第一篇：心理護(hù)理診斷

依據(jù)北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)對護(hù)理診斷所下的定義，我國學(xué)者葛慧坤教授對心理護(hù)理診斷做出這樣的解釋：“心理護(hù)理診斷是對一個(gè)人生命過程中心理、社會(huì)、精神、文化方面的健康問題反應(yīng)的陳述，這些問題是屬于心理護(hù)理職責(zé)之內(nèi)，是能用心理護(hù)理方法加以解決的。”截止到2000年，北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)已制訂了155項(xiàng)護(hù)理診斷，其中約三分之二的護(hù)理診斷描述的是心理、社會(huì)方面的健康問題。我國有學(xué)者在學(xué)習(xí)、參照北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)有關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，本著一要對臨床護(hù)理工作具有實(shí)際指導(dǎo)意義，二要適合我國的國情，三要易被我國廣大護(hù)理工作者所理解、接受的宗旨，篩選出目前我國臨床常用的九個(gè)心理護(hù)理診斷，現(xiàn)介紹如下。

（1）無效性否認(rèn)。無效性否認(rèn)是指個(gè)體有意或無意地采取了一些無效的否認(rèn)行為，試圖減輕因健康狀態(tài)改變所產(chǎn)生的焦慮或恐懼。

（2）調(diào)節(jié)障礙。調(diào)節(jié)障礙是指個(gè)體處于不能改善和調(diào)整其生活方式或行為，以使其適應(yīng)健康狀況變化的狀態(tài)。

（3）語言溝通障礙。語言溝通障礙是指個(gè)體在與人交往過程中，使用或理解語言的能力處于降低或喪失的狀態(tài)。亦即個(gè)體表現(xiàn)出不能與他人進(jìn)行正常的語言交流。

（4）自我形象紊亂。自我形象紊亂是個(gè)體對自身身體結(jié)構(gòu)、外觀、功能的改變，在感受、認(rèn)知、信念及價(jià)值觀方面，出現(xiàn)健康危機(jī)。

（5）照顧者角色障礙。照顧者角色障礙是指照顧者在為被照顧者提供照顧的過程中，所經(jīng)受的或可能將經(jīng)受的軀體、情感、社會(huì)和（或）經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)狀態(tài)，照顧者感受到難以勝任照顧他人的角色。

（6）預(yù)感性悲哀。預(yù)感性悲哀是指由于感知個(gè)人或家庭可能發(fā)生的喪失（人物、財(cái)物、工作、地位、理想、人際關(guān)系、身體各部分）而引起的情感、情緒及行為反應(yīng)。

（7）精神困擾。精神困擾是指個(gè)體處于一種對其生命提供力量、希望和意義的信念或價(jià)值系統(tǒng)發(fā)生紊亂的狀態(tài)，也就是說個(gè)體的信仰、價(jià)值觀處于一種紊亂的狀態(tài)。

