組的考核標準定期進行修訂和完善。

4、每月將檢查結果上報至護理部。

（三）科室質量質控小組職責

1、按照全院《護理質量控制與持續改進方案》結合科室實際，制訂相應的操作性強的科內質控方案。

2、定期組織科室護士學習護理常規、操作規程等，強化質量意識和安全意識。

3、嚴格執行各項護理工作程序。

4、按護理質量標準及考核評分辦法，定期對本科室護理質量進行考評一次，并做好記錄，對存在問題的及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。

5、每月召開小組會議，總結一個月質控檢查中發現的護理問題及發生問題的原因和整改措施是否有效，對改進情況進行評價。

6、每月向護理部報告本科室護理質量監控結果。

五、質量控制與持續改進辦法

1、護理部將定期檢查與不定期檢查相結合，堅持每周深入病房督查各病區的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發現的各類隱患及時糾正，處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質量檢查，每月組織一次全面質量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。

2、各科室質控員根據護理質量標準，每周1—2次對分管的護理項目進行自查、發現問題及時糾正，并與護士長聯系，分析原因，提出改進意見。

3、各科護士長根據《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育實施關，對發現的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。

4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發現的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。

5、護理部每月將日常督查以及月檢查結果進行分析匯總，量化評分，報送醫院質控科予以獎懲。

6、各項護理質量考核標準見附件。

護 理 部 2012年01月06日

第五篇：醫療質控方案

醫療質量控制方案

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫院醫療質量控制小組

為了醫院醫療質量而成立的質量控制小組。是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、質量控制小組的職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不 1

斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的 領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫療質量職責

（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按專科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（6）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

三、考核內容

醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?/p>

2、首診醫師：

（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫師應：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫師應：a.收住院；b.門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫療：

l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰幏恫栏駡绦?；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。