（8）焦慮。焦慮是病人面臨不夠明確的、模糊的或即將出現(xiàn)的威脅或危險(xiǎn)時(shí)，所感受到的一種不愉快的情緒體驗(yàn)。

（9）恐懼。恐懼是病人面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。

第二篇：護(hù)理診斷

護(hù)理診斷大全：1營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3營養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機(jī)體需要量4 有感染的危險(xiǎn)5有體溫改變的危險(xiǎn)6體溫過低 7 體溫過高 8 體溫調(diào)節(jié)無效 9 反射失調(diào) 10 便秘11 腹瀉12大便失禁13排尿異常14壓迫性尿失禁15 反射性尿失禁 16急迫性尿失禁17功能性尿失禁18完全性尿失禁(Total Incontlnencd19尿儲留20組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管)21體液過多 23體液不足24體液不足的危險(xiǎn)25心輸出量減少26氣體交換受損27清理呼吸道無效28低效性呼吸型態(tài)29 不能維持自主呼吸30呼吸機(jī)依賴31有受傷的危險(xiǎn)32有窒息的危險(xiǎn) 33有外傷的危險(xiǎn)34有誤吸的危險(xiǎn)35自我防護(hù)能力改變36組織完整性受損37口腔粘膜改變38皮膚完整性受損39有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)40 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降42語言溝通障礙43 社會(huì)障礙44 社交孤立 45有孤立的危險(xiǎn)46角色紊亂 47父母不稱職 48有父母不稱職的危險(xiǎn)49精神困擾50增進(jìn)精神健康：潛能性 51 個(gè)人應(yīng)對無效52 調(diào)節(jié)障礙53防衛(wèi)性應(yīng)對54防衛(wèi)性否認(rèn)55家庭應(yīng)對無效：失去能力Family 56家庭應(yīng)對無效：妥協(xié)性57家庭應(yīng)對：潛能性58社區(qū)應(yīng)對：潛能性 59社區(qū)應(yīng)對無效60遵守治療方案無效(個(gè)人的)61不合作(特定的)62遵守治療方案無效(家庭的)63遵守治療方案無效(社區(qū)的)64遵守治療方案有效(個(gè)人的)65抉擇沖突(特定的66尋求健康行為(特定的)67軀體移動(dòng)障礙68有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn) 69有圍手術(shù)期外傷的危險(xiǎn) 70活動(dòng)無耐力71 疲乏 72有活動(dòng)無耐力的危險(xiǎn) 73睡眠狀態(tài)紊亂74娛樂活動(dòng)缺乏 75 持家能力障礙76保持健康的能力改變77 進(jìn)食自理缺陷78吞咽障礙79 沐浴／衛(wèi)生自理缺陷80穿戴／修飾自理障礙81入廁自理缺陷 82 自我形象紊亂83自尊紊亂84長期自我貶低 85 情境性自我貶低86自我認(rèn)同紊亂87感知改變(特定的)(視、聽、運(yùn)動(dòng)、味、觸、嗅)88 單側(cè)感覺喪失89絕望90無能為力91 知識缺乏(特定的)92定向力障礙93突發(fā)性意識模糊94漸進(jìn)性意識模糊 95思維過程改變記憶力障礙96 疼痛 97 慢性疼痛98功能障礙性悲哀99預(yù)感性悲哀

第三篇：心理診斷案例

20081118三級案例九：

一般資料：劉某，女性，31 歲，大專畢業(yè)，無業(yè)。

案例介紹：劉某從半月前開始，不知為什么，在街上聽到汽車鳴笛的聲音就會(huì)掉頭往回走。現(xiàn)在從家出來后，就在街上走來走去，回不了家。為解決出門后回不了家的問題，被家屬送來就診。

家屬反映情況：劉某，大專畢業(yè)后曾在一家酒店工作，后因報(bào)酬問題辭職，一直未找到合適的工作，至今未婚。22 歲時(shí)父親因病去世，覺得精神無寄托，開始信奉基督教并認(rèn)了教父、教母。

下面是心理咨詢師與劉某的一段對話：

心理咨詢師：你今天來需要我向你提供什么心理幫助？

劉某：我特別害怕街上汽車鳴笛的聲音、汽車剎車的聲音。我覺得我不是用耳朵在聽，好象是用腦袋在聽，別人聽到的是一個(gè)聲音，我聽到的是很有層歡的多個(gè)聲音。

心理咨詢師：你是用腦袋在聽？

劉某：是的，我害怕聽到那些聲音，聽到后我的腦袋有幾秒鐘是一片空白，我就不知道我出來是干什么來的了。

心理咨詢師：你還有什么問題？

劉某：我父親兩年前去世了，是我害死的。

心理咨詢師：因?yàn)槭裁催@么說？你父親去世前的身體狀況如何？

劉某：我父親有肝癌和肺氣腫，但一直治療得很好。是我那時(shí)狀況不好，所以在主面前禱告不靈了。

心理咨詢師：你父親的病情和你的禱告有關(guān)？

劉某：是，我父親相信和依賴我。可我在主面前禱告不靈了，所以就是我害的。心理咨詢師：讓家屬帶你到精神病醫(yī)院做做檢查好嗎？

劉某：我不想去，我也聽到過別人這樣說我。

單選：84、劉某的癥狀中有（）

（A）自罪妄想（B）幻觸（C）夸大妄想（D）幻視

單選：85、“我父親兩年前去世了”，提示劉某存在（）

（A）主客觀相一致（B）妄想（C）主客觀不統(tǒng)一（D）幻覺

多選：86、劉某的異常心理癥狀包括（）

（A）思維內(nèi)容障礙（B）思維貧乏（C）感知綜合障礙（D）思維遲級

單選：87、該案例中劉某的幻覺屬于（）

（A）內(nèi)臟幻覺（B）真性幻覺（C）軀體幻覺（D）假性幻覺

單選：88、心理咨詢師了解心理異常癥狀，是為了（）

（A）診斷精神障礙和進(jìn)行治療（B）對精神病患者進(jìn)行心理咨詢

（C）鑒別精神障礙和非精神障礙（D）對變態(tài)人格進(jìn)行有效的咨詢

單選：89、心理咨詢師結(jié)束談話后應(yīng)將診斷結(jié)果告知（）

（A）求助者本人（B）求助者的領(lǐng)導(dǎo)（C）求助者家屬（D）求助者的朋友

單選：90、本案例中對劉某最可能的初步診斷是（）。

（A）恐怖性神經(jīng)癥（B）嚴(yán)重人格障礙（C）嚴(yán)重心理問題（D）精神病性問題

20081118二級案例四：

一般資料：王某，女性，22歲，公交車售票員。

案例介紹：王某由其母親帶來，主訴兩年來經(jīng)常被人盯著看，她實(shí)在忍無可忍，現(xiàn)已嚴(yán)重影響了工作和生活。

下面是心理咨詢師與王某的一段談話：

心理咨詢師：你能說說什么人盯著看你嗎？

王某：太多了，我都受不了，他們怎么偏偏就看上我，我又不漂亮，家庭條件也不好，怎么可能呢，我賣票的時(shí)候，滿車的男士都盯著我，他們都喜歡我，說我善良漂亮。我?guī)煾档暮⒆舆€說要和我談戀愛，我是個(gè)真正過日子的人，我去他們家。他們?nèi)胰藢ξ姨貏e好，可他都結(jié)婚了，干嘛要那樣對我？

心理咨詢師：他怎么向你表白的？

王某：沒有，我該找誰說去呀，我天天對著空氣說話，那些聲音不停地往我耳朵里灌，我真的受不了，我不想搭理他們，可他們總要來煩我，我要找他們算賬！

心理咨詢師：你經(jīng)常聽到別人聽不到的聲音嗎？

王某：是的，我經(jīng)常聽到樓道里，窗外有叫我的聲音，我都煩死了，我根本就不想理他們，可他們就要纏著我，我現(xiàn)在上一個(gè)漫畫制作班，我都無法上課，我還常常用絲巾勒自己的脖子，直到快窒息，還用礦泉水瓶子砸自己的臉，我太煩了！公路上的各種車還老跟著我，他們干嘛老跟著我！

單選：

31、王某目前屬于（）。

（A）心理健康（B）心理不健康（C）心理正常（D）心理不正常

單選：

32、王某認(rèn)為車?yán)锏哪腥硕枷矚g自己，表明其（）。

（A）關(guān)系妄想（B）嫉妒妄想（C）鐘情妄想（D）夸大妄想

多選：

33、王某的精神癥狀包括（）。

（A）關(guān)系妄想（B）錯(cuò)覺（C）鐘情妄想（D）幻覺

多選：

34、王某用絲巾勒自己脖子的行為表明其出現(xiàn)（）。

（A）倒錯(cuò)行為（B）怪異行為（C）沖動(dòng)行為（D）發(fā)泄行為

多選：

35、王某的特點(diǎn)包括（）。

（A）有思維內(nèi)容障礙（B）不伴有人格缺陷

（C）病程長幼年起病（D）社會(huì)功能有損害

多選：

36、對王某可以考慮的診斷包括（）。

（A）焦慮性神經(jīng)癥（B）人格障礙（C）恐怖性神經(jīng)癥（D）精神分裂癥

單選：

37、王某說“公路上的車?yán)细摇闭f明其存在（）。

（A）關(guān)系妄想（B）鐘情妄想（C）迫害妄想（D）特殊意義妄想

單選：

38、對王某所說“我?guī)煾档暮⒆舆€說要和我談戀愛”心理咨詢師的判定是（A）與事實(shí)相符（B）需要核實(shí)（C）與事實(shí)不符（D）無法判定

多選：

39、心理咨詢師可對王某（）。

（A）進(jìn)行攝入性會(huì)談（B）進(jìn)行認(rèn)知矯正

（C）整理資料與評估（D）制定咨詢方案

多選：40、從本案例判斷，王某存在（）。

（A）思維被播散（B）思維被洞悉（C）強(qiáng)迫性思維（D）病理性思維奔逸

第四篇：常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施

常用護(hù)理診斷名稱

知識缺乏

心輸出量減低

活動(dòng)無耐力

有感染的危險(xiǎn)

生活自理能力缺陷

體溫過高

清理呼吸道無效

氣體交換受損

組織灌注量改變

便秘

腹瀉 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

疼痛

潛在的誤吸

潛在的窒息

潛在失用綜合癥

有受傷的危險(xiǎn)

體液不足

有體液不足的危險(xiǎn)

體液過多 吞咽障礙

尿潴留 口腔粘膜異常

體溫過低

軀體移動(dòng)障礙

睡眠型態(tài)紊亂

營養(yǎng)失調(diào)

焦慮 恐懼

排尿異常

功能性尿失禁 反射性尿失禁

壓迫性尿失禁 緊迫性尿失禁

完全性尿失禁

舒適度改變 語言溝通障礙

活動(dòng)無耐力：個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的日常活動(dòng)時(shí)，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。

清理呼吸道無效：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。

（1和2為必要依據(jù)）

便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時(shí)費(fèi)力；4）腸蠕動(dòng)減弱；5）肛診可觸及糞塊。

【護(hù)理措施】

1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 ① 監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量

② 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

③ 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃

④ 鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

⑤ 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

2、體液不足

①評價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。

②記錄出入量

③ 監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④ 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

3、便秘

①多吃含纖維素豐富的食物及水果

②鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。③ 鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。

④要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑤ 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。⑥ 交待可能會(huì)引起便秘的藥物。

⑦ 指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。

⑧ 向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。

⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。

4、腹瀉

① 評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。②

根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

③

觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。④ 評估病人脫水體征。

⑤

注意消毒隔離，防止交叉感染。

⑥

提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

⑦

按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。⑧

按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。⑨

告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。⑩ 指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。

5、尿失禁

①評估尿失禁的原因

②促進(jìn)排尿： 確保排尿時(shí)舒適而不受干擾。③ 保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥

④ 評估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識、參加的意愿、改變行為的意愿）。

⑤必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。

⑥心理護(hù)理: 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心.6、語言溝通障礙

? 和病人建立非語言的溝通信息。

①利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。

②使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。

③鼓勵(lì)病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。? 把信號燈放在病人手邊。

? 鼓勵(lì)病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表揚(yáng)。? 當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。? 每日進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。

? 與病人交流時(shí)，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。? 訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的字開始，循序漸進(jìn)。? 提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

? 鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。?用語言表達(dá)病人對不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。⑴ 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

⑵利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。

7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

①幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。

②鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。

③維持常規(guī)的排便型態(tài)。④預(yù)防壓瘡：

⑤進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。

8、軀體移動(dòng)障礙

①指導(dǎo)病人對沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（1）對患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。

（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。

②講解活動(dòng)的重要性。

③鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。

④臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。

⑤鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。

⑥勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。

⑦預(yù)防便秘

9、吞咽障礙

①觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實(shí)施對癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷

②根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物

③根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)

④心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

⑤加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理

10、知識缺乏

①評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導(dǎo)。

②做好入院宣教及疾病相關(guān)知識指導(dǎo)

③使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。

④記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。

11、自理能力缺陷

①急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。②將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。③將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù) ④指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。

⑤ 做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心

12、焦慮/恐懼

①評估焦慮程度及原因。

② 幫助病人認(rèn)識焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護(hù)理。

③ 轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓(xùn)練、按摩）

13、睡眠型態(tài)紊亂

①安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

②建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：

（1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。③減少對病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。⑤ 提供促進(jìn)睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動(dòng)量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。

（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。

⑥考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫(yī)囑給安定并評價(jià)效果。⑧對焦慮的病人：

（1）增加病人與工作人員的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

14、有感染的危險(xiǎn)

?

確定潛在感染的部位。

? 監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。? 監(jiān)測病人化驗(yàn)結(jié)果。

? 指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識感染的癥狀、體征。? 幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。

? 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。

? 指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。

?

各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。?

給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

?

根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。

? 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

15、清理呼吸道無效

?保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

? 保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。?

經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。? 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

?

排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。?

向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧： ?

如果咳嗽無效，必要時(shí)備吸引器吸痰

? 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。? 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。? 做好口腔護(hù)理

⑴ 保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要?dú)夤懿骞堋?/p>

16、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ① 評估病人皮膚狀況。

② 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。③ 制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。④病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

⑤ 避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。⑥ 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。⑦ 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

17、體溫升高

①監(jiān)測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

②體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。

③降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。

④鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。

18、疼痛

①評估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。

②向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。

③密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

④指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

19、活動(dòng)無耐力

活動(dòng)無耐力——與心功能受損病人缺乏應(yīng)對技巧方面的知識有關(guān)

①教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動(dòng)；

②監(jiān)測病人對活動(dòng)的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；

③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

20、有誤吸的危險(xiǎn)

① 評估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)

②體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應(yīng)評估胃管是否在胃通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注

④減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空

⑤及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物

21、意識障礙

① 建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。

②定時(shí)檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動(dòng)態(tài)檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。

③ 適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。

④維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼

⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑 給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。⑥降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑 ⑦安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束

22、有受傷的危險(xiǎn)

①創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)

②患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴

③嚴(yán)格交接班、按時(shí)巡視病房

23、潛在并發(fā)癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等

第五篇：護(hù)理診斷英語

128個(gè)護(hù)理診斷-醫(yī)學(xué)英語NANDA通過的以人類反應(yīng)型態(tài)（Human ResPonse Patterns）的分類方法。現(xiàn)將人類反應(yīng)型態(tài)分類方法的128個(gè)護(hù)理診斷分列如下：

（1）交換（Exchanging）

營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（Altered Nutrition： less Than Body Requirements）

營養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機(jī)體需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements）

有感染的危險(xiǎn)（Risk for Infection）

有體溫改變的危險(xiǎn)（Risk for Altered Body Temperature）

體溫過低（Hypothermia）

體溫過高（Hyperthermia）

體溫調(diào)節(jié)無效（Ineffective Thermoregulatlon）

反射失調(diào)（Dysre flexia）

便秘（Constipation）

感知性便秘（Perceived Consttipation）

結(jié)腸性便秘（Colonic Constipation）

腹瀉（Diarrhea）

大便失禁（Bowel Inconttinence）

排尿異常（Altered Urinary Elimination）

壓迫性尿失禁（Sires Incontlnence）

反射性尿失禁（Reflex Incontlnence）

急迫性尿失禁（Unge Incontlnence）

功能性尿失禁（Functional Incontlnence）

完全性尿失禁（Total Incontlnencd

尿儲留（Urinary Retentron）

組織灌注量改變（腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管）（Altered Tissue

Perfuslorl（Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral）體液過多（Fluid Volume Excess）

體液不足（Fluid Volume Deficit）

體液不足的危險(xiǎn)（Risk for Fluid VolUme Deficit）

心輸出量減少（Deer.a.ed CardlacouPu）

氣體交換受損（Imnaired Gas Exc5anse）

清理呼吸道無效（Ineffecthe Airway Clearance）

低效性呼吸型態(tài)（Ineffective Breathing Pattern）

不能維持自主呼吸（Inability to Sustain SPontaneous Ventilation）

呼吸機(jī)依賴（Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR）

有受傷的危險(xiǎn)（Risk for Injury）

有窒息的危險(xiǎn)（Risk for Suffocation）

有外傷的危險(xiǎn)（Risk for Trauma）

有誤吸的危險(xiǎn)（Risk for Aspiration）

自我防護(hù)能力改變（Altered Protection）

組織完整性受損（ImPaired Tissue Integrity）

口腔粘膜改變（Altered Oral Mucous Membrance）

皮膚完整性受損（ImPaired Skin Integrity）

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（Risk for ImPaired Skin Integrity）

調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降（Decreased AdaPtive CaPacityIntracranial）

精力困擾（Energy Field distubance）

（2）溝通（Communicating）

語言溝通障礙（impaired VerbalCommunlcatlon）

（3）關(guān)系（Relating）

社會(huì)障礙（Impaired Soial Interatlon）

社交孤立（Social Isolition）

有孤立的危險(xiǎn)（Risk for.Lonelines.）

角色紊亂（Altered Role Performance）

父母不稱職（Altered Parenting）

有父母不稱職的危險(xiǎn)（Risk for Altered Parenting）

有父母親子依戀改變的危險(xiǎn)（Risk for Altered Parent／Infant／Child Att8Chffi6llt）性功能障礙（Sexual Dysfunction）

家庭作用改變（Altered Family Process）

照顧者角色障礙（Caresiver Role Strain）

有照顧者角色障礙的危險(xiǎn)（Risk for Caregiver Role Strain）

家庭作用改變：酗酒（Altered Family Process： Alcoholism）

父母角色沖突（Parental Role Conflict）

性生活型態(tài)改變（Altered SexualityPatterns）

（4）賦予價(jià)值（Valuing）

精神困擾（Spiritual Distress）

增進(jìn)精神健康：潛能性（Potential for Enhance Spiritual Well-Belug）

（5）選擇（Choosing）

個(gè)人應(yīng)對無效（Ineffctive Individual Coping）

調(diào)節(jié)障礙（ImPaired Adjustment）

防衛(wèi)性應(yīng)對（Defensive Coping）

防衛(wèi)性否認(rèn)（Ineffective Denial）

家庭應(yīng)對無效：失去能力（Ineffective Family Coping：Disabling）

家庭應(yīng)對無效：妥協(xié)性（Ineffectiv Family Coping：Compromised）

家庭應(yīng)對：潛能性（Family CoPing： Potential for Growth）

社區(qū)應(yīng)對：潛能性（Potential for Enhanced Community CoPing）

社區(qū)應(yīng)對無效（Ineffective Community Coping）

遵守治療方案無效（個(gè)人的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen）（Individual）

不合作（特定的）（Noncompliance）（Specitfy）

遵守治療方案無效（家庭的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen：（（Families）

遵守治療方案無效（社區(qū)的）（Ineffective Management of Thera－peutic Regimen： Community）

遵守治療方案有效（個(gè)人的）（Effective Management of Thera－peutic Regimen：Individual）

抉擇沖突（特定的）（Decisional Conflict）（Specify）

尋求健康行為（特定的）（Health Seeking Behaviors）（Specity）

（6）活動(dòng)（Moving）

軀體移動(dòng)障礙（ImPaired Physical Mobility）

有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)（Risk for PeriPheralNeurovas－cular Dysfunction）有圍手術(shù)期外傷的危險(xiǎn)（Risk for Perloperatlve Positioning Injury）

活動(dòng)無耐力（Activity Intolerance）

疲乏（Fatigue）

有活動(dòng)無耐力的危險(xiǎn)（Risk for Activity Intolerance）

睡眠狀態(tài)紊亂（SleepPattern Disturbance）

娛樂活動(dòng)缺乏（Diversional Activity Deficit）

持家能力障礙（Impaired Home Maintenance Management）

保持健康的能力改變（Altered Health Maintenance）

進(jìn)食自理缺陷（Feeding Self Care Deficit）

吞咽障礙（Impaired Swallowing）

母乳喂養(yǎng)無效（Ineffective Breast Feeding）

母乳喂養(yǎng)中斷（Interrunted Breast1ceding）

母乳喂養(yǎng)有效（Effective Breast feeding）

嬰兒吸吮方式無效（Ineffective Infant Feeding Pattern）

沐浴／衛(wèi)生自理缺陷（Bathing／Hygiene Self Care Deficit）

穿戴／修飾自理障礙（Dressing／Grooming Self Care Deficit）

入廁自理缺陷（Toileting Self Care Deficit）

生長發(fā)育改變（Altered Growth and Development）

環(huán)境改變應(yīng)激綜合征（Relocation Stress Syndrome）

有嬰幼兒行為紊亂的危險(xiǎn)（Risk for Disorganized Infant Behavior）

嬰幼兒行為紊亂（Disorganized Infant Behavior）

增進(jìn)嬰幼兒行為（潛能性）（potential for Disorganized Infant ganlzed Infantkhavlor）

（7）感知（Perceiving）

自我形象紊亂（Body Imagse Disturbance）

自尊紊亂（SolfEsteem disturbance）

長期自我貶低（Chronic Low Self Esteem）

情境性自我貶低（Situational Low Self Esteem）

自我認(rèn)同紊亂（Personal Identity disturbance）

感知改變（特定的）（視、聽、運(yùn)動(dòng)、味、觸、嗅）（Sensory／PerceptualAlterations）（specify）

（Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao－tile，Olfactory）

單側(cè)感覺喪失（Unilateral Neglect）

絕望（Honelessness）

無能為力（Powerlessness）

（8）認(rèn)知（Knowing）

知識缺乏（特定的）（Knowledge Deficit）（Specify）

定向力障礙（Impaired Environmental Interpretation）

突發(fā)性意識模糊（Acute Confusion）

漸進(jìn)性意識模糊（Chronic Confusion）

思維過程改變（Altered Thought Processes）

記憶力障礙（ImPaired Memoryy）

（9）感覺（Feeling）

疼痛（Pain）

慢性疼痛（Chronic Pain）

功能障礙性悲哀（Dysfunctional Crievins）

預(yù)感性悲哀（AnticiPatory Crieving）

有暴力行為的危險(xiǎn)：對自己或?qū)λ耍≧isk for Violence： Self-Directed or drected at Others）

有自傷的危險(xiǎn)（Risk for Self－Mutilation）

創(chuàng)傷后反應(yīng)（Post－Trauma Response）

強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征（RaPe－Trauma Syndrome）

強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng)（Repe－Trauma Syndrome：Compound Reaction）強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：沉默性反應(yīng)（Rape－Trauma Syndrome：Silent）

焦慮（Anxiety）

恐懼（Fear）